Эпилептического статуса
ЭПИЛЕПСИЯ (греч. Epilepsia- схватывание), или «божественная», «падучая» – мультифакториальное хроническое поражение главного мозга с судорожными припадками или бессудорожными пароксизмами и разнообразными специфическими изменениями личности.
Выделяют формы:
1. По степени поражения мозга:
· функциональная (врожденная или приобретенная с судорожной готовностью мозга и снижением порога возбудимости, но без знаков органического поражения мозга (симптоматическая, фокальная, эндогенная, метаболическая, экзогенная);
· органическая с изменениями личности (психомоторная симптоматика, психические нарушения в межприступных периодах);
2. По клиническим проявлениям:
· большие (развернутые, генерализованные) судорожные припадки;
· бессудорожные припадки;
· малые припадки;
· парциальные или фокальные;
· не классифицируемые формы эпилепсии;
3. Глубина эпилептических проявлений:
· эпилептические реакции;
· эпилептический синдром;
· эпилепсия как процесс;
· эпилептический статус (генерализованный, парциальный).
Клиническая характеристика генерализованных судорожных припадков: внезапность и кратковременность припадка (до нескольких минут); самоустраняемость (самостоятельное прекращение припадка и чаще без остаточных явлений); повторяемость или периодичность приступов, сходство симптомов при их повторении, характерна фазность течения: тоническая фаза, фаза атонии, оглушения с единичными спонтанными движениями, клоническая фаза, психомоторное возбуждение, фаза с адверсивным компонентом, переходная фаза, клонико-тонические судороги, выход из припадка; большой судорожный припадок сопровождается выраженными вегетативными расстройствами: апное; цианоз лица; отсутствие реакции зрачков на свет, мидриаз; общая анальгезия, двусторонний синдром Бабинского; прикус языка; громкое, хриплое, учащенное дыхание; выделение пены изо рта; послеприпадочные комы, сопор, оглушение, сон и амнезия на припадок, гипорефлексия, гипотония; непроизвольное мочеиспускание; изменение личности: слабоумие, замедленность психических процессов, детализация, педантизм, злобность, навязчивость, полярность аффекта, инфантилизм, эксплозивность, истеричность, астения, ослабление памяти, навязчивые отклонения, шизоидные реакции, психозы и др.; характерны также: пароксизмальные расстройства, иногда – наличие ауры.
|
|
|
Эпилептический статус (лат. status – состояние) наиболее тяжелое проявление эпилепсии – непрерывный припадок или серия припадков, в промежутках между которыми сознание полностью восстанавливается.
Типы: судорожный (генерализованные, тонические, клонические, тоникоклонические, миоклонические припадки); генерализованный несудорожный; фокальный (парциальный различного вида); односторонний с гемиплегией или резидуальным гемипарезом и др.
|
|
|
Неотложная помощь.
Лечение больных с эпилептическим статусом (В.А.Карлов, 1987) предусматривает мероприятия, проводимые на месте, в машине «скорой помощи». Терапия на месте (дома, на улице) должна предупредить или устранить механическую асфиксию вследствие западания языка или аспирации рвотными массами, поддерживать сердечную деятельность и блокировать судороги. С этой целью следует освободить полость рта от инородных тел, рвотных масс, ввести воздуховод и применять препараты выбора при эпилептическом статусе – 2 мл 0,5 % раствора седуксена внутривенно медленно в 20 мл 40 % раствора глюкозы.
Неотложная помощь, которую оказывают больному в машине «скорой помощи», предусматривает улучшение дыхательной и сердечной деятельности. Вводят воздуховод (если он не был введен) и с помощью электроотсоса удаляют содержимое верхних дыхательных путей. При необходимости проводят интубацию для полноценного дренажа трахеи. Если судороги возобновляются, дополнительно вводят 10 мг седуксена.
|
|
|
При достаточном опыте врача и наличии соответствующей аппаратуры (ларингоскоп с эндотрахеальными трубками и аппаратом для ИВЛ) в специализированной машине «скорой помощи» для купирования приступов судорог внутривенно медленно вводят 70-80 мл 1 % раствора тиопенталанатрия или гексенала, следя за дыханием, пульсом и зрачками. Объективными показателями необходимой глубины наркоза являются сужение зрачков и частота дыхания до 16-18 в 1 мин. Одновременно внутримышечно вводят 5 мл 10 % раствора тиопенталагнатрия или гексенала. В случае продолжения припадков, если возникает угроза асфиксии, в специализированной машине «скорой помощи» с помощью портативного наркозного аппарата АН8М дают ингаляционный наркоз закисью азота с кислородом в соотношении 2:1. Наркоз противопоказан при глубокой коме, расстройствах ритма дыхания, коллаптоидном состоянии.
Генерализованные тонические припадки более резистентны к лечению, поэтому в случае их возникновения следует прибегать к комбинации седуксена и тиопенталагнатрия или гексенала.
При клонических припадках эффективен предион (виадрил) по 1 г в 5 % растворе глюкозы внутривенно в течение 35 мин, всего 35 г.
В реанимационном отделении для оказания помощи больному в эпилептическом статусе необходимо наладить систему для внутривенного введения жидкости, поставить постоянный катетер и произвести спинномозговую пункцию с введением воздуха.
|
|
|
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
Продумайте и проанализируйте исходные данные, оцените ситуацию.
Задача №1.
Больная Б., 35 лет, доставлена в приемное отделение машиной скорой помощи через 40 минут от начала заболевания. На работе внезапно упала, потеряла сознание. Окружающие наблюдали у больной судороги, которые были более выражены в левых конечностях, кровавую пену у рта, непроизвольное мочеиспускание. Врач скорой помощи через 25 мин от начала заболевания отметил сопорозное состояние сознания, отсутствие движений в левых конечностях.
При осмотре: больная в сознании, но сонлива. В контакт вступает неохотно, жалуется на головную боль. Рассказала, что 10 лет находится на диспансерном учете по поводу ревматического порока сердца. Около месяца назад дома внезапно ощутила онемение и слабость в правой руке, в течение часа не могла говорить. Через сутки сила в руке восстановилась, и к врачу больная не обращалась. Лицо бледное. Пульс ритмичный, 90 ударов в мин. Над областью сердца выслушиваются систолический и дистолический шумы, АД – 110/80. Дыхание свободное, 20 в мин. Зрачки равномерные. Ориентировочным методом определяется левосторонняя гомонимная гемианопсия. Опущен левый угол рта. Язык при высовывании отклоняется влево. Болевая гипестезия на левой половине лица. Активные движения в левой руке и ноге отсутствуют. Гемианестезия слева. Сухожильные рефлексы слева выше, чем справа. На левой стопе вызваны патологические рефлексы Бабинского, Россолимо, Бехтерева, Жуковского. Менингеальных симптомов нет.
Задача №2.
Больной Т., 18 лет, доставлен в приемное отделение машиной скорой помощи в сопровождении матери. С ее слов выяснено: сын второй день жалуется на головную боль. Вчера температура тела была 37,8º, сегодня – 38,5º. Наблюдалась рвота. Раньше болел отитом.
При осмотре: юноша сонлив, плохо вступает в контакт. Температура тела 39º. Во время осмотра рвота. Пульс ритмичный, 80 ударов в мин. Тоны сердца чистые, АД-110/70. Дыхание свободное, 20 в мин. Зрачки равномерные, глазные яблоки не доводит в стороны, снижен слух на правое ухо. Движения в полном объеме, гипотония скелетной мускулатуры. Сухожильные рефлексы равномерно оживлены. Брюшные и подошвенные рефлексы снижены. Патологических рефлексов нет. Ригидность заднешейных мышц, с.Кернига под углом 90º с обеих сторон, положительный с.Брудзинского.
Задача №3.
Больной А., 50 лет, заболел остро. Находясь за рулем собственного автомобиля, неожиданно ощутил «горячий» удар в области затылка. Сразу появились интенсивная головная боль, тошнота. Сумел остановить машину, возникла рвота, потерял сознание. Бригадой скорой помощи доставлен в приемное отделение.
При осмотре: состояние оглушенности, в контакт вступает с трудом. Стонет, жалуется на головную боль, тошноту, сказал, что около 20 лет у него отмечается повышенное АД. Пульс ритмичный, 60 ударов в мин, напряжен. Тоны сердца звучные, акцент 2 тона на аорте, АД-210/120. Дыхание ритмичное, 18 в мин. Температура тела 37,4º. Гиперемия конъюнктив. Зрачки одинаковые. Горизонтальный нистагм, в стороны. Выражены рефлексы орального автоматизма. Движения конечностей в полном объеме. Сухожильные рефлексы равномерно оживлены. Патологических стопных рефлексов нет. Ригидность заднешейных мышц, с обеих сторон с.Кернига, нижний с.Брудзинского.
Задача №4.
Больная У., 19 лет, доставлена в приемное отделение в сопровождении брата. Жалуется на головную боль, тошноту, повторную рвоту. Заболела неделю назад, когда впервые появилось недомогание, повысилась температура тела до 37,5-37,8º. До настоящего времени изредка болела острыми респираторными заболеваниями. 4 месяца назад родила. Отец больной болел туберкулезом, но она с ним не проживает уже более трех лет.
При осмотре: больная пониженного питания. Кожные покровы лица и грудной клетки умеренно гиперемированы. Температура тела 37,5º. Пульс ритмичный, 90 ударов в мин. Тоны сердца звучные, АД-140/90. Дыхание свободное, ритмичное, 18 в мин. Зрачки одинаковые, умеренно расширены. Горизонтальный нистагм и недоведение кнаружи глазных яблок. Отмечает диплопию при взгляде вправо. Сглажена левая носогубная складка, опущен левый угол рта, асимметрия оскала. Движения конечностей в полном объеме, тонус мышц равномерно снижен. Сила левой кисти уменьшена до 4 баллов. Гиперестезия кожных покровов. Сухожильные рефлексы слева выше, чем справа. На левой стопе вызван рефлекс Бабинского. Положительный с.Бехтерева (перкуссия скуловой кости). Выраженные пятна Труссо. Ригидность заднешейных мышц, с.Кернига с обеих сторон.
Задача №5.
Больной Б., 60 лет, доставлен в приемное отделение машиной скорой помощи. Жалобы на резкие боли в поясничной области и правой ноге. Заболел остро, в момент поднятия тяжести. Раньше периодически отмечал боль в пояснице при физической нагрузке.
При осмотре: лежит на правом боку, согнув правую ногу в коленном и тазобедренном суставе. Сидеть, стоять не может из-за резкого усиления болевого синдрома. Пульс ритмичный, 76 ударов в мин. Тоны сердца приглушены, АД-140/80. Пульсация магистральных сосудов нижних конечностей удовлетворительная. Функция черепных нервов не изменена. Сколиоз нижнегрудного-поясничного отделов позвоночника вправо, здесь же напряжены длинные мышцы спины. Гипотония задней группы мышц правого бедра и голени. Болевая гипестезия по задненаружной поверхности правой голени и на тыле стопы. Резко положительный с.Ласега справа. Болезненна перкуссия остистого отростка 5 поясничного позвонка. Коленные рефлексы равномерные, живые, правый ахиллов не вызывается, цианоз и ластозность правой стопы.
Задача №6.
Больной Е., 55 лет, доставлен в приемное отделение машиной скорой помощи. В сопроводительных документах указано, что 30 мин назад внезапно потерял сознание, упал на улице. Наблюдались рвота и судорожные подергивания в правых конечностях.
При осмотре: больной избыточного питания, лицо гиперемировано, кома II, пульс ритмичный, 64 удара в мин. Тоны сердца звучные, акцент второго тона на аорте, АД-200/120. Дыхание шумное, клокочущее, ритмичное, 32 в мин. При аускультации легких выслушиваются влажные хрипы. В углах рта пена. Температура тела 37º. Зрачки расширены. Левый больше правого, на свет не реагируют. Глаза повернуты влево. Корнеальные рефлексы не вызываются. Парусит правая щека. Правая стопа повернута кнаружи. На уколы не реагирует. Сухожильные рефлексы на руках низкие, коленные не вызваны, ахилловы – торпидны. С обеих сторон определяется рефлекс Бабинского. Ригидность заднешейных мышц, с.Кернига с обеих сторон. Дыхание Чейн-Стокса, участился пульс до 96 ударов в мин.
Задача №7.
Больной Ф., 20 лет, доставлен в приемное отделение машиной скорой помощи из общежития. Жалобы на головную боль, тошноту, рвоту, боли в пояснице. Заболел остро. Закружилась голова, была рвота. При направлении температура тела 38º. Соседи по комнате болеют острым респираторным заболеванием.
При осмотре: умеренное оглушение, в контакт вступает неохотно. Лежит на боку, запрокинув голову, стонет, наблюдается повторная рвота. Лицо бледное. Пульс 60 ударов в мин, ритмичный. Тоны сердца звучные. Дыхание свободное, ритмичное, 18 в мин. Сыпи нет. Лимфоузлы не увеличены. Температура тела 38,5º.Зрачки одинаковые. Горизонтальный нистагм глазных яблок. Повышенная чувствительность к свету, звуку. Движения конечностей в полном объеме, тонус мышц несколько повышен в сгибателях. Гиперестезия кожных покровов. Сухожильные рефлексы равномерно снижены. Патологический рефлекс Оппенгейма с обеих сторон. Ригидность заднешейных мышц, с.Кернига, верхний и нижний с.Брудзинского.
Задача №8.
Больная Е., 30 лет, доставлена в приемное отделение в сопровождении мужа. Заболела два дня назад, когда появились высокая температура тела (до 39º), головная боль, тошнота. Сегодня головная боль усилилась, появилась рвота. Косоглазие. В коллективе несколько случаев заболевания гриппом.
При осмотре: сознание сохранено, но сонлива, в контакт вступает неохотно. Лицо бледное. Пульс 120 ударов в мин, ритмичный. Тоны сердца приглушены, АД-80/60. Дыхание свободное, 18 в мин. Температура тела 39º. Гиперемия конъюнктив. Зрачки одинаковые. Недоведение глазных яблок в стороны, больше вправо, сходящееся косоглазие. Снижены корнеальные рефлексы. Горизонтально-ротаторный нистагм глазных яблок. Справа сглажена носогубная складка, опущен угол рта. Мягкое небо при фонации отстает справа, голос сиплый. Поперхивается при глотании. Активные движения в полном объеме. Гипотония мышц. Сухожильные рефлексы оживлены, слева выше, чем справа. С обеих сторон патологические рефлексы Бабинского. Ригидность зеднешейных мышц, с.Кернига положительный с обеих сторон.
Задача №9.
Больная Р., 22 лет, доставлена в приемное отделение машиной скорой помощи с жалобами на одышку, кашель, общую слабость. Во время ужина поперхнулась, аспирировала пищу. Со слов матери последние 3 месяца постоянно жалуется на слабость, по вечерам отмечает двоение в глазах, утром самочувствие удовлетворительное. Неделю назад обращалась к врачу, патологии не выявлено. Продолжает работать машинисткой. Последние дни заметила, что во время работы быстро устает и теряет голос.
При осмотре: больная в сознании, телосложение астеническое, кожные покровы бледные, влажные, акроцианоз. Пульс ритмичный, 100 ударов в мин. Тоны сердца приглушены, АД-110/70. Дыхание частое (около 30 в мин), поверхностное, прерываемое кашлем. Температура тела 36,8º. Зрачки умеренно расширены. Птоз век, больше справа, расходящееся косоглазие. Гипомимия, гнусавость голоса. Активные движения конечностей в полном объеме. Сила скелетной мускулатуры снижена: левая кисть – 3 балла, правая – 4 балла. Сухожильные рефлексы при повторном вызывании снижаются. Патологических рефлексов нет. После инъекции прозерина заметно уменьшилось косоглазие, исчезла слабость скелетных мышц, стал звонче голос.
Задача №10.
Больная Ш., 20 лет, обратилась с жалобами на приступообразную интенсивную головную боль в левой височной области, рвоту. Больна с 13-летнего возраста. Вначале приступы головной боли возникали 3-4 раза в год, но последние 2 года стали повторяться 2-3 раза в месяц. Интенсивность боли увеличилась, на высоте приступа появлялась рвота. Больная предчувствует появление пароксизма, за несколько часов до него отмечает тяжесть в голове, снижение настроения и работоспособности. Непосредственно перед приступом на 10-15 минут ухудшается зрение, не различает предметы справа. Перед глазами возникают искры, зигзаги. Мать больной страдает гипертонической болезнью, у сестры – вегетативно-сосудистая дистония.
При осмотре: сознание ясное, контакт хороший. Лицо бледное, прижимает пальцы к левому виску, предпочитает лежать на левом боку. Пульс ритмичный, 78 ударов в мин. Тоны сердца звучные, АД-130/80. Дыхание свободное, равномерное, 16 в мин. Функция черепных нервов не нарушена. Активные движения в полном объеме. Сухожильные рефлексы равномерно оживлены. Патологических рефлексов и менингеальных симптомов нет. Наклонность к белому дермографизму.
Задача №11.
Больной Б., 19 лет, доставлен в приемное отделение машиной скорой помощи. Со слов матери заболел около недели назад, когда появились катаральные явления, повышение температуры тела до 37,8º. Вчера температура повысилась до 38,5º. Жаловался на боли в спине и животе. Сегодня утром не смог двигать ногами, не может помочиться.
При осмотре: в сознании, но вял, жалуется на боли в грудной клетке, животе. Лицо бледное, акроцианоз, пульс ритмичный, 100 ударов в мин. Тоны сердца глухие, АД-80/60. Число дыхательных движений – 28 в мин, видно участие вспомогательных мышц. При аускультации легких в нижних отделах с обеих сторон хрипы. Задержка мочи.
Задача №12.
Больной К., 48 лет, доставлен машиной скорой помощи. Заболел остро, выйдя из дома, внезапно ощутил головокружение, слабость. Упал, сознание не терял, но был дезориентирован, плохо выговаривал слова.
При осмотре: сознание сохранено, лицо бледное. Пытается вступить в контакт, но речь невнятная. Пульс ритмичный, 80 в мин. Тоны сердца глухие, АД-140/90. Дыхание ритмичное, 20 в мин. Зрачки равномерно сужены. Ограничены движения глазных яблок в сторону, парез взора вверх. Спонтанный горизонтальный нистагм, лицо гипомимично, дисфагия. Выражен хоботковый рефлекс. Голос сиплый, дизартрия. Объем активных движений в руках и ногах ограничен. Сухожильные рефлексы равномерные, высокие. Клонусы стоп. С обеих сторон вызывается рефлекс Бабинского. Менингеальных симптомов нет. За время осмотра сознание больного ухудшилось, впал в сопор, зрачки сузились, появилось нарушение ритма дыхания, затем остановка. Взят на управление дыхания.
Задача №13.
Больная Ж., 18 лет, доставлена из районной больницы. Данные выписки из истории болезни: 3 дня назад выдавила на лице (у крыла носа) гнойничок. Через 6-7 часов появились головная боль, тошнота, рвота, повысилась температура тела до 38º. Больная была доставлена в районную больницу, где выявлены менингеальные симптомы и начата антибактериальная терапия. Со вчерашнего дня отмечены припухание щеки, век, озноб, рвота, нарушение сознания.
При осмотре: в сопоре, выраженный отек левой щеки, век, конъюнктивы глаз. Кожа лица багрово-синюшная. Пульс ритмичный, 80 ударов в мин, тоны сердца чистые, АД-120/80. Дыхание ритмичное, 20 в мин. Температура тела 39,5º. Зрачки широкие, реакция на свет очень вялая. Хемоз век, экзофтальм, глазное яблоко неподвижно. Сухожильные рефлексы равномерно повышены. С обеих сторон выявляются патологические рефлексы Бабинского, Оппенгейма. Ригидность заднешейных мышц, с.Кернига.
Задача №14.
Больной С., 60 лет, доставлен в приемное отделение машиной скорой помощи с жалобами на головную боль, отсутствие движений в нижних конечностях. Заболел остро, около часа назад. Находясь на работе, после эмоционального напряжения внезапно ощутил онемение, боль в ногах, перестал ими двигать. Почти одновременно возникла головная боль. До настоящего времени длительно лечился по поводу повышения артериального давления.
При осмотре: сознание сохранено, пульс ритмичный, 90 в мин, тоны сердца чистые, акцент второго тона на аорте, АД-210/110. Дыхание свободное, 18 в мин. Функция черепных нервов и верхних конечностей не нарушена. Ногами не двигает. Кожа ног бледная. Пульс на бедренных артериях ослаблен, в дистальных отделах конечностей пульсация артериальных стволов не определяется. Тонус мышц нижних конечностей низкий. Выраженная гипестезия болевой чувствительности с уровня паховой складки и анестезия средней трети обоих бедер. Коленные и ахилловы рефлексы не вызываются. Недержание мочи.
Задача №15.
Больная З., 40 лет, доставлена машиной скорой помощи с жалобами на интенсивную боль в левой половине грудной клетки, иррадиирующую боль в руку. Больна вторые сутки. Подобное состояние возникло впервые. Болевой синдром нарастает. В первый день больная обращалась к участковому терапевту, с подозрением на стенокардию, была направлена на электрокардиографию. После анализа ЭКГ патология исключена (коронарная). Больной выписан листок временной нетрудоспособности (диагноз: плечевой плексит) и назначено амбулаторное лечение.
При осмотре: состояние удовлетворительное, пульс ритмичный, 80 ударов в мин, АД-130/80. Температура тела 37,2º. Функция черепных нервов не нарушена. Щадит левую руку, из-за боли ограничивает движения в плечевом суставе. Сила кистей равномерная, 5 баллов. Отмечается гипестезия с элементами гиперпатии в зоне иннервации 5-8 шейных и 1-3 грудных сегментов слева. На коже дельтовидной области видны отдельные пузырьковидные высыпания. Сухожильные рефлексы на руках слева ниже, чем справа, на ногах равномерные. Патологических рефлексов и менингеальных симптомов нет.
Задача №16.
Больной Р., 58 лет, доставлен в приемное отделение машиной скорой помощи. Жалуется на слабость и нарушение движений в ногах. Около 10 лет периодически лечится по поводу болей в пояснице. В течение последнего года было три обострения заболевания, боль стала иррадиировать в ноги. Месяц назад, после неловкого движения ощутил резкую боль в пояснице и в правой ноге, лечился стационарно, выписан с улучшением, вышел на работу. Последние три дня боль в пояснице и ногах усилилась, но продолжал работать. Сегодня утром, идя на работу, оступился, мгновенно усилилась боль. Через несколько минут боль утихла, но развилась слабость в ногах.
При осмотре: пульс ритмичный, 78 ударов в мин, дыхание свободное, 16 в мин, АД-130/80. Видимой деформации позвоночника нет. Функция черепных нервов и верхних конечностей не нарушена. Активные движения в ногах ограничены, тонус мышц низкий. Сила мускулатуры бедер снижена до 3 баллов, голеней – до 2 баллов. Гипестезия болевой чувствительности с уровня паховой складки с обеих сторон. Нарушено проприоцептивное чувство в пальцах стоп. Положительный с.Ласега, коленные рефлексы резко снижены, ахилловы и подошвенные не вызываются. Наклонность к недержанию мочи.
Задача №17.
Больной Ч., 16 лет, доставлен машиной скорой помощи с жалобами на повторную рвоту. Со слов матери установлено: около 2 месяцев жалуется на головную боль, стала шаткой походка, временами бывает сонлив. Неделю назад впервые появилась рвота, которую расценили как пищевое отравление.
При осмотре: сознание ясное, но вял, апатичен, окружность головы 59 см. Голову держит с наклоном вперед. Пульс ритмичный, 64 удара в мин, АД-110/70. Дыхание ритмичное, 18 в мин. Зрачки равномерные. Горизонтальный нистагм в обе стороны. Не вызываются корнеальные рефлексы. Снижены глоточные рефлексы. Походка с атаксией. Пробы на координацию движений руками и ногами выполняет неточно с обеих сторон, шатается сидя, вынужден держаться руками за кушетку. Мышечная гипотония. Сухожильные рефлексы высокие, равномерные. Патологических знаков нет. При попытке проверить с. ригидности заднешейных мышц и изменить положение головы возникла рвота, пульс замедлился до 60 ударов в мин.
Дата добавления: 2015-12-20; просмотров: 21; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!