Методика исследования зрительного анализатора



Исследования остроты зрения

Острота зрения исследуется с помощью таблицы Сивцева, она располагается от больного на расстоянии 5 метров. Острота зрения каждого глаза исследуется поочередно. Один глаз закрывают повязкой или листом бумаги. Если глаз свободно различат буквы третьего ряда снизу, то острота зрения нормальная и равняется 1,0. Если глаз различает одну из сточек выше третьего ряда, его острота зрения снижена (по порядку 0,9-0,8-0,7 и т.д.).

Исследование полей зрения. Поле зрения исследуется у каждого глаза в отдельности, в связи с чем взгляд больного фиксируется на белой точке в центре прибора. Определяется граница наружного (90 гр. в норме), внутреннего (60 гр. в норме), верхнего (60 гр. в норме) и нижнего (70 гр. в норме).

У больного, прикованного к постели, поле зрения может быть исследовано ориентировочно. Врач садится напротив больного и предлагает ему неотступно смотреть себе в глаза. В таком положении врач со стороны приближает свой указательный палец снаружи, сверху, снизу и фиксирует положение, когда больной начинает различать пальцы, сравнивая со своим восприятием. Если глаз врача видит палец раньше больного, значит поле зрения больного сужено.

Исследование цветоощущения проводится с помощью таблиц Равкина.

Исследование глазного днапроводится с помощью офтальмоскопа.

Симптомы поражения зрительного анализатора и основы топической диагностики

Амблиопия –снижение остроты зрения.

Амавроз –полная слепота.

Ахроматопсия– полное отсутствие цветового зрения.

Дисхроматопсия – отсутствие способности различать два цвета. Дальтонизм – отсутствие способности различать красный и зеленый.

Повреждение зрительного нерва приводит к слепоте на той же стороне. Повреждение хиазмы дает слепоту с двух сторон.

Повреждение внутренней перекрещенной части хиазмы приводит к выпадению обеих наружных половин полей зрения – битемпоральная гемианопсия. Повреждение наружной части хиазмы даст выпадение внутренних половин полей зрения –биназальная гемианопсия.

Правого зрительного тракта приводит к выпадению левых половин полей зрения – левосторонней гемианопсии.

Повреждение заднего бедра внутренней капсулы дает синдром трех геми: гемиплегия, гемианестезия и гемианопсия на стороне противоположной очагу.

Поражение коркового зрительного центра с одной стороны приводит к гомонименой гемианопсии с противоположной стороны. При этом центральное поле зрения остается сохранным. Сам больной этого не замечает – отрицательная скотома.

III, IV, VI пары – глазодвигательный, блоковый, отводящий нервы исследуются вместе.

Жалобы: на двоение в глазах (диплопия) при взгляде вверх, вниз, стороны.

Методика исследования

Ширина и равномерность глазных щелей, птоз, экзофтальм, энофтальм.

Птоз – свидетельство поражения глазодвигательного нерва или звездчатого симпатического узла (синдром Клода-Бернара-Горнера – птоз, миоз, энофтальм).

Диплопия – возникает или усиливается при взгляде в сторону пораженной мышцы; при органических заболеваниях головного мозга – исчезает при закрывании одного глаза; если сохраняется при закрывании одного глаза – функциональная диплопия.

Объем движений глазных яблок в разных направлениях: больного просят следить глазами за движущимся молоточком, расположенным на расстоянии 30-35 см от его глаз. Отмечается наличие косоглазия (сходящееся, расходящееся), пареза или паралича взора вправо, влево, вверх (синдром Парино), судорога взора.

Форма зрачков: правильная округлая, неправильная. Ширина и равномерность зрачков: миоз – сужение зрачка, мидриаз – расширение зрачка.

Синдром Пурфуа дю Пти: мидриаз, экзофтальм, расширение глазной щели – при раздражении симпатического нерва.

Реакция зрачков на свет: живая вялая, ослаблена, отсутствует: прямая, содружественная, на конвергенцию и аккомодацию.

Синдром Аргайла-Робертсона – выпадение реакции зрачка на свет при сохранении реакции на конвергенцию и аккомодацию (нейросифилис, прогрессивный паралич).

Обратный синдром Аргайла-Робертсона – сохранение реакции зрачков на свет, при отсутствии реакции на конвергенцию и аккомодацию (энцефалиты).

Семиотика поражения:

  • полное поражение глазодвигательного нерва – периферический паралич: птоз, расходящееся косоглазие; при поднятом верхнем веке – диплопия, мидриаз, паралич аккомодации, отсутствие конвергенции; отсутствие реакции зрачка на свет, экзофтальм;
  • поражение крупноклеточных ядер – наружная офтальмоплегия: птоз, расходящееся косоглазие, экзофтальм, диплопия, нарушение конвергенции;
  • поражение парасимпатических ядер – внутренняя офтальмоплегия: мидриаз, паралич аккомодации, снижение или отсутствие реакции зрачка на свет;
  • при поражении в области ствола мозга (на дне водопровода на урове верхних холмиков четверохолмия) – альтернирующие синдромы:
    • Вебера – поражение III пары на стороне очага и контралатеральная центральная гемиплегия;
    • Бенедикта – паралич III пары на стороне очага и мозжечковая атаксия на противоположной стороне за счет заинтересованности красного ядра.

Изолированное поражение блокового нерва встречается редко, проявляется:

  • сходящееся косоглазие;
  • диплопия при взгляде вниз.

Периферический паралич отводящего нерва: сходящееся косоглазие; диплопия при взгляде кнаружи; (сахарный диабет).

При поражении в области мости – альтернирующий синдром Мийяра-Гюблера – сходящееся косоглазия на стороне поражения, на противоположной стороне – гемиплегия (арахноидит, опухоли, трещины основания черепа, один из ранних признаков отека мозга).

V пара – тройничный нерв

Чувствительная функция – боли, парестезии в области лица, болезненность точек выхода тройничного нерва при пальпации, наличие триггерных зон в области лица, исследование поверхностной чувствительности на симметричных участках лица, в зонах Зельдера.

Двигательная функция – положение нижней челюсти при открывании рта, исследование силы жевательных мышц – исследующий накладывает ладони на щеки и виски больного и просит пожевать, подвигать нижнюю челюсть в стороны и вперед – определяется равномерность и степень напряжения мышц с обеих сторон.

Рефлексы тройничного нерва – конъюнктивальный, корнеальный, нижнечелюстной, надбровный рефлекс.

Семиотика поражения:

  • при поражении одной из 3-х ветвей – нарушение всех видов чувствительности по периферическому типу в зоне иннервации этой ветви; боли, снижение или угасание соответствующих рефлексов; при поражении 3-й ветви – паралич жевательных мышц;
  • поражение гассерова узла или корешка: выпадение всех видов чувствительности в зоне иннервации всех трех ветвей; расстройство потоотделения, вазомоторные явления, нарушения трофики, особенно опасные в области роговицы (вовлечение симпатических волокон); герпетические высыпания на лице; боли в области лица; болезненность при надавливании на болевые точки;
  • поражение nucleus spinalis – нарушение поверхностной чувствительности в кольцевых кожных зонах Зельдера;
  • поражение двигательного ядра – периферический паралич жевательных мышц – при открывании рта – челюсть смещается в сторону слабой мышцы;
  • при очаге в среднем отделе моста и продолговатом мозге – альтернирующий синдром Грене – расстройство поверхностной чувствительности на лице на стороне очага по сегментарному типу, а на туловище и конечностях по проводниковому типу на противоположной стороне.

VII пара – лицевой нерв

Методика исследования: осмотр – симметричность глазных щелей, положение бровей, выраженность и равномерность лобных и носогубных складок, расположение углов рта в покое; наличие тиков, фибриллярных и фасцикулярных подергиваний мимических мышц.

Исследование функции мимических мышц: наморщить лоб, нахмурить брови, закрыть глаза, оскалить зубы, надуть щеки, посвистеть, улыбнуться.

Определяется симметричность и степень сокращения, лагофтальм, симптом Белла, симптом ресниц, слезотечение, вкус на передних двух третях языка

Семиотика поражения

Периферический паралич лицевого нерва (прозоплегия) – на стороне поражения – асимметрия лица (маскообразность, отсутствие носогубной и лобной складок), лагофтальм (при зажмуривании глаз – глазная щель не смыкается из-за слабости круговой мышцы глаза), феномен Белла (при попытке закрыть глаз – глазное яблоко смещается кверху), симптом ресниц (при зажмуривании глаза – видны ресницы), слезотечение (из постоянно открытого глаза), неподвижность угла рта, невозможность свиста, затруднение речи, атрофия мышц лица, утрата или ослабление набровного и корнеального рефлексов:

  • процессы в области костного канала до колена лицевого нерва, до отхождения n.petrosus major – периферический паралич мимической мускулатуры, сухость глаза (ксерофтальмия); расстройства вкуса и слюноотделения; гиперакузис;
  • поражение n.petrosus major – синдром Файля – невралгия видиева нерва;
  • поражение двигательного ядра лицевого нерва – периферический паралич мимических мышц на стороне поражения, миофибрилляции (понтионная форма полиомиелита);
  • при поражении нижней части основания моста – альтернирующий синдром Мийяра-Гублера-Жюбле – периферический паралич мышц лица на стороне очага и контралатеральная спастическая гемиплегия;
  • альтернирующий синдром Фовилля – периферический паралич мышц лица (7 пара), сходящееся косоглазия (6 пара) на стороне очага, контралатеральная спастическая гемиплегия;
  • при поражении лицевого нерва у места выхода его из мосто-мозжечкового угла: периферический паралич мышц лица, снижение слуха (8 пара), отсутствие корнеального рефлекса, ксерофтальмия, утрата вкуса на передних двух третях языка;
  • поражение кортико-нуклеарных путей с одной стороны – центральный паралич мышц нижней части лица на противоположной стороне (за счет односторонности связей нижней части ядра лицевого нерва с противоположным полушарием), а также центральный паралич 12 пары черепных нервов;
  • поражение коленчатого узла (синдром Ханта) – герпетический ганглионеврит коленчатого узла: боли в области сосцевидного отростка, герпетические высыпания вокруг уха, периферический паралич лицевого нерва, расстройство парасимпатической иннервации половины лица.

VIII пара – слуховой нерв

Жалобы на снижение слуха, повышенное восприятие звуков (гиперакузия), шум в ушах, слуховые галлюцинации, головокружение системного характера.

Слух сохранен, снижен – справа, слева.

Методика исследования

Нистагм – установочный, горизонтальный, вертикальный.

Проба Ринне, проба Вебера для дифференцировки поражения звукопроводящего и звуковоспринимающего аппаратов.


Дата добавления: 2018-04-04; просмотров: 1760;