Результаты лабораторного и инструментального исследования больного



В истории болезни должны быть указаны результаты дополнительного обследования (лабораторного Rg-логического, функционально-диагностического и т.д.) соответствующие стандартам оказания медицинской помощи и нозологической форме.

Топический диагноз, дифференциальный диагноз, диагноз заключительный клинический

Топический диагноз

На основании детального сбора анамнеза, тщательного клинического соматического и неврологического обследования пациента определяется симптомокомплекс расстройств. Подводится итог патологии и определяется основной, ведущий клинический синдром. Путем анализа и сопоставления отдельных симптомов обосновывается локализация патологического очага, т.е. определяется анатомическая локализация очага или очагов поражения нервной системы.

Дифференциальный диагноз

В этом разделе необходимо подтвердить предполагаемый диагноз путем исключения сходных заболеваний. Исходным пунктом для этого служит выбор наиболее показательного, ведущего симптома. Затем перечисляют и приводят все те заболевания, при которых встречается этот симптом и для которых он является общим. Последовательно сравнивают наблюдающуюся картину заболевания с описанием тех болезней, с которыми она имеет сходство в этом симптоме. Ищут различия между данным случаем и сходными заболеваниями. На основании обнаруженных различий исключают все заболевания, о которых можно было думать в данном конкретном случае. И, наконец, если при сравнении картина болезни у исследуемого больного обнаружила наибольшее сходство и наименьшее различие с какой-либо из возможных при данном симптоме болезней и удалось исключить остальные, то можно заключить, что у данного больного имеется это заболевание.

Диагноз заключительный клинический

На основании анализа всех имеющихся данных (данных осмотра пациента, динамики течения болезни, данных дополнительных методов исследования) формулируется окончательный диагноз болезни. Отмечаются осложнения и сопутствующие заболевания. Формулировка диагноза должна соответствовать принятой классификации (МКБ-10-го пересмотра);

Диагноз заключительный клинический:

  • основной (заболевание, которое явилось причиной обращения больного за медицинской помощью, причиной его госпитализации или смерти; код по МКБ-10);
  • осложнение основного (патологические процессы и состояния, патогенетически связанные с основным заболеванием, но формирующие качественное отличие от его главных проявлений клинические синдромы, анатомические и функциональные изменения);
  • сопутствующий (заболевания не связанные с основным этиологически, патогенетически и имеющие другую номенклатурную рубрификацию).

Обоснование топического и клинического диагноза

В данном разделе обоснование топического и клинического диагноза необходимо провести с учетом жалоб больного, анамнестических сведений, результатов соматоневрологического обследования, лабораторных и инструментальных исследований.

Лечение

В истории болезни необходимо подробно отразить основные принципы этиологической, патогенетической и симптоматической терапии при данной нозологической форме и конкретное лечение курируемого больного.

Клинический и реабилитационный прогноз

Благоприятный, относительно благоприятный, сомнительный (неопределенный), неблагоприятный.

 


Дата добавления: 2018-04-04; просмотров: 89;