Хронические Обструктивные Болезни Легких (ХОБЛ)



             Наиболее актуальными в патологии аппарата внешнего дыхания являются пневмонии и ХОБЛ, занимающие 3 место по частоте среди причин смерти в Европе.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является серьезной проблемой для здравоохранения из-за широкой распространенности, прогрессирующего течения, сокращения продолжительности жизни. По данным ВОЗ, в мире 600 млн человек страдают ХОБЛ и к 2020 г. число больных удвоится. Летальность от этого заболевания значительно возрастает, начиная с 70-х годов ХХ века, причем почти треть умерших составляют лица трудоспособного возраста.

Относительно недавно сформирована концепция ХОБЛ. Ранее применялись различные термины, исходили из приоритета инфекционного начала болезни и продолжения ее в хронические формы. Отсюда лечение: антибиотикотерапия и курортное лечение (непродуктивно).

1995г – рекомендовано определение ХОБЛ как характеризующиеся снижением скорости максимального выдоха (ОФВI – объем форсированного выдоха за первую секунду) – прагматически существенно, так как

             1)диагностика;

             2)лечение: бронхорасширяющие, муколитические, кислородотерапия, кортикостероиды.

 

ХОБЛ:

Хронический обструктивный бронхит

Бронхиальная астма

Эмфизема

Бронхоэктатическая болезнь

Муковисцидоз

                 

Обструктивный синдром – его основной клинический показатель ОФВІ (объем форсированного выдоха за 1 сек).

Механизмы обструкции:

1.спазм – основа обструкции при бронхиальной астме

2.скопление мокроты с измененными реологическими свойствами

3.утолщение слизистой и фиброзные изменения бронхов вследствие:

 а) отека слизистой

 б) гипертрофии мышечной стенки

4.коллапс мелких бронхов – снижение эластичности, а, следовательно, снижение транспульмонального давления.

Обструктивный и астматический бронхит – 2 и 3; бронхиальная астма – 1; эмфизема – 4.

 

Функциональный обструктивный синдром может развиваться при обструктивном и астматическом бронхите, бронхиальной астме, эмфиземе легких. Длительная обструкция приводит к увеличению остаточного объема легких и как следствие – к нарушению вентиляционно-перфузионных отношений, которые при хроническом течении заболевания формируют медленно развивающиеся гипоксию и гиперкапнию, а при остром формировании обструкции возможно включение шунтового механизма кровообращения, что приводит к развитию острой гипоксии с возможностью формирования гипоксической комы и смерти пациента. Последнее может наблюдаться при развитии астматического статуса на фоне обострения бронхиальной астмы. Органическая обструкция развивается при попадании инородных тел в дыхательные пути, опухоли, трахеобронхиальных дискинезиях.

 

1. Острая обструкция → шунт кровообращения → гипоксия→ гипоксическая кома → смерть (например при развитии астматического статуса)

2. Длительная обструкция → ↑ ООЛ → нарушение вентиляционно-перфузионного отношения → постепенно нарастающая ХОБЛ

3. Хроническая обструкция: эмфизема, гипервоздушность – альвеолярн ГО → эндотелиальная дисфункция → спазм а.pulmonalis → легочная гипертензия → легочное сердце.

 

Этиология и патогенез.

 

Главный фактор риска ХОБЛ в 80-90% случаев – курение.

Индекс курящего: выкуривание 18 и более сигарет в день непременно приводит к появлению легочных симптомов. Существенно ранее начало курения.

 

Механизм действия табачного дыма при формировании ХОБЛ:       

q - миграция нейтрофилов (возрастает на несколько порядков)             = эластаза + оксидативный стресс           

q Накопление в макрофагах смолы табачного дыма, она не переваривается и только персистирует от старого макрофага к молодому

q Нарушение двигательной активности ресничек эпителия слизистых бронхов

q Гипертрофия и гиперплазия слизеобразующих желез

q Уменьшение активности альвеолярных макрофагов, скопление их у терминальных бронхиол с последующей активацией протеолитического разрушения тканевых структур.

q Повышение тонуса мускулатуры бронхов => повышение бронхиального сопротивления

 

Механизм действия табачного дыма в развитии рака легкого:

Табачный дым содержит никотин – тромбогенный фактор, + оксид азота -> N-нитрозамины – туморогенный эффект

У курильщиков максимальные показатели смертности от ХОБЛ, у них быстрее развиваются необратимые обструктивные изменения функции дыхания, нарастают одышка и другие проявления болезни. Однако и среди некурящих нередки случаи возникновения и прогрессирования ХОБЛ.

Среди основных факторов риска профессиональной природы, значение которых установлено, наиболее вредоносными являются пыли, содержащие кадмий и кремний. Профессии с повышенным риском развития ХОБЛ – шахтеры; строители, работа которых предполагает контакт с цементом; рабочие металлургической промышленности (горячая обработка металлов); железнодорожники; рабочие, занятые переработкой зерна, хлопка и производством бумаги.

Существенную роль в возникновении ХОБЛ играет генетическая предрасположенность. На это указывает тот факт, что не все длительно курящие становятся больными ХОБЛ.

В настоящее время единственной хорошо изученной генетической патологией, ведущей к ХОБЛ, является дефицит А1АТ, который приводит к развитию эмфиземы, ХОБ и формированию бронхоэктазов. Но вклад этой причины в формирование когорты больных ХОБЛ значительно меньший, чем курение. Так, в США среди больных ХОБЛ врожденный дефицит ААТ выявляется менее, чем в 1% случаев.

 Нарушение бронхиальной проходимости у больных ХОБЛ формируется за счет обратимого и необратимого компонентов. Наличие и выраженность обратимого компонента придает индивидуальность болезням, составляющим ХОБЛ, и позволяет выделять их в отдельные нозологические формы. Обратимый компонент формируется из спазма гладкой мускулатуры, отека слизистой оболочки бронхов и гиперсекреции слизи, возникающих под влиянием повышения тонуса блуждающего нерва и выделения большого спектра провоспалительных медиаторов (ИЛ-8, фактор некроза опухоли, нейтрофильные протеазы и свободные радикалы).

В процессе прогрессирования болезни постепенно утрачивается обратимый компонент. При полной его утрате заболевание меняет свое качество, и границы нозологических форм, составляющих ХОБЛ, стираются.

Необратимый компонент бронхиальной обструкции определяется развивающейся эмфиземой и перибронхиальным фиброзом.

Эмфизема формируется в основном в результате истощения (вследствие оксидативного стресса) местных ингибиторов протеаз и под влиянием нейтрофильных протеаз, разрушающих эластическую строму альвеол. Из-за нарушения эластических свойств легких изменяется механика дыхания и формируется экспираторный коллапс, являющийся важнейшей причиной необратимой бронхиальной обструкции.

Перибронхиальный фиброз – следствие хронического воспаления, влияет на формирование необратимого компонента меньше, чем эмфизема.

Развитие эмфиземы приводит к редукции сосудистой сети в участках легочной ткани, не способных к газообмену. В результате этого кровоток перераспределяется в сохранившихся участках легочной ткани, возникают выраженные вентиляционно-перфузионные нарушения. Неравномерность вентиляционно-перфузионных отношений является одним из важных элементов патогенеза ХОБЛ. Перфузия плохо вентилируемых зон ведет к снижению артериальной оксигенации, избыточная вентиляция недостаточно перфузируемых зон приводит к росту вентиляции мертвого пространства и задержке выделения СО2. Все это создает условия для повышения давления в бассейне легочной артерии. В этой стадии формируется легочная гипертензия с дальнейшим развитием легочного сердца.

 

Хроническая гипоксия ведет к компенсаторному эритроцитозу– вторичной полицитемии с соответствующим повышением вязкости крови и нарушениями микроциркуляции, которые усугубляют вентиляционно-перфузионные несоответствия.

Важным компонентом патогенеза ХОБЛ является утомление дыхательной мускулатуры, что в свою очередь снижает работу дыхания и усугубляет вентиляционные нарушения.

У ряда больных ХОБЛ наблюдается синдром обструктивного апноэ во сне. Сочетание бронхиальной обструкции, характерной для ХОБЛ с ночным апноэ, называется синдромом перекреста (overlap syndrom), при котором максимально выражены нарушения газообмена. Существует мнение, что у большинства больных хроническая гиперкапния формируется преимущественно в ночное время. Структура сна нарушается у 40% больных ХОБЛ.

Усугубляет бронхиальную обструкцию и ведет к нарастанию всех признаков болезни обострение инфекционного процесса в респираторной системе.

Патогенетическую основу ХОБЛ составляет хронический воспалительный процесс трахеобронхиального дерева, легочной паренхимы и сосудов, при котором выявляются повышенные количества макрофагов, Т-лимфоцитов и нейтрофилов. Воспалительные клетки выделяют большое количество медиаторов: хемоаттрактанты, лейкотриен В4 и  интерлейкин 8, фактор некроза опухоли и другие, способные повреждать структуру легких и поддерживать воспаление. Кроме этого, в патогенезе ХОБЛ имеет значение дисбаланс протеолитических ферментов, недостаточность антипротеиназ и оксидативный стресс.

 

Морфологически в трахеобронхиальном дереве воспалительные клетки инфильтрируют поверхностный эпителий. Возрастает секреция слизи. В мелких бронхах и бронхиолах происходит ремоделирование бронхиальной стенки, приводящее к стойкой обструкции дыхательных путей. Дальнейшее течение заболевания определяется развитием и степенью тяжести обструктивных нарушений вентиляции. Для обеспечения должной вентиляции необходимо увеличить давление в альвеолах, что достигается дополнительным мышечным усилием. Из-за снижения скорости выдоха повышенное давление в альвеолах сохраняется большую часть суток. Альвеолы постепенно увеличиваются в объеме. Увеличенные альвеолы сдавливают легочные капилляры и соседние бронхиолы. Это приводит к усилению обструкции за счет сдавливания бронхиол и к редукции капиллярного русла. Необходимый кровоток в редуцированном русле обеспечивается повышением давления в малом круге кровообращения. Развивается легочное сердце. Таким образом, постепенно формируется обструктивная эмфизема легких и связанная с этим редукция капиллярного кровотока.

В развитии ХОБЛ существует последовательная этапность: заболевание начинается с гиперсекреции слизи с последующим нарушением функции мерцательного эпителия, развивается бронхиальная обструкция, которая приводит к формированию эмфиземы легких, нарушению газообмена, дыхательной недостаточности, легочной гипертензии и развитию легочного сердца.

 

           

Хронический бронхит

 

Хронический бронхит (ХБ) – длительно текущее, с фазами обострения респираторного воспалительного процесса диффузное поражение бронхов, неуклонно прогрессирующее, с исходом в ДН и СН.

 Начальные признаки ХБ: кашель и отделение мокроты.

 В основе – гиперплазия и гипертрофия слизеобразующих желез. Сначала поражается слизистая оболочка, затем более глубокие слои стенки бронхов и перибронхиальная соединительная ткань.

В мелких бронхах:

  • Гиперплазия слизеобразующих кл
  • Отек и клеточная инфильтрация слизистой оболочки
  • Перибронхиальный фиброз
  • Гиперплазия мышечных волокон
  • Метаплазия реснитчатого эпителия с мукоидной закупоркой бронхов

Необходимо отметить, что изначально, отчасти и в последующем, в основе страдания – не воспалительный процесс слизистой бронхов, а особые морфофункциональные взаимоотношение, которые формируют благоприятные для возникновения воспалительного процесса условия.

Эксперты ВОЗ определили ХБ как состояние, а не заболевание. 

 

ПАТОГЕНЕЗ:

Главное звено – прогрессирующее нарушению мукоцилиарного транспорта – нормальной работы ресничек мерцательного эпителия, своим движением освобождающих респираторный тракт от любых частичек, в том числе микроорганизмов. Частота их движений 15 и более в секундах. Это затрудняет развитие инфекции.

 

Далее происходят изменения качественного состава бронхиального секрета: снижено содержание неспецифических факторов местного иммунитета, нарушается мукоцилиарный клиренс.

Густая вязкая бронхиальная слизь со сниженным бактерицидным потенциалом – благоприятная среда для различных микроорганизмов. Течение заболевания неуклонно прогрессирует, повышено бронхиальное сопротивление току воздуха, особенно на выдохе – экспираторная одышка (выдох удлинен)

à ↑ ООЛ, ↓ ЖЕЛ, ↓ ОФВ1

(повышается внутриальвеолярное давление, возрастает работа аппарата внешнего дыхания, прогрессирует потеря эластической тяги à нарушается газовый состав артериальной крови à гипертензия малого круга à ХЛС).

 

ФАКТОРЫ РИСКА:

1. курение – нарушение двигательной активности ресничек, гипертрофия и гиперплазия слизеобразования желез, ↓ активности Мф.

2. поллютанты – озон, SO2, NO2 и др.

3. низкая температура

4. вирусные инфекции

 

Обструкция бронхов формирует в легких зоны, где есть кровоток, но нет вентиляции, а значит и газообмен, т.е. кровь венозная не артериализуясь поступает в аорту – ↓ pO2. Это явление называется альвеолярным шунтированием.

Характерен внешний вид: синюшность(гипоксемия) + отеки(правожелудочковая сердечная недостаточность)  («синюшные отечники»).

 

ЭМФИЗЕМА

деструкция эластического каркаса легкого, причем необратимая. Гипервоздушность вторична, если она появляется без деструкции - это не эмфизема (пение, холодовое воздействие, кашель)

 

Виды эмфизем:

q Эссенциальная (генуинная)

q при воспалительной обструкции

q профессиональная

q кахектическая

q старческая

q младенчинская

 

Недостаточность эластического каркаса может возникнуть разными путями, вследствие:

  1. усиленного разрушения эластина
  2. механического износа
  3. недостаточного синтеза эластина

Генуинная эмфизема (эссенциальная) –в основе – генетически обусловленный дефицит альфа1-антитрипсина (ААТ)- основного ингибитора сериновых протеаз: трипсина, химотрипсина, эластазы нейтрофилов, тканевого калликреина, 10а фактора и плазминогена. Кодируется ААТ геном PI (protein inhibitor), расположенном на 14 хромосоме. У людей с таким дефектом формируется эмфизема не сразу, а после перенесенных воспалительных заболеваний.

Воспалительный процесс вызывает миграцию нейтрофилов, моноцитов, макрофагов в легочную ткань. Нейтрофилы выделяют лизосомальную эластазу, разрушающую эластиновые волокна. Альфа-антитрипсин в свою очередь инактивирует эластазу, а при его отсутствии в легких идет ничем не сдерживаемый процесс разрушения эластина, при этом иногда формируются значительные полости в ткани.

Эмфизема при хронических воспалительных обструкциях –в основе - нарушение баланса разрушающих и восстанавливающих эластический каркас легких факторов.

 

                          Протеолиз----------- антипротеолиз

                           (эластаза)                 (ААТ)

 

В случае генуинной эмфиземы отсутствует антипротеолиз, а в случае хронического воспалительного процесса усилен протеолиз. Воспалительная ткань накапливает фагоциты, нейтрофилы и макрофаги. Нейтрофилы выделяют эластазу, макрофаги – ИЛ-8, ФНО, обладающих хемоаттрактивными свойствами, привлекающие все новые ряды нейтрофилов. (Курение вызывает увеличенную на несколько порядков миграцию нейтрофилов). Вторым фактором повреждения кроме эластазы являются выделяемые в процессе фагоцитоза активные радикалы кислорода. Таким образом, легочная ткань усиленно разрушается ферментативными и оксидативным путем, но деструкция не всегда ещё означает необратимое повреждение. Существенна активность тканевых антиоксидантов, прежде всего экстрацеллюлярной супероксиддисмутазы. ( Существует наследственная генерализованная эмфизема, развивающаяся вследствие дефекта гена, кодирующего экстрацеллюлярную супероксиддисмутазу). Повреждение, даже значительное, может не привести к эмфиземе при хорошо идущей репарации.

В процессе воспаления выделяются медиаторы, стимулирующие репаративные процессы:

q тромбоцитарный фактор роста

q фактор роста фибробластов

q гранулоцитарно-моноцитарный колониестимулирующий фактор

q ИЛ-1

Происходит активация и пролиферация фибробластов, которые продуцируют экстрацеллюлярный матрикс, состоящий из коллагена, эластина и соединяющих их протеогликанов.

Но надо помнить, что реструктуризация – не идеальное восстановление ткани, а фиброз, метаплазия эпителия.

 

Старческая эмфизема развивается, по-видимому, главным образом в связи с дефектами репарации.

Кахектическаяимеет в своей основе нарушение синтеза эластина.

Профессиональная эмфизема (у трубачей, стеклодувов) формируется под влиянием постоянного форсированного выдоха, что приводит к механическому износу ткани.

 

Нарушение вентиляции: уменьшение эластических свойств легких , повышение ООЛ, гипервоздушность легких.

Нарушение перфузии: разрушение ( редукция сети легочных капилляров и альвеолярных перегородок, повышение сопротивления в них)

 

Площадь альвеолярно-капиллярной мембраны уменьшается – нарушение диффузии.                                                              

 


Дата добавления: 2018-02-15; просмотров: 339; ЗАКАЗАТЬ РАБОТУ