Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия
МДК. 01.01.1 Пропедевтика внутренних болезней
Специальность 31.02.01 Лечебное дело, 2 курс
Лекция
Приобретенные пороки сердца. Диагностика острой и хронической сердечной недостаточности
Задание: Изучите материал лекции. Заполните таблицу «Приобретенные пороки сердца» (таблица в коне лекции).Сделайте краткий конспект по разделу «Диагностика сердечной недостаточности». Вышлите фото таблицы и конспекта преподавателю. Дайте ответы на вопросы самоконтроля (устно).
План лекции
1. Приобретенные пороки сердца
- недостаточность митрального клапана;
- митральный стеноз;
- аортальный стеноз;
- аортальная недостаточность.
2. Диагностика сердечной недостаточности.
Список сокращений:
АВ – атриовентрикулярный
ЛЖ – левый желудочек
ЛП - левое предсердие
ПЖ – правый желудочек
ПП – правое предсердие
ХСН – хроническая сердечная недостаточность
УО – ударный объем
Актуальность темы:
По данным Фремингемского исследования, за последние 30 лет клапанные пороки, как причина ХСН, уменьшилась на 45% у мужчин и на 32% у женщин. Несмотря на то, что приобретенные пороки сердца являются заболеванием с хорошо изученной клинической картиной, ошибки при диагностике встречаются часто. В связи с этим необходимо хорошо разбираться в этой сложной для диагностике теме.
ХСН является одной из главных проблем современной кардиологии. Распространенность ХСН в мире составляет не менее 1,5%. С возрастом частота ее увеличивается, достигая 10% у лиц старше 80 лет. Смертность в этой группе в 4-8 раз, а частота внезапной смерти - в 6-9 раз выше, чем в целом среди населения. Несмотря на значительные достижения в лечении кардиологических заболеваний, распространенность хронической сердечной недостаточности не снижается, а продолжает расти. Частота хронической сердечной недостаточности удваивается каждое десятилетие. Ожидается, что в ближайшие 20—30 лет распространенность хронической сердечной недостаточности возрастет на 40—60%.
|
|
|
Социальное значение хронической сердечной недостаточности очень велико и определяется, в первую очередь, большим количеством госпитализаций и связанных с этим больших финансовых затрат. Проблема хронической сердечной недостаточности имеет огромное значение в связи с неуклонным ростом числа случаев хронической сердечной недостаточности, сохраняющейся высокой заболеваемостью и смертностью, несмотря на успехи в лечении, высокой стоимостью лечения декомпенсированных больных.
Приобретенные пороки сердца – это пороки, возникшие в результате какой-либо болезни. Причины их разнообразны. Наиболее часто наблюдаются пороки ревматического характера, после перенесенного инфекционного эндокардита. Формируются пороки в результате заболевания атеросклерозом, системной красной волчанкой, системной склеродермией и др.
|
|
|
Наиболее часто встречаются пороки митрального клапана и аортального клапана.
Выделяют 2 типа изменений клапанного аппарата:
- недостаточность клапана, что обусловливает обратный ток крови (регургитацию) во время систолы;
- стеноз (сужение) отверстия клапана, когда ток крови из предсердий в желудочек затруднен из-за сращения между собой створок клапана и последующего склерозирования отверстия.
Сочетание стеноза и недостаточности одного и того же клапана обозначают термином сочетанный порок (например, недостаточность митрального клапана и стеноз левого атриовентрикулярного отверстия – сочетанный митральный порок). Поражение двух и боле клапанов – комбинированный порок (например, комбинированный аортально-митральный порок).
Недостаточность клапана может быть органической, относительной или функциональной. Органическая форма недостаточности характеризуется деструктивными изменениями створок клапана (сморщивание, укорочение). Относительная недостаточность возникает в результате расширения полости желудочка и фиброзного кольца без органического поражения клапана (например, при миокардите, кардиомиопатии) или при нарушением функции мышечного аппарата (поражение папиллярных мышц).
|
|
|
Недостаточность митрального клапана характеризуется неполным закрытием левого АВ отверстия створками клапана во время систолы желудочков. Происходит регургитация крови из ЛЖ в левое предсердие ЛП.
Патогенез: неполное смыкание створок митрального клапана приводит к тому, что во время систолы ЛЖ возникает обратный ток крови (регургитация) из ЛЖ в ЛП. Вследствие заброса крови в ЛП в нем накапливается больший объем крови, чем в норме. Избыточный объем крови поступает в ЛЖ, что вызывает его гипертрофию и дилатацию. Порок длительное время компенсируется избыточной работой ЛЖ. ЛП также испытывает перегрузку объемом, стенка ЛП гипертрофируется. В дальнейшем при ослаблении ЛП давление в его полости повышается ® повышается давление в легочных венах, возникает легочная гипертензия. Повышение давления в легочных венах вследствие раздражения барорецепторов (рефлекс Китаева) вызывает сужение артериол. Спазм артериол ® повышение давления в легочной артерии ® повышение нагрузки на ПЖ ® гипертрофия ПЖ
|
|
|
Недостаточность митрального клапана
Клиническая картина
Жалобы
В стадии компенсации субъективных ощущений нет. Порок диагностируется во время профосмотров.
При снижении сократительной функции ЛЖ и при повышении давления в малом круге кровообращения появляются жалобы на:
- одышку (вначале при физ. нагрузке, затем в покое);
- кашель, чаще сухой, может быть кровохарканье;
- сердцебиение;
- боль в области сердца (ноющая, колющая, давящая, не всегда прослеживается связь с физнагрузкой;
При нарастании признаков правожелудочковой недостаточности появляются отеки на ногах, боль и тяжесть в правом подреберье.
Осмотр. При декомпенсации порока – вынужденное положение, акроцианоз. У молодых пациентов при выраженной регургитации может появиться сердечный горб. При осмотре над верхушкой сердца видна усиленная пульсация. При нарастании правожелудочковой недостаточности – отеки, в далеко зашедших случаях – анасарка, асцит, гидроторакс.
Пальпация. Смещение верхушечного толчка влево, иногда вниз. Толчок разлитой, усиленный (гипертрофия ЛЖ).
Перкуссия. Расширение границ относительной сердечной тупости влево выявляется за счет дилатации ЛЖ, вверх – расширения ЛП. Значительного расширения вверх не бывает. Увеличивается поперечник сердца, развивается его митральная конфигурация.
Митральная конфигурация сердца при недостаточности митрального
клапана. 1 – «талия» сердца сглажена, 2 – левая граница относительной сердечной тупости
Аускультация. 1 тон на верхушке ослаблен (связано с отсутствием «периода замкнутых клапанов» во время систолы ЛЖ). Появляется акцент 2 тона на легочной артерией (повышение давления в малом круге). Может быть расщепление 2 тона (запаздывание клапанного компонента закрытия аортального клапана), т.к. период изгнания в ЛЖ увеличивается. На верхушке выслушивается ситстолический шум, связанный с 1 тоном (регургитация крови через узкую щель между створками клапана ЛЖ). Аускультативная симптоматика более четкая в положении больного на левом боку на выдохе при задержке дыхания.
Место аускультации систолического шума при
недостаточности митрального клапана
Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия
Патогенез. В норме площадь левого АВ отверстия составляет 4-6 см2, при митральном стенозе может уменьшаться до 1,5 см2 и даже меньше. Создается препятствие прохождению крови из ЛП в ЛЖ, что ведет к постепенному развитию вначале гипертрофии, а затем дилатации ЛП. В полости ЛП повышается давление. Систола ЛП удлиняется. Дальнейший рост давления в полости ЛП приводит к ретроградному повышению давления в легочных венах и капиллярах. В связи с раздражением барорецепторов (защитный рефлекс Китаева, он предохраняет легочные капилляры от чрезмерного повышения давления и выпотевания жидкой части крови в полость альвеол) рефлекторно возникает спазм легочных артериол. Это вызывает повышение давления в малом круге кровообращения. Изменения в малом круге кровообращения приводят к развитию гипертрофии ПЖ.
Сужение левого АВ отверстия
Клиническая картина
Жалобы. При появлении первых признаков декомпенсации возникает одышка, сухой кашель, кровохарканье (повышение давления в малом круге ® разрывы сосудов или развитие инфаркта легкого на почве эмболии), сердцебиение, перебои, болевые ощущения в области сердца, повышенная утомляемость.
Осмотр. При нарастании симптомов легочной гипертензии – на фоне бледной кожи резко очерченный «митральный румянец» щек с цианотичным оттенком (facies mitralis), акроцианоз. У больных с высокой степенью легочной гипертензии усиление цианоза и сероватое окрашивание кожных покровов («пепельный цианоз»).
Может наблюдаться «сердечный горб», при резко выраженной гипертрофии ПЖ и его дилатации – пульсация в подложечной области, можно увидеть сердечный толчок в области абсолютной тупости сердца.
Пальпация. В области верхушки сердца – вибрация (диастолическое дрожание – «кошачье мурлыканье»). Лучше выявляется после физ. нагрузки, на левом боку, на выдохе. Обусловлен прохождением крови через суженное АВ отверстие. Верхушечный толчок не усилен.
Перкуссия. Границы относительной сердечной тупости смещены вверх (гипертрофия ЛП) и вправо (за счет увеличения ПЖ). Сердце приобретает митральную конфигурацию.
Митральная конфигурация сердца при митральном стенозе. 1 – талия
сердца сглажена, 2 – правая граница относительной сердечной тупости, 3- абсолютная сердечная тупость
Аускультация. На верхушке выслушивается усиленный 1 тон (хлопающий). Это связано с тем, что в диастолу ЛЖ не наполняется кровью в достаточной мере и сокращается довольно быстро. Вследствие недостаточного наполнения кровью ЛЖ створки митрального клапана производят более сильный отрывистый звук. На верхушке после 2 тона выслушивается дополнительный – тон открытия митрального клапана (щелчок открытия). Этот феномен связан с резким движением створок митрального клапана в начале диастолы. В норме створки открываются беззвучно. Громкий 1 тон, 2 тон и тон открытия митрального клапана создают типичную для митрального стеноза мелодию – «ритм перепела». При повышении давления в малом круге появляется акцент 2 тона над легочным стволом. Для митрального стеноза характерен диастолический шум, поскольку имеется сужение по ходу кровотока из ЛП в ЛЖ во время диастолы. Лучше выслушивается после небольшой физ.нагрузке, на левом боку при задержке дыхания на выдохе.
Место выслушивания диастолического шума
Пульс при митральной стенозе различных по наполнению: на левой лучевой артерии он слабее, чем на правой (рulsus differens) из-за сдавления левой подключичной артерии увеличенным ЛП. При уменьшении наполнения ЛЖ и снижении УО он становится малым.
Частое осложнение стеноза левого АВ отверстия – мерцательная аритмия.
Дата добавления: 2021-12-10; просмотров: 18; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!