Этиология, патогенез, клиника и помощь при инфаркте миокарда
Безболевая ишемия миокарда.
Под болевой ишемией миокарда понимают состояние, при котором наличие ЭКГ признаков ишемия миокарда не сопровождается болевыми ощущениями. Безболевая ишемия миокарда чаще встречается у пожилых людей и больных сахарным диабетом. Лечение проводят так же, как и при любой форме ишемии миокарда.
Острый инфаркт миокарда.
ОИМ – это некроз мышцы сердца вследствие остро возникшего и резко выраженного несоответствия между потребностью миокарда и кислороде, его доставкой.
Патогенез инфаркта миокарда
Некроз участка сердечной мышцы при инфаркте миокарда всегда обусловлен гипоксией, возникающей вследствие ишемии из-за прекращения кровотока по артерии, снабжающей кровью данный участок. В большинстве случаев патогенез закупорки артерии совпадает с патогенезом тромбоза сосуда на изъязвленной поверхности фиброзной атеросклеротической бляшки (см. Атеросклероз). Установить, какие внешние факторы привели к развитию инфаркта миокарда у конкретного больного, удается не всегда. В ряде случаев инфаркт миокарда развивается после чрезвычайного физического или психоэмоционального напряжения. В обоих случаях его возникновению способствуют усиленная работа сердца и выброс в кровь гормонов надпочечников, сопровождающийся активизацией процессов свертывания крови. При усилении работы сердца повышается потребность сердечной мышцы в кислороде, а турбулентное движение крови в зоне имеющейся атеросклеротической бляшки, повышенная свертываемость крови способствуют образованию тромба на участке сужения артерии, особенно если поверхность атеросклеротической бляшки изъязвлена.
|
|
|
Всасывание в кровь продуктов некротизированного миокарда, к-рые воспринимаются иммунной системой как чужеродный белок, может быть причиной образования аутоантител и развития аутоиммунной реакции в форме так наз. постинфарктного синдрома.
Патологическая анатомия инфаркта миокарда
В подавляющем большинстве случаев инфаркт миокарда обнаруживается в левом желудочке сердца. Если смерть больного наступила через несколько часов или суток после прекращения кровотока по коронарной артерии, то в миокарде отчетливо выявляется зона ишемического некроза с неправильными очертаниями и кровоизлияниями по периферии. Микроскопически обнаруживаются очаги разрушения мышечных волокон, окруженные скоплениями лейкоцитов. С четвертого дня заболевания в участках некроза появляются фибробласты — родоначальные клетки соединительной ткани, к-рая постепенно развивается,. образуя вначале нежный, а к концу 2-го месяца заболевания плотный рубец. Формирование рубца полностью завершается примерно через 6 мес. от начала заболевания — постинфарктный кардиосклероз. Некроз может охватывать всю толщину миокарда на пораженном участке (трансмуральный инфаркт) или располагается ближе к эндокарду или эпикарду; возможны изолированные инфаркты межжелудочковой перегородки сосочковых мышц. Если некроз распространяется на перикард, имеются признаки фибринозного перикардита. На поврежденных участках эндокарда иногда выявляются тромбы, к-рые могут быть причиной эмболии артерий большого круга кровообращения. При обширном трансмуральном инфаркте миокарда стенка сердца в зоне поражения нередко растянута, что указывает на образование аневризмы сердца. Из-за непрочности некротизированной сердечной мышцы в зоне инфаркта возможен ее разрыв; в таких случаях обнаруживается массивное кровоизлияние в полость перикарда или прободение (перфорация) межжелудочковой перегородки.
|
|
|
Этиология.
Наиболее частая причина инфаркта миокарда - тромбоз коронарной артерии, развившейся на фоне атеросклероза, реже на фоне спазма венечной артерии. Некроз миокарда возникает чаще в левом желудочке, т.к. левый желудочек имея большую мышечную массу выполняет более значительную работу и требует большего кровоснабжения миокарда.
|
|
|
Трансмуральный инфаркт миокарда (поражение всей толщи мышцы сердца) возникает при внезапном полном закрытии просвета артерии тромбом.
Клиника нестабильной стенокардии развивается при неполном закрытии просвета коронарной артерии тромба.
Субэндокардиальный и субэпикардинальный инфаркт миокарда
При этом инфаркте величина вектора возбуждения миокарда не изменяется, поскольку он берет начало от проводящей системы желудочков, заложенной под эндокардом, и достигает неповрежденного эпикарда.
Распространённость инфаркта миокарда.
Преобладающий возраст 40-70лет, преобладающий пол – мужчины (болеют инфарктом миокарда в 5раз чаще женщин).
Классификация:
1) Мелкоочаговый инфаркт миокарда (субэпикардинальный, субэндокардинальный)
2) Крупноочаговый инфаркт миокарда
3) Трансмуральный инфаркт миокарда (через все слои мышцы сердца)
Периоды инфаркта миокарда:
1) Острейший (до 2ч. От начала заболевания, период остой ишемии до формирования некроза)
2) Острый (до 10ч. Дня от начала заболевания, период формирования некроза)
|
|
|
3) Подострый (до 4-8 недель, характеризуется формированием рубца)
4) Постинфарктный (от2-6мес.)
Клиника:
Основная жалоба –боль:
- интенсивная, продолжительная (более 15-20мин.) боль за грудиной с иррадиацией в левое (иногда и в правое)плечо, предплечье, лопатку, шею, нижнюю челюсть, надчревную область).
- нарушение сердечного ритма и проводимости
- нестабильность артериального давления
- реакция на приём нитроглицерина неполная или отсутствует
Объективно:
- бледность кожных покровов
- похолодание конечностей
- тоны сердца приглушены или глухие (особенно 1-й тон)
- возможные нарушения сердечного ритма по типу экстрагистомии, мерцательной аритмии
- АД 2-3 день заболевания, температура тела больного повышается до 37-38 С и держится до 7дней.
Нормальная ЭКГ не исключает наличие инфаркта миокарда. В лечении инфаркта миокарда выжеляют несколько этапов:
- догоспитальный
- период лечения в палате интенсивной терапии
- лечение в кардиологическом отделении
- лечение в кардиологическом санатории
- лечение в условиях поликлиники
Атипичные формы инфаркта миокарда:
- астмотическая (сердечная астма, отёк лёгких)
- аритмическая (обморок, внезапная смерть)
- цереброваскулярная ( острая неврологическая симптоматика)
- абдоминальная (боль в надчревной области, тошнота, рвота)
- малосимптомная (неопределённые ощущения в грудной клетке, переходящая неврологическая симптоматика)
Первая помощь:
- физический и эмоциональный покой
- оксигенотерапия
- нитроглицерин – таблетки или аэрозоль по 0,4-0,5мг сублингвально, повторно через 3мин.( до исчезновения боли в сердце или появления головной боли или гипотензии)
- морфин – до 1,0мл. внутривенно через каждые 15мин. До купирования болевого приступа или появления осложнений (тошноты, рвоты, брадикардии, гипотонии, которую устраняют введением атронина).
Тактика.
Госпитализировать после возможной стабилизации состояния в палату интенсивной терапии кардиологического отделения. Транспортировка – лёжа на носилках.
1.8. Этиология, патогенез, клиника и помощь при сердечной астме.
«Астма» в переводе с греческого языка означает – удушье. Приступ удушья при сердечной астме обусловлен острым застоем крови в лёгочных сосудах в следствие затруднения оттока из левого желудочка сердца.
Сердечная астма– это левая желудочковая недостаточность, удушье, затруднённое вдохом, положение сидя с опущенными ногами. Осложнением является отёк лёгких.
Сердечная астма – патологическое состояние, при котором резко снижается насосная функция сердца в следствие:
- увеличение объёма циркулирующей крови
- повышение АД
- снижение сократительной функции миокарда
Часто оттоку лёгких предшествует сердечная астма
Предрасполагающие факторы:
- сужение левого атриовентикулярного отверстия (митральный стеноз)
- обширный кардиосклероз
- острый инфаркт миокарда
- аневризма левого желудочка
- гипертонические кризы, сопровождающиеся перенапряжением миокарда левого желудочка.
В следствие застоя крови и увеличения давления в лёгочных капилярах развивается отёк лёгких, нарушающий газообмен в альвеолах и проходимость бронхиол, с чем связано возникновение одышки. В некоторых случаях нарушение дыхания усугубляется рефлекторным бронхоспазмом. Возникновение сердечной астмы в дневное время обычно связано с выраженной физической или психоэмоциональной перегрузкой, повышением АД, приступом стенокардии, перед началом приступа больше обычно ощущают стеснение в груди, сердцебиение. Приступ сердечной астмы в ночное время встречается намного чаще. Как правило, больной просыпается от ощущения нехватки воздуха, появления сухого кашля, чувства страха.
Патогенез сердечной астмы
Механизм развития приступа сердечной астмы связан с затруднением внутрисердечной гемодинамики в левых отделах сердца, приводящим к избыточному кровенаполнению легочных вен и капилляров и внезапному повышению гидростатического давления в малом круге кровообращения. Вследствие увеличения проницаемости стенок капилляров происходит активный выход плазмы в ткань легких (в первую очередь в периваскулярные и перибронхиальные пространства) и развитие интерстициального отека легких. Это нарушает вентиляцию легких и ухудшает нормальный газообмен между альвеолами и кровью.
Определенную роль в развитии клинических симптомов сердечной астмы играют нейрорефлекторные звенья регуляции дыхания, состояние мозгового кровообращения. Вегетативная симптоматика, сопутствующая приступу сердечной астмы, развивается при возбуждении дыхательного центра в результате нарушения его кровоснабжения или рефлекторно, в ответ на импульсы из различных очагов раздражения (например, с корня аорты).
Клиника.
- положение больного ортопноэ( сидя, с опущенными ногами) при таком положении тела одышка уменьшается.
- число дыханий достигает 30 и более в минуту
- одышка смешанного характера
- приступ удушья
- кашель с выделением пенистой мокроты, иногда с розовым окрашиванием
- акроцианоз кончиков ушей, кончика носа, пальцев рук и ног
Дифференциальная диагностика сердечной и бронхиальной астмы:
| признак | Бронхиальная астма | Сердечная астма | ||
| анамнез | Лёгочная патология | Заболевание сердца | ||
| одышка | экспираторная | смешанная | ||
| мокрота | Вязкая, трудноотделяемая, в воду стекловидная, тонет | Пенистая, розовая, плавает над водой | ||
| цианоз | Диффузный, тёплый | Холодный, акроцианоз | ||
| Хрипы | Сухие, свистящие на всех протяжениях | Влажные, крепетающие в нижних отделах лёгких |
Первая помощь при проявлении сердечной астмы:
1) Усадить в положение с опущенными ногами
2) Наложить жгуты на три конечности на 15-20мин.
3) Дать увлажнённый кислород
4) «Лазикс»- 2,0мл. внутривенно, мочегонное
5) Таблетка нитроглицерина под язык
6) Гепарин- 5000ЕД, растворив в 10,0мл физраствора 0,9%натрия хлорида нутривенно
7) Сердечные гликоиды
8) Горчичники на спину
Дата добавления: 2018-02-28; просмотров: 5008; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!