Синдромы угнетения (выключения) сознания



Оглушение — самое легкое угнетение сознания. Пациент вял, заторможен, сонлив, но его легко пробудить. Он доступен речевому контакту, однако вопросы приходится повторять по несколько раз, произносить их громче обычного. Больной открывает глаза в ответ на обращение к нему, отвечает на простые вопросы и выполняет простые инструкции, вместе с тем все его реакции односложны и замедленны, ориентировка нарушена.

Сопор — выключение сознания, характеризующееся прекращением словесного контакта при сохранении реакции в виде открывания глаз на сильные внешние раздражители и наличии защитной координированной двигательной реакции на болевые, звуковые и другие раздражения.

Кома — наиболее глубокое выключение сознания, при котором невозможен словесный контакт с больным, отсутствует открывание глаз на афферентную стимуляцию, защитные реакции на болевые раздражители являются некоординированными. Угасают как условные так и безусловные рефлексы, за исключением дыхания и сердечной деятельности.

Синдромы помрачения сознания

В неврологической практике встречаются синдромы помрачения сознания: делириозный, аментивный, онейроидный, сумеречный (галлюцинаторно-параноидный и амбулаторные автоматизмы, трансы).

Делириозный синдром встречается наиболее часто. У больного наблюдаются ажитация (психомоторное возбуждение), выраженные эмоциональные расстройства (страх, тревога), расстройства восприятия и памяти (нарушения узнавания окружающих, дезориентировка в окружающем мире), устрашающие зрительные галлюцинации, дезорганизация мышления («перескакивания» в разговоре с предмета на предмет, не относящиеся к делу высказывания), бессонница.

Аментивный синдром характеризуется бессвязным мышлением, непоследовательной бессвязной речью, двигательным беспокойством в пределах постели, грубой дезориентировкой в месте, времени и окружающей ситуации, тревогой и растерянностью, быстрой.

Онейройдный синдром проявляется сценоподобными зрительно-наглядными фантастическими переживаниями, с изменением представления о своей личности.

Сумеречное помрачение сознания возникает внезапно, часто сопровождается галлюцинаторно-бредовыми переживаниями и бурным аффектом тоски, злобы, страха, иногда неистовым возбуждением.

Когнитивные функции

К когнитивным (познавательным) функциям мозга относится интеллектуальная деятельность, включающая память, понимание, восприятие, воспоминание, представление, воображение, рассуждение и др.

В клинической практике невролога исследуются ориентация, внимание, память, счет, речь, письмо, чтение, праксис, гнозис и др.

Ориентация

Исследование способности пациента к ориентировке в собственной личности, месте, времени и текущей ситуации проводится параллельно с оценкой состояния его сознания.

Ориентация в собственной личности

Просим пациента назвать свое имя, адрес проживания, профессию, семейное положение.

Ориентация в месте

Просим пациента сказать, где он сейчас находится (этаж, название медицинского учреждения, город) и каким образом прибыл сюда (назвать вид транспорта/пешком).

Ориентация во времени

Просим пациента назвать текущую дату (число, месяц, год), день недели, время.

Спрашиваем дату ближайшего приближающегося/прошедшего праздника.

Дальнейшее исследование психических функций пациента проводится в том случае, если выяснено, что он находится в ясном сознании и способен понимать инструкции и задаваемые ему вопросы.

Внимание

Концентрацию внимания проверяют, попросив пациента повторить серию цифр или в течение некоторого времени вычеркивать определенную букву, которая написана на листе бумаги в случайном чередовании с другими буквами (так называемая корректурная проба). В норме обследуемый правильно повторяет за исследователем 5—7 цифр и вычеркивает нужную букву без ошибок.

Просим пациента:—«Повторите за мной серию цифр» (назовите от 4 до 7 цифр); «Посчитайте до 10 в прямом и обратном порядке; назовите дни недели, месяцы года в прямом и обратном порядке»; «Расположите буквы, составляющие слово «ручка», в алфавитном порядке или произнесите это слово по буквам в обратном порядке»; «Сообщите, когда среди звучащих в случайном порядке букв называется требуемая буква»; «Зачеркните букву «а» на листе корректурной пробы».

Память

В соответствии с концепцией временной организации памяти различают такие ее виды, как непосредственная (мгновенная), кратковременная (рабочая) и долговременная память.

Непосредственная память

Тесты, оценивающие непосредственную память, очень сходны с пробами для оценки внимания и включают немедленное воспроизведение пациентом серии цифр или слов.

Просим пациента повторить вслед за врачом серию цифр. Произносите цифры медленно и четко.

4-7-9

5-8-2-1

9-2-6-8-3

7-5-1-9-4-6

1-8-5-9-3-6-7

Кратковременная память

Исследуется способность пациента заучивать новый материал и вспоминать недавно заученную информацию. Проверяют вербальную и невербальную (зрительную) память.

Просим пациента перечислить, что он ел на завтрак.

Называем пациенту свое имя и отчество (если он не знал вас ранее) и через некоторое время просим его повторить, как вас зовут.

Просим больного запомнить три простых слова, которые врач медленно произносит (например, имя, время суток, предмет одежды), и сразу же повторить эти слова. Если больной ошибся, попытки повторения слов выполняются до тех пор, пока пациент не назовет правильно все три слова (число попыток регистрируется). Через 3 мин предлагаем обследуемому припомнить эти 3 слова.

Просим больного запомнить предложение. Медленно и четко читаем фразу вслух и просим пациента сразу вслед за этим повторить ее. Если больной ошибся, попытки повторения за вами предложения повторяются до тех пор, пока пациент не произнесет его правильно. Регистрируется число попыток. Для оценки кратковременной памяти нами предлагается пациенту повторить короткие фразы, которые добавляются врачом, а пациент их повторяет вслух, начиная с первой фразы, затем вторую и последующие: — Один особенный оригинал; — Два добрых диких дикобраза; — Три толстых тихих тарантула;—Четыре черепахи чесали череп чудаку;—Пять перепелок приятно пели, плотно пообедав. Если пациент безошибочно повторил первые 4 фразы, можно считать память хорошей.

Долговременная память

Оценивается путем расспроса пациента об автобиографических, исторических, культурных событиях (конкретные вопросы зависят от предполагаемого уровня образования пациента).

Пациента просим назвать:

  • дату и место своего рождения;
  • место учебы;
  • имя первой учительницы;
  • дату замужества (женитьбы);
  • имена родителей, супруга, детей и даты их дней рождений;
  • имя президента страны;
  • хорошо известные исторические даты (например, даты начала и окончания Великой Отечественной войны);
  • названия рек и городов России.

Счет

Нарушение счета и счетных операций, возникающее у больных с органическим поражением головного мозга, обозначается термином «акалькулия».

Оценка счета в клинической неврологической практике ограничивается чаще всего заданиями на выполнение арифметических действий и решение простых арифметических задач.

Серийный счет (вычитание из 100 по 7). Врач просит пациента выполнить серийное вычитание 7 из 100. Отмечают число ошибок и время, которое требуется на выполнение задания.

Простые арифметические задачи. Если у пациента выявляются нарушения когнитивных функций при решении ранее изложенных задач, то ему предлагают решить простые задачи на сложение, вычитание, умножение, деление.

Речь

При беседе с пациентом анализируется понимание обращенной речи (сенсорная часть речи), и ее воспроизведение (моторная часть речи).

Афазия – это нарушение уже сформировавшейся речи, возникающее при очаговых поражениях коры и близкой подкорки левого (доминантного у правшей) полушария и представляющее собой системное расстройство различных форм речевой деятельности при сохранности элементарных форм слуха и движений речевого аппарата.

При моторной афазиибольные чужую речь,в основном, понимают, но затрудняются в выборе слов для выражения своих мыслей и чувств. Их лексикон весьма беден, стараются ограничиваться лишь несколькими словами («слова-эмбо»). При разговоре больные допускают ошибки, стараются их исправить и сердятся на себя, не удается правильно говорить. Моторная афазия возникает поражении зоны Брока (задние отделы нижней лобной извилины) доминантного полушария. Для сенсорной афазииосновными признаками являются затруднения понимания чужой речи и плохой слуховой контроль за собственной речью. Больные допускают много литеральных и вербаль-парафазий (буквенных и словесных ошибок), они не замечают этих ошибок и сердятся на собеседника, который их не понимают Сенсорная афазия возникает при поражении извилины Гешля левой височной доли (средние и задние отделы верхней височной извилины). При очагах на стыке височной, теменной и затылочной долей может возникнуть один из вариантов сенсорной афазии — так называя семантическая афазия,для которой характерно не узнавание смысла отдельных слов, и их грамматических и семантических связей. Такие больные не могут, например, отличить выражения «брат отца» и «отец брата» или «кошка съела мышь» и «кошка съедена мышью». Амнестическая афазия,при которой больные затрудняются назвать показываемые различные предметы, как бы забывают их наименования, хотя в спонтанной речи могут пользоваться этими терминами. Обычно таким больным помогает подсказка первого слога из названия показываемого предмета.

Письмо

Даем пациенту ручку и лист бумаги, просим его написать свое имя и адрес, затем написать под диктовку несколько простых слов, простых предложений. У пациентов с афазией в большинстве случаев страдает письмо – аграфия (утрата способности правильно писать при сохранении двигательной функции руки). Пациенты, которые могут писать, но не разговаривают – это пациенты не с афазией, а с мутизмом.

Праксис

Это способность выполнять последовательные комплексы, сознательные произвольные движения, и совершать целенаправленные действия по выработанному индивидуальной практикой плану.

Моторная апраксия проявляется нарушением последовательного переключения движений и расстройством формирования двигательных звеньев, создающих основу двигательных навыков.

Просим пациента выполнить тест «кулак-ребро-ладонь» в определенной последовательности: вначале необходимо стукнуть по поверхности стола кулаком, затем ребром ладони, затем ладонью с выпрямленными пальцами. Пациент с поражением прямоточной области лобной доли испытывает затруднения при выполнении такого задания.

Идеомоторная апраксия возникает при поражении нижней теменной дольки. При этом рука не получает афферентных сигналов обратной связи и не в состоянии выполнить тонких движений.

Менингеальные симптомы

Все менингеальные симптомы исследуются в положении пациента лежа на спине.

Ригидность затылочных мышц (ригидность шеи при сгибании). Укладываем затылок пациента на свою руку и дожидаемся, пока мышцы шеи расслабятся. Затем осторожно сгибаем шею пациента, приближая подбородок к груди, при раздражении мозговых оболочек наблюдается напряжение мышц шеи, и подбородок не достает грудной клетки.

Симптом Кернига. Сначала сгибаем ногу пациента под прямым углом в тазобедренном и коленном суставах, затем распрямляем ногу в коленном суставе. При раздражении мозговых оболочек ощущается напряжение мышц-сгибателей голени, из-за чего выпрямить ногу не удается.

Симптомы Брудзинского: верхний- при попытке пассивно наклонить голову пациента к груди возникает сгибание ног в тазобедренном и коленном суставах; средний-аналогичное движение нижних конечностей вызывается при давлении на область лобкового симфмза; нижний – такое же сгибательное движение в контралатеральной нижней конечности при пробе Кернига.

Черепные нервы

I пара

Функции обонятельного анализатора – воспринимать, проводить и различать запахи.

Методика исследования обонятельного анализатора.Для исследования обоняния используются ароматические вещества (камфара, духи, керосин, ванилин). Каждый носовой ход исследуется отдельно. Больной закрывает глаза и зажимает пальцами одну половину носа, к другой исследующий подносит флакончик с ароматическим веществом. Больной должен сказать ощущает ли он запах, если ощущает, то какой это запах.

Симптомы поражения обонятельного анализатора

Аносмия –полное отсутствие обоняния. Гипосмия – снижение обоняния. Гиперосмия – обострение обоняния, плохая переносимость некоторых запахов. Дизосмия – извращенное обоняние. Обонятельные галлюцинации – ощущение несуществующих запахов.

Основы топической диагностики:при наличии аносмии или гипосмии необходимо прежде всего исключить заболевания слизистой носа, как наиболее частую причину расстройства обоняния. При наличии опухоли на основании лобной доли в области обонятельной ямки возникает аносмия на стороне поражения. Опухоли в области височной доли могут давать обонятельные галлюцинации (симптомы раздражения коркового обонятельного центра). Нередко при этом вслед за обонятельной галлюцинацией развивается общий эпилептический припадок.

II пара


Дата добавления: 2018-04-04; просмотров: 184;