Эндометриоз. Классификация. Клиника. Диагностика. Особенности ведения пациенток в перименопаузе
Эндометриоз-хроническое рецидивирующее прогрессирующеедисгормональноеиммунозависимое и генетически детерминированное заболевание, при котором за пределами полости матки происходит доброкачественное разрастание ткани, по морфологическим и функциональным свойствам подобной эндометрию.
Классификация:
-генитальный:-внутренний-в теле матки(аденомиоз)-очаговый и диффузный
-наружный-за пределами матки(яичники, тазовая брюшина, м.труба, влагалище и тп)
-экстрагенитальный(кишечника, мочевого пузыря, послеоперационного рубца и тп)
Классификация Американского общества фертильности основана на подсчете числа гетеротопий: 1-5-легкая форма, 6-15-умеренная, 16-30-тяжелая. Более 30-распространенная форма.
Малые формы эндометриоза – гетеротопии не превышающие 0,5см.
Согласно Американского общества фертильности при обнаружении наружного эндометриоза во время лапароскопии необходимо определить стадию распространения эндометриоза (таб.1), основываясь на оценке лапароскопических данных и подсчете общей площади и глубины эндометриоидных гетеротопий. Выделяют 4 стадии распространения(8,9)
Классификации Американского общества фертильности от 1996г.(R-
AFS)Таб. №1
| Локализация | Характеристика эндометриоза | Размеры эндометриоидных гетеротопий | |||
| < 1 см | 1 - 3 см | > 3 см | |||
| Оценка в баллах
| |||||
| Брюшина | Поверхностный | 1 | 2 | 4 | |
| Глубокий | 2 | 4 | 6 | ||
| Яичники | Правый | Поверхностный | 1 | 2 | 4 |
| Глубокий | 4 | 16 | 20 | ||
| Левый | Поверхностный | 1 | 2 | 4 | |
| Глубокий | 4 | 16 | 20 | ||
| Спайки (объем поврежденной ткани) | < 1/3 запаяно | 1/3 - 2/3 запаяно | > 2/3 запаяно | ||
| Яичники | Правый | Нежные | 1 | 2 | 4 |
|
| Плотные | 4 | 8 | 16 | |
| Левый | Нежные | 1 | 2 | 4 | |
| Плотные | 4 | 8 | 16 | ||
| Трубы | Правая | Нежные | 1 | 2 | 4 |
| Плотные | 4* | 8* | 16 | ||
| Левая | Нежные | 1 | 2 | 4 | |
| Плотные | 4* | 8* | 16 | ||
| *Полностью запаянный фимбриальный отдел трубы следует оценивать ">16" | |||||
• 1 стадия (малые формы) :(1-5 баллов)
• 2стадия (лѐгкие формы): (6-15 баллов), при этом стадия 1 и 2 включает поверхностные импланты и отсутствие спаек
• 3стадия (умеренные формы): (16-40 баллов) множественные импланты, эндометриоидные кисты диаметром менее 2см, небольшое количество спаек
4стадия (тяжѐлые формы): (более 40 баллов) эндометриоидные кисты диаметром более 2см, значительные спайки труб или яичников, обструкция маточных труб, поражение кишки и/или мочевыводящих путей
|
|
|
Классификация аденомиоза: стадия 1-пат.процесс ограничен слизистой оболочкой. стадия2-переход на мышечную
3-на всю толщу мышечной до серозной 4+вослечение париетальной брюшины МТ
Классификация эндометриоидных кист:
1-мелкие, точечные, без формирования кистозных полостей на поверхности яичников, брюшине.
2-киста одного из яичника размером не более 6 см с мелкими эндометриоидными включениями на брюшине МТ. Незначительный спаечный процесс.
3-эндометриойдные кисты обоих яичников до 6 см+ гетеротопии на серозной обол матки и на париетальной брюшине мт. Выраженный спаечный процесс
4- двусторонние кисты более 6 см с переходом пат процесса на соседние органы. Спаечный процесс очень выраженный.
Клиника: обусловлена локализацией и степенью распространенности гетеротопий. Один и основных клин признаков-болевой синдром, выраженный в предментр.дни и во время менструации.Хроническая тазовая боль (нециклическая брюшная и тазовая боль, продолжаюшаяся, по крайней мере, в течение 6 месяцев).
На фоне генитального эндометриоза часто нарушение МЦ (гиперполименорея, меноррагия, менометроррагия-аденомиоз), генеративной функции, нарушение функции соседних органов-кишечника и мочевого пузыря. Маточные кровотечения обычно обильные, упорные, плохо поддаются симптоматическому лечению, часто приводят к анемии. Бесплодие встречается у 30-80% пациентов. Оно обусловлено локализацтей очагов эндометриоза в трубных углах матки, нарушением транспорта и имплантации плодного яйца, неполноценной лютеиновой фазой и ановуляцией. Аденомиоз клиника-альгодисменорея, обильные и продолжительные менструации(меноррагия), но может иметь место метроррагия.
|
|
|
Диагностика: анамнез, жалобы, осмотр, УЗИ (Сонографические признаки аденомиоза:
ü увеличение размеров матки, в основном передне-заднего размера (80%); üпреимущественное увеличение одной из стенок матки (81,8%);
ü наличие в миометрии зоны повышенной эхогенности, занимающей более половины толщины стенки матки (96%);
ü обнаружение в зоне повышенной эхогенностианэхогенных включений диаметром от 3,3 до 6 мм, содержащих мелкодисперсную взвесь (11%);
ü появление в месте расположения патологического образования множественных полос средней и низкой эхогенности, перпендикулярных полости сканирования (53,8%);
выявление в области переднего фронта сканирования зоны повышенной эхогенности, а в области дальнего фронта – анэхогенности (57,6%); -)
|
|
|
ГСГ( на 7-8день МЦ тк в это время лучше проникает контраст в эндометриальные ходы. –наличие «законтурных теней», гистероскопия+окситоциновый тест( при сокращении матки-«выжимание» крови из гетеротопий.Кольпоскопия- при эндометриозе ШМ. Диагностическая лапароскопия( во 2 фазу мц). Прямая визуализация эндометриойдных очагов с последующим гистологическим исследованием является золотым стандартом диагностики эндометриоза.КТ, МРТ, СА-125
Лечение(особенности в перименопаузе): медикаментозное, хирургическое, предпочтительна их комбинация.
В зависимости от степени распространенности эндометриоза и сопутствующих(фоновых заболеваний-миома м)-пангистерэктомия. Медикаментозное лечение(у пациенток в перименопаузе более предпочтительно хир.лечение)-цель-атрофия эндометрия. ГормонотерапияВ настоящее время гормональная терапия эндометриоза включает:
• Препараты первой линии - комбинированные оральные контрацептивы и прогестины
• Препараты второй линии -агонисты гонадолиберинов (ГнРГ), ВМС с левоноргестреломДругие препараты – даназол, ингибиторы ароматаз, НПВП и анальгетики.
• КОК низкодозированные с выраженным антипролиферативным эффектом в непрерывном или циклическом режиме можно рассматривать как первая линия препаратов (I-A) Диеногест 2мг в непрерывном режиме не менее 6 месяцев также можно отнести к препаратам первой линии (I-A)
• Агонисты ГнРГв сочетании с addback терапией и ВМС с левоноргестрелом относятся ко второй линии препаратов (I-A)
• При назначении агонистов ГнРГ в сочетании с addback терапией рекомендуется 6-месячный и более длительный курс (I-A)
• До улучшения самочувствия в процессе хирургического или медикаментозного лечения с обезболивающей целью возможно применение нестероидных противовоспалительных препаратов (III-A)
• При направлении на ЭКО пациентов с подтвержденным эндометриозом назначение агонистов ГнРГ с addback терапией от 3 до 6 месяцев перед ЭКО значительно улучшает результаты ЭКО (I) Медикаментозное лечение в виде гормонального подавления при бесплодии связанным с эндометриозом является неэффективным и не должны быть
предложены (I-E)
Показаниями для гормонотерапии являются:
ü Эндометриоз яичников (эндометриомы не более 4 см)
ü Аденомиоз
ü Ретроцервикальныйэндометриоз
ü Подозрение на эндометриоз болевой синдромом (см.схему)
Дата добавления: 2018-02-28; просмотров: 577; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!