ЗАБОЛЕВАНИЕ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ, ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ, МЕХАНИЧЕСКАЯ ЖЕЛТУХА. Ситуационные задачи Ситуационные задачибылиобновленывсоответствиистекущими изменениями, которые непрерывно происходятв медицине и в хирургии
Ситуационные задачи
| Ситуационные задачибылиобновленывсоответствиистекущими изменениями, которые непрерывно происходятв медицине и в хирургии 2015год. |
| № | Тематика | Стр. |
| 1. | Острый аппендицит и его осложнения | 1 |
| 2. | Перитонит | 5 |
| 3. | Острая кишечная непроходимость | 7 |
| 4. | Заболевания желчных протоков. Механическая желтуха, Острый холецистит | 10 |
| 5. | Панкреатит | 15 |
| 6. | Язвенная болезнь желудка и ДПК, желудочно-кишечные кровотечения | 18 |
| 7. | Наружные грыжи | 25 |
| 8. | Заболевания артерий нижних конечностей | 28 |
| 9. | Заболевания вен | 31 |
| 10. | Заболевания прямой кишки | 36 |
| 11. | Мастит | 38 |
| 12. | Заболевания щитовидной железы | 40 |
ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ.
Задача:1. Больной30лет, доставлен в дежурный хирургический стационар поэкстреннымпоказаниям. Припоступлениисостояниеудовлетворительное,субфебрильнаятемпература,умеренныеболивправойподвздошнойобласти. Изанамнеза:заболел10 днейназад,когдапоявилисьболиповсемуживоту,тошнота. Через4 часавсеболи локализовалисьвправойподвздошной области. В течение 3-х суток боли носили достаточно сильныйи мучительныйхарактер.Больной принимал анальгетики.Постепенно болиуменьшились, хотя совсем непрошли.Втечениеследующейнеделисохранялись умеренные боли в правой подвздошной области. При осмотре дыханиевезикулярное. Т- 37,20С;Пс- 80 в 1 мин.Пальпацияправойподвздошнойобластиумереноболезненная, там жепальпируетсяплотное,округлое,малоподвижноеобразование,12х9 см. Симптомыраздражениябрюшиныотрицательные.
|
|
|
Вопрос.
1. Какое заболевание имеется у больного?
2. Какие дополнительные методы исследования можно использовать?
3. В чем должно заключаться лечениеданного заболевания?
Задача: 2. Больная 36 лет, была доставлена в приемное отделение с жалобами на боли в животе. Осмотрев больную, хирург поставил диагноз:острыйдеструктивныйаппендицитипредложил ей операцию. Но больная отказалась и самостоятельно покинулаприемноеотделение.Нафонеприемаанальгетиковболивправойподвздошнойобластиуменьшились, носовсемнепрошли. В течение 2-х недель больную беспокоили: субфибрильная температура, общее недомогание, ноющие боли в правой подвздошной области. Больная продолжала работать. К концу второй недели состояние больной значительно ухудшилось. Боли в правой подвздошной области усилились и приняли интенсивный, пульсирующий характер. Температура повысилась до 390С. Сухость во рту. Последовал вызов врача на дом. При осмотре б-ойбылообнаружено резкоболезненное, неподвижноеобразование занимающее большую часть правой подвздошной области. Язык сухой, Пс. - 102 в 1 мин.
|
|
|
Вопрос.
1. Какое заболевание имеется у больного?
2. Какие дополнительные методы исследования можно использовать?
3. В чем должно заключаться лечениеданногозаболевания?
Задача: 3. Больная 25 лет госпитализирована ивзятанаоперациюпоэкстреннымпоказаниямсдиагнозомострыйдеструктивныйаппендицит.Прилапаротомии в рану предлежит неизмененный червеобразный отросток. Учитываявыраженные клинические и лабораторные признакидеструктивногопроцесса, которыенаблюдалисьубольногопередоперацией,нельзяисключитьналичиедругогозаболевания,такжетребующегооперативного лечения.
Вопрос.
1. Назовитезаболевания, которые имеют очень сходную клиническуюкартину и точный диагноз может быть поставлен только во время операции.
2. Чтодолжнобытьосмотрено хирургом в обязательном порядке,прежде чембрюшная полостьбудет ушита?
Задача: 4. Больной30лет, доставленвприемноеотделениепоэкстреннымхирургическимпоказаниям.Клиникаострогодеструктивногоаппендицитаневызываласомненийибольнойбылвзятнаоперацию.Вовремяоперациибылобнаруженпрактически неизмененныйчервеобразныйотросток.Вместе стемв правойподвздошнойямкеимелсявыпотгнойногохарактера.При ревизиибрюшнойполостихирургомбылаосмотренаподвздошнаякишка, прямо на кишке нарасстоянии30 см.от илео-цекальногоуглабылобнаружен......
|
|
|
Вопрос.
1. Назовите заболевания, которые имеют очень сходную клиническуюкартину с острым аппендицитом и точный диагноз может быть поставлен только во время операции.
2. Какое заболевание, связанное с подвздошной кишкой, могло вызвать клинику острого аппендицита в данном случае?
3. Какая операция должна быть выполнена в данном случае?
Задача: 5. Больной 20 лет был прооперирован по экстренным показаниям по поводу острого гангренозного аппендицита. Операция была выполнена через 2 суток от начала заболевания. С самого начала послеоперационного периода у больного отмечаласьгектическая температураидругиепризнакиинтоксикации.Через 2сутоксостояние резко ухудшилось и стало критическим. Жалобы на боли в правом подреберье. Признаки тяжелой гнойной интоксикации. Подъемы Т до 390С и выше. Озноб. Пс. до 120 в 1 мин. Спутанное сознание. При осмотре: живот вздут, симптомы раздражения брюшины отрицательные. В правом подреберье определяется увеличенная и болезненная печень. Появиласьинарастаетжелтуха. Олигурия. Лейкоциты крови – 36.000 на мкл. Л-формула: Э1, Ю5,П 16, С 72, М 2, Л 4.
|
|
|
Вопрос.
1. О каком осложнении идет речь в данном случае?
2. В чем должно заключаться лечение?
Задача: 6Больной 18 лет госпитализирован в инфекционное отделение сжалобами на повышенную Т до 380С, частый жидкий стул. Боли в низу живота. Диагноз при поступлении: пищеваятоксикоинфекция. Несмотря напроводимое лечение, состояние больного прогрессивно ухудшалось. Боли распространилисьна весь живот, нарастает парез кишечника.Олигурия. Через 2 суток после поступления больной был осмотрен хирургом. С Дз. Острый аппендицит больной переведен в хирургическое отделение. Лапаротомия по Волковичу. Из брюшной полости в большом количестве выделяется гнойный выпот с резким колибациллярным запахом. Обнаружен гангренозно-измененный червеобразный отросток с участкаминекроза и перфорациями. При ревизии гнойный выпот обнаружен во всех отделахбрюшнойполости. Кишечные петли вздуты, гиперемированы.
Вопрос.
1. Сформулируйте развернутый диагноз.
2. Опишите, какой объем операции должен быть выполнен в данной ситуации. Опишите, какой доступ должен быть использован.
3. Какие манипуляции в брюшной полости должны быть выполнены?
4. Как операция должна быть закончена?
5. В чем должно заключаться лечение в послеоперационном периоде?
Задача: 7. У больной 25 лет, во время акта дефекации внезапно возникли боли в правой подвздошной области. Боли носили выраженный характер. Начало болей сопровождалось кратковременным обмороком. Через 3 часа от начала заболевания больная была доставлена в дежурную больницу с диагнозом острый деструктивный аппендицит. При поступлении: жалобы на сильные постоянные боли в правой подвздошной и паховой области. Слабость. Сильное головокружение, из-за которого больная может только лежать. При осмотре: Пс.-110 слабого наполнения. АД - 80/40 мм.рт.ст. Кожные покровы бледные. Живот резко болезненный в правой подвздошной области и внизу живота, там же имеются сиптомы раздражениябрюшины.
Вопрос:
1. Согласны ли вы с диагнозом, который поставил врач скорой помощи? С каким диагнозом надо дифференцировать аппендицит у данной больной?
2. Какие методы инструментальной и лабораторной диагностики могут вам помочь в диагностике?
3. В чем должно заключаться лечение данного заболевания?
Задача: 8. Больной 18 лет, внезапно почувствовал болевыеощущения в области эпигастрия, тошноту, была рвота. Постепенно боли опустились в низ живота. Одновременно появился частый жидкий стул, температураподнялась до 38,5. Боли постепенно нарастали. Больной самостоятельнообратился в дежурную больницу через 6 часов от начала заболевания. При осмотре общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. Пс.- 90 в 1 мин. Живот мягкий, болезненный в нижних отделах живота, включая правую и левую подвздошные области и зону над лоном. Симптомы раздражения брюшины сомнительные. После осмотра больного разными врачами было высказано сразу несколько диагностических предположенийвключающих пищевую токсикоинфекцию, дизентерию и острый аппендицит.
Вопрос.
1. Скажите, действительно ли описанная вышеклиникаможет соответствовать острому аппендициту?
2. Что является типичным, а что нетипичным для аппендицита в клинической картине?
3. Чем можно объяснить такие нехарактерные клинические проявления аппендицита.
4. Какие симптомы, лабораторные и инструментальные методы должны быть использованы для уточнения диагноза?
5. В чем должно заключаться дальнейшее лечение этого больного?
Задача 9. Больная 18 лет, госпитализирована и взята на операцию по поводу острого деструктивного аппендицита. Однако после выполнениялапаротомии по Волковичу в правой подвздошной области хирург обнаружил практически неизменённый червеобразный отросток. При ревизии в малом тазу обнаружена темная кровь....
Вопрос.
1. Какие заболевания органов брюшной полости могут привестик описанной выше ситуации?
2. Какими должны быть дальнейшие действия хирурга?
3. Уже после операции врач повторно побеседовал с больной и проанализировал историю болезни. В результате врач был вынужден признать, что не обратил внимание на некоторые данные анамнеза, жалобы и объективные признаки. Попробуйте назвать эти упущенные врачом признаки.
ПЕРИТОНИТ.
Задача:10. Больной 40 лет, злоупотребляющий алкоголем, доставлен в дежурную больницу через 3 суток от начал заболевания. Объективно: состояние крайне тяжелое. Вял. Заторможен. “Лицо Гиппократа”. Температура 38,20С. Пс.- 130 в мин., слабого наполнения. АД - 90/40. Язык сухой. Живот диффузно вздут, болезненный во всех отделах. СимптомЩеткина-Блюмберга положительный. В свободной брюшной полости определяется жидкость. Перистальтика не выслушивается – «гробовая тишина». Анурия.Больной взят на операцию, где была обнаруженаперфоративная язва желудка. В брюшной полости во всех отделах большое количество гнойного выпота с резким колибациллярным запахом. Кишечникраздут, гиперемирован, на стенках кишок - налет фибрина.
Вопрос:
1. Сформулируйте развернутый диагноз с указанием стадии заболевания?
2. Нуждается ли такой больной в предоперационной подготовке?
3. Опишите, какой объем операции должен быть выполнен в данной ситуации. Какиеманипуляции в брюшной полости должны быть выполнены? Как операция должна быть закончена? В чем должно заключаться лечение в послеоперационном периоде?
Задача 11. Больной40лет, злоупотребляющий алкоголем,почувствовалболивэпигастрии.Постепенноболиопустилисьв правуюподвздошнуюобластьипринялипостоянныйхарактер.Сцельюобезболиванияпринималалкоголь,замедицинскойпомощьюнеобращался.Черезсуткиболирезкоусилились,ещечерез12часовболираспространилисьповсемуживоту,появилась рвота. Т- 380С.Доставленвдежурнуюбольницу Состояниеприпоступлениисреднейстепенитяжести.Пс - 112 в мин.,АД -140/90Языксухой,обложенкоричневымналетом.Животрезкоболезненный, напряженвовсехотделах,но большевнижних.Внижнихотделахживотаположительныесимптомыраздражениябрюшины.
Вопрос.
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. При выполнении операции, какой доступ должен быть использован?
3. Каким образом может быть закончена операция?
Задача: 12. В Центральную районную больницу поступил ребенок с болями в животе, болен в течении 3 суток, боли постепенно усиливаются. Помимо болей в животе беспокоят кашель, Т до 380С., слабость, одышка. При осмотре имеется: Тахикардия, Пс- 110 вмин, язык сухой обложен, болезненность по всему животу, напряжение мышц передней брюшной стенки, положительные симптомы раздражения брюшины. Больной взят на операцию, срединная лапаротомия. Обнаружен мутный выпот во всех отделах брюшной полости, брюшина кишечных петель гиперемирована, запаха нет. При этом, несмотря на тщательную ревизию органов брюшной полости, каких-либо источников перитонита (перфорация, аппендицит и т.п.) не обнаружено.
Вопрос.
1. С каким видом перитонита хирург столкнулся в данном случае?
2. Исходя из клинической картины, что врач не учел перед тем как начать операцию, какие диагностические мероприятия надо было выполнить?
3. В чем должно заключаться дальнейшее лечение?
Задача 13.Больной 38 лет, поступил и был прооперирован по экстренным хирургическим показаниям по поводу прободной язвы желудка, разлитого перитонита. Было выполнено ушиваниеперфоративной язвы. Через 3-4 дня состояние больного ухудшилось, появились боли в правом подреберье, иррадиирующие в спину, Т – 38,50С, тахикардия. При пальпации живот болезненный в правом подреберье, поколачивание по реберной дуге резко болезненное, край печени ниже реберной дуги. Р-логически высокое стояние правого купала диафрагмы, диафрагма утолщена.
В крови лейкоцитоз до 18.000, Л-формула: Э1, Ю2,П 10, С 72, М 6, Л 9
Вопрос.
1. О каком осложнении идет речь в данном случае?
2. Какие современные методы инструментальной диагностики можно использовать дополнительно, чтобы подтвердить или опровергнуть диагноз?
3. В чем должно заключаться дальнейшее лечение больного?
Задача 14.Больной П., 43 лет доставлен в приемный покой бригадой СП с жалобами на стильные боли в животе. Боли возникли 6 часов назад внезапно, по типу «кинжальных», интенсивные. Самостоятельно принимал анальгин. Боли уменьшились, но не исчезли совсем. В анамнезе: отмечает периодическое возникновение болей в эпигастрии и правом подреберье, изжогу в течение 12 лет. Принимал соду, которая приносила облегчение. За медицинской помощью не обращался, не обследовался. При объективном исследовании: больной заторможен, положение вынужденное – лежит, ноги подтянуты к животу, кожные покровы бледные, холодный липкий пот. АД − 100/60 мм рт.ст., пульс − 120 ударов в минуту, слабого наполнения. Живот не вздут, резко болезненный во всех отделах, выраженная ригидность мышц передней брюшной стенки, положительны симптомы раздражения брюшины по всему животу. Перкуторно − отсутствует печеночная тупость. При обзорной рентгенографии брюшной полости − между печенью и куполом диафрагмы определяется «серп газа».
Вопрос:
1. Поставьте развернутый диагноз, определите фазу течения болезни.
2. Достаточно ли по объему проведенное обследование, и какие методы исследования возможно использовать в данном случае дополнительно?
3. В чем должно заключаться лечение данного больного?
КИШЕЧНАЯНЕПРОХОДИМОСТЬ
Задача: 15.Больная28лет, была прооперирована5летназадпоповодуперитонита. В течение последних лет онапериодическиотмечаласхваткообразныеболивживоте.Боликупировалисьприемом спазмолитиков. Внастоящеевремя развился новый болевой приступ, боли в животе возникли внезапно и носят интенсивный схваткообразный характер. Междусхваткамиболинепроходятполностью. Была рвота. Пс-110вмин., слабогонаполнения.АД-90/50.Кожныепокровыбледные.Языксухой.Живот умеренно болезненный припальпации, вздутипосостояниюпереднейбрюшнойстенкинапоминает“резиновыймяч”.Наобщемфоневздутияживотаслеваотпупкапальпируетсяотдельная,раздутая “балонообразная”кишка.
Перкуссия передней брюшной стенки вызывает звонкий звук с «металическим оттенком». При аускультации и одновременной пальпации живота можно услышать «шум плеска». Лейкоцитыкрови:13.000намкл,Л.формула:Э-1, П-9, С-72, Л-12, М-6.Отначалаприступапрошло 6 часов.
Вопрос.
1. Сформулируйте диагноз. Что определяет тяжесть состояния больной?
2. Какие методы инструментальной диагностики должны быть использованы для уточнения диагноза у данного больного?
3. В чем должно заключаться ее лечение?
Задача: 16.Больной39лет,проснулсясрединочиотсильныхболейвживотепостоянногохарактера.Черезчетыречасаотначалазаболеваниядоставленв дежурную больницу.Припоступлениисостояниебольноготяжелое.Резкиеболивживоте,откоторыхбольнойкричит. Рвота, постепеннорвотныемассыприобреликаловыйхарактер.Чертылицазаострены.Кожныепокровыбледные,покрытыхолоднымлипкимпотом.Пульсслабогонаполнения,90в 1мин.АД-90/50Температуранормальная.Языксухой.Животумереновздут,асимметричензасчетвыбуханияправойподвздошнойобласти.Пальпацияживотаумереноболезненная.СимптомЩеткина-Блюмбергаотрицательный.Приаускультацииживотаопределяется“шумплеска”.ПриР-исследованиобнаружены“чашиКлойбера”.
Вопрос.
1. О каком заболевании идет речь в данном случае?
2. Почему заболевание сопровождается такими тяжелыми проявлениями?
3. В чем должно заключаться дальнейшее лечение?
Задача: 17.Больной 67 лет,втечениепоследнихдвухмесяцевотмечаетухудшениеобщегосостояния,слабость,потерювеса до 12-15 кг.Появилисьзапоры,которыесопровождалисьсхваткообразнымиболямивживоте. Помогали клизмы, после которых отходили газы, кал иболипроходили.Последнийразсхваткообразныеболипоявилисьдвенадцатьчасовназадисопровождалисьвздутиемживота,задержкойстулаигазов.Послеочистительной клизмыстуланебылоиболинепрошли.Постепенноболиусилились и приняли отчетливый схваткообразный характер.Больнойобратилсязапомощьювдежурнуюбольницу.Припоступленииобщеесостояниеудовлетворительное.Температуранормальная.Пс- 72 в 1 мин.Языкобложен.Животравномерновздут,практическибезболезненный.Приперкуссии - высокийтимпанит.Нааускультации-"шумплеска".Приректальномисследовании - ампулапрямойкишкипустая,сфинктерзияет.
Вопрос.
1. Какое заболевание можно предположить в данном случае?
2. Какие лабораторные и инструментальные методы диагностики должны быть использованы для уточнения диагноза?
3. В чем должно заключаться лечение ?
Задача: 18.Больной 50 лет, был взят на операцию по поводу острой кишечной непроходимости. Во время лапаротомии была обнаружена одиночная спайка в виде плотного жгута (штранга). Спайка натянута между париетальной брюшиной передней брюшной стенки и стенкой слепой кишки.В образовавшийся при этом «карман»вошла петля тонкой кишки и там произошло ее ущемление. Ущемленная кишка багрово-черного цвета, на ее стенках фибрин, брыжейка имбибирована эритроцитами. В брюшной полости мутный выпот во всех отделах.
Вопрос.
1. С каким видом кишечной непроходимости мы имеем дело в данном случае?
2. Сформулируйте диагноз полностью.
3. Какой объем операции должен быть выполнен в данном случае ?
Задача: 19.Больная 29 лет, взятанаоперациюпоповодуостройкишечнойнепроходимости.Налапаротомииобнаруженаодиночнаяспайка ввидеплотногожгута(штранга).Спайканатянутаотпариетальной брюшиныпереднейбрюшнойстенкидокорнябрыжейкитонкойкишки.Вокругспайкипроизошлоперекручиваниепетлиподвздошнойкишки.Подвздошнаякишкавэтомместебагрово-темногоцвета,отечная,перистальтикаееотсутствует,вбрюшнойполостинебольшоеколичествосерозноговыпота.
Вопрос.
1. С каким видом кишечной непроходимости мы имеем дело в данном случае? Сформулируйте диагноз.
2. Как должна быть продолжена операция ?
3. В чем должны заключаться действия хирурга по выявлению жизнеспособности ущемленной кишки ?
Задача: 20.Больному40лет,поповодугангренозно-перфоративногоаппендицита,разлитогоперитонита была выполнена срединная лапаротомия,аппендэктоми.Срединнаяранаушита,брюшнаяполостьдренированачерезразрезывподвздошных областях.Через 7 сутокпослеоперациисостояниебольного ухудшилосьиявляетсяв настоящиймоменттяжелым. Жалобы на резкие схваткообразные боли в животе. Имеютсяпризнакиинтоксикации.Пс.-92в 1 мин.Т. - 37,20С. Языксухой,обложен.Животвздут.Припальпацииопределяется“резиновая”ригидность передней брюшной стенки и умереннаяболезненностьвовсех ее отделах.Перкуторно выслушивается высокийтимпанитсметаллическимоттенком.Аускультативно -перистальтикаотсутствует.Шумплеска.Газынеотходят.Стуланебыло.По назогастральномузондуза суткивыделяетсядо1500 млзастойнойжидкости с каловым запахом.Больномуданбарий,через5часовбарий остается вжелудкеитонкомкишечнике.Настенкахтонкойкишкибарийраспределилсяпоскладкам ввидетакназываемого"рыбьего скелета".Имеются"чашиКлойбера".
Вопрос.
1. Сформулируйте диагноз.
2. Как трактовать полученные на Р-граммах изменения?
3. О каком виде осложнении идет речь в данном случае?
4. Каким должно быть дальнейшее лечение больного?
ЗАБОЛЕВАНИЕ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ, ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ, МЕХАНИЧЕСКАЯ ЖЕЛТУХА
Задача 21. Больная 72 лет, доставлена в дежурный хирургический стационар
по экстренным показаниям с жалобами на сильные боли в правом подреберье, иррадиирющие в угол правой лопатки и плечо, тошноту, рвоту. Подобные приступы отмечала и раньше. При обследовании на УЗИ были обнаружены камни желчного пузыря. Последний приступ начался два дня назад после приема пищи. Из анамнеза: обращает на себя внимание наличие у больной ИБС, постинфарктного кардиосклероза, НК-2, Сахарного диабета 1 типа, декомпенсация. Объективно: В правом подреберье пальпируется увеличенный болезненный желчный пузырь. Там же в правом подреберье имеется напряжение мышц передней брюшной стенки и слабо положительные симптомы раздражения брюшины. Язык сухой. Пульс 100 в 1 мин, аритмия.
Вопрос.
1. Сформулируйте полный диагноз.
2. В чем должно заключаться лечение данной больной, тактика лечения?
3. Каким образом на лечебную тактику влияет наличие у больной тяжелой сопутствующей патологии?
Задача: 22. Больному во время операции по поводу острого калькулезного холецистита, после того как был удален желчный пузырь, через культю пузырного протока произведена холангиография. На холангиограмме общий печеночный и общий желчный проток расширены до 13-15 мм. В дистальной части общего желчного протока виден «обрыв», ниже которого желчный проток не контрастируется, контрастное вещество в двенадцатиперстную кишку не поступает. Форма «обрыва» контраста круглая, полуовальная, так называемый симптом «клешни»
Вопрос.
1. Как вы расцениваете данные, полученные на холангиограмме?
2. Что может вызвать окклюзию желчных протоков (все причины) и что вызвало окклюзию желчных протоков в данном случае?
3. Каковы ваши дальнейшие действия, какой объем операции должен быть выполнен?
Задача: 23. Больная 38 лет, третий раз за последние два года поступает в клинику с приступами острого холецистита. Последний раз была доставлена с интенсивными болями в правом подреберье. Объективно: кожные покровы и склеры интенсивно желтого цвета с зеленоватым оттенком. Кожный зуд. Общий билирубин -180 мкмоль.литр, прямой - 110 мкмоль.литр. В течение суток состояние не улучшилось, нарастает лейкоцитоз. В правом подреберье пальпируется увеличенный болезненный желчный пузырь, здесь же отмечается напряжение мышц передней брюшной стенки, а также появились признаки раздражениябрюшины. На УЗИ обнаружены камни в желчном пузыре, холедох исследовать не удается из-за вздутия кишечника (парез кишечника). Решено больную оперировать.
Вопрос.
1. Сформулируйте полный диагноз.
2. Какая операция должна быть выполнена в данной ситуации?
3. Что такое интероперационнаяхолангиография?
4. Какая патология желчных протоков может привести к нарушению оттока желчи и как это может повлиять на объем операции?
Задача: 24. Больной 56 лет, в течение последних 2-х месяцев чувствовал себя неудовлетворительно, появилась слабость, быстрая утомляемость. Не смотря на то, что количество потребляемой пищи осталось прежним, похудел на 15 кг. 7 дней назад внезапно обнаружил, что сильно пожелтел. Появился кожный зуд. Моча стала темной (цвет крепко заваренного чая), а кал - обесцвеченным. Каких-либо болевых ощущений не испытывает. Обратился в дежурную больницу. При поступлении состояние удовлетворительное, гемодинамика стабильная, кожные покровы интенсивно желтые с зеленоватым оттенком, имеются расчесы на коже, живот мягкий, практически безболезненный, в правом подреберье отчетливо пальпируется сильно увеличенный желчный пузырь.
Вопрос
1. С каким видом желтухи мы имеем дело в данном случае?
2. Какова предполагаемая причина этой желтухи?
3. Какие анализы мы должны взять для дифференциальной диагностики вида желтухи (паренхиматозная, механическая)?
4. Какие методы инструментально исследования нужно провести для определения причины и характера желтухи?
Задача: 25. Больной 34 лет обратился в дежурную больницу с признаками желтухи. При обследовании у него выявлены следующие клинические и лаборатоные показатели:
Жалобы на умеренные «распирающие» боли в области печени. Печень при пальпации умерено болезненная и несколько увеличена в размерах.
Анализы
Общий Билирубин 120 мкмоль.Л, непрямой билирубин 90 мкмоль.Л
АСТ – 60 ед. АЛТ – 170 ед.
Протромбиновый индекс 70%
Щелочная фосфатаза 270 ед/л (в пределах нормы)
Холестерин – 4,8 ммоль/л
Печень умерено болезненная и несколько увеличена в размерах.
Кал обесцвечен, моча темная.
Вопрос
1. Какой вид желтухи из трех имеется у пациента?
* Гемолитическая
* Паренхиматозная
* Механическая
2. Обоснуйте, почему вы так считаете.
3. Какие методы исследований можно дополнительно использовать для дифференциальной диагностики желтух?
Задача: 26.Больной 45 лет госпитализирован поэкстренным хирургическим показанием с диагнозом острый калькулезный холецистит. После кратковременного улучшения его состояние резко ухудшилось. Появились признаки выраженной интоксикации. Подъем Т до 400С, Тахикардия, Сухой язык, Общее тяжелое состояние. Обращает на себя внимание появление у больного "потрясающих" ознобов, сменяющихся "проливным" потом. Появилась иктеричность склер и кожных покровов. Печень несколько увеличена, пальпация области печени болезненная. Другие отделы живота практически безболезненные, мышцы не напряжены. Лейкоциты крови 25.000 на мкл. Э-1, Ю- 2, П-30, С-55, Л-10, М-2.Общий билирубин крови - 125 мкмольЛ.
Вопрос.
1. Развитием какого осложнения можно объяснить ухудшение состояния больного?
2. Какие дополнительные методы инструментальной диагностики можно использовать?
3. В чем должно заключаться лечение больного в данной ситуации?
Задача: 27 Больной 50 лет, была выполнена операция холецистэктомия по поводу острого калькулезного холецистита. Спустя два года после операции больная не чувствует себя здоровой. Вновь появились приступы болей в правом подреберье после приема пищи. Боли интенсивные, иррадиируют в поясницу, правое плечо и правую половину шеи. Иногда болевые приступы сопровождаются тошнотой и рвотой. Несколько раз после начала болевого приступа больная отмечала появление желтушности склер, изменение цвета мочи до темного (цвет пива), появление обесцвеченного (ахоличного) кала.
Вопрос.
1. Чем можно объяснить неудовлетворительные результаты лечения данной больной?
2. Какие существуют методы обследования желчных протоков для уточнения диагноза?
3. В чем должно заключаться лечение данной больной в зависимости от полученных данных обследования?
Задача: 28.Больной 45 лет, доставлен в приемное отделение по экстренным хирургическим показания с подозрением на механическую желтуху. Из анамнеза – болен в течении 5 дней. Заболевание началось с выраженного приступа болей в правом подреберье. Одновременно появилась желтушность кожных покровов, цвет мочи изменился до темного (как крепкий чай), кал стал обесцвеченным. В последующем боли уменьшились, но явления желтухи нарастали. Появился кожный зуд. Объективно: состояние больного средней степени тяжести, кожные покровы интенсивного желто-зеленого цвета. Пальпация правого подреберья болезненна, желчный пузырь не пальпируется. Общий билирубин - 175 мкмоль.Л. Прямой билирубин - 135 мкмоль.Л.
Вопрос.
1. Сформулируйте предварительный диагноз?
2. Какие дополнительные методы исследования необходимо провести для уточнения диагноза?
3. Как должно осуществляться лечение данного больного?
Задача: 29. Больная 40 лет, доставлена в приемное отделение по экстренным хирургическим показаниям. Со слов больной в течение 3 лет страдает желчекаменнойболезнью, периодически возникают приступы острого холецистита и печеночной колики. Последний приступ оказался самый интенсивный. В отличии от предыдущих случаев боли из правого подреберья распространились на область эпигастрия и левое подреберья и приняли опоясывающий характер. Отмечается иррадиация болей в поясницу. Многократная рвота не приносящая облегчения. Объективно: состояние тяжелое. Признаки интоксикации. Тахикардия до 120 вмин, Сухой язык. При осмотре живота обращает на себя наличие пятен цианоза на боковых поверхностях. Живот вздут и болезненный в верхней половине. Отсутствует пульсация брюшной аорты в этой области. Желчный пузырь не пальпируется.
Вопрос.
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. Какие нужно произвести лабораторные и инструментальные исследования, что бы точно поставить диагноз?
3. В чем должно заключаться лечение этой больной?
Задача: 30. Больная 82 лет, доставлена в приемное отделение по экстренным хирургическим показаниям с клиникой острого обтурационного холецистита. Состояние больной при поступлении тяжелое. Признаки интоксикации: Сухой язык. Пульс учащен, аритмия. В правом подреберье пальпируется резко болезненный желчный пузырь. Слабо положительные симптомы раздражения брюшины. Кроме этого тяжесть состояния обусловлена наличием тяжелой сопутствующей сердечнососудистой патологии: ИБС, постинфарктный кардиосклероз, НК - 2, Мерцательная аритмия, Эмфизема легких. Лейкоциты крови 12.000 на мкл. Э-1, П-10, С-75, Л-11, М-3.
Вопрос.
Выберите один из трех вариантов лечебной тактики, который должен быть использован у этой больной.
1). Больная должна лечиться только консервативно. Оперативное лечение противопоказано из-за наличия у больной тяжелой сопутствующей патологии.
2). Больная должна лечиться как можно дольше консервативно, оперативное лечение возможно только в крайнем случае по жизненным показаниям, только при появлении признаков разлитого гнойного перитонита.
3). Больная должна быть прооперирована с диагнозом острый деструктивный холецистит через 6 - 12 часов с момента поступления. Наличие тяжелой сопутствующей патологии является аргументом в пользу раннего оперативного вмешательства.
Задача: 31. Больная 60 лет, госпитализирована в хирургическое отделение по поводу острого холецистита. Через сутки на фоне ухудшения состояния она взята на экстренную операцию. На лапаротомии был обнаружен и удален флегмонозно-измененный желчный пузырь в просвете, которого имелись многочисленные конкременты. При дальнейшей ревизии хирург обратил внимание на выделение гноя из холедоха через культю протока желчного пузыря. Кроме этого при пальпации холедоха в его просвете определяется конкремент до 1 см в диаметре.
Вопрос.
1. Сформулируйте полный диагноз.
2. Какие образом должен быть увеличен объем операции?
3. Как операция должна быть закончена?
ПАНКРЕАТИТ
Задача: 32 Больная 52 л. доставлена в приемное отделение по экстренным хирургическим показаниям через 1 сутки от начала заболевания. Жалобы: на резкие боли в верхней половине живота, иррадиирующие в поясницу. Многократная рвота желчью не приносящая облегчения. Сухость во рту. Накануне ела жирную и острую пищу. Объективно: Состояние тяжелое, больная бледная, цианоз лица, боковых поверхностей живота. Пульс 130 в 1 мин. АД - 100/60, Т тела 37,20С. Язык сухой. Живот при пальпации вздут в верхних отделах, в нижних отделах - мягкий. Печеночная тупость сохранена. Симптомы раздражения брюшины отрицательные, но имеется выраженная болезненность в области эпигастрия, правом и левом подреберье. Положительные симптомы Керте, Воскресенского и Мейо-Робсона. Лейкоциты крови - 26000 на мкл, Общий билирубин - 60 мкмоль.Л. Прямой билирубин 48 мкмоль.Л, Диастаза мочи 1024 ед.
Вопрос.
1. Сформулируйте полный диагноз.
2. В чем заключаются симптомы Керте, Воскресенского, Мейо-Робсона?
3. Какие методы инструментальной диагностики должны быть использованы для уточнения диагноза?
4. В чем должно заключаться лечение данной больной?
Задача: 33. У больного 45 л., после непрерывного употребления алкоголя в течении 10 суток появились резкие боли в верхней половине живота опоясывающего характера. Боли иррадиируют в спину, возникла многократная рвота не приносящая облегчения. Объективно: состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледные. Пульс - 120 в мин. АД- 150/90. При пальпации живот болезненный в области эпигастрия, мягкий, несколько вздут в верхних отделах. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Язык сухой. Диастаза мочи- 2048 ед. В течении суток больной получал интенсивную консервативную терапию. Несмотря на это, состояние его ухудшилось: нарастают явления интоксикации. Пульс 140 в мин. Слабого наполнения, АД - 90/60. Пятна цианоза на животе, пояснице, нижних конечностях. Живот вздут, резко болезненный в верхних отделах, появились положительные симптомы раздражения брюшины. Показатели диастазы мочи снизились до 16 ед.
Вопрос.
1. Полностью сформулируйте диагноз.
2. Чем можно объяснить ухудшение состояния больного и одновременное снижение показателей диастазы?
3. Какие методы инструментальной диагностики должны быть использованы для уточнения диагноза?
4. Как должен лечиться этот больной?
Задача: 34. Больной 35 лет, злоупотребляющий алкоголем, поступил в клинику с острым панкреатитом. Жалобына сильную боль в верхней половине живота, многократную рвоту. Состояние средней тяжести, в сознании. Кожные покровы обычной окраски. Тоны сердца ясные; PS 100 в мин., АД 140/90 мм.рт.ст. Язык сухой с белым налетом. Живот вздут, резко болезненный при пальпации в верхних отделах (проекции поджелудочной железы), а также в левом реберно-позвоночном углу слева. Отсутствует эпигастральная пульсация брюшной аорты. Анализ крови: лейк − 12,0х109/л: п-8%, с-70%, л-13%, м-9%. НЬ − 156 г/л, эр. − 4,1 х 1012/л. Диастаза мочи 2048 ед.
Несмотря на интенсивную консервативную терапию состояние больного постепенно ухудшается. Пс-120 в 1 мин. Появились симптомы раздражения брюшины, напряжение мышц во всех отделах передней брюшной стенки. Лейкоцитоз вырос до 20,0х109/л, палочкоядерный сдвиг до 12%
Больному выполнено УЗИ, а затем КТ брюшной полости: установлено что имеется диффузная неоднородность паренхимы поджелудочной железы, сама поджелудочная железа увеличена в области головки до 45 мм, в области тела и хвоста до 35 мм. Парапанкреатическая клетчатка отечна, в брюшной полости определяется до 600 мл жидкости. При этом каких-либо жидкостных образований (абсцессов) в самой поджелудочной железе и окружающих тканях не обнаружено.
Вопрос.
1. Скажите, какое осложнение острого панкреатита развилось у этого больного?
2. Как лечить этого больного дальше?
3. Какие методы консервативного лечения используют у больных с острым панкреатитом?
Задача: 35. Больная 52 лет госпитализирована в Боровскую участковую больницу с Дз. Обострение хроническогохолецистопанкреатита. В течение 10 дней больная получала лечение, включающее в себя анальгетики, спазмолитики, инфузионную и антибактериальную терапию. Несмотря на это состояние больной ухудшилось. После консультации хирурга больная в экстренном порядке переведена в дежурный хирургический стационар г.Тюмени. При переводе состояние больной тяжелое. Жалобы: на слабость, рвоту желчью, резкие боли в эпигастрии, иррадиирующие в спину. Объективно имеются выраженные признаки интоксикации: Пс- 100 в 1мин. АД- 100/60 Сухой язык, Т-38,60С. Пятна цианоза на животе и нижних конечностях. Олигурия. Живот резко болезненный в верхних отделах, умерено диффузно вздут. Там же определяются слабо положительные симптомы раздражения брюшины. В эпигастральной области, между пупком и мечевидным отростком отчетливо пальпируется эластичное малоподвижное болезненное округлое образование 15х15 см. Диастаза мочи - 512 ед. Общий билирубин - 80 мкмоль, прямой - 50 мкмоль. Лейкоциты крови 18.5 тыс. Л-формула э0 ю1 п16 с60 л18 м5 Больная взята на операцию.
Вопрос.
1. Сформулируйте полный диагноз.
2. Какие изменения в брюшной полости ожидает увидеть хирург на операции?
3. Какая операция будет выполнена?
Задача: 36 Больной 40л., злоупотребляющий алкоголем, был госпитализирован в Х.О. с Дз Острый панкреатит, через 2 суток от начала заболевания. Состояние при поступлении средней степени тяжести. Жалобы: на многократную рвоту желчью, боли в верхней половине живота опоясывающего характера. Объективно: Кожные покровы бледные, Пс - 100 в 1мин. АД 150/90. Живот мягкий, болезненный в проекции поджелудочной железы. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Диастаза мочи - 2048 ед. Больному проводится консервативная терапия. Внезапно состояние больного резко ухудшилось и стало крайне тяжелым. Сознание спутанное. Цианотические пятна на туловище и конечностях. Холодный липкий пот. Черты лица заострены. Конечности холодные. Пульс нитевидный и определяется с трудом. АД - 50-40/0 Дыхание поверхностное прерывистое. Живот вздут, болезненный в верхних отделах, симптомы раздражения брюшины отрицательные.
Вопрос.
1. Какое из осложнений острого панкреатита соответствует описанной выше картине?
2. Назовите лечебные мероприятия, которые должны быть выполнены немедленно.
3. В чем заключается консервативное лечение острого панкреатита?
Дата добавления: 2018-02-28; просмотров: 747; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!