I. Предоперационная подготовка
Принципы периоперационной инфузионной терапии взрослых пациентов
МКБ 10: R 58, T 81.0, T 79.2, O 46.9, E 87.4, E 46, E 87.7, Е 87.8, Т 82.5,
А 41.9, Х 59, Е 86, Т 79.4, Т 81.1
Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждые 3 года)
ID:
URL:
Профессиональные ассоциации:
Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов»
|
|
Оглавление
Ключевые слова 4
Список сокращений 5
Краткая информация 6
Введение 7
Глава I. Предоперационная подготовка 9
Рекомендация 1 9
|
|
|
Рекомендация 2 9
Рекомендация 3 9
Рекомендация 4 9
Рекомендация 5 9
Рекомендация 6 10
Обоснование рекомендаций 10
Глава II. Волемический статус, гиповолемия, мониторинг 12
Рекомендация 7 12
Рекомендация 8 12
|
|
|
Рекомендация 9 12
Рекомендация 10 13
Рекомендация 11 13
Рекомендация 12 13
Рекомендация 13 13
Рекомендация 14 14
Рекомендация 15 14
Рекомендация 16 14
Рекомендация 17 14
|
|
|
Рекомендация 18 15
Рекомендация 19 15
Рекомендация 20 15
Рекомендация 21 15
Рекомендация 22 16
Обоснование рекомендаций 16
Глава III. Выбор инфузионных растворов 19
Рекомендация 23 19
Рекомендация 24 19
|
|
|
Рекомендация 25 19
Рекомендация 26 19
Рекомендация 27 20
Рекомендация 28 20
Рекомендация 29 20
Рекомендация 30 20
Рекомендация 31 20
Рекомендация 32 21
Рекомендация 33 21
Рекомендация 34 21
Рекомендация 35 21
Рекомендация 36 21
Рекомендация 37 21
Рекомендация 38 22
Рекомендация 39 22
Обоснование рекомендаций 23
Глава IV. Периоперационная волемическая терапия 33
Рекомендация 40 33
Рекомендация 41 33
Рекомендация 42 33
Рекомендация 43 33
Рекомендация 44 34
Рекомендация 45 34
Рекомендация 46 35
Обоснование рекомендаций 35
Глава V. Послеоперационный период 37
Рекомендация 47 37
Рекомендация 48 37
Обоснование рекомендаций и ключевые положения 37
Список литературы 42
Приложение А1. Список рабочей группы 54
Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций 55
Приложение А3. Связанные документы 56
Приложение В1. Алгоритм тактики предоперационной подготовки пациентов, ведения периоперационного и послеоперационного периодов 57
Приложение В2. Контроль качества 63
Ключевые слова
Ацидоз, вазопрессор, водно-электролитный баланс, волемическая периоперационная терапия, волемическая преднагрузка, волемический статус, гемодинамика, гидратация, гиперволемия, гиповолемия, дегидратация, декстроза (глюкоза), доставка кислорода, изотонический раствор, инотропная поддержка, инфузионная нагрузка, инфузионная терапия, инфузионный раствор, инфузия, кислотно-щелочное равновесие, коллоидные растворы (коллоиды), кристаллоидные растворы (кристаллоиды), кровопотеря, кровопотеря, лактат, микроциркуляция, нормоволемическая гемодилюция, нормоволемия (изоволемия), нормогидратаця, нутриционно-метаболическая поддержка, периоперационный мониторинг, периоперационный период, периоперационный период, послеоперационный период, предоперационный период, сепсис, сердечный выброс, транспульмональная термодилюция, шкала APACHE, шок.
Список сокращений
АД – артериальное давление;
ВЭБ – водно-элетролитный баланс;
ГЭК – гидроксиэтилкрахмалы;
ИВЛ – искусственная вентиляция легких;
КЩС – кислотно-щелочное состояние;
МО – медицинская организация;
НПВ – нижняя полая вена
ОАРИТ – отделение анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии;
ОИТ – отделение интенсивной терапии;
ОНГ – острая нормоволемическая гемодилюция
ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения;
ОПН – острая почечная недостаточность;
ОРДС – острый респираторный дистресс-синдром
ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии;
ОЦК – объем циркулирующей крови;
ЦВД – центральное венозное давление;
ЦНС – центральная нервная система;
ЧСС – частота сердечных сокращений;
ЭКГ – электрокардиограмма;
ERAS (Enhanced Recovery After Surgery protocols) – протокол быстрой хирургической реабилитации;
FDA (Food and Drug Administration) – Комитет по контролю за оборотом лекарственных средств США;
SaO2 – насыщение гемоглобина кислородом в артериальной крови.
Краткая информация
Процедура разработки клинических рекомендаций
Цель настоящих клинических рекомендаций: ориентировать практических врачей, прежде всего, анестезиологов-реаниматологов, на применение современных, научно доказанных методов рациональной периоперационной инфузионной терапии.
При разработке клинических рекомендаций были использованы материалы ведущих профессиональных сообществ:
· American Society of Anesthesiologists; Anaesthesia Trauma and Critical Care; Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland (AAGBI); Australian Society of Anaesthetists (ASA); European Society of Anaesthesiology (ESA), European Society of Intensive Care Medicine (ESICM); Surviving Sepsis Campaign (SSC); Association of Scientific Medical Societies in Germany; Enhanced Recovery After Surgery Society.
· Европейские и мировые рекомендации и стандарты оказания помощи, при которой используются периоперационные внутривенные инфузии.
Клинические рекомендации обсуждены и одобрены членами Правления Федерации анестезиологов-реаниматологов Российской Федерации.
Коды МКБ 10:
· R 58 – кровотечение;
· T 81.0 – кровотечение, осложняющее хирургическую процедуру;
· T 79.2 – кровотечение травматическое;
· O 46.9 – кровотечение беременной (дородовое);
· E 87.4 – нарушения КЩР (смешанные);
· E 46 – нарушения ВЭБ;
· E 87.7 – водная нагрузка;
· Е 87.8 – нарушения электролитного баланса;
· Т 82.5 – нарушения для инфузии;
· А 41.9 – сепсис;
· Х 59 – травма;
· Е 86 – гиповолемия;
· Т 79.4 – гиповолемия при травматическом шоке;
· Т 81.1 – гиповолемия при хирургическом шоке.
Введение
Внутривенное введение жидкости – неотъемлемая часть анестезиолого-реанимационного обеспечения всех хирургических вмешательств умеренного и значительного объема. Объем и состав вливаемой жидкости непосредственно отражаются на состоянии оперируемого, продолжительности госпитализации, сроках нахождения в палатах интенсивной терапии, необходимости и длительности аппаратной заместительной терапии (ИВЛ, почечной и т.д.) и конечном результате лечения. При этом врач не должен путать объемную (волемическую) инфузию с поддерживающей, заместительной инфузионной терапией, как во время, так и после оперативных вмешательств. Основная цель объемной инфузионной терапии – восполнение и поддержание преднагрузки сердца, соответственно, транспорта кислорода и, в конечном итоге, улучшение микрососудистой перфузии тканей. Волемической терапии, если в ней есть необходимость, особенно в послеоперационный период у пациентов, не способных принимать жидкость через пищеварительный тракт, должна сопутствовать непрерывная поддерживающая заместительная инфузия, компенсирующая естественные и патологические потери с мочой, кишечным и желудочным содержимым, потом и дыханием (особенно при лихорадке). Принципиальные отличия этих двух видов инфузионной терапии состоят также в том, что состав объемных вливаний – кристаллоидные растворы, часто в сочетании с коллоидными. Для заместительных инфузий следует использовать исключительно кристаллоиды и никогда – коллоидные растворы. Многочисленные аспекты инфузионной терапии оказались в центре внимания как фундаментальных, так и клинических исследований последних 10-15 лет.
С периоперационной инфузионной терапией неразрывно связаны следующие вопросы:
1) Что происходит с внутрисосудистой и внесосудистой жидкостью в нормальных и патологических условиях?
2) Сколько, чего, когда и кому переливать внутривенно?
3) Каким образом различные внутривенно вводимые растворы влияют на организм пациента и на клинические исходы?
4) Каким образом может быть оценен результат введения различных объемов инфузионных растворов для коррекции гидратационного и волемического статуса пациента?
Работы последних лет показали способность инфузионной терапии влиять на функцию эндотелия сосудов, развитие и выраженность синдрома капиллярной утечки. Нельзя не упомянуть, что в многочисленных экспериментальных и клинических исследованиях кристаллоидных и коллоидных растворов, самих подходах к инфузионной терапии, можно найти противоречивые результаты, что вообще характерно для клинической медицины. При внимательном изучении становятся очевидными изменения взглядов ведущих экспертов по мере накопления убедительной доказательной базы. Соответственно, в клинических рекомендациях авторитетных медицинских сообществ, опубликованных в разные годы, нетрудно найти отличия, что, впрочем, совершенно естественно. Недаром эти рекомендации переиздаются достаточно часто, но уже в исправленном и дополненном виде. При всей естественности такой ситуации, авторы рекомендаций отдают себе отчет в том, что практическим врачам надо лечить больных сегодня и сейчас. Поэтому в настоящих клинических рекомендациях мы постарались не вовлекать клиницистов, стоящих у операционного стола или постели оперированного больного, в дискуссионные проблемы, а облегчить решение лечебных задач, предложив конкретную информацию, полученную на основе принципов доказательной медицины сегодняшнего дня.
I. Предоперационная подготовка
Рекомендация 1
Периоперационная инфузионная терапия должна быть индивидуализирована, учитывая рост, вес пациента, особенности основной и сопутствующей патологии, степень ее компенсации, объем оперативного вмешательства, а также климатические условия, в которых находится пациент (Уровень убедительности рекомендаций IIb, уровень достоверности доказательств – C [1, 2, 7, 8, 75, 84, 86, 95, 104, 126]).
Рекомендация 2
Для проведения периоперационной инфузионной терапии должен быть создан надежный сосудистый доступ, обеспечивающий объемную скорость внутривенного вливания, адекватную конкретной клинической ситуации (Уровень убедительности рекомендаций IIa, уровень достоверности доказательств – C [1, 2, 6, 37, 45, 82, 95, 105, 106, 112, 137]).
Рекомендация 3
При проведении периоперационной инфузионной терапии следует учитывать физиологическую потребность взрослых пациентов в воде и основных электролитах. Суточная физиологическая потребность в воде взрослых пациентов составляет 30 – 40 мл/кг массы или 1500 мл/м2 поверхности тела, потребность в натрии 50 – 100 ммоль/сутки, в калии 40 – 80 ммоль/сутки. Дополнительные объемы жидкости и электролитов (перорально, энтерально или парентерально, либо в виде комбинаций) могут быть введены только для коррекции их дефицита или продолжающихся потерь (Уровень убедительности рекомендаций I, уровень достоверности доказательств – В [1, 2, 37, 50, 75, 126]).
Рекомендация 4
В отсутствие нарушений функции опорожнения желудка и сахарного диабета, предоперационный прием углеводсодержащих прозрачных напитков за 2 – 3 ч до вводного наркоза снижает толерантность к инсулину, улучшает течение послеоперационного периода и облегчает восстановление после хирургического вмешательства. Важно подчеркнуть, что, как это не выглядит парадоксально на первый взгляд, прием прозрачных жидкостей перед операцией уменьшает объем желудочного содержимого и снижает риск аспирации [25, 138]. Данная методика при плановых оперативных вмешательствах должна стать стандартной практикой предоперационной подготовки (Уровень убедительности рекомендаций I, уровень достоверности доказательств – A [50, 75, 84, 126]).
Рекомендация 5
При выполнении плановых хирургических вмешательств регулярное использование предоперационной механической подготовки желудочно-кишечного тракта в виде очистительных клизм и зондирования желудка с целью его опорожнения может сопровождаться развитием водно-электролитных нарушений и не оказывает положительного влияния на клинические результаты. Данной методики предоперационной подготовки пациентов следует по возможности избегать (Уровень убедительности рекомендаций I, уровень достоверности доказательств – A [50, 75, 84, 126]).
Рекомендация 6
В случае если в предоперационный период выполняется механическая подготовка желудочно-кишечного тракта, водно-электролитные нарушения и скрытая гиповолемия должны быть корригированы сбалансированными кристаллоидными растворами (Уровень убедительности рекомендаций I, уровень достоверности доказательств – C [50, 75, 84, 126]).
Обоснование
Предоперационная подготовка – это система мероприятий, направленная на предупреждение интраоперационных и послеоперационных осложнений [1, 2, 7, 75, 84, 86, 95, 104, 126]. Цели предоперационной подготовки:
· Обеспечить переносимость операционной травмы.
· Снизить вероятность развития интра- и послеоперационных осложнений.
· Ускорить процесс выздоровления.
Основная цель предоперационной инфузионной терапии – восстановление и поддержание объема и качественного состава жидкости во всех водных пространствах организма: внутрисосудистом, интерстициальном и внутриклеточном. К внутривенным вливаниям перед операцией следует прибегать только когда невозможен или ограничен энтеральный путь усвоения жидкости и электролитов, либо имеется значительная кровопотеря, требующая возмещения. Инфузионную терапию следует назначать с учетом нарушений водно-электролитного гомеостаза, а также состояния сердечно-сосудистой, дыхательной системы, желудочно-кишечного тракта, мочевыделительной и эндокринной систем. Регуляция водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния может нарушаться при различных заболеваниях и синдромах (шок, сердечная, дыхательная и почечная недостаточность, во время операции и в послеоперационный период, при потерях содержимого желудочно-кишечного тракта, при несбалансированной инфузионной терапии и дегидратации [1, 2, 7, 75, 84, 86, 95, 126].
Периоперационная инфузионная терапия должна включать базисные инфузии для обеспечения физиологической потребности организма в воде и электролитах, а также корригирующую терапию, направленную на исправление имеющихся и/или возникающих нарушений водно-электролитного баланса, в том числе содержания белков и гемоглобина крови, а также дефицита ОЦК. Суточный объем внутривенных вливаний должен учитывать индивидуальные особенности пациента, основную и сопутствующую патологию с учетом выявленных нарушений гомеостаза. В некоторых случаях требуется переливание компонентов крови со строгим соблюдением показаний и противопоказаний, обозначенных в Приказе Минздрава РФ №183н от 2 апреля 2013 г.
Не учитываемые потери жидкости включают испарение воды через легкие и кожу. Как правило, такие потери составляют 0,5-1 литр в день, но в жаркую погоду, во время лихорадки они могут достигать нескольких литров пота, с содержанием до 50 ммоль/л натрия [95].
Так как обычно кишечник эффективно поглощает воду и электролиты, потери жидкости при дефекации могут составлять примерно 100-150 мл/день. Однако при диарее потери жидкости могут значимо возрастать [1, 2, 18, 75, 95, 126].
Почки – основные органы регуляции жидкости и электролитов и выделения из организма продуктов метаболизма, например, мочевины. Их деятельность контролируется рецепторами давления и осмоса, которые приводят к изменениям секреции гормонов. Небольшие ежедневные колебания потребления воды и натрия вызывают изменения в осмоляльности плазмы, которые контролируются осморецепторами. Это, в свою очередь, влияет на чувство жажды и почечную экскрецию воды с натрием [1, 2, 7, 75, 95, 126].
Дата добавления: 2021-12-10; просмотров: 15; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!