ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙКИШКИ,

ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ.

Задача: 37. Больной 35 лет, был госпитализированпо экстренным показаниям в больницу «МСЧ Нефтяник»г.Тюмени с Дз. Перфоративная язважелудкачерез3часасмоментаперфорации.Изанамнезавыяснилось, чтобольнойстрадаетязвеннойболезнью в течение 12лет,ежегоднопереноситсезонныеобострения.Неоднократно проходил курсы лечения поповодуязвеннойболезни.А 3годаназадбылгоспитализированпоповодуострогоязвенногокровотечения2 ст. по Горбашко. Кровотечениеостановленоконсервативнымиметодами.

Припоступлениидиагнозперфоративной язвыневызывалсомнений, была выполнена экстренная лапаротомия. В брюшной полости обнаружена перфоративнаяязвавпилородуоденальномотделе желудка. Размер перфоративного отверстия до 1,5 см в диаметре (обычно перфоративное отверстие 2-3 мм). Самаязва имеет плотныекаллезные края,вокруг перфоративного отверстияопределяется плотныйинфильтрат.Вбрюшнойполости определяется до 100 мл желтого серозного выпотаснебольшимколичествомфибрина.

Вопросы.

1. Какойобъемоперациидолженбытьвыполненвданномконкретномслучае ? Обоснуйтеего.

2. Назовите все возможныеоперациикоторыемогутбытьвыполненыприперфоративнойязвежелудкаилиДПК ?

Задача: 38.Больной54 лет,поступилв дежурную больницупоэкстреннымпоказаниямс Дз: Перфоративнаяязважелудка,через3часасмоментаперфорации.Изанамнезавыяснилось,что втечениепоследних6месяцев чувствовал постоянную слабость,постоянные, но несильныеболивэпигастрии,отсутствиеаппетита,потерялв весе12 кг.Во время операциибыло обнаруженоперфоративное отверстиевцентрекрупногоплотного, бугристого образования6 на 8 см.,расположенногонамалойкривизнежелудка.Вбрюшнойполости 300 млвыпотасерозногохарактераснебольшимколичествомфибрина.

Вопросы.

1. Каковывозможныепричиныперфорациижелудка?

2. Что послужило причиной перфорации желудка в данном случае?

3. Какаядолжнабытьвыполненаоперация?

Задача: 39.Убольного20лет,неимевшегоранеекаких-либожалоб со стороныжелудочно-кишечноготракта,возниклаперфорацияязвы. Во время операцииприревизиибрюшнойполости было обнаруженоперфоративноеотверстие3х3 ммнапереднейстенкелуковицыДПК.Вбрюшнойполостивыпотсерозно-фибринозногохарактера.Операциявыполненачерез6 часовсмоментаперфорации.

Вопросы.

1. Какаяоперациядолжнабытьвыполненавданномслучае?

2. Назовитеоперации,которыемогутбытьвыполнены приперфорацииязвыжелудкаиДПК ?

Задача 40.Убольного40лет,злоупотребляющегоалкоголем,возниклаперфорацияхроническойязвыжелудка.Замедицинскойпомощьюсразунеобратился.Принималалкогольитаблетированные анальгетики.В результате доставленвприемноеотделениечерез1,5сутокс моментаперфорации.Состояниеприпоступлениитяжелое.Картинаразлитогоперитонита.Живот вздут, признакитяжелойгнойнойинтоксикации.Анурия.НаР-граммесвободныйгазвбрюшнойполости.Налапаротомииобнаруженокрупноеперфоративноеотверстиевпилорическомотдележелудка(6 на 6 мм.).Самаязвасплотнымикаллезнымистенками.Вбрюшнойполостибольшое количествогнойноговыпотасрезкимколибациллярнымзапахом.Вовсехотделахбрюшнойполостинакишечныхпетляхи париетальной брюшине налетфибрина.

Вопросы.

1. Какаяоперациядолжнабытьвыполненавданномслучае ?

2. Нуждается либольнойвпредоперационнойподготовке?

3. Еслида,товчемонадолжназаключаться?

4. Чтоможетслужитькритериемготовностибольногокоперации?

5. Сформулируйтеполныйдиагноз.

Задача: 41.Больной75лет,доставленвприемноеотделениясДз: Перфоративнаяязважелудка.Смоментаперфорациипрошло4 часа.Диагнозсразуневызывалсомнений.КрометогобылподтвержденданнымиР - логическогообследования.Больномубылопредложенаоперация.Согласиеближайшихродственниковнаоперациюполучено,носамбольнойотоперациикатегорическиотказался.Приэтомбольнойаргументировалсвойотказ"слабымсердцем".Действительнобольнойстрадаеттяжелойформойгипертоническойболезни,постинфарктнымиатеросклеротическимкардиосклерозом,НК-2.

Вопрос.

Выберитеодинизвариантовтактики,соответствующейсовременнымхирургическимпринципамидействующимюридическимнормам:

1. Учитываяналичиеубольноготяжелойсопутствующейпатологии оперативноелечениенежелательно,заболеваниедолжнолечитьсяконсервативнымиметодами.

2. Оперативное лечение больномукатегорическипоказанобезнегоонпогибнет. Поэтому,вы опираясьнасогласиеродственниковипослепроведенияконсилиумаберетебольногонаоперациюбезегосогласия.

3. Убедившисьвтомчто,больнойрешительноотказываетсяот операции исвоерешениеменятьнесобирается,выотказываете ему в госпитализацииинамашинеСПотправляетедомойдлясимптоматическойтерапии.

4. Продолжаетеубеждатьбольного, используядляэтоговсевозможные формывоздействия,включаяродственниковбольногоиадминистрацию больницы.Еслибольнойвсе жеотказывается отоперации,вылечите егоконсервативно в условиях стационара.

Задача: 42.Больной35лет,направленвдежурнуюбольницусдиагнозомязвеннаяболезньДПК, декомпенсированный пилородуоденальныйстеноз.Жалобы:Рвотасъеденнойпищейивыпитойжидкостью.Чувствотяжестивэпигастриипослееды.Потеряввесевтечениепоследнегомесяца5 кг.Изанамнеза:Болеетязвеннойболезнью6лет,сезонныеобострения.Последниегодыобострениеязвеннойболезнивсегдасопровождаютсячастойрвотой,которая,темне менее,прекращаетсяубольногопослеконсервативнойпротивоязвеннойтерапии.Послепервичногоосмотрахирургвысказалсомненияв наличииубольногостенозаипредположилобычное обострениеязвенной болезни.Назначенообследование.....

Вопросы.

1. Назовитепризнаки,которые подтверждают наличие у больного язвенногостенозапри проведении обследования в виде:

* Осмотрифизикальноеобследованиеживота.

* ФГДС

* Р-скопия, Р-графия

* Общийанализкрови.

* Биохимическиепоказателикрови.

2. Какимобразомклассифицируетсяязвенныйстеноз?

3. Какиесуществуютспособылеченияязвенногостеноза?

Задача: 43.Больной45летнаправленвдежурный хирургический стационаризполиклиникидля оперативного лечениясдиагнозомдекомпенсированныйпилородуоденальныйстеноз.Состояниебольногосреднейстепенитяжести.Жалобынарвотупищей,съеденнойнаканунеивыпитойжидкостью.Болиичувствотяжестивэпигастриипослееды.Подобныеявлениясохранялисьвтечении 3месяцев.Потерявеса до 8 кг.Послепроведенногообследованиядиагноз декомпенсированногопилородуоденальногостенозабылподтвержден.Приняторешениеобоперативномлечении.

Вопросы.

1. Нуждаетсялибольной впредоперационнойподготовке?

2. Еслидатовчемдолжназаключаться подготовка ?

3. Какиевызнаетеспособыоперативнойкоррекцииязвенногостеноза?

4. Какдолжна бытьвыполнена операция ?

· Поэкстреннымпоказаниямсразуприпоступлении.

· Послеинтенсивнойкратковременнойподготовки, ноне позднее,чемчерезсуткисмоментапоступления.

· Больныесдекомпенсированнымстенозомнуждаютсявдлительнойподготовке, которая должна продолжаться от 5-6 дней до2-недель.

Задача: 44.Больной30лет,доставленпоэкстреннымпоказаниямсжалобаминамногократнуюрвотукрасной кровью,выраженнуюслабость, головокружение,кратковременнуюпотерюсознания.Болеетоколосуток,стулазаэтовремянебыло.Изанамнеза:злоупотребляеталкоголем.Ранеежалобсостороныжелудочно-кишечноготрактанепредъявлял.Непосредственно перед началом заболевания принималалкогольв течениенесколькихсутокподряд.Появиласьрвота вначалежелудочнымсодержимым,азатемярко красной кровью со сгустками.Объективно:Кожныепокровыбледные,Пс- 130в1 мин,нитевидный.АД -60/30. Животмягкий,практическибезболезненный.Печеньна 3 см нижеребернойдуги,селезенканеувеличена.Асцитанет. Приректальномисследовании:калчерногоцвета,оформленный.Вприемномотделениина «глазах врача» повторилась рвотасгусткамикраснойкрови.

Вопросы.

1. Сформулируйтедиагноз.Укажитепредполагаемый источниккровотеченияистепенькровопотери.

2. Какиеметодыдиагностикидолжныбытьиспользованыдляуточнениядиагноза истепеникровопотери?

3. Какая лечебнаятактикадолжнабытьиспользованавданномслучаесучетомописаннойвышеклинической картины идиагноза ?

Задача45. Больной40лет,доставленвприемноеотделениевсостоянииалкогольнойинтоксикацииспредполагаемымдиагнозомжелудочно-кишечноекровотечение.Употреблялалкогольвтечениевсейпоследнейнедели.Сословбольного:сегодняпоявиласьмногократнаярвота"чем точерным",стулане было.Беспокоятболивобластиэпигастрия.Объективно:Состояниеближекудовлетворительному.Кожныепокровыбледно-розовые.АД - 100/60Пс.- 86в1 мин.Животмягкий,болезненныйвобластиэпигастрия.Симптомыраздражениябрюшиныотрицательные.Печеньна 2 см.нижеребернойдуги,селезенканеувеличена.Показателикрови:Эр -3,8 млн./мл, Гб- 126г/л,Цв.пок - 0,9Гематокрит-35%

Вопросы.

1. Считаетеливыдиагнозжелудочно-кишечногокровотечения приданнойклиническойкартине правильным ?

2. Какие методобследованиядолжны быть проведены в такой ситуации?

3. Есливыдоказалиналичиеу данного больногоналичиеЖКК,какойстепеникровопотерионосоответствует и в чем должно заключаться лечение?

Задача 46.Больной40лет,госпитализированпоэкстреннымхирургическимпоказаниямсДз.:Желудочно-кишечноекровотечение.Припоступлениисостояниесреднейстепенитяжести,кожныепокровыбледные.Пс. - 110 в 1 мин.АД- 105/60.БольнойпоэкстреннымпоказаниямвыполненаФГДС.Во время исследования была обнаруженаязваДПКпокрытаякровянымсгусткомвишневогоцвета.СвежейкровивпросветеДПКнет,такженеобнаруженои«подтекания»свежейкровиизпод сгустка в области язвенногодефекта.Больному назначенаконсервативнаятерапия.Послепроведенияв/винфузиисостояниенесколькоулучшилось,АД- 120/80.Однакочерезтричасабыловновь отмечено ухудшение состояния,снижениеАДдо90/40,былоднократный,нообильныйчерныйжидкийстул.

Вопросы.

1. Какаястепенькровопотерисоответствуетописанной вышеклинике ?

2. Чемобъяснитьухудшениесостояниябольного ?

3. Дальнейшаялечебнаятактика?

Задача: 47.Больной60лет,поступилв дежурный хирургический стационарпоэкстреннымпоказаниям в тяжелом состояниисДз:Язвенноекровотечение,3 степенипоБерезову-Горбашко.Была выполнена экстренная операция,наоперацииобнаруженакровоточащаяязваназадней стенкепилорическогоотделажелудка.Выполненаоперацияпрошиваниякровоточащегососуда.Послеоперационныйпериодтяжелый.Массивноепереливаниекрови.Через4дняпослеоперациисостояниебольноговновь резкоухудшилось.Появиласьрвотакофейнойгущейичерныйжидкийстул,снижениеАД.Больномупоэкстренным показаниямвыполненаФГДС,на которойбылообнаруженорецидивноекровотечениеизязвывобластипрошитогососуда.

Вопросы.

1. Вчемпричина неудовлетворительныхрезультатов операции ?

2. Каклечитьэтогобольногодальше ?

Задача:48.Больной35лет,доставленвприемноеотделениепо экстреннымпоказаниямсжалобаминаслабость,головокружение.Боленвтечениесуток.Заэтовремядваждыбыларвота"кофейнойгущей".Объективно:состояниесреднейстепенитяжести.Кожныепокровыбледные. Пс.- 110 в 1мин,слабогонаполнения.АД- 100/40.Животмягкийпрактическибезболезненный.Печеньнеувеличена.Приректальномисследованиинаперчаткемелена,ампулапрямойкишкипустая.Показателикрови:Эр 3,0млн/мл,Гб.- 86 г/Л,Гематокрит - 25%.

Вопросы.

1. Сформулируйте диагноз.

2. Какаястепенькровопотериимеетсявданномслучаепо классификацииБерезова-Горбашко?ПодсчитайтеиндексАльговера.

3. Нуждаетсялиданныйбольнойещевкаких-либометодах обследования ?

4. Классификация Forrest, что это такое?

5. Определитедальнейшуюлечебнуютактику.

Задача: 49.Больной40лет,в течение ряда летстрадаетязвеннойболезньюжелудка, в настоящее время находится в состояние обострения язвенной болезни, жалуется на боли в эпигастрии. Ноза последниесуткиболизначительноуменьшились, одновременнопоявиласьнарастающаяобщаяслабость, головокружение.Утром,поднявшисьспостели,он потерялнанесколькосекундсознание.Последовалвызовврачанадом.Больнойбледен.Пс.-96в 1 мин.АД-100/40Животмягкий, незначительноболезненныйвэпигастрии.

Вопросы.

1. Какоеосложнениеязвеннойболезнивызаподозрите?

2. Какиееще дополнительные данные должен получитьврачприсборе анамнеза у больного?

3. Сформулируйтеполностьюдиагнозсуказаниемстепенитяжести.

4. Какиеисследованиямогутбытьвыполненыдляподтверждениядиагноза?

5. В чемдолжно заключатьсялечение данного больного,тактика ?

Задача: 50.Больной38лет, поступилвтретийраз за2 годапоповоду желудочно-кишечногокровотеченияязвеннойэтиологии.Консервативнымимероприятиямикровотечениеостановлено.НаФГДСобнаруженакаллезнаяязвавпилорическомотдележелудка.Черездвенеделисостояниебольногоудовлетворительное.Каких-либожалобнепредъявляет.Общийанализкровиибиохимическиепоказателивнорме.

Вопросы.

1. Каковадолжнабыть дальнейшаятактикавотношенииэтогобольного?

2. Назовите показания к оперативному лечениюхронической язвыжелудка и ДПК ?

3. Какие операциипри этом выполняются?

НАРУЖНЫЕГРЫЖИ.

Задача 51*.Убольногововремяоперациипоповодукосойпахово-мошоночнойгрыживнутригрыжевогомешкав области мошонки обнаруженояичко.

Вопросы.

1. Ккакомутипуотноситсяподобнаягрыжа?

2. Вчембудутзаключатьсяособенностиоперативного вмешательства уданногобольного?

Задача: 52.Убольного40лет,вовремяоперациигрыжесечения поповодупрямойпаховойгрыжи,вмоментперевязкииотсечениягрыжевогомешка,воперационнуюранувыделилосьдо50 мл.мочи.

Вопросы.

1. Какоеосложнение операции произошло ?

2. Длякакихгрыж больше характерноданноеосложнение?

3. Объяснитеегомеханизм.

4. Какзакончитьоперациювданномслучае ?

5. Какизбежатьподобныхосложнений ?

Задача 53.Больной60лет,оперируетсяпоповодуущемленнойпаховойгрыжи.Приревизиисодержимогогрыжевогомешка, обнаруженапетлятонкойкишкибагрово-черногоцвета,перистальтикаотсутствует.Изгрыжевогомешкавыделиласьгрыжеваяжидкостьбурогоцвета.

Вопросы.

1. Какоеосложнениеущемленнойгрыжиимеется вданномслучае ?

2. Каквыпродолжитеоперацию?

3. Какиедействиядолженвыполнитьхирургприсомнительнойжизнеспособностикишки ?

4. Если выполняется резекция кишки, какимобразомопределяетсяеё объемипочему?

Задача 54.Больная60-тилет,страдаетпупочнойгрыжейвтечение10лет. Прифизическойнагрузкевнезапнопоявилисьсильныеболивобластигрыжевоговыпячивания.Принималаанальгетики,ноболисохранялись.Замедицинскойпомощьюобратиласьтолькоспустя3суток.Намоментосмотравпупочнойобластиимеетсяотек,гиперемия,резкаяболезненностьприпальпации, а также признакифлюктуации.Животмягкий,невздут,умереннаяболезненностьвсреднейчасти непосредственно в области грыжи,симптомыраздражениябрюшиныотсутствуют.

Вопросы

1. О каком осложнении здесь идет речь?

2. Сформулируйте диагноз ?

3. Вчемдолжнозаключатьсялечениебольной ?

Задача 55.Больной45лет, оперируетсяпоповодуущемленнойпрямойпаховойгрыжи.Вовремяоперациивгрыжевоммешкебылообнаруженодвеотдельнолежащихпетлитонкойкишки.Концыкишечныхпетельущемленывгрыжевыхворотахивпространствегрыжевогомешкакишечныепетлимеждусобойнесвязаны.Визуальнокишечныепетлижизнеспособны.

Вопросы.

1. Окакойразновидностиущемления идетречьвданномслучае?

2. Вчемопасностьописаннойздесьситуации?

3. Дальнейшиедействияхирурга ?

Задача 56.Больной65 лет,втечениерядалетприкашлеилинебольшойфизическойнагрузкеотмечаетпоявлениеу себявпаховойобластимягкогобезболезненногообразования. Образованиесамостоятельноисчезаетвгоризонтальномположениибольногоилипринадавливаниинанегоруками.Сегодняприподнятиитяжестипоявлениеэтого образованиясопровождалосьсильнымиболями.Вправитьобразованиерукаминеудалось.Припальпацииобразованиеболезненное,плотноэластическойконсистенции.Через8часовсмоментапоявленияболейбольнойдоставленвдежурнуюбольницу.Во времяосмотраврачанеожиданнообразованиеисчезло......

Вопросы.

1. Окакомзаболеванииидет речьвданномслучае ?

2. В чемопасностьописаннойвышеситуации ?

3. Дальнейшиедействиядежурноговрача ?

Задача 57.Больной60лет,втечениерядалетприкашлеинезначительнойфизическойнагрузкеотмечаетпоявлениеусебявпаховойобластигрыжевоговыпячивания.Грыжевоевыпячиваниеисчезалосамостоятельновгоризонтальномположениибольногоили легковправлялосьруками.Сегоднявовремяфизическойнагрузкипоявлениевыпячиваниясопровождалосьрезкимиболями.Припальпациигрыжевоевыпячиваниеопределялось, какплотноэластическое,болезненное образование.Больнойпытался вправит грыжевое выпячивание,ноэтоемунеудалось.Наконецчерез5часов,сбольшимтрудомэто емуудалось, - образование «ушло» в брюшную полость.Несмотрянаэтоожидаемогооблегченияненаступило. Напротив по всему животу появилисьболисхваткообразногохарактера.Тошнота.Вздутиеживота.Постепенноболиприобрелипостоянныйхарактер.Появилисьпризнакиинтоксикации, симптомы раздражения брюшиныи напряжение передней брюшной стенки.

Вопросы.

1. Что произошло в данном случае?

2. Окакихосложненияхсо стороны грыжиидетречь ?

3. Что произошло после того ?

4. Вчемдолжнозаключатьсялечениеданногобольного ?

Задача: 58.БольнаяМ., 40 лет,былавзятанаоперациюпоповодуущемленнойбедреннойгрыжи.Послевыделенияивскрытиягрыжевогомешкабылоустановлено,чтовбедренномканаледействительнопроизошлоущемлениегрыжевоговыпячивания,содержащегопетлютонкойкишки,кишкажизнеспособна.Дляразущемлениягрыжихирург рассек …..

Вопросы.

* Пупартову связку

*Жимбернатову(лакнарную)связку

*Подвздошно-гребешковуюсвязку

*Куперовскую(лонную)связку

Пересечениеэтойсвязкихирургвыполнилкрайнеосторожно,так какзналобопасностивозникновениятакогоосложнения,как......

Назовитеэтоосложнение

Длязавершенияоперациихирургвыбралспособпластикибедренного

каналапо.......(Возможно более одного правильного ответа)

*Жирару-Спасокукоцкому

*Бассини-Постемпскому

*Бассини