Методика и диагностическое значение исследования пульсации в подложечной области
Эпигастральную пульсацию лучше определить на высоте глубокого вдоха, когда сердце расположенное на диафрагме, несколько опускается вниз. У здорового человека здесь нередко можно выявить небольшую передаточную пульсацию с брюшной аорты, которая уменьшается на высоте глубокого вдоха. У пациентов с эксцентрической гипертрофией правого желудочка в эпигастральной области определяется усиленная разлитая пульсация, которая еще больше усиливается при вдохе больного.
1) Эпигастральная пульсация, обусловленная гипертрофией и дилятацией правого желудочка, определяется преимущественно под мечевидным отростком и несколько усиливается при глубоком вдохе.
2) Пульсация в надчревной области, вызванная пульсацией брюшной аорты располагается несколько ниже и ослабевает на высоте глубокого вдоха, имеет направление снизу вверх.
3) Пульсация в надчревной области, обусловленная пульсацией печени, имеет направление снаружи кнутри.
Методика определения границ относительной тупости
Сердца.
1. Определение нижней границы правого легкого по срединно-ключичной линии,которая в норме расположена на уровне У1 ребра, положение нижней границы легкого дает представление об уровне стояния диафрагмы. Затем палец – плессиметр переносят на одно межреберье выше нижней границы правого легкого и ставят его параллельно определяемой правой границы сердца ( в норме в четвертом межреберье ). Перкутируют( тихая перкуссия), постепенно перемещая палец – плессиметр по межреберному промежутку, по направлению к сердцу до появления притупленного перкуторного звука. По наружному краю пальца, обращенному к ясному перкуторному звуку, отмечают правую границу относительной тупости сердца. В норме она расположена на 1 см кнаружи от правого края грудины и образована правым предсердием.
|
|
|
2. Левая граница относительной тупости сердцаопределяют в 5-ом межреберье. Вначале находят верхушечный толчок, затем палец – плессиметр располагают кнаружи от него параллельно искомой границы и перкутируют по межреберью по направлению к грудине. Если верхушечный толчок определить не удается, перкуссию следует проводить в пятом межреберье от передней подмышечной линии по направлению к грудине. Левая граница относительной тупости сердца расположена на 0, 5 – 2 см кнутри от левой срединно –ключичной линии и образована левым желудочком.
3. Верхняя граница относительной тупости сердцаопределяют, отступя на 1 см кнаружи от левой грудинной линии. Для этого палец – плессиметр помещают в 1-е межреберье параллельно искомой границе и перемещают его книзу до появления притупленного перкуторного звука. В норме верхняя граница относительной тупости сердца расположена на 111 ребре и образована левым предсердием.
|
|
|
4. Сантиметровой лентой измеряют поперечниксердца,для чего определяют расстояние от крайних точек границ относительной тупости до передней срединной линии. В норме расстояние от правой границы относительной тупости (в четвертом межреберье) до передней срединной линии 3 – 4 см, а расстояние от левой границы относительной тупости сердца ( в пятом межреберье), до этой же линии 8 – 9 см. Эти величины в сумме образуют пеперечник относительной тупости сердца, в норме он равен 11 – 13- см.
5. Определение границ сосудистого пучка. Перкутируют перемещая вертикально расположенный палец-плессиметр по 11 межреберью справа и слева. В норме он равен 5- 6 см.
6. Определение конфигурации сердца. Дополнительно выявляют границы правого и левого контура относительной тупости, перкутируя справа в 111 межреберье, а слева – в 111 и 1У межреберьях. Соединив все точки, соответствующие границам относительной тупости, получают представление о конфигурации сердца.
Определение границ абсолютной тупости сердца
Для определения границ абсолютной тупости сердца дающей абсолютно тупой перкуторный звук, применяют тишайшую перкуссию. Перкутируют от найденных ранее границ относительной тупости сердца по направлению к области абсолютной тупости сердца. Правую, леву. И верхнюю границу отмечают по краю пальца – плессиметра, обращенному к более громкому притупленному ( но не тупому) перкуторному звуку. Правая граница абсолютной тупости сердца в норме расположена по левому краю грудины, левая на 1 – 2 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца, а верхняя на уровне 1У ребра, определяемая по окологрудинной линии.
|
|
|
Увеличение размеров относительной тупости сердца происходит преимущественно за счет дилатации отдельных полостей сердца. Одна гипертрофия миокарда (без дилатации), как правило, не изменяет перкуторных размеров сердца.
При перкуссии выявляется : 1) смещение правой границы относительной тупости кнаружи ( за счет дилатации ПЖ, ПП). 2) смещение вверх верхней границы ( за счет дилатации ЛП), смещение левой границы кнаружи (за счет дилатации ЛЖ). Расширение абсолютной тупости сердца ( дилатация ПЖ).
Митральный стеноз: дилатация ЛП, ПЖ. Митральная недостаточность:дилатация ЛЖ, ЛП, затем и ПЖ. Аортальный стеноз, аортальная недостаточность: дилатация ЛЖ. Стеноз 3-х створчатого клапана: дилатация ПП. Недостаточность 3-х створчатого клапана: дилатация ПЖ, ПП.
|
|
|
Митральная конфигурация : увеличение прежде всего ЛП (сглаживание сердечной талии), ЛЖ, ПЖ.
Аортальная конфигурация: увеличение ЛЖ, сердечная талия подчеркнута
Места выслушивания и истинная проекция клапанов на грудную клетку.
Места проекции клапанов на переднюю грудную клетку находятся очень близко друг от друга. Проекция левого предсердно- желудочкового (митрального) клапана находится во втором межреберье слева от грудины в области прикрепления 111 ребра, правого предсердно-желудочкового ( трехстворчатого_ клапана – на грудине, на середине расстояния между местом прикрепления к грудине хряща 11 ребра слева и хряща У ребра справа. Клапан легочного ствола проецируется во втором межреберье слева от грудины, клапан аорты – посреди грудины на уровне хрящей 111 ребер. Выслушивание сердца в местах истинной проекции клапанов при таком их близком расположении друг от друга не позволяет определить, какой из клапанов поражен.
Правила и техника аускультации сердца. Если позволяет состояние больного, сердце нужно выслушивать в различных положениях: лежа, стоя,после физической нагрузки (например, после повторных приседаний). Поскольку проекции всех клапанов располагаются близко друг от друга, звуковые явления, возникающие в области этих клапанов, принято выслушивать в пяти так называемых точках аускультации, удаленных от проекции клапанов.
Точки на грудной клетке, где наиболее хорошо выслушиваются звуковые явления, связанные с деятельностью каждого клапана.
1. Для митрального клапана – область верхушечного толчка (поскольку колебания хорошо проводятся плотной мышцей левого желудочка, и верхушка сердца во время систолы ближе всего подходит к передней грудной стенке). Дополнительно, верхушка выслушивается в положении больного на левом боку в фазу выдоха после глубокого вдоха. В этом случае, увеличивается объем и скорость тока крови через клапан, что значительно усиливает звуковые явления ( тоны, шумы).
2. Клапан аорты лучше выслушивается во втором межреберье справа от грудины,где аорта ближе всего подходит к передней грудной стенке. Кроме того, звуковые явления, обусловленные деятельностью аортального клапана или возникающие при некоторых его поражениях, выявляются при аускультации слева от грудины в месте прикрепления 111- У ребер ( в У точке аускультации - точке Боткина-Эрба.). Дополнительно, эти точки выслушиваются в положении больного на правом боку, сидя, стоя с наклоном вперед в фазу выдоха.
3. Для клапана легочного ствола место наилучшего выслушивания совпадает с его истинной проекцией, т.е. располагается во втором межреберье слева от грудины.
4. Для трехстворчатого клапан – нижний конец грудины, у основания мечевидного отростка грудины ( область правого желудочка). Лучше выслушивается на высоте вдоха, в положении больного на спине или правом боку. На вдохе увеличивается приток крови из вен через трехстворчатый клапан, что усиливает звуковые явления.
Дата добавления: 2018-02-18; просмотров: 827; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!