Исследование эндокринной системы
Глазные симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага, Розенбаха отрицательные. Щитовидная железа не пальпируется.
Заключение: при обследовании эндокринной системы патологии не выявлено.
Исследование нервной системы.
Мышечный тонус не изменен, спонтанной моторики нет, мимика обычная. Чувствительность не нарушена, сухожильные, брюшные рефлексы в норме, менингиальные симптомы (симптомы затылочных мышц; симптомы: верхний, средний, нижний Брудзинский, Кернига) отрицательные.
Заключение: при обследовании нервной системы патологии не выявлено.
Нервно-психическое развитие.
Развитие речи: Строит предложения из 3 и более слов.
Сенсорное развитие: называет 4 основных цвета.
Игра и действие с предметами: в играх действует взаимосвязано и последывательно.
Общие движение: переступает через препятствия высотой 10-15 см чередующим шагом.
Навыки: сам одевается, но не умеет застегывать пуговицы и завязывать шнурки.
Заключение: при обследовании нервно-психического развития патологии не обнаружено.
Предварительный диагноз.
На основании жалоб больного при поступлении (на одышку в покое, повышение температуры тела. до 38,3°С, на насморк, сухой кашель в течении 1 недели до поступления), анамнеза заболевания, объективных данных поставлен предварительный диагноз – Острая респираторная вирусная инфекция, приступ бронхиальной астмы.
|
|
|
План обследования.
1) Клинический анализ крови.
2) Общий анализ мочи.
.
Данные лабораторных, инструментальных и специальных методов исследования.
1) Клинический анализ крови. 17.11.2006 г.
Эритроциты=4,87*109/л
Лейкоциты=5.5*109/л
Тромбоциты=273*106/л
Гемоглобин=142 г/л
Гематокрит=0,39
Нейтрофилы: Палочкоядерные=0%
Сегментоядерные=11%
Моноциты=0%
Лимфоциты=79%
СОЭ=12 мм/ч
2) Общий анализ мочи 17.11.2006 г.
Цвет мочи желтый
Прозрачность прозрачная
Относительная плотность 1018
Белки 0
Плоский эпителий единичные
Лейкоциты единичные
Дифференциальная диагностика
| Признак | Острый обструтивный бронхит | Острый бронхит | Бронхиальная астма | Грипп |
| Этиолог-ия | Вирус гриппа А, В, С, аденовирус, парагрипп, риновирусные инфекции | Вирус гриппа А, В, С, аденовирус, парагрипп, риновирусные инфекции | Триггеры | Вирус гриппа А, В, С |
| Поража-емые отделы дыхатель-ных путей | Нижние отделы дыхательных путей | Нижние отделы дыхательных путей | Бронхиолы, мелкие бронхи | Верхние и нижние отделы дыхательных путей (трахея, глотка) |
| Начало заболе-вания | острое | острое | острое | острейшее |
| Характер и длитель-ность лихорадки | 37-38°С 2-3 дня или норма | 37-38°С 2-3 дня | 37-38°С 2-3 дня | 38-40°С 3-4 дня |
| Интокси-кация | ++ | ++ | ++ | +++ |
| Катарль-ный синдром | ++ | ++ | ++ | + с 3 дня болезни |
| Бронхо-обструк-ция | +++ | ++ | ++ | ± |
| Дыхатель-ная недоста-точность | +++ | ++ | +++ | - |
| Перкутор-ный звук | Коробочный | коробочный | легочной | легочной |
| Аускуль-тация | Средне- и крупнопузырчатые сухие и влажные хрипы | Диффузные грубые сухие и влажные среднепузырчатые хрипы | Ослабленное везикулярное или жесткое дыхание | - |
| Показа-тели крови | ↑СОЭ, лейкопения, лимфоцитоз | Незначительное ↑СОЭ, лейкопения, нейтрофильный лейкоцитоз | Лимфоцитоз,эозинофилия, лейкоцитоз или лейкопения | Нейтрофильный лейкоцитоз ↑СОЭ |
| Рентгено-графия | Признаки вздутия легких | Признаки здутия легких | - |
|
|
|
Обоснование окончательного диагноза.
На основании:
- жалоб при поступлении (на одышку в покое, повышение температуры тела до 38,3°С, на насморк, сухой кашель в течении 1 недели до поступления),
- анамнеза заболевания,
- лабораторных данных (в крови: сегментоядерные нейтрофилы=11% лимфоциты=79%, ),
|
|
|
- основных синдромов – интоксикационный (общую слабость, потерю аппетита, повышение температуры тела. до 38,3°С); катаральный (риноррея в течении 1 недели); бронхообструктивный (одышка в покое до поступления, сухой кашель перешедший в влажный кашель),
можно поставить окончательный клинический диагноз:
- основной: Приступ обострения бронхиальной астмы.
- осложнение: ОРВИ средней степени тяжести, острый ринофарингит ср. ст. тяжести - сопутствующее: -
Температурный лист.
Лечение.
1. Режим: в период острых проявлений - полупастельный, стационарный.
2. Медикаменты: амбробене, кларитин, макропен, сафродекс.
Заключительный эпикриз.
Бессогонов Сергей Константинович , клинический диагноз: - основной: Бронхиальная астма обострение, ОРВИ средней степени тяжести, острый ринофарингит - сопутствующее: -. Заболел 4.11.2006 г., поступил в клинику 9.11.2006 г. При поступлении жалобы на одышку в покое, общую слабость, потерю аппетита, повышение температуры тела до 38,3°С, на насморк, сухой кашель в течении 1 недели до поступления; на момент курации состояние удовлетворительное. Были проведены лабораторные (Общий анализ крови: сегментоядерные нейтрофилы=11% лимфоциты=79%), общий анализ мочи. Было проведено лечение (атровент, амбробене, кларитин, сафродекс, макропен ). Под влиянием проводимого лечения состояние больного улучшилось. Больной выписан23.11.2006 г. в удовлетворительном состоянии. При выписки рекомендовано продолжить начатое лечение амбулаторно, изолировать ребенка от инфекционных агентов до полного выздоровления, принимать поддерживающую терапию после выздоровления при контакте с больными детьми.
|
|
|
Список литературы:
1. Детские болезни: Учебник / Под. Ред. Акад. РАМН А.А. Баранова. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004.
2. Объективное обследование ребенка: Учебное пособие. – Ижевск: «Экспертиза», 2001.
- История болезни ребенка: методические рекомендации / сост. Р.Р. Кильдиярова, Н.Р. Капустина, О.Г. Мохова; под общ. ред. М.К. Ермаковой. – Ижевск, 2006.
Министерство здравоохранения и социального развития РФ
Ижевская государственная медицинская академия
Кафедра пропедевтики детских болезней и поликлинической педиатрии
Зав.кафедрой: д.м.н., профессор Гришкин И. Г.
Преподаватель: к.м.н. доцент
Бриткова Т. А.
Куратор: студент 514 гр. Лечебного факультета Муталлипов А. Р.
История болезни
Бессогонова Сергея Константиновича 13 лет.
Клинический диагноз:
- основной: Бронхиальная астма , приступ обострегия.
- осложнение: ОРВИ средней степени тяжести, острый ринофарингит средней степени тяжести.
Ижевск, 2006 г.
Дата добавления: 2018-04-04; просмотров: 197; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!