Электрокардиограмма.
При нерезко выраженном пороке изменений обычно не наблюдается. При прогрессировании порока находят признаки гипертрофии левого желудочка: увеличение зубца R в отведениях V 5, V 6; увеличение зубца S в отведениях V1,V2; в отведениях V 5, V6 (реже I, аVL) – изменение конечной части желудочкового комплекса (смещение вниз интервала S-T и изменение зубца Т), что связано с коронарной недостаточностью. Электрическая ось сердца отклонена влево (рис.41).
Рис. 41. ЭКГ больного со стенозом устья аорты
На ЭКГ можно наблюдать постепенное формирование блокад ножек пучка Гиса (преимущественно левой, значительно реже – правой).
Изменение зубца Р выявляют у 80% больных, что характеризует гипертрофию и дилатацию левого предсердия (P-mitrale) и внутрипредсердную блокаду.
Фонокардиограмма.
Уменьшение амплитуды I тона у верхушки сердца и амплитуды II тона над аортой. Отмечается систолический шум ромбовидной формы, начинающийся через небольшой интервал после I тона и заканчивающийся не доходя до II тона.
Эхокардиограмма.
В двухмерном режиме регистрируют уплотнение и утолщение створок аортального клапана, систолическое выбухание его створок по току крови, концентрическую гипертрофию левого желудочка. В постоянном доплеровском режиме определяют градиент давления между левым желудочком и аортой и площадью аортального отверстия.
Незначительный стеноз устья аорты диагностируют при среднем значении градиента менее 30 мм. рт. ст., что соответствует площади аортального отверстия 1,3 – 2,0 см².
|
|
|
Умеренный стеноз – средний градиент давления 30-50 мм. рт. ст., что соответствует площади аортального отверстия 0,75 – 1,3 см².
Выраженный стеноз – средний градиент давления более 50 мм. рт. ст., что соответствует площади аортального отверстия менее 0,75 см².
ОСНОВНЫЕ ПРИЗНАКИ СТЕНОЗА УСТЬЯ АОРТЫ
1. бледность кожных покровов;
2. при пальпации во втором межреберье справа от грудины определяется систолическое дрожание («кошачье мурлыканье»), верхушечный толчок смещен в шестое межреберье слева до передней подмышечной линии, он разлитой, «высокий», резистентный;
3. при перкуссии границы относительной сердечной тупости смещаются влево и вниз (аортальная конфигурация сердца);
4. аускультативные изменения:
- ослабление 1 тона в области верхушки;
- ослабление П тона над аортой;
-грубый систолический шум во втором межреберье справа от грудины, шум проводится на сонные артерии и в межлопаточное пространство;
5. пульс при этом пороке малый, медленный и редкий;
6. на ЭКГ признаки гипертрофии левого желудочка;
7. на рентгенограмме органов грудной клетки аортальная конфигурация сердца;
|
|
|
8. при эхокардиографическом исследовании определяется изменение створок аортального клапана и гипертрофия левого желудочка.
ГЛАВА 7. НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ТРЕХСТВОРЧАТОГО КЛАПАНА
Insuficientia valvulae tricuspidalis.
Различают органическую и относительную недостаточность трехстворчатого клапана. При органической недостаточности имеются морфологические изменения створок (сморщивание, укорочение), папиллярных мышц и сухожильных хорд (рис.42)..
Рис. 42. Недостаточность трехстворчатого клапана. Виден обратный ток крови из правого желудочка в правое предсердие и гипертрофия этих отделов сердца.
При относительной недостаточности створки клапана не полностью перекрывают правое атриовентрикулярное отверстие, вследствие того, что сухожильное кольцо (место прикрепления створок клапана) резко растянуто.
ЭТИОЛОГИЯ
Причинами развития органической трехстворчатой недостаточности являются:
- острая ревматическая лихорадка;
- инфекционный эндокардит (часто у наркоманов);
- травматическое повреждение клапана (крайне редко);
- врожденный порок (трехстворчатая недостаточность комбинируется с дистопией клапана в полость правого желудочка, иногда имеется дефект межпредсердной перегородки – болезнь Эбштейна).
|
|
|
Относительная недостаточность трехстворчатого клапана развивается в большинстве случаев вторично на фоне комбинированных митрально-аортальных или митральных пороков сердца в стадии их декомпенсации. Иногда она может развиться у больных с легочным сердцем, кардиосклерозом.
ПАТОГЕНЕЗ И ИЗМЕНЕНИЕ ГЕМОДИНАМИКИ
Во время систолы в результате неполного смыкания створок трехстворчатого клапана происходит обратный ток крови из полости правого желудочка в правое предсердие. Тяжесть порока определяется величиной регургитации. В правое предсердие поступает кровь из правого желудочка, из полых вен и коронарного синуса, что приводит к его переполнению, а затем и к дилатации. Застой крови в полости правого предсердия приводит к застою крови в системе полых вен. При резко выраженной дилатации правого предсердия оно представляет с полыми венами как бы одну полость, растягивающуюся во время систолы правого желудочка и не полностью опорожняющуюся во время диастолы. В систолу предсердий увеличенная масса крови поступает в правый желудочек, что способствует его расширению, а затем и гипертрофии.
|
|
|
Таким образом, компенсация этого порока происходит за счет усиленной работы правого желудочка, что приводит к более ранней декомпенсации порока по типу правожелудочковой недостаточности. Снижение сократительной способности правого желудочка ведет к уменьшению объема крови, поступающего в легочную артерию, что уменьшает застой в сосудах малого круга.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
ЖАЛОБЫ
Основные жалобы при этом пороке будут связаны с венозным застоем крови в большом круге кровообращения:
- боли и тяжесть в правом подреберье (связаны с увеличением печени);
- отеки на нижних конечностях;
- асцит;
- сердцебиение, перебои в работе сердца;
Одышка.
ОСМОТР
При внешнем осмотре наблюдается одутловатость и цианоз лица, может быть выраженный акроцианоз с желтушным оттенком. Это связано с уменьшением минутного объема в сочетании с венозным застоем и нарушением функции печени вследствие длительного застоя и развития фиброза.
Выявляется резкое набухание и пульсация вен шеи, последняя совпадает с сокращением правого желудочка и артериальным пульсом, поэтому она получила название желудочкового или положительного венного пульса. Для определения положительного венного пульса надавливают пальцем на яремную вену, при наличии положительного венного пульса наблюдается пульсация ниже пальца, выше пальца она отсутствует. Механизм возникновения набухания шейных вен и их пульсации связан с венозным застоем вследствие регургитации крови из правого желудочка в правое предсердие, а оттуда волна крови попадает в яремные вены, вызывая их пульсацию.
При осмотре области сердца обнаруживается выраженная пульсация, а также пульсация в эпигастрии, что обусловлено сокращением значительно увеличенного правого желудочка.
В области правого подреберья наблюдается пульсация печени. Она обусловлена тем, что волна регургитации распространяется из правого желудочка через правое предсердие и нижнюю полую вену на систему печеночных вен и вызывает систолическую пульсацию печени. Пульсация печени является важным симптомом для диагностики недостаточности трехстворчатого клапана. Может наблюдаться «симптом качелей» - несовпадение по времени пульсации области сердца и области печени (пульсация печени запаздывает по отношению к пульсации правого желудочка). Ланг Г.Ф., описал пульсацию передней грудной стенки в области правого желудочка, которая по фазе противоположна сердечной: выпячивание во время диастолы и втягивание во время систолы. Это связано с перемещением большого объема крови на участке правый желудочек – печень. Все выше указанное наблюдается при выраженной недостаточности трехстворчатого клапана.
ПАЛЬПАЦИЯ
При пальпации верхушечный толчок мало выражен, так как правый желудочек оттесняет левый кзади. Обычно в области верхушечного толчка определяется разлитая пульсация.
Пульсацию яремных вен надо отличать от пульсации сонных артерий при недостаточности клапана аорты. Пульсация вен имеет меньшую амплитуду и почти не ощущается пальпаторно. При одновременном исследовании пульса на лучевой артерии и яремных венах, артериальный пульс мал, а пульсация шейных сосудов выражена достаточно четко, последняя обусловлена венной пульсацией.
При пальпации выявляется экстенсивная (истинная) пульсация печени; печень не только увеличивается в размерах и набухает, но и перемещается кпереди. Это можно почувствовать, если удерживать край печени двумя руками, (одну руку кладут на переднюю, поверхность увеличенной печени, а другую – на заднюю, подведя для этого руку сзади), тогда во время пульсовой волны пальпирующие руки как бы удаляются друг от друга. При «псевдопульсации» или так называемой передаточной пульсации брюшной аорты (при недостаточности клапана аорты), будет подниматься только одна рука, положенная на переднюю поверхность печени.
При надавливании рукой на печень снизу вверх можно наблюдать выраженное набухание яремных вен, при отнятии руки они спадаются.
ПЕРКУСИЯ
Перкуторно определяется резкое расширение границ относительной сердечной тупости вправо за счет увеличения правых отделов сердца и влево вследствие смещения левого желудочка увеличенным правым. Границы абсолютной сердечной тупости так же увеличены из-за резкой дилатации правого желудочка (рис.43).
Рис. 43. Расширение границ относительной и абсолютной сердечной тупости.
АУСКУЛЬТАЦИЯ
При аускультации сердца первый тон ослаблен в области четвертого межреберья справа около грудины (у основания мечевидного отростка). Вследствие не полного смыкания створок клапана и ослабления мышечного компонента первого тона из-за отсутствия фазы изометрического напряжения правого желудочка. Ослабление второго тона на легочной артерии.
Выслушивается систолический шум у основания мечевидного отростка, иногда этот шум лучше слышен в пятом межреберье по среднеключичной линии справа, что связано с поворотом значительно увеличенного правого желудочка и смещением трехстворчатого клапана (рис.44). Шум проводится вправо от грудины. Он обладает особенностью усиливаться в интенсивности при задержке дыхания во время вдоха (симптом Риверо - Корвалло), что объясняется увеличением объема регургитации и ускорением кровотока через правые отделы сердца.
Рис. 44. Место выслушивания систолического шума при недостаточности трехстворчатого клапана.
Этот систолический шум отличается от систолического шума при митральной недостаточности, тем, что кроме свойственной ему локализации, он лучше выслушивается во время выдоха. Систолический шум при недостаточности трехстворчатого клапана меньшей интенсивности, чем при недостаточности митрального клапана, в связи с меньшей силой сокращения правого желудочка и более низким давлением в его полости по сравнению с левым желудочком.
Пульс существенно не меняется, но при развитии сердечной недостаточности становится малым и частым. Артериальное давление чаще понижено. Венозное давление значительно повышено до 200-300 мм вод. ст., а скорость кровотока замедлена.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Рентгенологические данные.
При рентгенологическом исследовании выявляется значительное увеличение сердца. При многоосевом исследовании обнаруживается увеличение правого предсердия и правого желудочка, расширение тени верхней полой вены.
Легочный застой выражен не резко и даже может отсутствовать. Это бывает при снижении давления в малом круге.
Дата добавления: 2015-12-18; просмотров: 25; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!