Кишечные свищи. Классификация. Этиология. Патогенез общих и местных нарушений. Диагностика и лечение. Методы оперативных вмешательств.
Кишечный свищ - сообщение просвета кишки с поверхностью тела или с просвето другого полого органа.
Классификация кишечных свищей.
1. По времени возникновения: врожденные, приобретенные
2. По этиологии: травматические, наложенные с лечебной целью, возникшие при заболеваниях.
3. По функции: полные, неполные
4. По характеру: губовидные, трубчатые
5. По уровню расположения на кишке: высокие, низкие
6. По наличию осложнений: неосложненные, осложненные
Осложнения свищей:
1. Истощение
2. Нарушения водного и электролитного баланса.
3. Сепсис
4. Мацерация кожи вокруг свища
5. Кровотечение - редкое осложнение
Свищи могут быть врожденными (например, при незаращении желточного протока) и приобретенными. Приобретенные свищи возникают в результате травмы, болезней (болезнь Крона), операции, при которых свищ накладывают с лечебной целью (еюностомия при неоперабельном тотальном раке желудка, противоестественый задний проход при неоперабельном раке прямой кишки). Свищи могут являться осложнением при операциях на кишечнике и других органах брюшной полости.
Свищ соединияющий просвет кишки с поверхностью тела, называют наружным, один орган с другим - внутренним. При полном свище все кишечное содержимое изливается наружу при неполном - часть его проходит в отводящую петлю кишки. Когда кишка открывается непосредственно на коже, так что ее слизистая оболочка сращена с кожей, это губовидный свищ. Когда между кишкой и поверхностью тела имеется ход, это трубчатый свищ. Свищи расположенные на тощей кишке, относят к высоким , на подвздошной и толстой - к низким.
|
|
|
Клиника и диагностика:
Наружные тонкокишечные свищи проявляются выделением жидкого тонкокишечного содержимого. При свищах толстой кишки выделяется кал и газы. Уточнение локализации с помощью рентгенологичекого исследования, выполняемого после дачи раствора сульфата бария через рот (при тонкокишечных свищах) или введении его через прямую кишку (ирригоскопия - при толстокишечных свищах). Ценным способом диагностички является фистулография: рентгенологическое исследование после введения в просвет свища водорастворимого контрастного вещества.
Лечение.
1. Коррекция дефицита жидкости и электролитов.
2. Крайне важно предупреждение инфекционно-воспалительных осложнений.
3. Местное лечение наружных кишечных свищей
Все производимые при кишечных свищах хирургические вмешательства можно подразделить на предварительные, направленные на устранение сопутствующих гнойно-воспалительных процессов (вскрытие абсцессов, гнойных затеков), и основные, целью которых является выключение или ликвидация кишечного свища. Выключение кишечного свища относят к паллиативным операциям.
|
|
|
Прямокишечные свищи: Простые (низкого уровня) подкожно-подслизистые и чрессфииктерные свищи, тик же как при остром парапроктите. рассекают или иссекают в просвет прямой кишки через внутреннее отверстие свища и ушивают дно перианальных ран, не захватывая их кожных краев.
При сложных (высокого уровня) ишиоректальныхили тазово-прямокишечных свищах применяют либо их иссечение с дозированной трансанальной сфинктеротомией, либо пересечение пораженной части сфинктера лигатурой, либо выполняют пластическую операцию с закрытием внутреннего отверстия лоскутом слизистой оболочки прямой кишки
Желчнокаменная болезнь. Патогенез. Клиника. Диагностика. Осложнения. Методы лечения. Виды оперативного лечения.
Морфологическим субстратом желчнокаменной болезни являются камни желчного пузыря и желчевыводящих путей.
Образованию камней способствуют застой желчи, литогенность её, наличие воспаления, наследственность, обменные нарушения.
Клинически желчнокаменная болезнь проявляется наиболее часто в виде печеночной
(желчной) колики.
Боли возникают чаще всего после погрешности в диете (жирная, острая пища), при физической нагрузке, психоэмоциональном напряжении, тряской
|
|
|
езде. Боли носят интенсивный постоянный режущий, колющий, раздирающий характер. Причиной возникновения болевого приступа является ущемление камня в шейке желчного пузыря или пузырном протоке. Боли локализуются в правом подреберье и эпигастральной области (за счет иррадиации в чревное сплетение), отдают в поясничную область правую лопатку, правое надплечье (раздражение ветвей правого диафрагмального нерва), реже возникает иррадиация болей в область сердца, стимулирующих приступ стенокардии (холецисто-кардиальный синдром) Часто приступ печеночной колики сопровождается тошнотой и многократной рвотой с примесью желчи, не приносящей больному облегчения Длительность колики от нескольких минут до нескольких часов Больные при этом беспокойны, часто меняют положение тела, стараясь найти удобное положение, при котором уменьшается интенсивность болей Температура тела во время приступа остается нормальной, отмечается умеренная тахикардия до 100 в минуту Язык влажный, обложен беловатым налетом. При осмотре обращает на себя внимание некоторое вздутие живота, правая половина брюшной стенки отстает в акте дыхания При пальпации живота возникает резкая болезненность в правом подреберье, особенно в месте проекции желчного пузыря. Защитное напряжение мышц отсутствует или выражено незначительно, положительные симптомы Ортнера -- Грекова (резкая болезненность при поколачивании по правой реберной дуге), Мюсси -- Георгиевского (болезненность при надавливании между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы). Симптомов раздражения брюшины нет. b анализе крови количество лейкоцитов нормальное или несколько повышено.
|
|
|
Хр. Калькулёзный холецистит.
После прекращения приступа печеночной колики больные могут чувствовать себя здоровыми, не предъявляя никаких жалоб. Однако чаще у них сохраняется тяжесть и тупые боли в правом подре берье, усиливающиеся после еды (при погрешности в диете), метеоризм, понос (особенно после жирной пищи), чувство горечи во рту и изжога (связаны с дуоденогастральным и гастроэзофагеальным рефлексом). Первично хронический холецистит протекает с указан ными симптомами без приступов печеночной колики Осложнения желчнокаменной болезни и калькулезного холецистита: холедохолитиаз, рубцовые стриктуры терминального отдела общего желчного протока, развитие внутренних билиодигестивных свищей, холангит, холецистопанкреатит, водянка желчного пузыря, эмпиема желчного пузыря. Для удобства изложения к осложнениям желчнокаменной болезни и хронического калькулезного холецистита можно отнести и острый холецистит, хотя этиопатогенетически это не совсем верно, так как острый холецистит может развиться и при отсутствии камней в желчном пузыре (это бывает довольно редко).
Острый холецистит.-острое воспаление желчного пузыря, обусловленное нарушением оттока желчи, связанное чаще всего с ущемлением или развитием воспалительного процесса в шейке желчного пузыря. Явл-ся наиболее частым и серьезным осложнением желчнокаменной болезни. О.х. м.б. также следствием первичного атеросклеротического поражения пузырной артерии или осложнением специфического инфекц.заб-ния, описторхоза, брюшн.тифа, дизентерии.
Этиология и патогенез: Заб-ние возникает у 25 % больных хроническим калькулезным холециститом. Основные причины развития: микрофлора в просвете пузыря, нарушен.оттока желчи, растяжение стенок пузыря и связанная с этим ишемия его стенки. В желчный пузырь микрофлора попадает восходящим путем из 12перстной кишки, нисходящим путем с током желчи из печени, куда инфекция попадает с током крови, реже-лимфогенным и гематогенным путями.
Клиника: боль в животе, напряжение мышц брюшной стенки, желтуха и гнойная интоксикация-повышение температуры, лейкоцитоз и д.р. Протекает по типу стихающего или прогрессирующего воспаления. Исход зависит от степени развившихся изменений в желчн.пузыре, своевременного наступления самост-но или медикаментозной билиарной декомпрессии, также от возможности собственных защитных механизмов макроорганизма. При прогрессир.течении –от выраженности возникшего осложнения и от сроков опер.вмешательства.
Диагностика: 1. болезненность, защитное напряжение мышц в области правого подреберья и пальпация увеличенного желчного пузыря. 2. положительные симптомы Ортнера, Мюсси, Мерфи, Кера. 3. лаб.исследования: лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ. 4. рентгенография грудной клетки, УЗИ ОБП, ЭКГ, лапароскопия.
Хир.тактика: 1. неотложные операции выполняются у б-ых с о.х., осложненным перитонитом в любое время суток в сроки до 3х часов. 2. срочные операции выполняются при сохранении или нарастании местных признаков о.х. и системных нарушений, связанных с эндогенной интоксикацией в течение первых 24-48 часов после поступления. При триаде Шарко(боль в прав.подреберье, лихорадка с ознобом, желтуха) или пентаде Рейнольдса(+ АГ и нарушение сознания)- в первые сутки. 3. Отсроченные операции выполняются в сроки от 3 до 10 суток с момента госпитализации. 4. Плановые выполняются с ЖКБ ч/з 1-3 мес после купирования приступа о.х.
Перед операцией опорожнение желудка ч/з зонд , моч.пузыря, подготовка опер.поля; за 30-40 мин вводят а/б . эндотрахеальный наркоз с миорелаксацией. Срединный лапаротомный доступ. При простом или флегмонозном х. выполняется типичная холецистэктомия. При выявлении напряженного инфильтративного ЖП проводится его пункция иглой с послед.удалением содержимого. Пузырная арт. и пузырный проток раздельно перевязываются и пересекаются. Ложе ЖП ушивается за счет оставшейся брюшины отдельным или непрерывным швами с целью гемостаза и профилактики желчеистечения. Выпот осушается, дренаж удаляется на 2-3 сутки.
А/б терапия: при простом (катаральном) не применяется; при флегмонозном, гангренозном х.,перивезикальном абсцессе –препараты, активные в отношении Гр- аэробной и энтерококковой флоры;
Боль уменьшается при спазмолитиках- баралгин, атропин, но-шпа и т.д. на область прав.подреберья кладут пузырь со льдом для уменьшения кровенаполнения восп.органа .
Дата добавления: 2018-02-28; просмотров: 404; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!