Двигательная реабилитация
Учитывая особую значимость моторных нарушений, восстановлению двигательный функций должно быть уделено основное внимание. На первый план здесь выступают средства двигательной реабилитации (ДР)-физические упражнения. Выделяют 4 главных механизма действия физических упражнений: 1)тонизирующее; 2)трофическое; 3)формирование функциональных компенсаций; 4)нормализация функций и целостной деятельности организма [19,21,27,42,67].
Поскольку ДР повышает жизнеспособность организма в неблагоприятных условиях, всем больным с травмой спинного мозга необходим комплекс общеукрепляющих и мобилизующих мероприятий, снимающих отрицательные влияния гиподинамии. Столь же необходима рациональная укладка. Функционально-физиологическое положение с учетом кордантности поражений мышц и деформаций обеспечивает оптимальные условия для лечения. При повреждении спинокортикальных связей поток импульсов от проприорецепторов, расположенных каудальнее травмы, уменьшается. В то же время из зоны повреждения резко возрастает, образуя в коре головного мозга патологическую доминанту, подавляющую активность корковых структур. Указанные обстоятельства ведут к ослаблению регулирующего влияния коры на функции организма. Тонизирующие физические упражнения позволяют уменьшить это торможение. Регулярное систематическое многократное повторение упражнений возбуждает соответствующие двигательные клетки коры и удерживает их в состоянии функциональной активности. Физические упражнения выводят на новый уровень обменно-энергетические процессы в мышцах, способствуют усилению кровообращения.
|
|
|
Таким образом, задачами ДР в клинике повреждений спинного мозга являются общеукрепляющие мероприятия, обеспечение функционально-физиологических положений, активация двигательных центров коры, улучшение кровообращения в зоне с нарушенной иннервацией.
Исходя из клиники двигательных расстройств у больных с повреждением спинного мозга, очевидно, особое внимание должно уделяться дыхательным упражнениям, ортостатическим тренировкам, упражнениям на координацию. Важное значение имеют специальные занятия для улучшения кишечной моторики, при рефлюксе и уролитиазе, для усиления кровоснабжения спинного мозга. При составлении плана лечения учитывают специфическую пластичность, а также способность опорно-двигательного аппарата реализовать функции хватания, стояния и ходьбы в условиях патологии.
Приемы ДР разнонаправлены в зависимости от вида паралича вялого или спастического. При вялом параличе подбор упражнений проводится таким образом, чтобы увеличился поток импульсов от проприорецепторов паретичных конечностей. При спастическом параличе усилия направлены на расслабление и растяжение мышц. И в том и в другом случае объектом для занятий являются дефектные мышцы. При грубых повреждениях (неустраненная компрессия, размозжение структур, анатомический перерыв), когда восстановление невозможно, ДР решает задачи замещения функций (компенсацию), нейромоторного перевоспитания мышц, в норме не дучаствующих в данном двигательном акте, и приспособления у дефекту. В каждом периоде травматической болезни спинного мозга ДР имеет свои особенности. Они касаются как цели, так и выбора комплекса движений, темпа, объема и силы их, а также количества частной и общей нагрузки.
|
|
|
Существует мнение, что в ранний период спинальной травмы ДР не следует проводить, ее считают даже противопоказанной [69]. Между тем начало занятий ДР сразу же после проведения комплекса срочных жизнесохраняющих мероприятий целесообразно. Занятия при этом имеют профилактическую напраленность и ориентированы на раннее предупреждение пролежней, контрактур и застойных явлений в легких. Больному обеспечивают физиологически рациональную укладку, проводят дыхательную гимнастику (если он не интубирован), пассивные движения в суставах конечностей. Применение ДР в критический для больных период позволяет значительно уменьшить послеоперационные осложнения и летальность. ДР в период дебюта положительно сказывается и на манифестации основных синдромов формирующийся травматической болезни спинного мозга, и на функциональном прогнозе. Конечно же, речь идет о физических упражнениях, адекватных состоянию больных. Перегрузки вообще вызывают асинхронизацию ритмов разных систем организма. Известно, что интенсивное истощающее возбуждение ведет к изменению обмена белков в сторону катаболизма, вызывает структурные изменения белковых молекул, снижение гликогена в тканях мозга, отложение аммиака в нервной ткани, снижение АТФ в мозговых структурах, что приводит к снижению возбудимости и усилению торможения. Поэтому важно в острой стадии травмы проводить мобилизующие мероприятия, статистические и пассивные упражнения, дыхательную гимнастику, ограничив двигательную активность в объеме и нагрузках.
|
|
|
В подострой стадии раннего периода травматической болезни ДР ориентирована на функциональную реституцию. Занятия усложняются, увеличиваются параметрические показатели - сила, амплитуда и скорость упражнений. Усиление афферентной сигнализации с периферии способствует перестройке интегративной деятельности спинного мозга. Повышение активности центров различной модальности в процессе реинтеграции ведет к увеличению потока эфферентных импульсов.
|
|
|
Хроническая стадия позднего периода травматической болезни спинного мозга требует сложной коррекции стимулирующих, перестраивающих и нормализующих афферентную импульсацию воздействий, направленных на викарное замещение. Наиболее адекватными терапевтическими мероприятиями при этом будет те, которые усиливают поступление возбудительных импульсов и блокируют тормозные. При спастических параличах и парезах первоочередными являются приемы, устраняющие или уменьшающие дисбаланс мышц-антагонистов. При вялых парезах ведущее значение будут иметь усиление афферентации с проприорецепроров, стимулирующие занятия, регуляция позы[6].
Установлено, что при использовании движений в качестве лечебного фактора в мышцах усиливаются ресинтез гликогена, утилизация безбелкового азота, повышается ситез белков и потребление кислорода. Это обстоятельство имеет принципиальное значение. В условиях снижения двигательной активности нарушается метаболизм РНК и белков, при этом атрофия мышц опережает атрофию соответствующих мотонейронов. В денервированных мышцах отмечается еще более глубокая перестройка. Поэтому нормализация обменных процессов в мышцах играет важную роль в процессе восстановления. Под действием ДР происходят выраженные гуморальные сдвиги, сопровождающиеся активацией гормонов, ферментов, ионов калия и кальция. Главную трудность в восстановительной терапии больных с последствиями позвоночно -спинальной травмы представляет передача возбуждения из проксимального отрезка спинного мозга в дистальный. Тренировки пассивными и активными движениями, сопровождающимися афферентными и эфферентными импульсами, способствуют регенерации тканей в очаге повреждения, растормаживанию морфологически сохранных, но функционально бездеятельных нейронов в зоне функциональной асинапсии и развитию новых путей импульсной передачи. Афферентный разряд многосегментарен, физиологами широко обсуждается вопрос о «мультисенсорной конвергенции на афферентных нейронов», что считается одним из главных факторов в деятельности сенсорных систем в патологических условиях.
При частичных повреждениях спинного мозга, когда некоторые проводники сохранены, включение дополнительных интернейронов при образовании новых рефлекторных реакций взамен утраченных обеспечивает развитие движений в объеме, достаточном для функционального восстановления. При разрыве мозгового шнура импульсная передача от центра на периферию осуществляется по экстрамедуллярным коннективам, что приводит к включению приспособительных механизмов и компенсации сформировавшегося дефекта, «к развитию двигательных функций даже в условиях анатомического перерыва спинного мозга» [17].
В резидуальной стадии травматической болезни лечебная физическая культура (ЛФК) каправлена на закрепление достигнутого уровня двигательной активности и приспособление больного к имеющемуся дефекту. Тем не менее, и в этой стадии в литературе отмечаются случаи функционального восстановления.
После травмы спинного мозга возможность самостоятельного передвижения утрачена или ходьба специфически обезображена: аритмична, сопровождается нарушением опорной функции, временной и пространственной асимметрией, изменением структуры движения, вертикальным или боковым раскачиванием тела, напряженностью, изменением позовой характеристике ног и чаще всего возможно сподручными средствами. Ходьба представляет собой движение с переносом общего центра тяжести тела, при этом попеременно и последовательно конечности и совершает опору и перенос ноги. Фаза опоры формируется такими составляющими, как передний толчок, перекат стопы и задний толчок. В фазе переноса ведущими будут момент разгибания и момент вертикали. Смещение общего центра тяжести тела происходит при ходьбе в вертикальном, переднем и боковом направлениях, вызывая определенные отклонения(колебания) тела.
В процессе поэтапных занятий по обучению больных ходьбе усилия должны быть сосредоточены на улучшении кинематических характеристик- выпрямлении ноги в опорный период шага, увеличении амплитуды движений в фазе переноса. Это обеспечивает выработку правильного динамического стереотипа передвижения. При этом улучшаются временные показатели шага, нормализуется поза ноги, улучшается рисунок ходьбы.
Этапность занятий предусматривает последовательность силовых и временных нагрузок, динамических усложнений и включения разных мышечных групп в произвольную двигательную активность. Все это в конечном итоге ведет к освобождению больного от подручных средств опоры. Отработка вертикальной позы и передвижения важны еще и потому, что способствуют восстановлению функции тазовых органов, улучшают деятельность всех жизненно важных систем организма. Поэтому тренировки в передвижении необходимы и в резидуальной стадии даже при грубых и функционально необратимых изменениях. В этих случаях усилия направляют на устранения патологических взаимоотношений мышц конечностей, дискордантных контрактур, восстановление опороспособности, включение в движение мышц, в обычных условиях не участвующих в нем, обеспечение возможности ортоградного передвижения. Создается новый стереотип ходьбы, требующий дополнительной работы мышц [26].
Во время тренировок и переобучения больного широкое применение имеют ортопедические средства- протезные аппараты и опорные приспособления. Рациональное протезирование улучшает условия опороспособности конечностей, способствует уменьшению асимметрии по всем параметрам. Дополнительная опора на вспомогательные подручные приспособления уменьшает фронтальную составляющую, боковые раскачивания туловища и разворот стоп, облегчает удержание тела в равновесии. Таким образом, применение ДР как дифференцированной системы использования движений в лечебных целях, применяемых в соответствующих сочетаниях и определенной последовательности, позволяет избирательно воздействовать на денервированные и измененные мышцы. Эффект обеспечивается восстановлением или реконструкцией утраченных функций, замещением их другими или формированием новых с помощью ортотехники.
Проведенный нами анализ научно- методической литературы позволил выявить ряд наиболее эффективных методик двигательной реабилитации [26,27,28,29,30,31,39,69].
Общеукрепляющая лечебная гимнастика. Основная цель упражнений данного вида - общестимулирующее воздействие. Такие упражнения включают во все гимнастические комплексы в чередовании с целевыми мероприятиями. Общеукрепляющая гимнастика в форме неспецифических элементарных гимнастических упражнений общего характера направлена на активацию сердечно – сосудистой системы, дыхания, улучшение обменно – элементарных и вегетативных функций. Постепенно в ходе занятий общеукрепляющие упражнения затеняют специальными. Однако такая замена в лечебных комплексах не должна быть полной: впоследствии упражнения чередуются с большей или меньшей периодичностью. Технические приемы выполнения общеукрепляющих упражнений изложены выше, при рассмотрении упражнений мобилизующей гимнастики. Следует отметить, что направленные гимнастические мероприятия по моторно – висцеральным рефлексам стимулируют деятельность внутренних органов. И все же в ряде случаев возникает необходимость специальных органно – функциональных стимуляций, чему могут способствовать специально подобранные упражнения [28,10].
Дыхательная гимнастика. Ее цель – способствовать уменьшению застойных явлений в легких путем освобождения бронхов от скопившегося секрета и повышения легочной вентиляции. Застойные легкие часто осложняют течение травматической болезни спинного мозга. Гиподинамия, уменьшение экскурсии легких из-за слабости межреберных мышц, снижения подвижности диафрагмы создают условия для обтурации слизью бронхиального дерева, расстраивается ритм дыхания, возникает гипоксия. Дыхательные нарушения особенно часто возникают у больных с травмой шейного отдела позвоночника и спинного мозга. Поэтому дыхательную гимнастику следует включать в лечебные комплексы у всех больных с высокой локализацией повреждения.
Исходя из поставленной задачи, а также методических приемов, у лиц, перенесших спинальную травму, наиболее целесообразно сочетание элементарных гимнастических упражнений (динамические занятия) со специальными исходными положениями (статические занятия). Эти упражнения могут быть усилены рукой методиста – поколачиванием, вибрацией, сдавлением. Оказывая локальное воздействие на верхнюю или нижнюю часть грудной клетки попеременно методист может включать тот или иной сегмент легкого в активную деятельность. Дополнительными приемами являются дыхание через трубку, надувание резиновых камер, дыхание через сомкнутый рот и т.д. Это увеличивает глубину дыхания и стимулирует дыхательные мышцы и дополнительное сопротивление. В процессе занятия следует практиковать частую смену дренажных положений. Занятия дыхательной гимнастикой проводятся 3-4 раза в день по 15-20 мин, перед этим целесообразно выполнить несколько общеукрепляющих упражнений (приложение Б).
У больных с повреждением спинного мозга физические нагрузки вызывают избыточное повышение минутного объема дыхания, что ухудшает газообмен и значительно снижает физическую работоспособность. Проводятся специальные тренировки, направленные на восстановление оптимального уровня минутного объема дыхания. Упражнения заключаются в удлиненном (от 5-8 до 15-20 с) вдохе через нос с непроизвольной длительностью выдоха через рот. Это способствует усилению мощности выдоха возможности выдыхать большие объемы воздуха, улучшает газообмен и создает благоприятные условия для снижения патологической напряженности вдоха. Минутный объем дыхания при этом все больше приближается к должной величине. Упражнения будут более эффективными, если их комбинировать с движениями – наклонами туловища в стороны (если занятия проводятся в положении сидя) или со сжиманием и разжиманием кистей рук (если занятия проводятся в положении лежа).
Лечебная гимнастика при нейрогенных расстройствах мочеиспускания. Основная цель гимнастических упражнений при спинальных нарушениях мочеиспускания – способность нормализации функций сфинктерного аппарата мочевого пузыря. В лечебный комплекс входят упражнения для мышц брюшного пресса, спины, промежности, а также упражнения с брюшным дыханием, напряжением мышц живота, разнообразными движениями ног (отведение и приведение, сгибание и разгибание) и таза. Под влиянием этих упражнений происходит попеременный перепад внутрибрюшного давления, а также улучшатся гемодинамика органов малого таза [46]. В острой стадии раннего периода травматической болезни спинного мозга, когда пассаж мочи, как правило, затруднен, лечебный комплекс включает упражнения для напряжения мышц живота, брюшного дыхания, усилия на подтягивание промежности. Постепенно нагрузки увеличивают, дополнительно вводят пассивные движения ног, повороты на бок. К концу этого периода могут осуществляться сгибания ног, движения таза, осторожные прогибы позвоночника в поясничном отделе. Свободному мочеотделению способствуют перевод в вертикальное положение. Это разрешается на короткий срок и только при надежной иммобилизации позвоночного столба. В положении стоя с фиксацией за коленоупором рекомендуются наклоны, прогибы, точкообразные напряжения брюшной стенки (приложение В).
При пузырно – мочеточниковом рефлюксе применяется постуральное лечение. Для этого головной конец кровати поднимают на 40-50 см. Пассивные движения ног выполняют в виде приведения-отведения, внутренней и наружной ротации стоп. Больному можно придать возвышенное положение на 30-40 мин на ортостенде (или столе Гракха), установленном под углом 45-60°. Еще больший эффект отмечается при переводе больного в положение стоя. Это дополняют боковыми девиациями. Больного в это время переводить на грудное дыхание, все упражнения с напряжением мышц брюшного пресса должны быть исключены. Хороший результат дают встряхивания.
При уролитиазе (у таких больных, как правило, он протекает без характерного болевого синдрома, если только не возникла обтурация камня) проводится гимнастика, как при рефлюксе. В ряде случаев при мелких камнях это способствует их отхождению. При крупных конкрементах и коралловидных камнях эти упражнения и постуральное лечение способствует оттоку мочи [29].
Мобилизующая гимнастика. Мобилизующие упражнения проводятся обычно в форме утренней гигиенической гимнастики с элементами дыхательной гимнастики и силовых упражнений. Они имеют профилактическую направленность, оказывают общеукрепляющее и тонизирующее действие, улучшают кровообращение, дыхание, способствуют нормализации обменных процессов и тканевого метаболизма. Они как бы готовят больного к основным занятиям в течение дня. Упражнения просты, однотипны, доступны, охватывают различные мышечные группы, то есть отвечают принципу рассеянности нагрузки. Основные физические усилия при этом приходятся на здоровые мышцы, денервированные мышцы включаются в работу пассивно – самим больным или с помощью инструктора.
В ранний период травматической болезни занятия проводятся инструктором, в хронической и резидуальной стадиях больной должен работать сам. Пациенты с повреждением шейного уровня спинного мозга нуждаются в постоянной помощи инструктора. Поскольку мобилизующая гимнастика способствует улучшению общефизиологических процессов, мы считаем, что у больных с травмой спинного мозга противопоказаний для нее не должно быть. Мобилизующая гимнастика необходима на всех этапах реабилитации. Занятия следует начинать уже в острой стадии, на 2-3-й день после травмы и проводить регулярно вне зависимости от изменений в общем состоянии больного. При плохом самочувствии, повышении температуры и т.д. необходимо только снижать процедурную дозировку. Во время занятий могут быть использованы облегченные положения. Для выполнения пассивных упражнений больной может использовать блоки, гамачки, петли. Силовые упражнения выполняют, используя гантели, эспандр, булаву. Упражнения совершаются в медленном темпе. Продолжительность занятий 15-20 мин. У ослабленных больных время занятий сокращается до 10-12 мин. (приложение Г).
Аналитическая гимнастика. Основу аналитической гимнастики составляют разработка произвольных движений в отдельных суставах конечности путем воспитания активного регулирования мышечного напряжения, расслабления и реципрокных сокращений мышц – антагонистов данного сегмента конечности. Поэтому ее еще именуют сегментарной гимнастикой [29]. Перед аналитической гимнастикой стоят локальные задачи-увеличить объем и силу в определенной мышце или группе мышц, стимулировать восстановление движений в них. Однако формирование изолированных реципрокных движений в отдельных суставах впоследствии обеспечивает отработку комплексных двигательных актов. Такая регуляция мышц может быть статической и динамической.
Аналитическая гимнастика. Основу аналитической гимнастики составляют разработка произвольных движений в отдельных суставах конечности путем воспитания активного регулирования мышечного напряжения, расслабления и реципрокных сокращений мышц-антагонистов данного сегмента конечности. Поэтому ее еще именуют сегментарной гимнастикой [29]. Перед аналитической гимнастикой стоят локальные задачи – увеличить объем и силу в определенной мышце или группе мышц, стимулировать восстановление движений в них. Однако формирование изолированных реципрокных движений в отдельных суставах впоследствии обеспечивает отработку комплексных двигательных актов. Такая регуляция мышц может быть статической и динамической.
Статическая гимнастика. Под общим названием “статическая гимнастика“ подразумеваются два понятия: 1) мысленное воображение какого-либо движения - идеомоторное упражнение; 2) ритмическое изометрическое напряжение мышц.
Идеомоторная гимнастика. В литературе можно встретить рекомендации “волевых напряжений“, “импульсной гимнастики“ мышц, находящихся в бездеятельном состоянии, “посылки импульсов к движению“ иммобилизованной или денервированной конечности, что воображаемые движения сопровождаются минимальными мышечными сокращениями, поддающимися объективной регистрации. Поскольку во время идеомоторного упражнения видимого укорочения мышцы не происходит, такое движение следует относить к позному, а саму тренировку –к статической. Как указывает 3.М. Атаев (1973), «…воображаемые движения также по существу являются изометрическими» [4]. Тем не менее, физиологические механизмы идеомоторного акта существенно отличаются от механизмов, лежащих в основе изометрических″. При мысленном воспроизведении движения биоэлектрические характеристики мышц идентичны таковым при реальном движении, они лишь снижены по амплитуде и частоте осцилляции, что дает основание рассматривать воображаемое движение как истинный моторный акт с резко сниженной интенсивностью процессов возбуждения в мышцах [30]. При мысленном воспроизведении движений отмечено усиление утомления и вегетативных реакций. 3.М. Атаев установил, что это связано с задержкой дыхания больным в момент тренировки и предложил систему занятий с регулируемым дыханием [4].
Изометрическая гимнастика. Волевое возбуждение импульсов активного движения, при котором тонус мышцы увеличивается, но без ее укорочения, принято относить к изометрическому напряжению. Идея применения изометрической болезнью спинного мозга заманчива тем, что при тренировках такого вида происходит увеличение мышечной массы и силы. З.М.Атаев установили, что при изометрическом напряжении эфферентный разряд усиливается против обычного за счет импульсации мышечных веретен, не подавляемой мышечными волокнами, поскольку отсутствует момент сокращения мышцы [4]. Такое усиление способствует распространению биоэлектрического влияния полей активности задействованных мотонейронов на соседние, исходно невозбужденные, клетки и рекрутирует их. А поскольку на сокращаемое мышечное волокно, кроме силы напряжения, одновременно будет действовать обратно направленная сила растяжения, происходит перестройка сократительных белков, стимулируются пластические процессы в мышце. Гипертрофия же мышцы обеспечивает ее силовых показателей. Метод изометрической гимнастики пригоден как в ранний, так и в поздний периоды травматической болезни спинного мозга. Его можно использовать и при вялых, и при спастических парезах, и при плегиях (приложение Д).
Если при идеомоторной гимнастике больной мысленно конструирует движение и воспроизводит его в воображении, то изометрическое упражнение – это реально совершаемый моторный акт, воспроизводящийся в режиме статического напряжения. При спастических парезах и параличах изометрическая гимнастика способствует воспитанию сознательного регулирования степени мышечного напряжения, активному расслаблению и репипрокным сокращениям мышц – антагонистов. Выработка у больного способности к произвольному расслаблению спастичных мышц возможна только после воспитания способности к их максимальному напряжению. Формирующиеся мышечные гипертрофии способствуют повышению работоспособности мышц по выполнению преодолевающей, удерживающей и фиксирующей работы. Преодоление гипертонуса делает движение свободнее, объемнее, а мышцы пластичнее. В случае вялых параличей и парезов изометрические тренировки являются эффективным средством борьбы с мышечными атрофиями, а силовой прирост в мышцах способствует преодолению двигательного дефекта. Методика применения дополнительной афферентации у больных с повреждением спинного мозга проста и легко осуществима [2].
Подобные упражнения усложняют, применяя блоки с уравновешивающим сопротивлением. Таким образом можно тренировать любую мышцу. Во время занятий очень важно избегать задержки больным дыхания. Согласно исследованиям З.М.Атаева оптимальным режимом являются временные нагрузки в течение 5-7 с. Большие экспозиции, не обеспечивая эффекта развития мышечной силы, приводят к выраженным и стойким вегетативным сдвигам. Тренировки следует выполнять 2 раза в день, занятия проводятся во все периоды травматической болезни спинного мозга [4].
Кинетическая гимнастика. Сюда относятся динамические тренировки отдельных мышц в изотоническом режиме. Цель тренировок – укрепление мышечной системы, улучшение пластичности и тонуса, увеличение подвижности суставов, воспитание и стимуляция произвольных движений, подготовка больного к выполнению сложных комплексных движений. По своему назначению это специальные упражнения, так как они специально направлены на изолированное включение определенных мышц, избегая замещений и сложных сочетаний [28,29]. По способу выполнения упражнения данного вида гимнастики могут быть пассивными, пассивно – активными и активными. В целом они направлены на выработку простых двигательных актов (сгибание, разгибание, отведение, приведение, ротация). Занятия начинают с упражнений для сохранны мышечных групп в целях реперкуссивного воздействия на паретичные мышцы. Особое внимание уделяется упражнениям для укрепления мышц, обеспечивающих функцию хватания и устойчивость при ходьбе. Программы занятий у больных с различными формами двигательных расстройств должны строиться по разному. Методы избирательной тренировки при вялых формах парезов носят стимулирующий характер и направлены на обеспечение повышения мышечного тонуса и максимальное включение неработающих и ослабленных мышц в произвольную двигательную активность. Методы стимуляции неработающих и укрепление ослабленных мышц заключаются в активизации синергистов, использовании облегчающих положений; упражнения при спастических парезах носят расслабляющий характер с обучением управлению спастичными [31]. Методы расслабления заключаются в применении таких стимулов мышечной активности, которые бы преодолели функциональное нарушение и компенсировали его: элонгации, включения антагонистов в противодействие спазмированной мышце и их реверсии; нагрузка должна быть рассеянной с чередованием активности пораженных и сохранных сегментов. Мышечную нагрузку в процессе занятий увеличивают постепенно за счет исходного положения, сопротивлений, количества повторений; занятия проводят индивидуально 2 раза в день ежедневно. Тренировки начинают с проксимальных суставов, упражнения в дистальных отделах конечностей повторяют 20-25 раз, в проксимальных – 10-15 раз. При вялых параличах и парезах упражнения совершаются ритмично в быстром темпе, при спастических –в спокойном, медленном; вначале упражнения про водятся под контролем зрения 3-4 раза, затем – при закрытых глазах (как бы внутреннее переживание движения) 5-6 раз, затем вновь под контролем зрения (приложение Е).
Механотерапия. Под механотерапией подразумевается выполнение гимнастических упражнений для развития движения в отдельных суставах с помощью различных аппаратов [17]. Доказано, что локальные воздействия аппаратами механотерапии через возбуждение проприоцепторов и центральных зон моторного анализатора оказывают широкое влияние на организм в целом. Активация проприоцепторов вызывает рефлекторные сдвиги в вегетативной нервной системе. По механизму моторно -висцеральных и моторно – кожных рефлексов усиливается кровообращение в тренируемой конечности. Подвижность в суставе повышается под влиянием инерционных сил, продуцируемых движением маятника. Слабые ритмические раздражения суммарно обеспечивают концентрацию возбуждения в нервных центрах, что, через иррадиацию и индукцию, ведет к появлению или усилению рефлекторных двигательных разрядов. Цикличность мышечной деятельности во время занятий совершенствует произвольную регуляцию сокращения и расслабления мышц, изменяет мышечную силу.
В восстановительном лечении больных с травмой спинного мозга, где требуется длительное многократное повторение однотипных движений, механотерапия необходима в качестве обязательной составляющей. Механотерапевтические тренировки обеспечивают возможность механического растяжения мягких тканей при мышечной спастичности. Аппаратная гимнастика способствует разработке суставных контрактур, повышает проприоцепцию, что приятно считать наиболее перспективным направлением в лечебной гимнастике. Механотерапия позволяет ограничить рассеивание силовой направленности и применять тренировки в желательном направлении. Улучшение местной и общей гемодинамики и трофики тканей, увеличение мышечной силы делают механотерапию незаменимым методом функционального восстановления кисти и пальцев. Локальность воздействия, возможность дозировать сопротивление, определенная ритмичность – все это делает аппаратные тренировки особо ценным лечебным средством.
Можно выделить несколько основных видов механотерапевтических аппаратов, разнящихся по принципам использования законов механики:
1. Рычажные аппараты. К таким конструкциям относятся аппараты Цандера. Их работа основана на принципе двуплечевого рычага.
2. Маятниковые аппараты. К ним относятся аппараты Каро, Крукенберга, Степанова, работающие по принципу маятника.
3. Блочные аппараты. Примером могут служить блочные установки Тило.
4. Аппараты с преодолением эластичного или пружинного сопротивления по типу аппаратов Герца.
Задачи механотерапии: 1) активно воздействовать на контрактильный и пластический тонус мышц; 2)увеличить силу и выносливость гипотрофированныйх мышц; 3)воздействовать на подвижность суставов; 4) повысить афферентную импульсацию в дефектных мышцах. Занятия следует программировать по фазам генерализации, концентрации и автоматизма движений. Упражнения проводятся в определенной последовательности – вначале динамические, циклические и силовые, затем упражнения со строгой детализацией. При спастических парезах и контрактурах процедурные методики строятся с упражнениями на растяжение, при вялых парезах назначают упражнения на усиление. Ряд конструкций позволяет установить аппарат на преимущественное разгибание или сгибание сустава. При назначении механотерапии больным с вялыми парезами следует соблюдать особую осторожность, чтобы не усугубить разболтанность суставов. Способствует этому постепенное увеличение амплитуды в чередовании с силовыми упражнениями.
Эффективность механотерапии обеспечивается системой и последовательностью занятий. Аппаратные тренировки следует начинать, как только больной сможет самостоятельно сидеть. У лиц, перенесших спинальную травму, многие авторы считают наиболее рациональным применение механотерапии перед лечебной гимнастикой. Занятия начинают с минимальных дозировок. Нагрузки на сустав и мышечные группы дозируют изменением массы груза, длины и угла маятника, частоты его колебаний и длительности сеанса.
Массаж
Значение массажа в терапии спинальных повреждений трудно переоценить. Составные элементы механизма его действия как нельзя лучше отвечает целям и задачам восстановительного лечения [5,11,12,61].
Массаж оказывает на организм разнообразное влияние:
1.Рефлекторное действие. Механическая энергия массажных движений превращается в энергию нервного возбуждения, осуществляющего запуск сложных рефлекторных реакций, следствием которых является нормализация тонических соотношений и эластичности мышц. Так, при массаже агонистов рефлекторно развивается торможение мышц – антагонистов, что улучшает реципрокность мышц.
2. Гуморальный фактор. Под действием массажа в коже образуются и поступают в кровь биологически активные вещества – ацетилхолин и гистамин, повышается биоэнергетика тканей. Увеличение квантов ацетилхолина способствует восполнению дефицита медиатора в условиях денервации и таким образом усиливает импульсное проведение, при этом повышается возбудимость, лабильность и сократимость нервно – мышечного аппарата. Гистамин оказывает вазоактивный эффект.
3. Механический фактор. Поток нервных импульсов, возникающий при раздражении проприоцепторов мышц, устремляется к коре головного мозга, усиливает там процессы возбуждения и, следовательно, тонизирует весь организм. Во время массажа непосредственному механическому воздействию подвергаются и ангиорецепторы, в сочетании с повышением уровня гистамина ведет к интенсификации крово –и лимфообращения, вследствие чего улучшается клеточное питание, ускоряется освобождение тканей от скопившихся метаболитов, улучшаются окислительно – восстановительные процессы, то есть происходит нормализация тканевой трофики.
Лечебный массаж, применяемый у больных травматической болезнью спинного мозга, можно разделить на 4 основные группы: классический ручной массаж, сегментарный массаж, точечный массаж, аппаратный массаж (механический, вибрационный, воздушный, или пневмомассаж, водный, или гидромассаж).
Ручной классический массаж объединяет 4 группы технических приемов, различающихся по характеру действия: поглаживание, растирание, разминание, вибрация (таблица 1.1).
Таблица 1.1 – Приемы классического массажа
| Основной прием | Разновидности приема | Характер выполнения |
| Поглаживание | Плоскостное, обхватывающее, поверхностное, глубокое, спиральное, концентрическое | Одной рукой, двумя руками, непрерывно, прерывисто |
| Растирание | Гребнеобразное, граблеобразное, штрихование, строгание, пиление, пересекание | Подушечкой большого пальца каждой руки, подушечками всех пальцев, щипцеобразно, основанием ладони, ребром ладони |
| Разминание | Длинное, глубокое (финское), с усилием (двойной гриф), валяние, накатывание, сдвигание, растяжение, давление, сжатие, подергивание, выжимание | Одной рукой, двумя руками, продольно, поперечно |
| Вибрация | Встряхивание, потряхивание, сотрясение, подталкивание, пунктирование, поколачивание, похлопывание, рубление, стегание | Непрерывно, прерывисто, ударным способом |
Поглаживание бывает плоскостным и обхватывающим, оно может осуществляться одной рукой и двумя руками, проводиться прерывисто и непрерывно. Различают поверхностное и глубокое поглаживание, а по направлению движений – спиралевидное и концентрическое.
Растирание – один из наиболее распространенных приемов в спинальной клинике. Наиболее энергичным действием является разминание. Прием может осуществляться однонаправленно и разнонаправленно, может выполняться с накладыванием одной руки на другую, то есть с усилением. Эффективным средством являются приемы массажа с вибрацией. Классический массаж может выполняться не только ручным способом, но и с помощью вспомогательных приспособлений и средств – массажными щетками, роликами, массажным молоточком[9].
При сегментарном массаже через раздражения определенных рефлексогенных зон добиваются избирательного влияния на отдельные внутренние органы и системы организма, целенаправленно изменяя их функции. При этом применяют основные приемы классического массажа, а также некоторые специальные приемы, в частности сверление, перемещение, вытяжение, сжимание и др.
Точечный массаж, в сущности, является разновидностью сегментарно – рефлекторного массажа, но со своеобразной техникой. Воздействию при этом подвергаются локальные участки биологически активных точек, с древнейших времен используемые в народной медицине Востока для прессии, прижигания и иглоукалывания в целях получения рефлекторных ответов на эти раздражения в виде реактивного изменения той или иной функции. Техника точечного массажа заключается в пальцевом воздействии в заданных точках. При точечном массаже применяют давление, растирание, вибрацию, пунктацию, вращение. Набор точек определяется их функциональным назначением и конкретной терапевтической задачей в данном случае. Массаж проводится в двух вариантах – тормозном и возбуждающем. В первом случае процедура осуществляется с увеличением интенсивности раздражения и нарастанием временных параметров – от 1-1,5 до 2,5-4 мин, во втором – сильными, короткими и быстрыми раздражениями, последовательно наносимыми в конкретные точки [59].
В последние годы усилился интерес к аппаратным видам массажа. Механический аппаратный массаж проводится с помощью конструкции М.Г.Бабий, имеющей 7 насадок для осуществления различных воздействий. Применяют стабильные и лабильные методики в циркулярных и прямолинейных направлениях. Аппарат воспроизводит основные приемы массажной техники. Преимущество этого метода перед другими состоит в более интенсивном и глубоком воздействии. Каждый сегмент массируют от 5 до 8 мин, общее время массажа. – 20 25 мин.
Вибрация – ритмичные колебания упругой среды – обладает широким терапевтическим диапазоном. Для вибрационного и вибрационно – ударного массажа в основном применяется низкочастотная вибрация от 30-50 до 150 – 170 Гц. Существует целый ряд отечественных вибромассажеров. Это вибромассажеры ″ВМП″, ″Харьковчанка″, ″Спорт″, ″Тонус″, ″АМ-1″, ″АМ-2″.
Эффективна вибрация тканей, находящихся в вакууме присасывающих насадок (вибрационно – вакуумный массаж). Процедуры проводят аппаратами конструкции В.И.Кулаженко, А.А.Сафонова [20].
Массаж воздушной средой с помощью струи воздуха с ритмично изменяющимся давлением (пневмомассаж), отпускается на аппаратах Васильева, ЭМА-1,ЭМА-2. Процедуры можно проводить и струей постоянного давления (феном). Хорошим лечебным мероприятием является метод временного воздействия разностью барометрического давления по заданному режиму компрессии или декомпрессии. Локальные воздействия можно рассматривать как массажные процедуры. В этих целях используют барокамеру Кравченко. Она рассчитана на помещение внутрь одной конечности, остальные участки тела можно массировать попеременно, используя специальные присасывающиеся приставки. Компрессия и декомпрессия чередуются во время процедуры. Время разрежения длится от 20-30 с. до 2 мин (постепенно нарастая от процедуры к процедуре), длительность его повышения – 15-45 с, уровень давления – в пределах 0,3-0,8атм. Максимальное разрежение возможно до 500 мм рт.ст.,максимальное повышение давления – до 850 мм рт.ст. Продолжительность процедур увеличивают в процессе лечения [15].
Водный массаж (гидромассаж) проводится в ручном и аппаратном вариантах. Ручной массаж под водой представляет собой классический массаж, выполняемый в особых условиях. Есть несколько разновидностей гидромассажа с помощью аппаратов:
1. Водоструйный массаж. Процедуры осуществляются струей воды (или несколькими струями одновременно) на воздухе. Примером могут служить душ Шарко, циркулярный душ. Для лечения больных травматической болезнью спинного мозга можно использовать навесной душ – массаж (по типу циркулярного).
2. Массаж струей воды под водой. Процедуры отпускают в специальных ваннах при помощи аппарата ″Тангентор″. Струя воды выбрасывается через гибкий шланг под давлением 2-3 атм. Для изменения мощности струи на шланг можно надевать различные насадки. Механическую силу струи можно регулировать также изменением расстояния до участка тела и угла воздействия. У больных с повреждением позвоночника применимо давление от 0,5 отм. До 1-2 атм.в течение 15-20 мин. Поглаживание проводят с зазором 25-40 см. Для циркулярного растирания устанавливают зазор 10 см, вибрация осуществляется при зазоре 30 см.
3. Подводный пневмомассаж осуществляется струей сжатого воздуха под водой. Метод чрезвычайно прост и может быть применен в любой больнице.
4. Подводный вибромассаж заключается в передаче механических колебаний тканям тела через водяную среду. Осуществляется с помощью аппарата ″Волна″. Регулируя напряжение вибрации, можно изменять силу водяных волн в определенном режиме. Последние два вида гидромассажа является комбинированными процедурами и сочетают сразу два физических фактора. Другие виды водного массажа, в частности вихревой подводный массаж, мало удобны для больных с травматической болезнью спинного мозга.
Массаж показан больным во всех стадиях травматической болезни. Усилия при этом направлены на моторный дефект, исправление пеципрокных отношений мышц, снижение спастичности, повышение тонуса и силы парезов, уменьшение ригидности, тугоподвижности суставов, улучшение кожной и мышечной трофки, нормализацию тазовых функций, уменьшение болевого синдрома.
Установлено, что поглаживание понижает возбудимость двигательных клеток спинного мозга и усиливает тормозные процессы в нервной системе. При этом продолжительность действия прямо пропорциональна его результатам. Более энергичные приемы (растирание) повышают возбуждение нервных структур, что активизирует сократительную способность мышц и повышает их тонус и эластичность [16]. Техника выполнения процедур также влияет на течение физиологических процессов в нервной системе. Так, быстрый темп процедур повышает возбудимость, средний и медленный – снижает ее. По мнению Л.Бонева (1978), приемы вибрации восстанавливают и усиливают угасшие глубокие рефлексы (цит.по[49]). Следует иметь в виду и то обстоятельство, что повышение температуры в зоне массажа усиливает ферментативные процессы и тем самым способствует увеличению скорости сокращения мышц. Доказано, что массаж способствует повышению мочеотделения, так как стимулирует выделение азотистых органических веществ – мочевины и мочевой кислоты, усиливающих выделительную функцию почек.
Сегтентарный массаж наиболее целесообразен при тазовых расстройствах. При спастическом кишечном синдроме применяют плоскостное поверхностное и глубокое круговое поглаживание живота по часовой стрелке, растирание области живота штрихованием, пиление, пересеканием. При атонии кишок используют разминание, пунктирную вибрацию, сотрясение живота в продольном и поперечном направлениях, сотрясение таза. Такой же методический подход и при расстройствах мочеиспускания. При тазовых синдромах полезен и вибромассаж. Эти виды массажа можно совмещать. Так, при атоничном гипорефлекторном мочевом пузыре мы сочетали местный вибромассаж надлобковой области с сегментарно – рефлекторным массажем. Моторику кишок улучшает пневмомассаж поясницы и крестца. Вибромассаж повышает регенерационную потенцию тканей и может быть рекомендован при кожно – трофических нарушениях. Вибромассаж, как и точечный массаж, наиболее приемлем для обезболивания. Массаж можно проводить в наиболее болезненных точках (по Корнелиусу).
При назначении лечебного массажа больным травматической болезнью спинного мозга установилась традиция к ограничению процедур по времени и количеству. Исходя из механизма действия массажа, такие тенденции не обоснованы. Существует мнение, что массаж в острой стадии травматической болезни противопоказан и его следует начинать не ранее чем через 5-6 нед. после травмы. Между тем именно в этот период чаще развиваются декубитальные расстройства, формируется позиционная патология суставов, возникают дистрофические процессы в мышцах. Поэтому массаж у больных со спинальной травмой следует начинать по возможности в первые дни после повреждения.
В течение острой стадии раннего периода травматической болезни спинного мозга массаж проводится ручным способом приемами поверхностного поглаживания, постепенно переходя к глубокому поглаживанию и растиранию. Противопоказанием для проведения массажа являются гнойные раны, воспаления мочевого пузыря, гематурия, конкременты в мочевых путях, функциональные тазовые расстройства с недержанием мочи и кала [7,30].
На основе обобщения рекомендаций, представленных в литературе [5,11,12,53], можно выделить следующие методические положения:
1. Массаж начинают с проработки крупных, групп мышц спины, груди, живота, затем, после нескольких кратковременных пассов в направлении лимфотока, массаж проводится от проксимальных отделов конечностей и заканчивается тщательной проработкой мелких мышц кистей и стоп.
2. Сила, темп и продолжительность массажа зависят от формы пареза. При этом массаж проводится избирательно для отдельных групп мышц: спастичные агонисты массируют массируют мягко, растянутые их антагонисты – более энергично. При вялых формах парезов хорошо действует глубокое раздражение. При сухожильно – мышечных контрактурах, тугоподвижности и мышечной ригидности применимы глубокое разминание, ударные приемы и вибрация.
3. Продолжительность ручного массажа должна быть не более 60-90 мин. Продолжительность аппаратных видов массажа составляет 20-25 мин.
4. При вялых параличах и парезах растиранию отводится 30-40% рабочего времени, разминанию – 50-60% (при спастических формах парезов соотношение обратное). Остальные приемы занимают не более 10% времени.
5. Массаж следует проводить после тепловых процедур и физиолечения. Особенно важно придерживаться этого правила при синдроме мышечной спастичности.
6. Массаж следует проводить курсами, 2-3 раза в день в течение 2 мес. Курсы повторяют многократно на протяжении всех стадий развития травматической болезни с перерывом между ними 2-3 нед.
7. При вялых парезах для того чтобы избежать утомления паретичных мышц, силу, темп и продолжительность процедур увеличивают постепенно. Еженедельно вводится дополнительный день отдыха.
8. В процессе массажа особое внимание должно быть уделено детальному воздействию на суставы и мышцы кисти (при верхних парезах), проработке мышц поясничной области и голеней.
Дата добавления: 2015-12-21; просмотров: 15; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!