Особенности и задачи патопсихологического исследования
Патопсихологический эксперимент существенно отличается от других видов эксперимента, применяемых в медицине, например в физиологии, биохимии, микробиологии. Патопсихологический эксперимент, как и любой другой тип психологического экспери- мента, — это искусственное создание условий, выявляющих те или иные особенности психической деятельности человека в ее патологии (поскольку речь идет о патопсихологии). Для такого эксперимента характерно вызывание психических процессов в строго определенных условиях, учитываемых исследователем, и возможность изменения течения этих процессов по заранее наме- ченному плану.
Б. В. Зейгарник (1969) приравнивала патопсихологический эксперимент к широко используемым в соматической медицине функциональным пробам, с помощью которых врачи обычно оп- ределяют состояние функции того или иного внутреннего органа. Роль специфической «нагрузки» в патопсихологическом экспери- менте принадлежит экспериментальным заданиям, выполнение которых требует актуализации умственных операций, обычно ис- пользуемых человеком в своей жизнедеятельности. Таким обра- зом, психическая деятельность больного исследуется в связи с ситуацией эксперимента.
Наряду с общими чертами, присущими патопсихологическому эксперименту и экспериментально-психологическому исследова- нию психически здоровых, между ними имеются и существенные различия.
|
|
|
Основное различие обусловлено тем, что патопсихолог обсле- дует пациента, страдающего психическим заболеванием. Это зна- чительно сказывается на технике проведения эксперимента, его продолжительности, необходимости учета отношения обследуе- мого к ситуации эксперимента. В ряде случаев экспериментатор в ходе опыта, в связи с выявляющимися при этом особенностями поведения больного, вынужден существенно изменять свою так- тику, вводить другие, не предполагавшиеся раньше методики и т. п.
P. Fraisse (1966) в качестве основного принципа любого психо- логического эксперимента выделяет необходимость проверки су- ществования связи между рядами факторов. При этом фактор, из- меняемый экспериментатором, называется независимой
11
переменной, фактор, изменяющийся под влиянием независимой переменной, называется зависимой переменной. P. Fraisse соот- ветственно различает два вида психологического эксперимента: спровоцированный эксперимент и эксперимент, на который ссы- лаются. Наиболее часто психологи пользуются спровоцированным экспериментом, который, по мнению P. Fraisse, является самым классическим — экспериментатор воздействует на независимую переменную и наблюдает вызванные его вмешательством резуль- таты.
|
|
|
Об эксперименте, на который ссылаются, говорят в тех случа- ях, когда изменение независимой переменной происходит вне ка- кой-либо связи с деятельностью экспериментатора. Типичным примером эксперимента, на который ссылаются, является наблю- дение за проявляющимися нарушениями психической деятельно- сти при повреждении мозга или психических заболеваниях. Свое- образие этих случаев заключается в том, что в отличие от обычного, спровоцированного, эксперимента, при них экспериментатор по- лучает возможность наблюдать серьезные и нередко необратимые изменения независимой переменной.
Патопсихологический эксперимент в большинстве случаев — это одновременно спровоцированный эксперимент и эксперимент, на который ссылаются.
Наличие в психологическом эксперименте элементов спрово- цированного эксперимента и эксперимента, на который ссылают- ся, объясняет сложную взаимосвязь множества факторов, которые должен учитывать патопсихолог при обобщении материалов ис- следования. С. Я. Рубинштейн (1965) видела три способа видоиз- менения условий, влияющих на психическое состояние обследуе- мого и уменьшающих либо увеличивающих присущие больному психологические изменения. Первый способ заключается в изме- нении ситуации, в которую на время опыта помещается больной. Второй наиболее часто применяемый способ заключается в спе- циальном варьировании деятельности больного. Третий способ отличается от предыдущих тем, что изменение состояния психи- ческих процессов у больного достигается введением определен- ных фармакологических препаратов.
|
|
|
Это разделение способов воздействия на психическую дея- тельность больного в патопсихологическом эксперименте необ- ходимо учитывать для соблюдения «чистоты»
преследующего определенные цели опыта. В то же время в обыч- но проводимых патопсихологических исследованиях могут на- блюдаться элементы перечисленных трех способов воздействия на независимую переменную. Так, можно исследовать состояние внимания у больного в абсолютной тишине либо в обстановке специально воспроизводимых шумов. Сопоставление результатов снабдит исследующего более полной и разносторонней характе- ристикой функции внимания обследуемого. Исследование памяти по методу заучивания десяти слов можно сочетать с введением стимулирующих и тормозящих деятельность коры большого моз- га препаратов (брома, кофеина).
|
|
|
Патопсихолог должен, насколько это возможно, представлять отношение обследуемого к ситуации исследования, цели и моти- вы его деятельности в процессе выполнения экспериментальных заданий и постоянно сопоставлять с ними получаемые при иссле- довании результаты. При этом патопсихолог не должен забывать, что в зависимости от цели исследования мотивы, которыми руко- водствуются исследующий и исследуемый, далеко не всегда сов- падают, особенно при экспертной направленности исследования.
В психиатрической клинике патопсихологическое ис- следование имеет следующие задачи.
1. Получение данных для диагностики. Данные эти носят вспо- могательный характер, и их ценность обнаруживается при сопос- тавлении с результатами клинического наблюдения и в ряде слу- чаев с результатами других лабораторных исследований (напри- мер, электроэнцефалографии).
Понятно, что патопсихолог не может ставить перед собой за- дачу нозологической диагностики в каждом отдельном случае в связи с получаемыми им данными психологического исследова- ния. Нозологический диагноз — это задача клинициста- психиатра, который для решения ее как раз и должен правильно оценивать результаты патопсихологического исследования. В то же время патопсихолог должен помнить о том, что конечная цель комплексного обследования, в котором он принимает участие, — это постановка диагноза и обнаруженные им особенности психи- ческой деятельности больного именно в этом отношении пред- ставляют особый интерес (если, конечно, исследование
13
с самого начала не преследует другие цели, о которых речь идет дальше).
Нередко патопсихологическое исследование способствует раннему выявлению симптомов психического заболевания и уста- навливает их своеобразие. Так, при клинической картине заболе- вания внешне иногда оформляющейся по неврозоподобному типу, патопсихолог при специальном исследовании находит характер- ные для шизофрении расстройства мышления и эмоциональности. Этим облегчается ранняя диагностика атипично дебютирующего шизофренического процесса, и появляется возможность своевре- менного начала активной терапии. Или же при начальных призна- ках мозгового органического заболевания патопсихолог иногда обнаруживает изменения психических процессов, позволяющие рано дифференцировать сосудистую, опухолевую или атрофиче- скую природу заболевания. Нередко потребность в уточнении структуры психического дефекта представляется весьма сущест- венной и при большой давности болезни, когда врачу мало из- вестна симптоматика, которой манифестировал психоз. Так, пси- хиатры сталкиваются с психопатоподобными состояниями, при которых оказывается трудной дифференциальная диагностика между психопатией и психопатоподобными изменениями лично- сти после шизофрении или нейроинфекции. В этих случаях обна- ружение при исследовании личностных изменений и патологии мышления по шизофреническому типу или же изменений памяти, явлений повышенной истощаемости, нарушений подвижности психических процессов, присущих органическим поражениям го- ловного мозга, значительно облегчает решение клинико- диагностической задачи.
2. Исследование динамики психических нарушений в связи с про- водимой терапией. Многократно проводимые в процессе лечения патопсихологические исследования могут быть объективным по- казателем влияния терапии на течение болезни, свидетельствуют об эффективности проводимого лечения, а также характеризуют особенности наступления ремиссий и структуры формирующего- ся при этом психического дефекта, если речь идет о процессуаль- ном заболевании. Другими словами, при этом изучаются особен- ности воздействия лечебного средства на психоз. Здесь можно выделить два фактора, важных для дальнейшей
врачебной тактики: первый — роль структуры психического де- фекта в построении последующих реабилитационных мероприя- тий, второй — известное прогностическое значение определяемо- го при исследовании состояния психической деятельности боль- ного в связи с лечением.
3. Участие в экспертной работе. Психологические исследо- вания имеют важное значение в проведении судебно- психиатрической экспертизы. Психолог при этом не только пред- ставляет данные, облегчающие решение диагностических вопро- сов, но и объективно устанавливает степень выраженности пси- хического дефекта. В судебно-психиатрической практике важно не только установить наличие ослабоумливающего процесса, но и определить степень выраженности слабоумия. Именно выражен- ностью слабоумия в ряде случаев определяется выносимое экс- пертное суждение. Например, мало диагностировать эпилепсию; следует, если правонарушение совершено не во время припадка или эквивалента, обязательно установить выраженность психиче- ского дефекта, глубины эпилептического слабоумия. То же самое относится и к олигофрении — экспертное заключение не ограни- чивается, например, констатацией дебильности, но уточняет и степень ее выраженности.
При проведении судебной экспертизы роль психолога не огра- ничивается вопросами нозологической диагностики и определе- ния степени выраженности психического дефекта. В последнее время психологи все чаще участвуют в проведении однородных и комплексных судебных психолого-психиатрических (КСППЭ) экспертиз. Судебные психиатры отвечают на вопрос о наличии психического заболевания у испытуемого и о выраженности пси- хического дефекта. Основные задачи психологов полно сформу- лированы М. М. Коченовым (1980). В рамках психолого-психи- атрической экспертизы психиатр дает синдромально- нозологическую характеристику имеющейся патологии, психолог
— структурно-динамический анализ личности обследуемого. Это особенно важно в случаях обнаружения нерезко выраженных форм психических отклонений.
Особенно возрастает роль психолога при отсутствии у обсле- дуемого психического заболевания. Понимание характера совер- шенного преступления невозможно в этих случаях без исследова- ния структуры мотивов и потребностей,
15
присущей испытуемому системы отношений, установок, ценност- ных ориентации, без раскрытия внутренней психологической структуры личности. Психологическая экспертиза производится не только для оценки личностных свойств обвиняемого, но неред- ко объектами ее становятся потерпевшие и свидетели, так как по- лучаемые психологом данные способствуют адекватной оценке их показаний, помогают судить об их достоверности.
Психологическая экспертиза особенно часто производится по делам, в которых фигурируют несовершеннолетние. При этом оп- ределяются уровень их познавательной деятельности и характер присущих им индивидуально-личностных особенностей. Лишь при такой суммарной оценке можно судить о способности обсле- дуемого сознавать противоправность своих действий и руково- дить ими.
В рамках психолого-психиатрической экспертизы часто реша- ется вопрос о наличии у обвиняемого какого-либо патологическо- го аффективного состояния, а также других состояний, повлияв- ших на него в момент совершения преступления (переутомление, страх, горе).
Важное значение имеют установление возможности возникно- вения в определенной ситуации таких состояний, как растерян- ность, потеря ориентировки, и экспертная оценка их влияния на качество выполнения обследуемым его профессиональной дея- тельности.
При проведении посмертной экспертизы в тех случаях, когда психиатры не находят оснований для диагностики психического заболевания, психологи, анализируя особенности личности по- гибшего, помогают уяснить мотивы, которыми он руководствовал- ся при совершении тех или иных поступков, в том числе и мотивы совершения суицида.
Исключительно важна роль психологического исследования при решении вопросов военной экспертизы — речь идет о диаг- ностике нерезко выраженных форм умственной отсталости, стер- тых проявлений шизофрении (особенно ее простой формы), пси- хопатий, неврозов, резидуально-органических поражений голов- ного мозга.
В медико-социальной (трудовой) экспертизе клинический психолог не только обнаруживает признаки заболевания, но и по- казывает, как далеко оно зашло, насколько снижена трудоспособ- ность обследуемого, имеются ли сохранные элементы в его пси- хике, которые могли бы быть использованы для стимулирования
механизмов компенсации психического дефекта.
В детской психиатрии психологические исследования необхо- димы для решения вопроса о том, где следует учиться ребенку — в массовой или специальной школе. Этот вопрос должен безоши- бочно решаться специальными психолого-медико-педагогиче- скими комиссиями. Так, помещение ребенка с дебильностью в массовую школу не только отрицательно сказывается на построе- нии педагогического процесса, но нередко приводит и к невроти- ческим реакциям неправильно направленного на учебу ребенка, видящего свою несостоятельность при сравнении со здоровыми детьми. Еще больше травмирует психику ребенка ситуация, когда, ошибочно расценив явления педагогический запущенности, ко- миссия направляет его на учебу в коррекционную школу, хотя в действительности у него не наблюдается умственного недоразви- тия.
4. Участие в реабилитационной работе.1 Современная психи-
атрия особое значение придает работе по реабилитации и ресо- циализации больных. Психиатр не ограничивается проведением активной терапии и назначением больному шизофренией под- держивающих доз лекарственных средств, но должен позаботить- ся и о восстановлении больным его положения в обществе — в се- мье, на производстве.
От правильно построенных реабилитационных мероприятий зависит профилактика инвалидизации. Это относится не только к шизофрении или органическим процессам. Практика показывает, как часто отсутствие реабилитационной работы с больными нев- розами приводит их к тяжелейшей патологии развития личности, лишающей этих больных трудоспособности и значительно хуже поддающейся лечению.
Реабилитационная работа должна учитывать не только изме- нения, привнесенные в психику заболеванием, но и оставшиеся сохранными элементы эмоционально-личностной жизни и интел- лектуальной деятельности. Реабилитационная работа может быть эффективной лишь при индивидуализированном подходе к боль- ному. В связи с этим
1 Реабилитационный аспект деятельности клинического психолога исчерпы- вающе представлен в монографиях: Кабанов М. М. Реабилитация психически больных. — 2-е изд. — Л.: Медицина, 1985; Клинические и организационные основы реабилитации психически больных/ Под ред. М. М. Кабанова, К. Вай- зе. М.— : Медицина, 1980.
приобретает большое значение клинико-психологическое иссле- дование. При этом изучаются не только особенности мышления больного или степень сохранности его памяти. Исключительно важно дать характеристику личностных свойств больного. Лич- ность больного изучается как в медико-психологическом, так и в социальном аспектах. При этом большую роль играют данные о психологической совместимости больного с окружающими, не- редко определяющие его правильное трудоустройство.
Психолог должен изучить «социальный климат», окружающий больного после выписки домой, в лечебных группах, на производ- стве. В соответствии с полученными данными строится психо- коррекционная и психотерапевтическая работа.
Реабилитационная работа не должна ограничиваться фор- мальным составлением рекомендаций применительно к характеру и давности заболевания. Она всегда должна быть индивидуализи- рованной и проводиться в постоянном контакте с врачами- психиатрами.
Реабилитационная работа психолога может быть результатив- ной лишь при достаточной насыщенности лечебного учреждения кадрами психологов, так как она трудоемка и должна проводиться систематически, а не в промежутках между двумя психологиче- скими исследованиями. Реабилитационная работа не должна про- водиться в ущерб диагностической и экспертной работе клиниче- ского психолога.
5. Исследование недостаточно изученных психических за- болеваний. Патопсихологические исследования проводятся с на- учной целью для анализа еще недостаточно изученных психопа- тологических проявлений тех или иных психических заболеваний. При такой постановке задачи, как правило, проводится исследо- вание больших групп больных, подбираемых по наличию у них изучаемых психопатологических симптомов. Здесь особую роль приобретает статистическая достоверность получаемых данных. В этом состоит одно из отличий такого рода исследований от ис- следований, преследующих цели дифференциальной диагностики и экспертизы, где речь идет об обследовании отдельных больных и достоверность результатов достигается другими способами, на- пример употреблением сходных по направленности эксперимен- тальных методик.
Если при исследовании, направленном на решение вопросов клинико-практического характера, патопсихолог стремится полу- чить общую и сугубо индивидуальную характеристику протекания психических процессов у конкретного больного, то при направ- ленности исследования на решение теоретических вопросов пси- холог выделяет и ставит в центр своего внимания какой-либо один процесс, изучаемый им в специально созданных условиях.
При научно-исследовательской направленности па- топсихологического эксперимента особенно важное значение приобретает соблюдение динамического принципа, то есть учета динамики психопатологических симптомообразований в связи с течением болезни (В. М. Блейхер, 1976). Изучение психологиче- ской структуры того или иного психопатологического синдрома оказывается более успешным при учете стадии заболевания и со- поставлении патопсихологических данных, соответствующих различным стадиям болезни, например в дебюте ее, в стадии мак- симальной выраженности клинических проявлений и при нарас- тании психического дефекта.
6. Участие в психотерапии. Здесь, как и в проведении реаби- литационных мероприятий, психолог должен работать под руко- водством врача-психиатра, психотерапевта и выполнять постав- ленные им задачи как психодиагностического, так и социально- психологического характера. Естественно, что такая деятельность требует обучения психологов психотерапии. М. И. Буянов, А. И. Захаров (1983) даже ставят вопрос о профилизации студентов- психологов по психодиагностике и клинической психологии, по- нимая под последней клинически ориентированную социально- психологическую работу
Применительно к психотерапии можно выделить спе- цифические задачи патопсихологического исследования.
Это, во-первых, участие патопсихолога в диагностике психи- ческого заболевания, так как от решения этих вопросов зависит объем показаний к психотерапии и выбор ее наиболее адекватных форм и места проведения (в стационаре или амбулаторно).
Во-вторых, патопсихологическое исследование способствует обнаружению таких личностных свойств больного, на которые в последующей психотерапевтической работе следует обратить особое внимание.
С этой целью используются психологические личностные ме- тодики достаточно широкого диапазона, основанные как на харак- теристике личности в процессе деятельности, так и на самооценке, а также проективные. Сочетание психологических методик, ха- рактеризующихся различным подходом, позволяет получить наи- более полное представление о личности больного.
При этом должны учитываться не только измененные болез- нью личностные свойства, но и сохранные компоненты личност- ной деятельности, на которую в первую очередь должна быть на- правлена психотерапевтическая работа.
Далее, психологический эксперимент способствует на- лаживанию продуктивного контакта с больными, так как дает психотерапевту представление об его интеллектуальном уровне и интересах. Исследование особенностей протекания процессов обобщения и отвлечения позволяет в эксперименте определить их уровень, а также такие важные для психотерапевта свойства ин- теллекта больного, как широта, глубина, самостоятельность, жи- вость, гибкость. В патологии этим свойствам интеллекта противо- стоят узость кругозора, поверхностность суждений, чрезмерная конформность, торпидность мышления.
Характеристика интеллектуальной деятельности во многом определяет систему построения психотерапевтических мероприя- тий.
Исследования В. А. Ташлыкова (1976, 1978, 1979, 1984) пока- зали важное значение для эффективности психотерапии изучения таких характеристик больного и врача, которые отражают особен- ности их персональных взаимоотношений, степень их психологи- ческой совместимости. Знание врачом этих факторов позволяет ему уже в начале лечения в известной мере точно прогнозировать особенности эмоционального реагирования больного на ситуа- цию и характер психотерапевтического воздействия, добиться продуктивного лечебного контакта, гибко строить психо- терапевтическую тактику на различных этапах лечебного процес- са.
Психологический эксперимент может играть определенную роль в выборе методик психотерапии. Тут могут оказаться полез- ными установленные при исследовании особенности личности и уровень интеллектуальной деятельности больного, характеристи- ка таких его свойств, как конформность,
внушаемость (при этом следует различать собственно внушае- мость и прочность ретенции внушения). Внушаемость не является признаком, константным для данной личности. Она меняется в различные периоды у одного и того же человека и зависит от его возраста, особенностей жизненной ситуации, оказывается неоди- наковой в общении с разными людьми, то есть зависит от кон- формности по отношению к определенным людям или категории людей. Внушаемость (что особенно важно) оказывается различ- ной на разных этапах течения болезни — в ряде случаев она уменьшается при хроническом течении неврозов и аффективно- личностных реакций на соматическую болезнь в связи с безус- пешным прежде лечением.
Это обстоятельство подчеркивает значение ранних сроков проведения психотерапии, что послужило основанием выдвиже- ния принципа «неотложной психотерапии» (Л. И. Завилянская, 1966) или «скорой психотерапевтической помощи» (М. С. Лебе- динский, 1971).
В ряде случаев патопсихологический эксперимент вводится в структуру психотерапевтического процесса и используется для объ- ективного подтверждения выдвигаемых психотерапевтом положе- ний. В этих случаях можно говорить о специальной методике пси- хотерапевтически направленного психологического эксперимента (В. М. Блейхер, Л. И. Завилянская, 1966, 1970).
Задача психолога заключается в том, чтобы показать больному известную сохранность у него психических функций, которые пациент считает грубо нарушенными, подчеркнуть наличие ре- сурсов для противостояния болезни и инвалидизации. Психологи- ческое исследование может быть при этом использовано для из- менения самооценки состояния больного и его субъективного прогноза.
Обнаруживаемое в эксперименте улучшение показателей пси- хотерапевт также использует для выработки у больного оптими- стической позиции.
Дата добавления: 2018-02-18; просмотров: 591; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!