Болезни органов кровообращения, ревматические болезни

Задача 1

Вика 10 лет. Жалобы на повышение температуры, боли и припухлость в суставах, слабость, одышку.

Анамнез жизни: девочка от первой беременности, рост и развитие соответствовали возрасту. Редко болела ОРВИ, перенесла краснуху, паротит. Последние 2 года лакунарные ангины 2-3 раза в год. В родословной: у бабушки хронический тонзиллит, у отца – хроническая ревматическая болезнь сердца.

Анамнез заболевания: заболела через 2 недели после лакунарной ангины, по поводу которой получала амоксициллин в течение 5 дней. Больна 6-й день. Заболевание началось с повышения температуры до 38,5 – 39⁰С, на второй день появились боль и припухлость правого коленного сустава, в последующие дни: левого коленного, правого голеностопного, левого лучезапястного суставов, из-за болей в суставах не могла ходить. Последние 2 дня появилась слабость и одышка при нагрузке.

Объективно: состояние средней тяжести. Температура 38, 5⁰С. Кожные покровы бледные. На коже боковых поверхностей грудной клетки, внутренних поверхностей бедер анулярная сыпь. Правый голеностопный и левый лучезапястный суставы припухшие, горячие, болезненные при пальпации, движения в них ограничены. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Число дыханий 30 в 1 минуту. Левая граница сердца перкуторно на 0,5 см влево от срединно-ключичной линии, верхняя - ΙΙ межреберье, правая на 1 см от края грудины вправо. Тоны сердца глухие, ритм галопа, тахикардия 110 в 1 минуту, единичные экстрасистолы, систолический шум на верхушке и в IV м/р, продолжительный, интенсивный, дующего тембра, проводится в аксиллярную область. Живот при пальпации безболезненный. Печень выступает из подреберья на 2 см.

Проведено обследование: 1. общий анализ крови: эритроциты 4,5 х10 ¹²/л, Нв128 г/л, лейкоциты 12,6х10⁹/л, эозинофилы-2%, п/я-6%, с/я-69%, лимфоциты-15%, моноциты-8%, СОЭ-48 мм/час. 2. Общий анализ мочи: уд. вес - 1025,белка - нет, лейкоциты 1-3 в п/зр . 3. ЭКГ: Синусовая тахикардия 110 в 1 минуту, электрическая ось сердца расположена нормально. PQ-0,22 сек, редкие предсердные, ранние политопные экстрасистолы. Диффузное нарушение процессов реполяризации в миокарде. 4. ЭХОКГ: Увеличены левый и правый желудочек, левое предсердие. Утолщены, эхогенны створки митрального клапана,  регургитация ++. Снижена сократимость миокарда до 28% и фракция выброса до 58%. Выпот в перикарде 3 мм.

Вопросы: 1. Сформулируйте диагноз. 2. Выделить факторы риска развития заболевания. 3. Перечислите основные синдромы. 4. План обследования. 5. Терапевтическая тактика.

Эталон ответа

1.Острая ревматическая лихорадка, миокардит, эндокардит митрального клапана, кольцевидная эритема, полиартрит, НК2а. 2. Наследственность; повторные ангины. 3. Полиартрит; кожный синдром; миокардит; эндокардит; синдром нарушения ритма и проводимости; синдром нарушения кровообращения. 4.Учет диуреза, измерение АД. Биохимический анализ крови: маркеры острофазового воспаления (СРБ, фибриноген), АСТ, ЛДГ, АСЛО. Анализ мочи по Нечипоренко. Посев с миндалин и задней стенки глотки на стрептококк и чувствительность к антибиотикам. УЗИ органов брюшной полости. Консультация отоларинголога. 5. Постельный режим, диета с ограничением соли и жидкости, пенициллины 50 - 100 тыс. ЕД/кг/сут 10 - 14 дней или макролиды при их непереносимости, затем пролонгированный пенициллин в течение 10 лет или до 25 летнего возраста. Преднизолон 1 мг/кг/сут 10 - 14 дней с последующим снижением. НПВП в терапевтической дозе 4 недели, затем снижение. Лечение сердечной недостаточности. Кардиотрофики.

Задача 2

Светлана 10 лет. Жалобы на сердцебиение, одышку, слабость, боли в правом подреберье.

Анамнез жизни: девочка от беременности, протекавшей с токсикозом. Диагностирована хроническая внутриутробная гипоксия, асфиксия в родах. Наблюдалась неврологом с диагнозом гидроцефалия. Год назад была травма черепа в автомобильной катастрофе, оперирована. С тех пор девочку часто беспокоят головные боли. Месяц назад ЭКГ и ЭХОКГ без отклонений от нормы.

Анамнез заболевания: 5 часов назад после психической травмы (испугалась собаки) появились сердцебиения, позже одышка, слабость, боли в правом подреберье. Ребенка осмотрел фельдшер и направил на госпитализацию.

Объективно: состояние средней тяжести. Девочка испугана, возбуждена, губы и ногти с цианотическим оттенком. Вены шеи набухшие. Температура 36, 5⁰ С. ЧСС 200 в 1 мин., ритм правильный, выслушивается короткий негрубый систолический шум на верхушке. Правая граница сердца расширена на 1 см. ЧДД 28 дыханий в 1 минуту. В легких хрипов нет. Живот мягкий, печень + 2 см из подреберья, болезненная при пальпации.

Проведено обследование: 1. ЭКГ: зубец «Р» в нескольких отведениях отрицательный, RR=0,30 сек, желудочковые комплексы не изменены (не уширены, не деформированы) нарушение процессов реполяризации в миокарде. 2. Общий анализ крови: эритроциты 4,6 х10¹² /л, Нв 140 г/л, лейкоциты 6,8 х10⁹ /л, эозинофилы 3%, п/я 2%, с/я 60%, лимфоциты 38%, моноциты 7%, СОЭ 6 мм/час.

3. Общий анализ мочи: уд. вес 1025, белок 0,033 г/л, лейкоциты 1-3 в п/зр, эритроциты 0-1 в п/зр. 4. ЭХОКГ: увеличены левый и правый желудочек, левое предсердие. Утолщены и эхогенны створки митрального клапана, регургитация ++. Снижены сократимость миокарда до 31% и фракция выброса до 60%. Выпот в перикарде 3 мм.

Вопросы: 1. Сформулируйте диагноз. 2. Выделите факторы риска, способствующие развитию болезни. 3. Выделите основные синдромы. 4.Составьте план обследования. 5. Назначьте лечение.

Эталон ответа

1. Нарушение сердечного ритма: острая пароксизмальная тахикардия, предсердная форма. 2. Неблагоприятный перинатальный анамнез (патология беременности, гипоксия и асфиксия в родах). Гидроцефалия. Травма черепа, операция. 3. Острая недостаточность кровообращения. 4. Измерение АД. Биохимический анализ крови: электролиты, АСТ, ЛДГ, КФК, СРБ, фибриноген. УЗИ органов брюшной полости. ЭЭГ. ЭХОКГ. Консультации окулиста, невролога. 5. Спокойная обстановка. Седативные препараты. Вагусные пробы (выдох при закрытых дыхательных путях, сдавление сонной артерии с одной стороны, натуживание и др.). При отсутствии эффекта от вагусных проб, через 15 минут ввести в/в струйно АТФ 0,1 мг/кг, при отсутствии эффекта - изоптин (верапамил) в/в медленно 0,1 мг/кг (1,5-2 мл).

Задача 3

Зоя 1 год 2мес. Жалобы на цианоз, одышку периодически резко усиливающиеся при физической нагрузке.

Анамнез жизни: мать в первом триместре беременности перенесла ОРВИ в тяжелой форме, проживала в экологически неблагополучном регионе. Беременность протекала с токсикозом первой половины. Девочка отставала в физическом и психомоторном развитии. Перенесла сальмонеллез, дважды ОРВИ.

Анамнез заболевания: систолический шум выслушан с рождения, в 6 месяцев появился цианоз, который постепенно нарастал, 3 месяца назад появились одышечно-цианотические приступы, провоцируются физической нагрузкой.

Объективно: девочка пониженного питания. Общий выраженный цианоз. Пальцы в виде "барабанных палочек", ногти в виде "часовых стекол". Число дыхательных движений 50 в 1 минуту. В легких дыхание пуэрильное, хрипов нет. Грудная клетка изменена - центральный горб. Пальпаторно дрожание во II-ом межреберье слева, усилен верхушечный толчок, число сердечных сокращений 150 в 1 минуту, ослаблены 1 тон на верхушке и 2 тон во 2-ом межреберье слева. Выслушивается грубый продолжительный систолический шум с эпицентром во 2-м межреберье слева. Живот безболезненный, край печени выступает на 2 см.

Проведено обследование:  общий анализ крови: эритроциты 5,8 х10¹²/л, Нb 160 г/л, лейкоциты 6,8 х 10⁹/л, эозинофилы 3%, п/я 3%, с/я 40%, лимфоциты 47%, моноциты 7%, СОЭ 2мм/час.

Общий анализ мочи: уд. вес 1010, белок 0,033г/л, лейкоциты 2-4 в п/зр, эритроциты 1-2 в п/зр.

ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 150 в 1 минуту, ЭОС отклонена вправо, признаки гипертрофии правого желудочка, гипоксия миокарда.

Рентгенография грудной клетки: легочный рисунок обеднен. Сердце имеет форму "голландского башмачка".

ЭХОКГ: увеличен правый желудочек, утолщены его стенки, ДМЖП в мембранозной части 10 мм, правосмещенная аорта (аорта - "всадник"). Допплер: скоростной поток на легочной артерии - 4,5 м/сек, увеличен градиент давления.

Вопросы: 4. Сформулируйте диагноз. 1. Выделите факторы риска формирования патологии. 2. Выделите основные синдромы. 3. План обследования. 5. Терапевтическая тактика.

Эталон ответа

1. ВПС с обеднением малого круга кровообращения: тетрада Фалло, фаза первичной адаптации, одышечно-цианотические приступы, НК 2А. 2. Экологические вредности; инфекция в 1 триместре беременности; неблагоприятное течение беременности. 3. Синдром хронической гипоксии; синдром гипертрофии правого желудочка; синдром хронической недостаточности кровообращения. 4. Измерение АД; определение насыщения крови кислородом; биохимический анализ крови; УЗИ органов брюшной полости. 5.Ограничение физической нагрузки. Избегать гипогидратации. Кардиотрофический вариант диеты. При одышечно-цианотическом приступе: сесть на корточки или принять коленно-локтевое положение, дать кислород, ввести промедол 0,1 мг/кг, ввести пропранолол 0,1 мг/кг в/в, инфузионная терапия.

Задача 4

Лев 14 лет. Жалобы на головную боль, носовые кровотечения, быструю утомляемость ног при нагрузке.

Анамнез жизни: мальчик от нормально протекавшей беременности. Рос здоровым ребенком. Редко болел ОРВИ. Развитие соответствовало возрасту. Наследственность не отягощена.

Анамнез заболевания: с раннего возраста родители заметили нежелание ребенка бегать, при быстрой ходьбе просил взять на руки, в школе на уроках физкультуры успевал хуже сверстников.

Объективно: мальчик хорошего физического развития с диспропорцией мышечной системы: мышцы верхней половины туловища развиты лучше, чем мышцы таза и нижних конечностей. ЧСС 66 в 1 минуту, напряжен. АД 170/100 мм рт ст. Усилен верхушечный толчок. Пульс на бедренных артериях резко ослаблен. Тоны сердца на верхушке удовлетворительной звучности, во 2-ом межреберье справа 2-ой тон усилен, расщеплен. Выслушивается грубый систолический шум в I-II м/р и в межлопаточной области. Систоло-диастолический шум в задненижних отделах грудной клетки. В легких везикулярное дыхание. Число дыханий 16-18 в 1 мин. Живот безболезнен. Печень не пальпируется.

Проведено обследование: общий анализ крови: эритроциты 4,6 х10¹²/л, НВ 140г/л, лейкоциты 7,0х10⁹/л, эозинофилы 3%, п/я 2%, с/я 62%, лимфоциты 26%, моноциты 7%, СОЭ 7 мм/час.

Общий анализ мочи: уд. вес 1024, белка нет, лейкоциты 1-2 в п/зр.

ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 64 в 1 мин. ЭОС отклонена влево, признаки гипертрофии и систолической нагрузки левого желудочка, нарушение процессов реполяризации в миокарде левого желудочка.

ЭХОКГ: несколько увеличен диастолический диаметр левого желудочка и левого предсердия. Расширена восходящая аорта и дуга аорты. Утолщены стенки левого желудочка. Ускорен поток в нисходящей аорте (ниже отхождения левой подключичной артерии) до 6,4 м/сек.

Вопросы: 1. Сформулируйте диагноз. 2. Выделите факторы риска, способствующие формированию патологии. 3. Выделите основные синдромы. 4. План обследования. 5. Терапевтическая тактика.

Эталон ответа

1. Врожденный порок сердца с обеднением большого круга кровообращения: коарктация аорты, фаза компенсации. 2. Не выявлено. 3. Синдром артериальной гипертензии; гипертрофии левого желудочка. 4. Рентгенография сердца в 3-х проекциях. Измерение АД на ногах. СМАД. Биохимический анализ крови: мочевина, креатинин, АЛТ, АСТ, фибриноген, холестерин, билирубин, электролиты. УЗИ органов брюшной полости и почек. 5. Консультация кардиохирурга, оперативное лечение порока.

Задача 5

Инга 10 лет. Жалобы на повышение температуры и боли в суставах, слабость, одышку.

Анамнез жизни: девочка от первой нормально протекавшей беременности, нормальных родов. Развитие соответствовало возрасту. С 2 лет пищевая аллергия на цитрусовые, шоколад. С 5 лет частые лакунарные ангины, в 7 лет диагностирован хронический тонзиллит. Обострения тонзиллита лечили только "домашними средствами" (без использования антибиотиков). В родословной у матери и бабушки хроническая ревматическая болезнь, у брата - хронический тонзиллит.

Анамнез заболевания: два года назад перенесла острую ревматическую лихорадку, лечилась 3 недели в стационаре, бициллин не получала. Сформировалась недостаточность митрального клапана. Три недели назад перенесла обострение хронического тонзиллита, лечилась 5 дней джозамицином. Состояние ухудшилось 4 дня назад: повысилась температура до 39⁰С, появились боли, припухлость левого голеностопного сустава, на следующий день - правого коленного, затем левого коленного и правого лучезапястного суставов, не могла ходить из-за болей. Появилась слабость. Последние 2 дня девочку беспокоит одышка, в течение 2 дней принимает аспирин, припухлость и боли в суставах исчезли.

Объективно: состояние тяжёлое. ЧДД в покое 32 в минуту. Кожные покровы бледные. Отёков нет. Суставы не изменены. Увеличены подчелюстные лимфоузлы. Миндалины гипертрофированы с широкими лакунами, налётов нет. Определяется капиллярный пульс, усилена пульсация артерий, набухание (переполнение) вен шеи. АД 115/35 мм.рт.ст., пульс 110 в 1 минуту. При осмотре и пальпации усилен, смещён влево верхушечный толчок. Левая граница смещена влево от срединно-ключичной линии на 2 см, правая - на 1 см вправо от правого края грудины, верхняя - по 2 ребру. Значительно ослаблен 1 тон на верхушке и 2-й тон во втором межреберье справа, усилен, расщеплён 2-й тон во втором межреберье слева, ритм галопа. Выслушиваются интенсивный, пансистолический шум, связанный с первым тоном, с эпицентром на верхушке, проводится в подмышечную и межлопаточную область, диастолический шум типа "льющейся воды" в 3-4 межреберье слева, шум трения перикарда. В лёгких везикулярное дыхание. Печень выступает из подреберья на 2 см, болезненная при пальпации.

Проведено обследование: общий анализ крови: эритроциты 4,5 х10¹²/л, Нв 136г/л, лейкоциты 12,0х10⁹/л, эозинофилы 3%, п/я 6%, с/я 74%, лимфоциты 10%, моноциты 7%, СОЭ 52мм/час.

Общий анализ мочи: уд. вес 1020, белка нет, лейкоциты 3-4 в п/зр, эритроциты 0-1 в п/зр.

ЭКГ: синусовая тахикардия 110 в 1 мин. Горизонтальное положение ЭОС. PQ 0,24 сек, признаки гипертрофии левого желудочка, диффузное нарушение процессов реполяризации миокарда.

ЭХОКГ: увеличены левый желудочек и левое предсердие, меньше правый желудочек. Увеличена амплитуда движения, утолщены МЖП и задняя стенка левого желудочка. Створки митрального клапана (МК) утолщены, повышенной эхогенности, сепарация их в систолу. Створки аортального клапана утолщены, эхогенны, "размыты". Выпот в перикарде 10 мл. Допплер - регургитация на МК 3-4+, на АК 2+. Сократимость 30,5%, фракция выброса 61%.

Вопросы: 1. Сформулируйте диагноз. 2. Выделите факторы риска развития заболевания. 3. Выделите основные синдромы. 4. План обследования. 5.Терапевтическая тактика.

Эталон ответа

1. Повторная ревматическая лихорадка: миокардит, эндокардит митрального клапана возвратный, эндокардит аортального клапана, перикардит, недостаточность митрального клапана, полиартрит, НК 2А. Хронический тонзиллит. 2. Наследственность. Постоянный семейный контакт со стрептококковой инфекцией. Хронический тонзиллит. Неадекватное лечение обострений тонзиллита, в том числе последнего. Неадекватное лечение 1 атаки ревматической лихорадки, не проводилась бициллинопрофилактика. 3.Синдром полиартрита, миокардита, эндокардита, перикардита. Синдром недостаточности митрального клапана. Синдром недостаточности кровообращения. 4. Учет диуреза. Биохимический анализ крови:  общий белок, СРБ, серомукоид, фибриноген, мочевина, креатинин, АЛТ, АСТ, АСЛО, ЦИК. Микробиологические исследования: посев с миндалин, задней стенки глотки на стрептококк или использование экспресс-метода. УЗИ органов брюшной полости. 5. Диета 10 (с ограничением соли и жидкости, богатая калием). Постельный режим. Учет диуреза. Пенициллины 50-100 тыс. ЕД/кг/сут. 14 дней, далее пролонгированные пенициллины. НПВП в терапевтической дозе 4 недели, затем  снижение до отмены. Преднизолон 1 мг/кг/сут. 14 дней, затем снижение до отмены. Препараты калия после нормализации атривентрикулярной проводимости. Кардиотрофики.

Задача 6.

Лидия 13 лет. Жалобы на лихорадку, похудание, сыпь на лице, боли в суставах.

Анамнез жизни: родилась от первой нормальной беременности. Развитие соответствовало возрасту. Часто болела ОРВИ, перенесла корь, ветряную оспу, краснуху, паротит. Страдает атопическим дерматитом. У дедушки - ревматоидный артрит, у бабушки - пищевая аллергия.

Анамнез заболевание: заболела через месяц после отдыха в Крыму, где много загорала. Повысилась температура до 38,5⁰С, появилась боль и припухлость межфаланговых суставов кистей, лучезапястных суставов, боль в икроножных мышцах. Через неделю заметила сыпь в виде розовых пятен в области щёк, спинки носа, кончиков пальцев. Позже появились боли в области сердца. Потеряла в весе 3 кг за 1 месяц.

Объективно: состояние тяжёлое. Температура 39⁰С. На коже спинки носа, щёк, кончиков пальцев кистей участки неяркой эритемы. Артрит межфаланговых суставов кистей и лучезапястных суставов. На слизистой мягкого нёба энантема. В лёгких везикулярное дыхание, число дыханий 28 в 1 мин. Границы сердца расширены влево и вправо, тоны приглушены, ЧСС 120 в 1 мин, систолический короткий негрубый шум на верхушке, шум трения перикарда во 2-3 межреберье. Печень выступает из подреберья на 2 см.

Проведено обследование: 1. общий анализ крови: эритроциты 3,4х10¹²/л, НВ 100 г/л, лейкоциты 3,2х10⁹/л, эозинофилы 3%, п/я 4%, с/я 66%, лимфоциты 20%, моноциты 7%, СОЭ 50 мм/час. 2. Общий анализ мочи: белок 0,99г/л, лейкоциты 7-8 в п/зр., эритроциты 50-60 в п/зр., цилиндры гиалиновые и зернистые единичные в препарате. 4. Кровь на антиДНК: реакция положительная. 5. ЭКГ: синусовая тахикардия, диффузные нарушения процессов реполяризации миокарда. 6. ЭХОКГ: нерезко увеличены полости левого и правого желудочка, утолщены стенки, снижена сократимость миокарда до 26%, снижена фракция выброса до 56%. Створки клапанов, трансклапанные потоки не изменены. В полости перикарда выпот 9 мм. 7. Рентгеноскопия органов грудной клетки: сердце увеличено, пульсация ослаблена, выпот в плевральных полостях.

Вопросы: 1. Сформулируйте диагноз. 2. Выделите факторы риска, способствующие развитию заболевания. 3. Выделите основные синдромы. 4. План обследования. 5. Терапевтическая тактика.

Эталон ответа

1. Системная красная волчанка, полиартрит, полисерозит, миокардит, нефрит, активность Ш степени, острое течение. 2. Наследственность. Перенесенные вирусные заболевания. Отягощённый аллергологический анамнез. Инсоляция. 3. Кожный синдром. Суставной синдром. Полисерозит. Миокардит. Мочевой синдром. 4. Биохимический анализ крови: общий белок, фракции (при возможности), АЛТ, АСТ, холестерин, билирубин, мочевина, креатинин, СРБ, электролиты. Коагулограмма. Проба Зимницкого + белок. УЗИ органов брюшной полости, почек. Консультация окулиста. 5. Постельный режим. Гипоаллергенная диета. Преднизолон. Антигистаминные препараты. После дообследования возможна пульс-терапия метипредом, циклофосфаном.

Задача 7.

Юра 16 лет. Жалобы на боль и припухлость в суставах, боль в начале акта мочеиспускания, отделяемое из глаз.

Анамнез жизни: пациент от второй нормально протекавшей беременности, нормальных срочных родов. Развитие соответствовало возрасту. Редко болел ОРВИ. Аллергический анамнез не отягощён. Наследственность не отягощена. Имеет первую группу здоровья. Половая жизнь с 15 лет, случайные половые связи.

Анамнеззаболевания: заболел 4 недели назад, через несколько дней после случайной половой связи. Появились неприятные ощущения, боль и жжение в начале акта мочеиспускания. Через несколько дней появились боли в глазах, отделяемое из глаз, 5 дней назад - припухлость, боль, местное повышение температуры левого голеностопного, затем правого коленного, левого лучезапястного суставов, повысилась температура до 38,5⁰С.

Объективно: состояние средней тяжести. Температура 38,5⁰С. Кожные покровы чистые, конъюнктива гиперемирована, инъецирована. Имеются признаки артрита (кроме ранее указанных) 2 и 3 пястно-фаланговых суставов левой кисти, 1 и 2 плюстне-фаланговых суставов правой стопы. Ходит из-за болей с трудом. В лёгких везикулярное дыхание. Границы сердца возрастные. Тоны удовлетворительной звучности, ЧСС 90 в 1 мин. Живот безболезнен. Печень и селезёнка не пальпируется. Гиперемия вокруг отверстия мочеиспускательного канала. Мочеиспускание учащено, болезненно в начале акта.

Проведено обследование: 1. Общий анализ крови: эритроциты 4,6х10¹²/л, Нв 138 г/л, лейкоциты 10,8х10⁹/л, эозинофилы 2%, п/я 5%, с/я 70%, лимфоциты 15%, моноциты 8%, СОЭ 43 мм/час. 2. Общий анализ мочи: белок 0,033г/л, лейкоциты 30-40 в п/зр., эритроциты 1-2 в п/зр., цилиндров нет. 3. 2-х стаканная проба: 1- лейкоциты до 100 в п. зр., 2- лейкоциты 8-14 в п. зр. 4. Соскоб слизистой уретры: обнаружены элементарные тельца хламидий в большом количестве.

Вопросы: 1. Сформулируйте диагноз. 2. Выделить факторы риска, способствующие развитию заболевания. 3. План обследования. 4. Терапевтическая тактика.

Эталон ответа.

1. Болезнь Рейтера, урогенитальная форма: полиартрит, уретрит, конъюктивит. Активная фаза, активность 3 степени. 2. Случайные половые связи. 3. Биохимический анализ крови: СРБ, фибриноген, мочевина, креатинин, АСЛО, ВИЧ, НвS-Аg. Соскоб из уретры на ЗППП. Посев мочи. Соскоб с конъюнктивы на хламидии. УЗИ почек, мочевого пузыря, органов брюшной полости. ЭКГ. Консультации окулиста, дерматолога-венеролога. 4. Диета. Обильное питьё. Макролиды 10 дней. Эритромициновая мазь в глаза 14 дней. Диклофенак, продолжительность курса в зависимости от эффекта.

Задача 8

Надя 4 года. Жалобы на высокую температуру, сыпь, боль и припухлость в левом лучезапястном суставе.

Анамнез жизни: девочка от 1-й нормально протекавшей беременности, срочных нормальных родов. Развитие соответствовало возрасту. Редко болела ОРВИ, перенесла краснуху. Аллергоанамнез не отягощен. Наследственность без особенностей.

Анамнез заболевания: больна 1 месяц. Заболела остро, повысилась температура до 39,8⁰С, сохраняется до настоящего времени, преимущественно в ночные и утренние часы. С 5 дня болезни рецидивирует пятнисто - папулезная сыпь, ярче выражена на высоте лихорадки, было кратковременных 2 эпизода артрита лучезапястных суставов.

Объективно: состояние тяжелое. Температура 39,9⁰С. На коже туловища и конечностей обильная пятнисто - папулезная сыпь, увеличены подмышечные, локтевые, паховые, шейные лимфоузлы до 4 размера. Левый лучезапястный сустав припухший, горячий, болезненный при пальпации и движениях. В легких хрипов нет. Границы сердца возрастные. ЧСС 150 в 1 минуту. Тоны удовлетворительной звучности, систолический шум во 2-3 межреберье слева короткий, негрубый. Живот при пальпации безболезненный, печень выступает из подреберья на 5 см, селезенка - на 2 см, безболезненны. Стул ежедневно, дизурии нет.

Проведено обследование: 1. общий анализ крови: эритроциты -3,8х10¹²/л, Нв 116 г/л, лейкоциты 32,0 х10⁹/л, эозинофилы 1%, п/я 8%, с/я 72%, лимфоциты 10%, моноциты 9%, СОЭ 64 мм/час. 2. Общий анализ мочи: удельный вес 1020, белка нет, лейкоциты 2-3 в п/зр, эритроциты 0-1 в п/зр. 3. Посев крови на стерильность трижды: нет роста. 4. РФ: отрицательный. 5. Миелограмма: норма. 6. Трепанобиопсия: норма. 7. Рентгенография органов грудной клетки: легочный рисунок не изменен, корни структурны, не расширены, очаговых теней нет, сердце не увеличено. 8. УЗИ органов брюшной полости: увеличена печень, контур ровный, структура не изменена, увеличена селезенка, структура не изменена. 9. ЭКГ данных за миокардит нет.

Вопросы: 1. Сформулируйте диагноз. 2. Выделите факторы риска, способствующие развитию заболевания. 3. Выделите основные синдромы. 4. План обследования. 5. Терапевтическая тактика.

Эталон ответа

1. ЮИА, системный вариант, серонегативный, активность 3 степени. 2. Не выявлено. 3. Кожный синдром. Суставной синдром. Синдром поражения РЭС. Синдром интоксикации. 4. Трехчасовая термометрия. Измерение АД. Биохимический анализ крови: СРБ, фибриноген, общий белок, мочевина, креатинин, АЛТ, АСТ. Исследование крови АНФ, анти - ДНК, HbS Ag. УЗИ почек, органов малого таза. Консультация окулиста, отоларинголога, фтизиатра. 5. НПВП, предпочтительно диклофенак натрия 2-3 мг/кг/сутки. Перевод в ревматологическое отделение федерального лечебного учреждения для инициирования генно-инженерной терапии (биологической) тоцилизумабом.

Задача 9

Игорь 12 лет. Жалобы на повышение температуры, боль и припухлость суставов.

Анамнез жизни: мальчик от первой нормальной беременности. С месячного возраста на искусственном вскармливании. Часто болел ОРВИ. Дважды лечился по поводу лямблиоза. Страдает атопическим дерматитом. В родословной по линии отца ревматоидный артрит, по линии матери - бронхиальная астма.

Анамнез заболевания: болен с 2 лет, когда впервые появилась припухлость и боль в правом коленном суставе, локальное повышение температуры, утренняя скованность. Через 3 месяца аналогичные изменения возникли в левом коленном суставе. Процесс рецидивировал, вовлекались новые суставы, в т.ч. суставы кистей. В периоде обострений повышалась температура до 37,3 - 37,5⁰С.

Объективно: состояние средней тяжести, температура 37,5⁰С. Бледен, суборбитальный цианоз. Утренняя скованность в течение 1 часа. Отмечается умеренная атрофия мышц бедер, голеней, межосных мышц. Деформация, коленных, голеностопных, проксимальных межфаланговых суставов 2-3 пальцев левой и 2-4 пальцев правой кисти, 3-4 пястно-фаланговых суставов правой кисти. "Активных" суставов 4 (гиперемированы, "горячие", болезненные при пальпации и движении) - межфаланговые суставы левой кисти и пястно-фаланговые правой кисти. В остальных суставах пролиферативные изменения. Небольшие сгибательные контрактуры коленных суставов. Увеличены до 1,5 см локтевые и подмышечные лимфоузлы. В легких везикулярное дыхание. Границы сердца возрастные, тоны удовлетворительной звучности, функционального характера систолический шум в 3 межреберье слева. Живот безболезнен, печень, селезенка, почки не пальпируются. Мочеиспускание не нарушено. Стул ежедневно.

Проведено обследование: 1. Общий анализ крови: эритроциты 4,4х10¹²/л, Нв 130 г/л, лейкоциты 8,6 х 10⁹/л, эозинофилы 3%, п/я 4%, с/я 66%, лимфоциты 20%, моноциты 7%, СОЭ 20 мм/час. 2. Общий анализ мочи: удельный вес 1020, белка нет, лейкоциты 1-3 в п/зр. 3. Биохимический анализ крови: общий белок 70г/л, альбумины 54%, a₁-глобулин 6%, a₂-глобулин 12%, b-глобулин 8%, g-глобулин 18%, СРБ 16 г/л. Ревматоидный фактор положительный, ЦИК 7,4 г/л. 4. Рентгенография коленных суставов и суставов кистей: остеопороз, уплотнение периартикулярных тканей, сужение суставных щелей, кисты, единичные узуры. 5. Консультация окулиста: здоров.

Вопросы: 1. Сформулируйте диагноз. 2. Выделите факторы риска, способствующие развитию заболевания. 3. Выделите основные синдромы. 4. План обследования. 5. Терапевтическая тактика.

Эталон ответа

1. Ювенильный идиопатический артрит, суставная форма, полиартикулярный вариант, серопозитивный, медленно прогрессирующее течение, 1 степень активности, 2-я рентгенологическая стадия. Функциональная способность нарушена 2Б степень. 2. Отягощённая наследственность. Отягощённый аллергологический анамнез. Частые заболевания. 3. Синдром хронической интоксикации. Суставной синдром. 4. 3-х часовая термометрия. Измерение суставов. ЭКГ. УЗИ почек, органов брюшной полости. Исследование суточной мочи на белок. 5. Режим палатный. ЛФК. НПВП, диклофенак 2-3 мг/кг/сут. до купирования активности. Метотрексат 15 мг/м² в неделю парентерально + фолиевая кислота. Внутрисуставное введение гормонов. Физиолечение: фонофорез с гидрокортизоном.

Задача 10

Рита 3 года. Жалоб нет.

Анамнез жизни Девочка от 1-й нормально протекавшей беременности, нормальных срочных родов. Беременность желанная. Во время беременности мать не болела, лекарств не принимала. Профессиональных вредностей не имеет. Проживают в экологически чистом районе в собственном благоустроенном доме. Отец здоров. Наследственность не отягощена. Привита по календарю. Реакции на прививки не было. Детское учреждение не посещает. До настоящего времени ничем не болела. Развитие соответственно возрасту.

Анамнез заболевания: с рождения выявлена брадикардия, ЧСС - 65 в 1 минуту. Других отклонений в состоянии здоровья при объективном обследовании не выявлено, от обследования родители отказались. В 3 года сделана ЭКГ, выявлена полная атриовентрикулярная блокада. Девочка госпитализирована с целью уточнения диагноза.

Объективно: состояние удовлетворительное. Физическое развитие выше среднего, гармоничное. Очень подвижна. Кожа чистая, отеков нет. В легких пуэрильное дыхание, хрипов нет. Число дыханий 28 в 1 минуту. При осмотре области сердца и крупных сосудов изменений нет. Перкуторно выявляется расширение границ сердца в обе стороны. Аускультативно: брадикардия - 65 уд в 1 минуту, ритм правильный, звучность 1 тона на верхушке изменчива, редко "пушечные" тоны. Систолический шум негрубый, короткий во 2-3 межреберье слева и справа. При нагрузке увеличение ЧСС до 70 в 1 минуту. Живот безболезненный, печень, селезенка не пальпируются.

Проведено обследование: 1.Общий анализ крови: эритроциты 4,6 х10¹²/л, Нв 134 г/л, лейкоциты 7,0х10⁹/л, эозинофилы 3%, п/я 3%, с/я 44%, лимфоциты 43%, моноциты 7%,СОЭ 5 мм/час. 2. Общий анализ мочи: уд. вес 1015, белка нет, лейкоциты 3-4 в п/зр. 3. Биохимический анализ крови: СРБ отрицательный, фибриноген 3,8 г/л. 4. ЭКГ: ритм синусовый, число предсердных сокращений 110 в 1 мин, желудочковых - 65 в 1 мин, интервалы PQ разной продолжительности (зубцы "Р" не связаны с комплексами "QRS"). 5. ЭХОКГ: нерезкое увеличение желудочков, трансклапанные потоки на аорте и легочной артерии на верхней границе норма. Створки клапанов не изменены, сократимость миокарда и фракция выброса нормальные.

Вопросы: 1. Сформулируйте диагноз, возможные осложнения. 2. Выделите факторы, способствующие развитию заболевания. 3. Выделите основные синдромы. 4. План обследования. 5. Терапевтическая тактика.

Эталон ответа

1. Нарушение сердечного ритма: врожденная атриовентрикулярная блокада 3 степени (полная). НК 1 степени. 2. Не выявлено. 3. Синдром нарушения проводимости и ритма. 4. Ортостатическая проба. Проба с дозированной минимальной физической нагрузкой. Определение антител к цитомегаловирусу, вирусу краснухи, токсоплазмам. Лекарственная проба с алупентом, атропином. Суточное мониторирование ЭКГ. 5.Ограничение физической нагрузки. Кардиотрофический вариант диеты. Метаболическая терапия. Направление в ФЦНСР для решения вопроса об имплантации искусственного водителя ритма.

Задача 11

Андрей 9 лет. Жалобы на высокую лихорадку с ознобами и проливным потом, слабость, одышку.

Анамнез жизни: рос здоровым ребенком. Развитие соответствовало возрасту. Редко болел ОРВИ. Врожденных и хронических заболеваний не зарегистрировано. Наследственность не отягощена. Месяц назад была травма - резаная рана стопы, вводилась противостолбнячная сыворотка, проводился забор крови из вены в связи с контактом по гепатиту, санировали зубы.

Анамнез болезни: болен 3 недели. Заболел остро, повысилась температура до 39,5 - 40,0⁰С. Повышение температуры сопровождалось ознобами, снижение - проливными потами. Появилась слабость, ухудшился аппетит. Заболевание расценивалось как ОРВИ, лечился симптоматически. Через неделю заподозрили пневмонию, госпитализировали в ЦРБ. Получал антибиотики, температура в дневные часы нормализовалась, в ночные - сохранялась. Три дня назад состояние резко ухудшилось: появилась выраженная одышка, хрипы в легких, шум в сердце. Переведен в ОДКБ.

Объективно: состояние тяжелое. Температура 40,5⁰С, озноб, одышка в покое. Очень бледен. Кожа серого цвета. На коже голеней, груди петехиальная сыпь, на конъюнктиве век кровоизлияния, на ладонях болезненные узелки. Усилена пульсация сонных артерий, определяется положительный капиллярный пульс. Перкуторно левая граница сердца на 2 см влево от срединно-ключичной линии. Аускультативно: приглушен I тон на верхушке и II тон во 2-ом межреберье. Справа короткий, мягкий систолический шум на верхушке, диастолический шум продолжительный, интенсивный необычного  тембра в 3 межреберье слева от грудины. ЧСС 140 в 1 минуту. В задненижних отделах легких выслушиваются мелкопузырчатые хрипы в большом количестве. ЧДД 26 в мин. Печень выступает из подреберья на 3 см, селезенка - на 2 см. Стул нормальный. Дизурии нет.

Проведено обследование: 1. Общий анализ крови: эритроциты 3,2х10¹²/л, Нв 90г/л, лейкоциты 10,9х10⁹/л, эозинофилы 3%, п/я 6%, с/я 69%, лимфоциты 15%, моноциты 7%, СОЭ 45 мм/час. 2. Общий анализ мочи: уд. вес 1024, белка нет, лейкоциты 1-2 в п/зр, эритроциты 0-1 в п/зр. 3. Гемокультура: трижды выделен зеленящий стрептококк, высокочувствительный к пенициллину. 4. ЭКГ: синусовая тахикардия, 140 в 1 мин, признаки активации левого желудочка, диффузные нарушения обменных процессов в миокарде. 5. ЭХОКГ: увеличены размеры левого желудочка, створки аортального клапана утолщены, разрыв правой коронарной створки, мелкие вегетации на створках, регургитация 3+, створки митрального клапана не изменены, регургитация 1+, дрожание передней створки митрального клапана в диастолу.

Вопросы: 1. Сформулируйте диагноз. 2. Выделите факторы риска, способствующие развитию заболевания. 3. Выделите основные синдромы. 4. План обследования. 5. Терапевтическая тактика.

Эталон ответа

1. Острый первичный инфекционный эндокардит, инфекционно-токсическая фаза, острая сердечно-сосудистая недостаточность, отек легких. 2. Инфицированная рана. Инъекции. Санация зубов. 3. Синдром интоксикации. Кожный синдром. Гепатолиенальный синдром. Синдром острой левожелудочковой недостаточности. 4. Трехчасовая термометрия. Учет выпитой и выделенной жидкости. Биохимический анализ крови: общий белок, фракции, СРБ, мочевина, креатинин, АЛТ, АСТ, электролиты. УЗИ органов брюшной полости, почек. Консультация окулиста. 5. Строгий постельный режим. Диета с ограничением соли, богатая калием, витаминами. Антибактериальная терапия 4-6 недель. Мочегонные препараты – лазикс. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ). Сердечные гликозиды, поддерживающие дозы. Кардиотрофики.

Задача 12

Ольга 5 лет. Жалобы на субфебрильную температуру, потливость, одышку, утомляемость, снижение физической активности.

Анамнез жизни: девочка от 3-й, нормально протекавшей беременности, срочных физиологических родов. Развитие соответствовало возрасту. Редко болела ОРВИ. Наблюдается с пищевой аллергией. Наследственность не отягощена.

Анамнез заболевания: после перенесенной 2 недели назад ОРВИ в тяжелой форме сохраняется субфебрилитет, появилась выраженная потливость, одышка при нагрузке, ранее очень активный ребенок предпочитает сидеть.

Объективно: состояние средней тяжести. Аппетит снижен. Малоподвижна. Температура 37,4⁰С. Одышка в покое. Кожные покровы бледные повышенной влажности, на коже лба капли пота. Суставы не изменены. Область сердца при осмотре не изменена, верхушечный толчок ослаблен. Левая граница на 2,5 см снаружи от левой срединно-ключичной линии, правая - на 1,5 см вправо от края грудины. Тоны сердца глухие, ритм галопа, выпадение отдельных сокращений. ЧСС в покое 126 в 1 минуту. На верхушке выслушивается короткий слабый систолический шум без четкой связи с 1 тоном, не проводится за пределы сердца. Во 2-3 межреберье слева выслушивается шум трения перикарда. Число дыханий 32 в 1 минуту. В легких в задненижних отделах выслушиваются единичные мелкопузырчатые хрипы. Печень выступает из-под реберной дуги на 5 см, болезненная при пальпации.

Проведено обследование: 1. Общий анализ крови: эритроциты 4,5 х10¹²/л, НВ 140 г/л, лейкоциты 10,0х 10⁹/л, эозинофилы 5%, п/я 5%, с/я 48%, лимфоциты 37%, моноциты 7%, СОЭ 22 мм/ч. 2. ЭКГ: синусовая тахикардия 124 уд в 1 мин., атриовентрикулярная блокада 2 степени с периодами Самойлова-Венкебаха, диффузное нарушение обменных процессов в миокарде желудочков. 3. ЭХОКГ: увеличены размеры левого и правого желудочков, левого предсердия. Клапаны не изменены. Трансклапанные потоки соответствуют норме. В полости перикарда выпот 8 мм. Снижены сократимость до 26%, фракция выброса до 58%. 4. РНГА (парные сыворотки): нарастание титра антител к энтеровирусу Коксаки в 4 раза.

Вопросы: 1. Сформулируйте диагноз. 2. Выделите факторы риска, способствующие развитию заболевания. 3. Выделите основные синдромы. 4. План обследования. 5. Терапевтическая тактика.

Эталон ответа

1. Острый миокардит, вирусной этиологии, НК2Б. 2. Пищевая аллергия. Перенесенная вирусная инфекция. 3. Синдром интоксикации. Синдром нарушения ритма и проводимости, синдром недостаточности кровообращения. 4. Биохимический анализ крови: тропонин и его изоферменты (I и Т), фибриноген, СРБ, электролиты, АЛТ, АСТ, ЛДГ, креатинфосфокиназа. Рентгенография грудной клетки. Общий анализ мочи. Кал на гельминты, цисты лямблий. Соскоб на энтеробиоз. Учет выпитой и выделенной жидкости. Консультация отоларинголога. 5. Постельный режим. Полноценное рациональное питание с достаточным количеством белков, витаминов, микроэлементов, про- и пребиотиков, ограничением соли. Питьевой режим под контролем диуреза. Антибактериальная терапия 2 недели, противовирусная терапия (индукторы интерферона и препараты интерферона). НПВП (диклофенак натрия 2 мг/кг/сутки в течение 2 мес.). Мочегонные: лазикс 2-4 мг/кг/сут. с последующим переводом на фуросемид 1-2 мг/кг/сут. в 2 приема. Сердечные гликозиды в поддерживающей дозе. Метаболическая терапия (левокарнитин, магнерот, В15, рибоксин, инозин, карнитин, оротат калия, мильдоний). Препараты калия: панангин, аспаркам.

Задача 13

Ира К., 11 лет, Жалобы нет. Направлена для обследования в связи с тем, что во время диспансеризации в школе аускультативно были выявлены изменения со стороны сердечно-сосудистой системы. Девочка жалоб не предъявляла.

Анамнез жизни: известно, что ребенок от первой беременности, протекавшей физиологически, срочных стремительных родов. Раннее развитие без особенностей. Врачами не наблюдалась. Учебные нагрузки большие. Сон по времени недостаточный.

Объективно: состояние удовлетворительное, телосложение правильное. Кожные покровы чистые, нормальной окраски. Подкожно-жировой слой развит удовлетворительно. Со стороны лимфатической и дыхательной систем – без патологии. Область сердца визуально не изменена. Верхушечный толчок определяется в V межреберье, локализованный, не усиленный. Границы относительной сердечной тупости: правая – по правому краю грудины, левая – по левой срединно-ключичной линии, верхняя – нижний край II ребра. Аускультативно – тоны сердца удовлетворительной громкости. Выслушиваются экстрасистолы до 5-7 в 1 минуту. ЧСС – 77 в 1 минуту. В ортостазе и после физической нагрузки (10 приседаний) экстрасистолы исчезают. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Отеков нет.

Проведено обследование: 1. Общий анализ крови: Hb 120 г/л, эритроциты. 3,8х10¹² /л, лейкоциты. 7,0х10⁹/л, п/я 5%, с/я 60%, л 31%, м 4%, СОЭ 7 мм/час. 2. ЭКГ: синусовый ритм с частотой 77-80 в 1 минуту, нормальное положение электрической оси сердца, экстрасистолы с узким комплексом QRS с предшествующим отрицательным зубцом Т в отведениях I, II, avL, с полной компенсаторной паузой. После физической нагрузки и в ортостазе экстрасистолы исчезают. 3. ЭхоКГ: размеры полостей сердца не увеличены. Фракция выброса левого желудочка 70%. Толщина задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки в пределах возрастной нормы.

Вопросы: 1. Сформулируйте диагноз. 2. Выделите факторы риска, способствующие развитию заболевания. 3. План обследования. 4. Терапевтическая тактика. 5. Какой прогноз у данного пациента.

Эталон ответа

1.Нарушение сердечного ритма: экстрасистолия суправентрикулярная (предсердная), редкая, спорадическая. НК 0. 2. Большие нагрузки, недостаточный сон, пубертат. 3. Биохимический анализ крови. Суточное мониторирование ЭКГ. КОП. Общий анализ мочи. Консультация невролога. 4. Нормализация труда и отдыха. Кардиотрофический вариант диеты. Метаболическая терапия. 5. Прогноз благоприятный.

Задача 14

Больная Д., 14 лет. Жалобы: на частые головные боли, сердцебиение, беспокойный сон и раздражительность.

Анамнез заболевания: данные жалобы появились впервые около года назад после развода родителей. В это время ухудшилась успеваемость и начались конфликты с товарищами по школе. Приступы головной боли в последнее время отмечаются по нескольку раз в месяц, проходят после приема анальгетиков или самостоятельно после отдыха.

Анамнез жизни: девочка росла и развивалась нормально. Наблюдалась в поликлинике по поводу хронического тонзиллита. Мать ребенка страдает нейроциркуляторной дистонией, у бабушки по линии матери – гипертоническая болезнь.

Объективно: состояние ребенка удовлетворительное, температура нормальная. Девочка астенического телосложения. Кожные покровы обычной окраски, на коже лица угревая сыпь. Отмечается гипергидроз подмышечных впадин, кистей рук и стоп. Конечности холодные. Пальпируются увеличенные подчелюстные лимфоузлы. Зев не гиперемирован, миндалины гипертрофированы. В легких перкуторный звук легочный, дыхание везикулярное. Границы относительной сердечной тупости: правая – по правому краю грудины, верхняя – по III ребру, левая – на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Тоны сердца звучные, ритмичные, в положении лежа выслушивается короткий негрубый систолический шум на верхушке, исчезающий в положении стоя. ЧСС 96 ударов в 1 мин. Пульс удовлетворительного наполнения, симметричный на обеих руках. Периферическая пульсация на нижних конечностях сохранена. АД 150/80 мм.рт.ст. на обеих руках. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены. Стул оформленный, мочеиспускание не нарушено.

Проведено обследование: 1. Общий анализ крови: Hb – 125 г/л, эритроциты – 4,6х10¹²/л, лейкоциты 9,5х10⁹/л, п/я 2%, с/я 63%, э 2%, л 30%, м 3%, СОЭ 8 мм/час. 2. Общий анализ мочи: относительная плотность 1024, белка нет, лейкоциты 2-3 в п/зр., эритроциты отсутствуют. 3. Биохимический анализ крови: общий белок 73 г/л, альбумин 45 г/л, СРБ отрицательный, АлАТ 32 Ед/л, АсАТ 25 Ед/л, мочевина 4,5 ммоль/л. 4. ЭКГ: ритм синусовый, 96 ударов в 1 мин. Умеренное нарушение процессов реполяризации в миокарде.

Вопросы: 1. Сформулируйте диагноз. 2. Выделите факторы риска, способствующие развитию заболевания. 3. План обследования. 4. Терапевтическая тактика. 

Эталон ответа

1. Синдром вегетативной дистонии по симпатикотоническому типу. Хронический тонзиллит. 2. Пубертатный возраст. Эмоциональное напряжение. Наличие очагов хронической инфекции. 3. КИГ, КОП, РЭГ. СМАД. Консультация невролога, отоларинголога. 4. Нормализация режима дня. Полноценное питание. Фитотерапия. Адаптол, глицин.

БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Задача 1

Наташа 10 лет. Жалобы: на боль в животе с преимущественной локализацией в подложечной области, возникающую сразу после еды, особенно обильной. По характеру боль ноющая, иногда и острая, без иррадиации. Изредка беспокоит тошнота, изжога. Периодически возникает однократная рвота желудочным содержимым.

Анамнез жизни: Родилась от 1-й беременности, протекающей с угрозой выкидыша, ток­сикозом 2-й половины беременности. Закричала после оживления, к груди приложена на 3 сутки, на естественном вскармливании до 3 недель, до 2 мес. на смешанном, затем на искусст­венном вскармливании. В возрасте 3 лет перенесла аденотомию, в 8 лет - апендэктомию. С 4 мес. проявления атопического дерматита. В настоящее время страдает пищевой аллергией, проявляющейся кожной полиморфной сыпью при употреблении в пищу шоколада, апельсинов.

Анамнез заболевания: Боль в верхней половине живота беспокоит с раннего возраста. На первом году жизни, отмечались частые срыгивания. Стул со склонностью к запорам.

Объективно:Девочка правильного телосложения. Вес- 33 кг, Рост- 138 см. Эмоционально лабильна, плаксива. Признаки гиповитаминоза. Язык обложен белым налетом. Кожа сухая, с участками шелушения, пигментации и лихинификации, с преимущественной локализацией в области шеи, запястьях, локтевых и подколенных сгибов. Явления хейлита. Живот болезненный при пальпации в эпигастральной области. Стул со склонностью к запорам, фрагментированный.

Проведено обследование: 1. рН - метрия: натощак рН- 0,95, в базальном секрете рН=0,9, непрерывное кислотообразование повышенной интенсивности, субкомпенсированная форма. рН в пищеводе - рН 3,2. 2.ЭФГДС: слизистая пищевода в дистальном отделе яркая. Розетка кардии смыкается,за­брос желудочного содержимого в пищевод. В полости желудка - белесоватая жидкость, слизи­стая оболочка бледно-розового цвета, складки высокие. Привратник правильной формы. Слизи­стая оболочка луковицы и двенадцатиперстной кишки - без особенностей. 3. УЗИ: печень не увеличена, контур ровный, четкий, структура однородна. Желчный пузырь вытянутой формы с перетяжкой в области тела, моторика сохранена. Поджелудочная железа расположена обычно, увеличение головки и хвоста поджелудочной железы, структура однородна.

Вопросы: 1. Выделите факторы риска, способствующие формированию патологии . 2.Выделите основные синдромы. 3. План обследования. 4.Ваш диагноз и его обоснование. 5. Терапевтическая тактика

Эталон ответа:

1. Неблагоприятное течение беременности, гипоксия во время родов, позднее прикладывание к груди, синдром желудочной диспепсии с периода, новорожденности, практически отсутствие терапии, пищевая сенсибилизация. 2. Болевой абдоминальный синдром, синдром желудочной диспепсии, синдром вегетативной дисфункции, синдром кишечной диспепсии. 3. КСП с пищевыми аллергенами, ИВТ, ВР, ВО, проба с лактозой, копрограмма. 4. Гастороэзофагеальная рефлюксная болезнь: рефлюкс- эзофагит 1 ст., период обострения. Пищевая аллергия, атопический гастро-интестинальный синдром (гиперацидное состояние, реактивный панкреатит). Атопический дерматит, детская форма. ВСД, генерализованная форма, перманентное течение. Аномалия развития желчного пузыря. 5. Гипоаллергическая диета, прием пищи 4-5 раз в день, не позднее чем, за 2 часа до сна. Сон с приподнятым головным концом кровати. Лекарственная терапия: - прокинетики – домперидон (мотилиум) 0, 25 мг/кг 3-4 раза в день. Курс 2 недели, в 1/2 дозе 2 нед.; гевискон после приема пищи и перед сном; антисекреторные препараты: Н₂-блокаторы рецепторов гистамина: ранитидин/фамотидин курс 2-4 нед.; стабилизаторы мембран тучных клеток - кетотифен, курсом от 3 до 6 мес.; коррекция вегетативного статуса с учетом результатов проведенного обследования (ВТ, КИГ, КОП).

Задача 2

Ирина, 14 лет. Жалобы на длительную приступообразную боль в подложечной области, возникающую сразу после еды, иногда вне связи с приемом пищи. Интенсивность болевых ощущений уменьшается в положении стоя. Также предъявляет жалобы на отрыжку воздухом, изжогу, изредка рвоту, как правило, однократную. Рвота болевых ощущений не устраняет. Стул со склонностью к запорам.

Анамнез жизни: Родилась от 1-й нормально протекающей беременности, срочных родов. Закричала сразу. Масса при рождении 3.400. На грудном вскармливании до 1 года. Прикормы в водились в срок. В росте и развитии не отставала. Перенесенные заболевания: периодически ОРВИ. Наследственность: язвенная болезнь 12-перстной кишки у отца.

Анамнез заболевания: Считает себя больной в течение года, когда впервые появилась боль в верхней половине живота, возникающая во время приема пищи, последние 3 месяца боль беспокоит в ночное время. Отрыжка воздухом изжога беспокоят в течение 2-х лет. Обследуется впервые.

Объективно: Девочка правильного телосложения, вес – 51 кг, рост – 161 см. Кожа и слизистые чистые. Язык обложен белым налетом. Живот при пальпации болезненный в эпигастрии. Печень и селезенка не увеличены. Стул регулярно.

Проведено обследование: 

1. ЭФГДС: отечность и гиперемия слизистой оболочки пищевода в среднем и нижнем отделах пищевода, при легком прикосновении слизистая кровоточит. В терминальном отделе пищевода видны множественные поверхностные эрозии. Кардия не смыкается. В полости желудка много слизи, окрашенной желчью. Слизистая оболочка желудка в антральном отделе и двенадцатиперстной кишки гиперемированы и отечны, лимфофолликулярная зернистость слизистой. 2. Бипсия антрального отдела желудка : воспаление “++”, атрофия +, КМ -, НР++. 3. рН- метрия: натощак рН=1,2, базальном секрете рН=1,5, непрерывное кислотообразование повышенной интенсивности. Дуоденогастральный и гастроэзофагальный рефлюкс. 4. УЗИ: печень - увеличена правая доля, контур ровный, четкий, структура однородна; желчный пузырь вытянутой формы, увеличен, осадок повышенной эхогенности на 1/3 желчного пузыря. Поджелудочная железа расположена обычно, контур ровный, структура однородна.

Вопросы: 1. Выделите основные синдромы, обоснуйте диагноз. 2. Проведите дифференциальный диагноз. 3. Назначьте терапию. 4. План диспансерного наблюдения.

Эталон ответа:

1. Синдром желудочной диспепсии, синдром кишечной диспепсии, болевой абдоминальный синдром. Гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь: рефлюкс-эзофагит 3 ст., обострение. Хронический антральный гастрит, ассоциированный с НР, с повышенной кислотообразующей функцией, дуоденит, ДГР, период обострения. 2. Дифференциальный диагноз: Язвенная болезнь желудка и ДПК; аномалии развития пищевода; грыжа пищеводного отверстия диафрагмы; ахалазия кардии; врожденный короткий пищевод. 3. Диета 5; 3-х компонентная антихеликобактерная терапия: омепразол 20 мг 2 раза в день; амоксициллин 1000 мг 2 раза в день; кларитромицин 500 мг 2 раза в сутки. Курс 10 дней. ИПП до 6-8 нед. Прокинетики - мотилиум 1т. 4 раза в день 3-4 нед. 4. Контроль за качеством эрадикации через 8 недель после проведенного лечения (дыхательный тест, ЭФГДС с биопсией). Курс антихеликобактерной терапии родственникам, постоянно проживающих с больным ребенком. Соблюдение индивидуальных санитарно-гигиенических норм.

Задача 3

Иван, 5 лет. Жалобы на ноющие боли вокруг пупка после еды, снижение аппетита, снижение массы тела. Часто беспокоит рвота и отрыжка кислым и горечью.

Анамнез жизни: Родился от 1-й нормально протекающей беременности, срочных родов, молодых родителей. Закричал сразу. Мальчик с рождения на искусственном вскармливании, с первых месяцев жизни клинические проявления атопического дерматита, аллергическая сыпь при употреблении в пищу шоколада и цитрусовых. Ребенок часто более " ОРВИ". В 3 года перенес сальмонеллез, лечился в стационаре.

Анамнез заболевания:  Родители считают ребенка больным в течение 1 года, когда появились вышеперечисленные жалобы. Не обследовался, терапию не получал.

 Объективно: ребенок пониженного питания. Кожа сухая. Заеды, яркие сухие слизистые полости рта. Язык географический. В легких и сердце без патологии. Живот умеренно вздут, при пальпации выраженная болезненность в области эпигастрия, пилородуоденальной области. Печень и селезенка не увеличены. Стул оформлен, ежедневно, периодически слизь в стуле.

Вопросы: 1.Выделите факторы риска. 2. Выделите основные синдромы.            3. Ваш предположительный диагноз. 4. План обследования для установления окончательного диагноза.

Эталон ответа

1. Раннее искусственное вскармливание, пищевая аллергия, частые ОРВИ, сальмонеллез. 2. Болевой абдоминальный синдром, синдром желудочной диспепсии, синдром нарушенного всасывания. 3. ГЭРБ, гастродуоденит, атопический гастроинтестинальный синдром. 4. Общ. ан. крови, ан. мочи, копрологическое исследование, ФГС+ биопсия, суточная рН-метрия, аллергологическое обследование, УЗИ, пробы с лактозой.

Задача 4                              

Сережа, 11 лет. Жалобы на периодические интенсивные боли в эпигастрии, нередко натощак или после острой пищи. Нередко приступ боли сопровождается рвотой. Беспокоят изжога и запоры. Питание нерегулярное.

Анамнез жизни: Родился от 1-й нормально протекающей беременности, срочных родов, массой 3200. Закричал сразу, к груди приложен через 2 часа. В росте и развитии от сверстников не отставал. Перенесенные заболевания: дизентерия в 3 года, эпидемический паротит в 8 лет, несколько раз болел ангиной. В 10 лет - апендэктомия. В семейном анамнезе язвенная болезнь у матери.

Анамнез заболевания: Боль в животе и диспепсические явления беспокоят в течение последних 6 месяцев. Усиление болевого синдрома последние 2 недели. Обследуется впервые.

Объективно: Рост 146 см, вес – 40 кг. Язык обложен белым налетом. Кожа суховата, бледная. Живот мягкий, болезненный в эпигастрии и пилородуоденальной области. Печень и селезенка не увеличены.

Проведено обследование: 1. Фиброгастроскопия: значительное количество желудочного содержимого натощак, окрашенного желчью, слизистая желудка и 12-типерстной кишки ярко гиперемированы, имеются множественные эрозии размером 2х3 мм, часть из них покрыта фибринозным налетом. 2. Биопсия: активность++, воспаление ++, атрофия -, НР ++. 3. Кал на скрытую кровь - положительная реакция. 4. рН-метрия: рН в области тела 1,2, непрерывное кислотообразование повышенной интенсивности.

Вопросы:  1. Клинический диагноз и его обоснование? 2. Какие факторы могли привести к развитию данной патологии. 3.Ваша тактика в отношении пациента. 4.Назначьте терапию.

Эталон ответа

1.Хронический эрозивный гастрит, ассоциированный с НР, повышенной кислотообразующей функцией, эрозивный бульбодуоденит, ДГР, период обострения. 2.Перенесенные инфекции, систематическое нарушение режима питания, аппедэктомия, отягощенная наследственность по ЯБ. Обследование членов семьи на НР. 3. Госпитализация или амбулаторное лечение. 4. Режим охранительный. Стол 5.Трехкомпонентная терапия: омепразол 20 мг 2 раза в сутки, амоксициллин 0,5 х 2 раза в су тки, кларитромицин 0,25Х 2 раза в сутки 10 дней.

Задача 5

Маша, 6 лет. Жалобы на ощущение тяжести и давления в правом подреберье, возникающие после подвижных игр и через 1-1,5 после приема жирной пищи. Периодически тошнота. Беспокоят запоры. В еде предпочитает жареное, пироженое и шоколад.

Анамнез жизни: Родилась от 1-ой нормально протекающей беременности, срочных родов, массой 3500. К груди приложена в первые сутки, на грудном вскармливании до 2 месяцев, затем на искусственном. В росте и развитии не отставала. Перенесенные заболевания: частые ангины, в 3 года эпидемический паротит.

Анамнез заболевания: Больна в течение года, когда впервые появилась боль в верхней половине животе при физической нагрузке и погрешности в питании. Последние два месяца болевые проявления усилились. Запоры беспокоят с раннего возраста. Не обследовалась.

Объективно: Правильного телосложения, рост 115 см, вес 20кг. Кожа сухая. Язык с беловатым налетом. Множество кариозных зубов. В зеве явления хронического тонзиллита. Живот мягкий, болезненный в точке Кера. Печень и селезенка не увеличены.

Проведено обследование: 1.УЗИ: Печень не увеличена, контур ровный, структура однородна. Желчный пузырь вытянутой формы, увеличен в объеме, моторика снижена, мутное содержимое на 1/2 желчного пузыря. Поджелудочная железа расположена обычно, не увеличена, структура однородна. 2. Общий анализ крови, мочи, копрограмма без патологии.

Вопросы:    1. Какое это заболевание? 2. Какие симптомы могут подтвердить Ваш диагноз? 3. Какие лечебные назначения необходимы данной больной?               4. Нуждается ли девочка в стационарном лечении? 5. Какие методы профилактики обострения заболевания.                        

Эталон ответа

1. Дисфункция желчного пузыря по гипомоторному типу. Дисхолия. Кариес. Хронический тонзиллит. Функциональный запор. Ребенок угрожаемый по ЖКБ. 2. Отсутствие симптомов тревоги. Боль в правой подреберье и эпигастрии, связанные с физической нагрузкой и самостоятельно проходящие, синдром кишечной диспепсии - запоры, данные УЗИ: увеличение и гипотония стенок ЖП. 3. Диета 5, водный питьевой режим. Холекинетики: циквалон до еды, берберина бисульфат, 10% растворы ксилита, сорбита за 30 мин до еды, отвар петрушки, бессмертника, тысячелистника, барбариса, минеральные воды средней и высокой минерализации в холодном виде 3-4 раза в день. 4. Лечение проводится в домашних условиях. 5. Отрегулировать режим и качество питания, лечение у стоматолога и отоларинголога, повторные курсы желчегонной терапии с применение растительных препаратов.

Задача 6  

Марина, 13 лет. Жалобы на боль в верхней половине живота.

Анамнез заболевания: Боль в животе появилась с 9 лет после перенесенного острого вирусного гепатита. Во время профосмотра врач выяснил, что у ребенка часто отмечаются боли в верхней половине живота, в связи с чем она уходит с занятий. Дважды по поводу болевого абдоминального синдрома вызывалась скорая помощь, данных за хирургическую патологию выявлено не было. В течение последнего года девочка отмечает нарастание интенсивности боли и учащение числа приступов.

Анамнез жизни: В амбулаторной карте значится, что в период новорожденности перенесла сепсис с явлениями энтероколита. До 1,5 лет отмечалась склонность к запору. В 6 лет - аскаридоз. В 9 лет перенесла безжелтушную форму острого вирусного гепатита после контакта в школе. С этого времени появились боли в животе, особенно после еды, иногда отмечались тошнота и изжога, горечь во рту по утрам

Объективно: Рост160см, вес 40кг. Кожа бледная, сухая. Язык густо обложен белым налетом. Тоны сердца несколько приглушены. ЧСС 66 в 1 мин. Живот умеренно вздут, болезненный в эпигастрии, пилородуоденальной области, проекции желчного пузыря. Печень + 1 см, мягкая, безболезненная. Положительные симптомы Ортнера, Кера, Мерфи. Селезенка не увеличена. Стул типа "овечьего".

Вопросы: 1. Ваш предположительный диагноз? 2. Ваша тактика. 3. Составьте план обследования. 4. Установлен окончательный диагноз: хронический холецистит, фаза обострения. Дисфункция желчного пузыря по гипомоторному типу. Хронический дуоденит, повышение кислотообразующей функции, фаза обострения. ГЭР. 4. Как Вы будете лечить больную?

Эталон ответа

1. Имеются симптомы поражения гастродуоденальной и гепатобилиарной системы, признаки дисфункции вегетативной нервной системы. 2. Госпитализация в специализированный стационар. 3. План обследования: общий анализ крови, мочи, копрограмма; б/х ан. крови: синдром цитолиза, мезенхимально-воспалительный синдром, печеночно-клеточной недостаточности и холестаза. Кровь на НВs-Ag, антитела к гепатиту С,Д. УЗИ. ФГС + исследование на НР. рН - метрия. Вегетативный статус, КИГ, КОП. 4. Диета 5. Антисекреторные препараты: Н₂- блокаторы: ранитидин, фамотидин 1 раз в день и/или ИПП (омепразол, эзомепразол, рабепразол), амоксициллин 25мг/кг в 2 приема, 10 ней. Мотилиум 10 мг 4 раза в день 2 нед, далее 10 мг 2 раза в день до 4-6 нед. Коррекция вегетативного статуса.

Задача 7

Сережа, 11 мес. Анамнез жизни: Родился доношенным, массой 4100 г, от второй нормально протекающей беременности, молодых родителей. С 3 мес. - на смешанном вскармливании. Прикормы вводились по возрасту. Рос и развивался в соответствии с возрастом. 

Анамнез заболевания: Болен с 7-8 месяцев, когда появилось ухудшение аппетита, жидкий, обильный стул, периодически рвота, стала нарастать дистрофия, увеличился живот. В 11 мес. был госпитализирован. 

Объективно: Общее состояние при поступлении тяжелое. Мальчик резко пониженного питания, вес 8кг, рос 75 см, тургор тканей снижен. Кожа бледно-сероватая, с грязной пигментацией в складках. Выражены признаки рахита. Живот резко увеличен, мягкий, безболезненный. Печень пальпируется на 1,5-2 см ниже края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Стул 1-2 раза в сутки, обильный, рыхлый, желтовато-зеленого цвета.

Проведено обследование: 1. ОАК: эритроциты- 3,5х10¹²/л, Нв-90 г/л, ЦП- 0,8 Лейкоциты-6,8х10⁹/л, эозинофилы-1%, п/я-2%, с/я-34%, лимфоциты- 54%, моноциты-9%, СОЭ- 8 мм/час. 2. Б/х исследование крови: Общ. белок 63 г/л, фосфор 1,1 ммоль/л , Fe= 6,7 ммоль/л. 3. Хлориды пота 32 ммоль/л. 4. Нагрузка с лактозой - 3,6-4,2-4,3 ммоль/л. 4. Копрограмма: рН=5,2, жирные кислоты +++. 5. Кишечный дисбактериоз, проявляющийся отсутствием бифидофлоры.

Вопросы:  1. Какие данные анамнеза необходимо выяснить у родителей? 2. О каком заболевании можно думать? 3. Выделите основные синдромы и обоснуйте диагноз. 4. Какое лечение назначите ребенку?

Эталон ответа

1. Когда ввели в качестве прикорма каши, стали давать хлеб, как растет и развивается первый ребенок. Наследственность. 2. Целиакия, типичная форма. Вторичная лактазная недостаточность. Дисбиоз кишечника. Анемия гипохромная, средней степени тяжести, белково-железодефицитная. 3. Синдром мальдигестии (нарушено расщепление дисахаридов), синдром мальабсорбции: гиповитамиз, дистрофия типа гипотрофии. 4. Аглиадиновая и безлактозная диета, витамины, ферменты поджелудочной железы, лактазар, пробиотики.

Задача 8  

Юра, 7 мес. Жалобы на неустойчивый стул.

Анамнез жизни: Ребенок от 1-й нормально протекающей беременности, срочных родов. Масса при рождении 3100 г. Закричал сразу, к груди приложен в 1-ые сутки. Ребенок находится на естественном вскармливании, получает два прикорма (овощное пюре, каши). Наследственность: мать и родственники по материнской линии плохо переносят молоко.

Анамнез заболевания: С первых дней жизни у мальчика очень частый, водянистый стул, иногда с пеной, слизью. Неоднократно обследовался на кишечную инфекцию - патологии не выявлялось. Был выявлен дисбиоз, характеризующийся ростом стафилококка и отсутствием бифидофлоры, лечение его биологическими препаратами эффекта не дало.

Объективно: Состояние при поступлении ближе к удовлетворительному. Вес 8 кг, рост68см. Эмоциональный тонус сохранен, аппетит хороший. Кожа чистая, эластичная. Слизистые полости рта чистые, влажные. Органы грудной клетки без отклонения от нормы. Живот активно участвует в акте дыхания, слегка вздут, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1 см, эластичная. Селезенка не пальпируется. Стул от 2 до 5 раз в сутки, кашицеобразный или жидкий, водянистый, с примесью слизи.

Проведено обследование: 1.ОАК: эритроциты-4,2х10¹²/л, Нв- 125 г/л, ЦП-0,9 Лейкоциты -5,6х10⁹/л, эозинофилы-2%, п/я- 2%, с/я- 42%, лимфоциты-52%, моноциты-2%, СОЭ-5 мм/час. 2.Б/х исследование крови: Ca- 3 ммоль/л, фосфор 2,49 ммоль/л, ЩФ=20,2 ед. 3.Гликемическая кривая с лактозой: 4,6-4,8-4,6 ммоль/л. После приема лактозы диарея усилилась. 4. Копрограмма: йодофильная группа ++, мышечные волокна +++, капли жира 3+, рН=5,0.

Вопросы:    1.О каком заболевании у ребенка можно думать. 2.На основании каких данных выставлен Ваш диагноз. 3. Какую терапию необходимо назначить ребенку.

Эталон ответа

1. Первичная конституциональная лактазная недостаточность. 2. Синдром длительной молочно-кислой диареи, синдром мальабсорбции и мальдигестии: плоская гликемическая кривая при нагрузке лактозой и рН кала <5; непереносимость молока матерью ребенка и ее ближайшими родственниками. 3. Назначение безлактозной диеты или заместительная ферментотерапия лактазой из расчета 1 капсула/100 мл молока (стартовая доза) в каждое молочное кормление.

Задача 9.

Лена, 13 лет. Жалобы на боль в животе с локализацией в  пилородуоденальной области тощакового характера и 1-1,5 часа после еды. Снижение аппетита, периодически тошнота. Стул со склонностью к запорам.

Анамнез жизни: Родилась от 1-й нормально протекающей беременности, срочных родов, закричала после оживления. К груди приложена на 2-е сутки, на грудном вскармливании находилась до 1 года. Прикормы, пищевые добавки вводились в срок. Наследственность отягощена: у отца язвенная болезнь ДПК.

Анамнез заболевания: Ухудшение в состоянии около недели назад: боль стала более интенсивной, просыпалась ночью от боли, облегчение приносил прием пищи. Появилась слабость, раздражительность, головокружение. Наследственность отягощена по ЯБ.

Объективно: Состояние средней тяжести за счет болевого, астенического синдрома, синдрома диспепсических расстройств. Язык обложен белым налетом. Живот болезненный в эпигастрии, пилородуоденальной зоне. Стул со склонностью к запорам. Дизурических расстройств нет.

Проведено обследование: 1.ЭФГДС: желудок натощак содержит слизь. Слизистая антрального отдела гиперемирована, складки отечны. Луковица ДПК отечна, гиперемирована. На передней стенке ближе к малой кривизне дефект слизистой неправильной формы 0,3 см, на задней стенке округлой формы дефект 0,4-0,6 см покрыт беловатым налетом. 2. Биопсия слизистой желудка: атрофия +, воспаление ++, НР+++.

Вопросы:  1. Ваш клинический диагноз. 2. Обоснование диагноза. 3. Терапевтические мероприятия. 4. План диспансерного наблюдения.

Эталон ответа

1. Язвенная болезнь луковицы ДПК, 1-2 ст. Хронический антральный гастрит, ассоциированный с НР, дуоденит, стадия обострения. 2. На основании: болевого абдоминального синдрома с локализацией в верхней половине живота, возникающего натощак; синдрома желудочной и кишечной диспепсии, данных эндоскопического и морфологического исследования, наследственная отягощенность по ЯБ. 3. Госпитализация, лечебно-охранительный режим, обследование членов семьи. Трехкомпонентная антихеликобактерная терапия: ИПП 2 раза в день за 20-30 мин до приема пищи, амоксициллин 0,5г, кларитромицин 0,25 г 2 раза в день после приема пищи, в течение 10 дней. Пробиотики от 2 до 4 недель. Продолжить курс антисекреторной терапии омепразолом по показаниям. Контроль за эрадикацией через 8 недель. 3. Наблюдение по третьей диспансерной группе.

Задача 10

Женя, 10 лет. Жалобы на дискомфорт, ноющие боли в верхней половине живота, возникающие сразу после еды, периодически беспокоит отрыжка воздухом, "тухлым", неприятный запах изо рта.

Анамнез заболевания: боль в животе беспокоит около 3 лет. Прием антацидных препаратов эффекта не приносил, облегчение наступило после приема ферментов. Ребенок в 6 летнем возрасте перенес пищевое отравление. У матери девочки хронический гастрит, дедушка по отцовской линии умер от рака желудка. Аллергоанамнез без особенностей.

Объективно: состояние ребенка удовлетворительное. Язык обложен у корня сероватым налетом. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца звучные, ритмичные. Живот при пальпации мягкий, болезненный в эпигастрии. Стул неустойчивый, склонность к диарее. Диурез в норме.

Проведено обследование: 1.ЭФГДС: пищевод свободно проходим. Кардия сомкнута. В желудке умеренное количество слизи. В нижней трети тела желудка определяются отек, гиперемия слизистой. Привратник функционирует. Слизистая 12-перстной кишки не изменена, бархатистая. 2. Биопсия слизистой оболочки желудка - слизистая типичного строения.

Вопросы:    1. Поставить диагноз. 2. План обследования. 3. Назначить лечение.

Эталон ответа

1. Функциональная диспепсия, дискинетический вариант. 2. Необходимо провести: а) внутрижелудочную рН-метрию; б) исследование ИВТ, ВР, ВО; в) УЗИ; г) копрограмма. 3. Физический и психический покой. Диета N 5. Прокинетики: мотилиум 0, 25 мг/кг 4 раза в день 2 недели, 1/2 дозы 4 недели. Симптоматическая терапия по результатам проведенного дообследования.

Задача 11 

Витя, 7 лет. Жалобы на приступообразную боль в животе, возникающую через 30-40 минут после еды, эмоциональных стрессов, физической нагрузки. Боль непродолжительная, проходит самостоятельно. На высоте боли - повторная рвота. Ребенок эмоционально лабилен, плаксив.

Анамнез заболевания:  подобные боли беспокоят ребенка в течение 6 мес.

Объективно: кожные покровы чистые. Тоны сердца звучные, ритмичные. Дыхание везикулярное. Живот мягкий, выявляется легкая болезненность в правом подреберье, слабо положительный симптом Кера. Печень по краю реберной дуги, б/б, селезенка не пальпируется. Стул по типу "овечьего кала".

Вопросы:  1. Ваш предполагаемый диагноз. 2. План обследования и предполагаемые результаты.

Эталон ответа

1.Дисфункциональные расстройства билиарного тракта? Синдром раздраженного кишечника? Функциональная диспепсия? 2. План обследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, кал на я/г (м.б.глистная инвазия, лямблиоз), кал на дисбактериоз, копрограмма, биохимический анализ крови: билирубин, холестерин, щелочная фосфатаза, АСТ, АЛТ; УЗИ желчного пузыря с желчегонным завтраком, холецистография по показаниям, ФГС, ИВТ, ВР, ВО.

Задача 12

Юля, 12 лет. Жалобы на повышение температуры до 37,5⁰ С, боли в эпигастрии и в правом подреберье. Боли тупые, ноющие, возникают после приема жирной и жареной пищи. Кроме того, беспокоят слабость, быстрая утомляемость, тошнота, горечь во рту.

Анамнез заболевания: боль в животе беспокоит в течение 4-х лет, периодически отмечались подъемы температуры до субфебрильных цифр. 5 лет назад девочка перенесла кишечную инфекцию, выявлена аллергия на мед и шоколад.    

Объективно: кожные покровы бледноваты, сухие. Язык обложен бело- желтым налетом. Тоны сердца звучные, ритмичные, систолический шум на верхушке. Дыхание везикулярное. Живот мягкий, болезненный в правом подреберье, печень +1 см, ниже реберной дуги, слегка болезненная при пальпации. Выявлены положительный симптомы пузырные симптомы.

Проведено обследование: 1.УЗИ - желчный пузырь увеличен в размерах, стенки его утолщены до 5 мм, конкрементов нет.

Вопросы:   1. Поставить диагноз. 2. План обследования и предполагаемые результаты. 3. Назначить лечение.

Эталон ответа

1. Хронический холецистит. 2. План обследования: общ.ан.крови м. б. нейтрофильный лейкоцитоз и ускорение СОЭ), общ.ан.мочи, кал на я/г, цисты лямблий, кал на дисбактериоз, биохимический ан.крови: СРБ ++, +-, м.б. повышение билирубина,щелочной фосфотазы, АСТ, АЛТ. УЗИ. 3. Стол N 5 + овощи, фрукты, пшеничные отруби, обильное питье. Режим постельный на период симптомов интоксикации, болевого синдрома. Антибактериальная терапия: эритромицин или амоксициллин, цефалоспориновые в течение 7-10 дней. Гепатопротекторы, антиоксиданты: хофитол, гепабене 3 недели.

Задача 13 

Лариса, 13 лет. Жалобы на приступообразную боль в правом подреберье, иррадиирущие в правое плечо. Боли интенсивные, повторная рвота. Занимает вынужденное положение: лежит на правом боку, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах. Болевой приступ спровоцирован ездой на велосипеде.

Анамнез заболевания: приступообразная боль в животе беспокоит в течение 1,5 лет, проходили самостоятельно. Такие же приступы болей наблюдались у матери пациентки.

Объективно: девочка правильного телосложения, повышенного питания. Масса 60 кг, рост 150 см. Кожные покровы чистые, легкая субъиктеричность склер. Язык обложен бело- желтым налетом. Отмечается болезненность и напряжение мышц в правом подреберье, положительные пузырные симптомы. Печень + 0,5 ниже реберной дуги.

Проведено обследование: 1. УЗИ: печень не увеличена, структура однородна; желчный пузырь увеличен (80х18мм), шаровидной формы, осадок на 1/3 желчного пузыря, конкремент 4-5 мм свободно перемещается. 2.Холецистография: через 12 часов после приема иопагноста контрастирован грушевидной формы средней интенсивности с более плотным содержимым в нижней трети желчный пузырь. Теней, похожих на конкременты не видно. Через 40 минут после дачи желчегонного завтрака поперечник сократился вдвое. Контуры смазаны, нечеткие.

Вопросы: 1. Поставить диагноз. 2. План обследования и предполагаемые результаты. 3. Назначить лечение.

Эталон ответа

1. ЖКБ, стадия камненосительства. 2. Липидограмма, ОАК, копрограмма. 3. Стол N 5 с ограничением продуктов с повышенным содержанием холестерина, ограничить углеводы. В пищевом рационе увеличить долю растительных жиров, ввести пшеничные отруби и продукты, содержащие магний: гречневая, пшеничная каша, сухофрукты, дополнительное питье. Спазмолитики: дротаверин в/м/ баралгин в/в/ спазмолгон в/м. Препараты, растворяющие камни (холестериновые)- урософальк 10мг/кг 1 раз в день вечером. Курс не менее 12 мес под контролем УЗИ и биохимического исследования крови (АЛТ, АСТ) 1 раз в 3 мес.

Задача № 14

Мальчик С., 13 лет. В течение 1,5 года у ребенка наблюдаются периодические приступы болей в околопупочной области и области левого подреберья с иррадиацией в спину, реже – опоясывающего характера. Боли сопровождаются многократной рвотой. Приступы провоцируются обильной, жирной пищей. Настоящий приступ развился в течение последних суток и характеризуется сильными болями в околопупочной области с иррадиацией в спину, многократной рвотой, не приносящей облегчения, учащенным кашицеобразным стулом обычного цвета.

Из генеалогического анамнеза известно, что у матери ребенка диагностирован хронический гастрит, у бабушки по линии матери – хронический холецистит, хронический панкреатит, сахарный диабет 2-го типа.

Объективно: масса тела – 26 кг, рост – 136 см, кожные покровы бледные, чистые, сухие. Со стороны органов дыхания патологии не выявлено. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС – 88 уд./мин. Живот умеренно вздут в верхних отделах, болезненный в эпигастральной области, в зоне Шоффара, в точках Дежардена и Мейо–Робсона. Печень пальпируется у края реберной дуги, край безболезненный. Пальпация в области желчного пузыря слегка болезненна.
Проведено обследование: 1. Общий анализ крови: гемоглобин – 124 г/л, эритроциты – 4,2х10¹²/л, цветовой показатель – 0,88, лейкоциты – 6,6х10⁹/л, п/я нейтрофилы – 4%, с/я нейтрофилы – 51%, лимфоциты – 36%, моноциты – 6%, эозинофилы – 3%, СОЭ – 12 мм/ч. 2. Биохимический анализ крови: общий белок – 78 г/л, альбумин – 52%, α1-глобулины 5%, α2-глобулины – 14%, β-глобулины – 13%, γ-глобулины – 16%, АЛТ – 45 Ед/л, АСТ – 60 Ед/л (норма – до 40 Ед/л), щелочная фосфатаза – 150 Ед/л (норма – до 140 Ед/л), амилаза – 240 Ед/л (норма – до 120 Ед/л), билирубин общий – 16 мкмоль/л, билирубин прямой – 5 мкмоль/л. 3. УЗИ органов брюшной полости: печень не увеличена, контуры ровные, паренхима однородная, эхогенность обычная; желчный пузырь – с перегибом в области шейки, толщина стенок – до 2 мм (норма – до 2 мм), в просвете осадок; поджелудочная железа – паренхима эхонеоднородная с гиперэхогенными участками, головка – 22 мм (норма – до 18 мм), тело – 18 мм (норма – до 15 мм), хвост – 26 мм (норма – до 18 мм).

Вопросы: 1. Сформулируйте диагноз. 2. Требуются ли дополнительные обследования? Какие?

Эталон ответа

1. Диагноз: хронический панкреатит, обострение, средней тяжести. 2. В качестве дополнительных методов исследования можно использовать: – определение уровня липазы в крови; УЗИ поджелудочной железы с определением постпрандиальной реакции; дуплексное исследование поджелудочной железы; определение активности эластазы-1 в кале.

 

БОЛЕЗНИ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ

Задача 1

Зоя 5 лет. Жалобы на учащенные, болезненные в конце акта мочеиспускания, боль в надлобковой области, повышение температуры до 37,2⁰С.

Анамнез заболевания: три дня назад впервые появилась дизурия, боль в надлобковой области, повышение температуры до субфебрильных цифр. Заболеванию предшествовало переохлаждение. В течение года трижды лечилась по поводу вульвовагинита.

Проведено обследование: 1. Общий анализ мочи: плотность 1023, мутная, лейкоциты 30-40 в п/з, эритроциты 5-7 в п/з. 2. Посев мочи: E.coli 10⁵ КОЕ/мл, чувствительная к цефотаксиму, гентамицину, фурадонину, не чувствительна к ампициллину. 3. Уроцитограмма: нейтрофилы 90%. 4. УЗИ: патологии почек не выявлено, мочевой пузырь не заполнен.

Вопросы: 1. Сформулируйте диагноз. 2. Выделите факторы риска, способствующие развитию заболевания. 3. Выделите основные синдромы. 4. План обследования. 5.Терапевтическая тактика.

Эталон ответа

1. Острый цистит. 2. Переохлаждение. Рецидивирующий вульвовагинит. 3. Дизурический синдром. Болевой синдром. Синдром интоксикации. Мочевой синдром. 4.Общий анализ крови. Двухстаканная проба. Соскоб на энтеробиоз. Консультация гинеколога. 5. Диета 5. Дополнительно жидкость 25-50 мл/кг/сут после купирования дизурии. Антибактериальная терапия нитрофураны, защищенные пенициллины, цефалоспорины 3 поколения в течение 7 дней, монурал однократно. Сидячие теплые ванночки с травами. Тепло на область мочевого пузыря.

Задача 2

Вадим 5 лет. Жалобы на боли в правом подреберье, поясничной области справа, немотивированные подъемы температуры.

Анамнез жизни: мальчик от первой беременности, протекавшей с токсикозом первой половины, угрозой выкидыша. Родился в ягодичном предлежании с атрезией ануса, по поводу чего оперирован дважды. Редко болел ОРВИ. Наследственность не отягощена.

Анамнез заболевания: с 2 лет периодически беспокоят боли в правой половине живота, поясничной области, эпизоды лихорадки. Дважды по месту жительства лечился с диагнозом: инфекция мочевых путей, получал антибиотики короткими курсами. Последние три дня вновь появились боли в правой половине живота и поясничной области, повысилась температура до 38-39⁰С. Госпитализирован впервые.

Объективно: при поступлении состояние средней тяжести. Температура 38,8⁰С. Кожные покровы бледные, синие тени под глазами. Подкожная клетчатка развита недостаточно. При аускультации сердца выслушиваются ослабленный I тон на верхушке, короткий негрубый систолический шум во 2-4 межреберье слева. АД 100/50 мм рт. ст. Живот болезненный при пальпации в области проекции правой почки, болезненна пальпация в правом реберно-позвоночном углу, положителен симптом Пастернацкого справа. Дизурии нет. Мочится 5-6 раз в сутки. Ночного энуреза нет. Стул 1 раз в 48-72 ч.

Проведено обследование: 1. Общий анализ мочи: моча мутная, относительная плотность 1012, белок 0,066 г/л, лейкоциты покрывают все поля зрения, эритроциты 0-1 в поле зрения. 2. Общий анализ крови: эритроциты 4,2х10¹² /л, Нв 120 г/л, лейкоциты 11,8х10⁹ /л, эозинофилы 2%, п/я 7%, с/я 72%, лимфоциты 11%, моноциты 8%, СОЭ 39 мм/час. 3. УЗИ: увеличена правая почка, резко расширена лоханка и все группы чашечек, паренхима почки истончена. Мочеточник не расширен, конкременты не обнаружены. Левая почка: патологии не выявлено.

Вопросы: 1. Сформулируйте диагноз. 2. Выделите факторы риска, способствующие формированию патологии. 3. Выделите основные синдромы. 4. План обследования. 5. Терапевтическая тактика.

Эталон ответа

1. Хронический вторичный пиелонефрит (врожденный правосторонний гидронефроз), рецидивирующее течение, активная стадия. 2. Неблагоприятное течение беременности. Патология аноректальной области. Врожденный порок развития правой почки. 3. Синдром интоксикации. Болевой синдром. Мочевой синдром. 4. Посев мочи, чувствительность микрофлоры к антибиотикам. Проба по Зимницкому с определением белка. Уроцитограмма. Биохимический анализ крови: мочевина, креатинин, электролиты, СРБ, СКФ. Рентгенурологическое обследование после санации мочи. ДНС. 5. Диета 5. Антибактериальная терапия. Консультация уролога. Хирургическая коррекция порока развития почки.

Задача 3

Ира 10 лет. Жалобы на головную боль, отёки на лице и голенях, бурую окраску мочи, редкие мочеиспускания маленькими порциями.

Анамнез жизни: на диспансерном учёте по поводу хронического тонзиллита с частыми обострениями, последнее обострение перенесла 3 недели назад. Два месяца назад диагностирован энтеробиоз и аскаридоз, лечение проведено.

Анамнез заболевания: больна в течение 5 дней, когда появилась головная боль, однократно отмечалась рвота, стала реже мочиться, моча приобрела бурый цвет, на 3 день заметили отёки на лице и голенях, в последующие дни отёки нарастали.

Объективно: умеренно выражены отёки на лице и голенях, АД 160/100 мм рт. ст. Левая граница сердца на 1см кнаружи от левой срединно - ключичной линии. Усилен 2 тон на аорте, число сердечных сокращений 60 в 1 мин. Мочится редко, 3раза в сутки, малыми порциями. Моча бурого цвета. Масса 34 кг, рост 140 см.

Проведено обследование: 1. Общий анализ мочи: относительная плотность 1027, цвет бурый, белок 1,65 г/л, лейкоциты 7-12 в поле зрения, эритроциты густо покрывают все поля зрения, цилиндры гиалиновые и зернистые 0-1-2 в поле зрения. 2. Общий анализ крови: эритроциты 4,4х10¹²/л, Нв 120 г/л, лейкоциты 7,6х10⁹/л, соэ 17 мм в час, лейкоцитарная формула без изменений. 3. Биохимический анализ крови: общий белок 70 г/л, холестерин 5,2 ммоль/л, мочевина 9,2 ммоль/л, креатинин 150 мкмоль/л. 4. УЗИ почек: обе почки увеличены с обеих сторон за счёт паренхимы. ЧЛС без особенностей.

Вопросы: 1.Сформулируйте диагноз. 2. Перечислите возможные осложнения. 3. Выделите факторы риска, способствующие развитию заболевания. 4. Выделите основные синдромы. 5. План обследования. 6. Терапевтическая тактика.

Эталон ответа

1. Острый гломерулонефрит с нефритическим синдромом, период начальных проявлений, функция почек нарушена. Почечная недостаточность острого периода. 2. ОПН, ангиоспастическая энцефалопатия, острая левожелудочковая недостаточность. 3. Хронический тонзиллит. Гельминтоз. 4. ОПН. Гипертензионный; отечный; мочевой синдромы. 5. Оценка СКФ. Учет выпитой и выделенной жидкости. Профиль АД. Электролиты, мочевина крови. Коагулограмма. Протеинограмма, СРБ, ЦИК, АСЛ-0. Проба Зимницкого с определением белка. Посев мочи. ЭКГ. ЭХОКГ. Посев с миндалин и задней стенки глотки на стрептококк. Консультации окулиста, отоларинголога. 6. Диета 7. Режим постельный до ликвидации экстраренальных симптомов, нормализации функции почек, уменьшения мочевого синдрома. Пенициллины в течение 14 дней, затем инъекция пролонгированных пенициллинов. Гипотензивная терапия. Средства, улучшающие микроциркуляцию: курантил или трентал. Лечение хронического тонзиллита.

Задача 4.

Юля 5 лет. Жалобы на отёки в области лица, туловища, конечностей, редкие безболезненные мочеиспускания небольшими порциями.

Анамнез жизни: росла здоровым ребёнком, редко болела ОРВИ, перенесла ветряную оспу в лёгкой форме в 2 года. Наследственность не отягощена.

Анамнез заболевания: неделю назад появились и быстро нарастали отёки на лице, конечностях, туловище. Мочилась редко, маленькими порциями. Причин развития заболевания выявить не удалось.

Объективно: кожные покровы очень бледные. Резко выражены отёки на лице, конечностях, туловище. В задненижних отделах грудной клетки определяется укорочение перкуторного звука, при аускультации лёгких дыхание ослаблено, экссудации нет. АД 100/50 мм рт. ст., число сердечных сокращений 110. Тоны сердца приглушены, короткий, функционального характера систолический шум в 3-4 межреберье. Живот увеличен, в нижнебоковых отделах его отмечается притупление перкуторного звука. Печень выступает из подреберья на 2 см.

Проведено обследование: 1. Общий анализ мочи: цвет желтый, относительная плотность 1027, белок 6,6 г/л, лейкоциты 15-20 в поле зрения, эритроциты 2-3 в поле зрения, цилиндры: гиалиновые 2-3, зернистые 1-2 в поле зрения. 2. Общий анализ крови: эритроциты 4,2х10¹² /л, Нв 120 г/л, лейкоциты 8,8х10⁹ /л, эозинофилы 2%, п/я 4%, с/я 66%, лимфоциты 20%, моноциты 8%, СОЭ 59 мм/час. 3. Биохимический анализ крови: общий белок 44 г/л, альбумины 20 г/л, холестерин 9,5 ммоль/л, мочевина 9,4 ммоль/л, креатинин 160 мкмоль/л. СКФ 45 мл/мин. ЦИК 19 г/л (норма до 6,5), АСЛ-О 125 МЕ/мл, НвsAg не обнаружен.

Вопросы: 1. Сформулируйте диагноз. 2. Перечислите возможные осложнения. 3. Выделите факторы риска развития заболевания. 4. Выделите основные синдромы. 5. План обследования. 6. Лечение.

Эталон ответа

1. Острый гломерулонефрит с нефротическим синдромом, период начальных проявлений, функция почек нарушена. Острое почечное повреждение. 2. Абдоминальный криз, гиповолемический шок, острая почечная недостаточность, тромбозы сосудов, отек легких, отек мозга. 3. Не выявлено. 4. Отечный синдром. Мочевой синдром. 5. Коагулограмма. Электролиты крови: калий, натрий, белковые фракции. Учет выпитой и выделенной жидкости. Ежедневно взвешивать. УЗИ почек, брюшной и грудной полостей. ЭКГ. ЭХО-КГ. Консультация окулиста. Бактериологическое исследование мочи. 6. Режим постельный. Диета 7. Преднизолон 2 мг/кг/сут. 4-6 недель с последующим снижением дозы. Мочегонные. Инфузионная терапия: альбумин 1 г/кг, эуфиллин. Антикоагулянты по данным коагулограммы. Антиагреганты: трентал, курантил.

Задача 5

Ирина 10 лет. Жалобы на высокую температуру, боли в животе, спине, учащённые мочеиспускания, рвоту.

Анамнез жизни: девочка от беременности, протекавшей с токсикозом второй половины, угрозой выкидыша. Роды срочные, физиологические. Перенесла энтеробиоз, вульвовагинит, дважды острую кишечную инфекцию. Наследственность не отягощена.

Анамнез заболевания: в течение трёх дней отмечаются повышение температуры до 39,5⁰ С, боли в животе, спине, учащённые мочеиспускания, мутная моча, рвота. Заболеванию предшествовало переохлаждение.

Объективно: состояние тяжелое. Температура 39,9⁰С, аппетит резко снижен, пьёт неохотно. Девочка капризна, плаксива. Кожные покровы бледные, тени под глазами. Живот при пальпации болезненный в левом подреберье, положительный симптом Пастернацкого слева. Мочеиспускания учащенные, безболезненные, маленькими порциями. Моча мутная с неприятным запахом.

Проведено обследование: 1. Общий анализ мочи: моча желтого цвета, мутная, относительная плотность 1010, белок 0,066 г/л, лейкоциты густо покрывают все поля зрения, эритроциты 1-2 в поле зрения. Нитритный тест положительный. 2. Общий анализ крови: эритроциты 4,2х10¹² /л, Нв 120 г/л, лейкоциты 13,8х10⁹ /л, эозинофилы 2%, п/я 8%, с/я 72%, лимфоциты 12%, моноциты 6%, СОЭ 49 мм/час. 3. Биохимический анализ крови: общий белок 65 г/л, холестерин 5,5 ммоль/л, мочевина 6,4 ммоль/л, креатинин 57 мкмоль/л, СРБ 50 г/л (норма до 6 г/л). 4. Соскоб на энтеробиоз: обнаружены яйца остриц. 5. Консультация гинеколога: вульвовагинит. 6.УЗИ: левая почка увеличена, структура смазана, чашечно-лоханочная система не расширена, конкременты не обнаружены.

Вопросы: 1. Сформулируйте диагноз. 2. Выделите факторы риска развития заболевания. 3. Перечислите основные синдромы. 4. План обследования. 5. Терапевтическая тактика.

Эталон ответа

1. Острый пиелонефрит, активная стадия. Энтеробиоз, вульвовагинит. 2. Неблагоприятное течение беременности. Перенесенные заболевания: энтеробиоз, вульвовагинит, кишечная инфекция. 3. Синдром интоксикации. Болевой синдром. Дизурический синдром. Мочевой синдром. 4. Посев мочи на флору, чувствительность к антибиотикам. Проба по Зимницкому с определением белка. Уроцитограмма. 5. Диета 5. Ступенчатая антибактериальная терапия 14 дней. Инфузионная дезинтоксикационная терапия: глюкоза, реополиглюкин. Лечение энтеробиоза, вульвовагинита.

Задача 6

Лидия 6 лет. Жалобы на учащённые, болезненные в конце акта мочеиспускания, боль в надлобковой области.

Анамнез жизни: девочка от первой нормально протекавшей беременности. Родилась доношенной, период новорожденности протекал физиологично. Физическое и нервно-психическое развитие соответствовало возрасту. Часто болела ОРВИ, рецидивирует вульвовагинит. В родословной по линии отца мочекаменная болезнь. Проживает в холодной сырой квартире.

Анамнез заболевания: эпизоды дизурии отмечаются в течение двух лет, возникают после переохлаждения, ОРВИ, в анализах мочи - лейкоцитурия. Дважды лечилась по поводу острого цистита. В течение 3 месяцев днем мочеиспускания каждый час, неудержания мочи до 3 раз. В последнюю неделю бывает ночное недержание мочи.

Объективно: состояние нетяжелое. Температура не повышена. Кожа, подкожная клетчатка, костно-мышечная система без особенностей. Живот при пальпации болезненный в надлобковой области. Мочится часто, небольшими порциями. Мочеиспускания болезненны в конце акта. Моча мутная.

Проведено обследование: 1. Общий анализ мочи: относительная плотность 1025, белок 0,033 г/л, лейкоциты 40-50 в поле зрения, эритроциты 3-4 в поле зрения, цилиндров нет. 2. Общий анализ крови: эритроциты 4,4х10¹² /л, Нв 126 г/л, лейкоциты 7,6х10⁹/л, СОЭ 9 мм/час, лейкоцитарная формула без изменений.

Вопросы: 1. Сформулируйте диагноз. 2. Выделите факторы риска развития заболевания. 3. Выделите основные синдромы. 4. План обследования. 5. Назначьте лечение.

Эталон ответа

1. Хронический цистит, рецидивирующее течение, обострение. 2. Нейрогенный мочевой пузырь. Перенесенные заболевания: частые ОРВИ, энтеробиоз, вульвовагинит. 2. Отягощенная наследственность. Условия проживания. 3. Дизурический синдром. Мочевой синдром. 4. Посев мочи на флору и чувствительность к антибиотикам. Уроцитограмма. Проба Зимницкого с определением белка. Двухстаканная проба. Биохимическое исследование крови: мочевина, креатинин, электролиты, СРБ, оксалаты, мочевая кислота. АКОСМ, тест на кальцифилаксию. УЗИ почек, мочевого пузыря. Ритм спонтанных мочеиспусканий. Цистоскопия после санации мочи. Соскоб на яйца остриц, кал на яйца глистов. Консультация гинеколога. 5. Диета 5. Антибактериальная терапия 7-10 дней до нормализации анализов мочи, затем уросептики 1/2-1/4 суточной дозы однократно на ночь 2-4 недели. Фитотерапия. Лечение нейрогенного мочевого пузыря.

Задача 7

Галина 15 лет. Жалоб нет.

Анамнез жизни: родилась от первой нормально протекавшей беременности, первых срочных родов. Развитие соответствовало возрасту. До двух лет не болела. В 2 года перенесла пиелонефрит. Отмечалось увеличение правой почки при УЗИ. На уро - и цистограммах патологии не выявлено. В последующие годы редко болела ОРВИ, эпизодически обнаруживали небольшую лейкоцитурию - 10-13 в п/з. Наследственность не отягощена.

Анамнез заболевания: 2 недели назад перед поступлением в спортивную школу впервые измерено АД, выявлена гипертензия 180/110 мм рт. ст., в связи с чем госпитализирована.

Объективно: пациентка хорошо развита физически. Определяется усиленный, приподнимающий верхушечный толчок в пятом межреберье по левой срединно-ключичной линии. Второй тон во втором межреберье справа усилен. Пульс на всех крупных артериях сохранен, аускультация сосудов без особенностей.

Проведено обследование: 1. Общий анализ мочи: цвет желтый, относительная плотность 1020, белок 0,066 г/л, лейкоциты 12-15 в поле зрения, эритроциты 0-1 в поле зрения. 2. Общий анализ крови: эритроциты 4,2х10¹²/л, Нв 126 г/л, лейкоциты 7,8х10⁹/л, эозинофилы 2%, п/я 4%, с/я 66%, лимфоциты 20%, моноциты 8%, СОЭ 5 мм/час. 3. Посев мочи: E. сoli 10⁵ /л КОЕ, чувствительная к гентамицину, цефалоспоринам, резистентна к ампициллину. 4. УЗИ: правая почка резко уменьшена, уплотнена. Левая почка увеличена, структура не изменена, чашечно-лоханочная система не расширена. 5. ЭКГ: гипертрофия левого желудочка. 6. Цистография: мочевой пузырь округлой формы, пузырно-мочеточниковый рефлюкс 4 степени справа, активно-пассивный.

Вопросы: 1. Сформулируйте диагноз. 2. Выделите факторы риска, способствующие формированию заболевания. 3. Выделите основные синдромы. 4. План обследования. 5. Терапевтическая тактика.

Эталон ответа

1. Хронический вторичный пиелонефрит, рецидивирующеее течение, активная стадия, функция почек нарушена. Рефлюкс-нефропатия. 2. Не выявлено. 3. Мочевой синдром. Гипертензионный синдром. 4. Биохимический анализ крови: мочевина, креатинин, СКФ, СРБ, электролиты. Уроцитограмма. Проба Зимницкого с определением белка. Микроальбуминурия. ДНС. Урография. Консультация уролога для согласования оперативного лечения. Консультация гинеколога. 5. Антибактериальная терапия. Ингибиторы АПФ (эналаприл, фозиноприл).

Задача 8

Никита 2 месяца. Жалобы матери на отеки век, голеней у ребёнка, плохой аппетит, прибавку массы тела на 1,5 кг.

Анамнез жизни: ребенок от 3 беременности, протекавшей с токсикозом первой и второй половины, угрозой выкидыша. 1 и 2 беременность закончились выкидышами. Родился в 32 недели. Отмечалось значительное увеличение веса плаценты.

Анамнез болезни: отеки выявлены при рождении, в последующее время они быстро нарастали. Лечение преднизолоном в дозе 2 мг/кг эффекта не дало.   

Объективно: состояние тяжелое. Бледен, отмечаются резко выраженные отёки на лице, туловище, половых органах, конечностях. Живот увеличен, выражена венозная сеть. Перкуторно – асцит. Печень увеличена до +3 см. ЧСС 160 в мин, ЧДД 56 в мин. АД 100/60 мм рт. ст. Масса 4 кг 900 г. Рост 52 см.

Проведено обследование: 1. Общий анализ крови: эритроциты 3,5х10¹² /л, Нв 100 г/л, лейкоциты 10х10⁹/л, эозинофилы 2%, п/я 3%, с/я 30%, лимфоциты 57%, моноциты 8%, СОЭ 60 мм/час. 2. Общий анализ мочи: относительная плотность 1008, белок 6,6 г/л, лейкоциты 1-2 в поле зрения, эритроциты 0-1 в поле зрения, цилиндры гиалиновые и зернистые 1-3 в поле зрения, оксалаты, фосфаты. 3. УЗИ: почки увеличены, структура нечеткая, чашечно-лоханочные системы не расширены. 4. Биохимический анализ крови: общий белок 40 г/л, альбумины 10 г/л, холестерин 9,6 ммоль/л, креатинин 198 мкмоль/л, мочевина 15,6 ммоль/л. 5. Биопсия почек: микрокистоз проксимальных канальцев.

Вопросы: 1. Сформулируйте диагноз. 2. Выделите факторы риска развития заболевания. 3. Перечислите основные синдромы. 4. План обследования. 5. Терапевтическая тактика.

Эталон ответа

1. Первичный врожденный нефротический синдром, финский тип. Острая почечная недостаточность. 2. Патологическое течение беременности, неблагоприятный исход предыдущих беременностей. 3. ОПН. Отечный синдром. Мочевой синдром. 4. Электролиты. Протеинограмма. Коагулограмма. Иммунный статус. Суточная протеинурия. Учет диуреза. Ежедневно взвешивать. 5. Инфузионная терапия: глюкоза, реополиглюкин, коррекция электролитных нарушений, мочегонные альбумин. Преднизолон, ингибиторы АПФ. Гемодиализ. Трансплантация почек.

Задача 9.

Илья 2 года. Жалобы на появление бурой окраски мочи, слабость, утомляемость.

Анамнез жизни: ребёнок от второй нормально протекавшей беременности, срочных, нормальных родов. Первая беременность протекала с токсикозом, закончилась спонтанным абортом. На первом году жизни была дистрофия типа гипотрофии, часто болел ОРВИ, на фоне которых выявлялась микрогематурия. В родословной: дед по линии матери умер в 40 лет от ХПН, страдал тугоухостью. У матери, трёх её сестёр, двух двоюродных братьев пациента - гематурия с раннего возраста.

Анамнез заболевания: с 6 месяцев на фоне ОРВИ микрогематурия, в течение месяца дважды отмечались эпизоды макрогематурии.

Объективно: кожные покровы бледные, синие тени под глазами, эмоциональный тонус снижен. Стигмирован: гипертелоризм глаз, сосков, искривление мизинцев, дисплазия ушных раковин, зубов, расхождение прямых мышц живота, "сандалевидная щель". ЧСС 116 в мин, ЧДД 28 в мин, АД 80/50 мм рт. ст. Живот при пальпации безболезнен, почки не пальпируются, дизурии нет.

Проведено обследование: 1. Общий анализ крови: эритроциты 4,5х10¹²/л, Нв 130 г/л, лейкоциты 8,2х10⁹/л, эозинофилы 2%, п/я 3%, с/я 40%, лимфоциты 47%, моноциты 8%, СОЭ 10мм/час. 2. Общий анализ мочи: моча мутная, цвет бурый, относительная плотность 1009, белок 0,165 г/л, лейкоциты 13-14 в поле зрения, эритроциты покрывают все поля зрения, подсчету не подлежат. 3. УЗИ: почки увеличены, структура нечеткая, двусторонняя пиелоэктазия, конкременты не обнаружены.

Вопросы: 1. Сформулируйте диагноз. 2. Выделите факторы риска развития заболевания. 3. Перечислите основные синдромы. 4. План обследования. 5. Терапевтическая тактика.

Эталон ответа

1. Наследственный нефрит. 2. Отягощенная наследственность; патологическое течение беременности, неблагоприятный исход предыдущих. 3. Синдром интоксикации. Гипотензия. Мочевой синдром. 4. Проба Рейзельмана. Суточная протеинурия. Уроцитограмма. Посев мочи. Биохимический анализ крови: мочевина, креатинин, СРБ, холестерин, протеинограмма, электролиты. Коагулограмма. Аудиограмма. Консультация окулиста, невролога. 5. Полноценное питание. Курсы витамина В6, ККБ, АТФ, калия оротата 2-3 в год. Фитотерапия (отвар крапивы, тысячелистника) 2-3 курса в год.

Задача 10

Зинаида 10 лет. Жалобы на боли в правой поясничной области, животе, частые болезненные мочеиспускания, примесь крови в моче.

Анамнез жизни: девочка от первой нормально протекавшей беременности, нормальных срочных родов. С двух лет избыточная масса тела. Редко болела ОРВИ. В родословной по линии отца - мочекаменная болезнь, по линии матери - желчнокаменная болезнь.

Анамнез заболевания: больна вторые сутки. После прыжков появилась сильная боль в правой поясничной области, позже и в правой половине живота, затем - дизурия, примесь крови в моче. Однократно была рвота. 

Объективно: избыточно развита подкожная клетчатка, масса тела превышает должную на 32%, годовые прибавки массы незначительно превышают норму. Пациентка очень беспокойна, постоянно меняет позу. Живот болезнен при пальпации в правой половине и в надлобковой области. Слабо положительный симптом Пастернацкого справа. Мочеиспускания частые, болезненные в конце акта. Моча с примесью крови.

Проведено обследование: 1. Общий анализ мочи: цвет красный, относительная плотность 1025, белок 0,165 г/л, лейкоциты 50-70 в поле зрения, эритроциты густо покрывают все поля зрения, много уратов. 2. УЗИ: почки - патологии не выявлено, мочевого пузыря - мочевой пузырь наполнен плохо, в области дна лоцируется гиперэхогенное образование 5 мм в диаметре с чёткой акустической тенью, легко смещается.

Вопросы: 1. Сформулируйте диагноз. 2. Выделите факторы риска, способствующие формированию патологии. 3. Перечислите основные синдромы. 4. Составьте план обследования. 5. Терапевтическая тактика.

Эталон ответа

1. Мочекаменная болезнь. Первичное экзогенно-конституциональное ожирение 2 степени, медленно прогрессирующее течение, неосложненная фаза. 2. Отягощенная наследственность. Нарушение обмена веществ. 3. Болевой синдром. Дизурический синдром. Мочевой синдром. 4. Измерение АД. Общий анализ крови. Биохимический анализ крови: мочевина, креатинин, СРБ, мочевая кислота, щавелевая кислота, липидограмма. Проба Зимницкого с определением белка. Посев мочи. АКОСМ, тест на кальцифилаксии. Определение суточной экскреции оксалатов, фосфатов, уратов. 5. Диета молочно-растительная. Ограничение продуктов, богатых пуринами. Коррекция диеты после обследования. Обильное питье. Теплые сидячие ванны. Спазмолитики (папаверин, но-шпа), анальгетики (баралгин), антибиотики.

Задача 11

Рита 9 лет. Жалобы на отёки век, головную боль, бурую окраску мочи.

Анамнез жизни: росла здоровым ребёнком, редко болела ОРВИ, перенесла корь в лёгкой форме. Анализы мочи были всегда нормальные, последний раз 2 месяца назад. Аллергологический анамнез без особенностей, наследственность не отягощена. Три недели назад перенесла лакунарную ангину, лечилась амоксициллином 5 дней.         

Анамнез заболевания: 3 дня назад мама заметила у ребёнка отёки век, которые нарастали. Беспокоила головная боль, изменилась окраска мочи - стала бурой.

Объективно: состояние тяжелое, беспокоит сильная головная боль, АД 170/110 мм рт. ст., умеренно выражены отёки в области век и голеней. Левая граница сердца на 1см кнаружи от левой срединно-ключичной линии, ЧСС 60 сокращений в минуту, усилен второй тон на аорте. Через час после госпитализации состояние ухудшилось: усилилась головная боль, появилась рвота, наступила потеря зрения, потеря сознания, возникли судороги.

Проведено обследование: 1.Общий анализ мочи: моча бурого цвета, относительная плотность 1027, белок 1,65 г/л, лейкоциты 17-20 в п/з, эритроциты в большом количестве, цилиндры гиалиновые 0-1, зернистые 0-1 в п/з. 2. Общий анализ крови: эритроциты 4,2х10¹² /л, Нв 126 г/л, лейкоциты 8,8х10⁹/л, эозинофилы 2%, п/я 4%, с/я 67%, лимфоциты 19%, моноциты 8%, СОЭ 29 мм/час. 3. Биохимический анализ крови: общий белок 65 г/л, холестерин 5,5 ммоль/л, мочевина 6,4 ммоль/л, креатинин 0,06 ммоль/л, ЦИК 16 г/л, АСЛ-О 1200 МЕ/мл, НвsAg не обнаружен. 4. Консультация окулиста: сужены артерии глазного дна.

Вопросы: 1. Сформулируйте диагноз. Осложнения. 2. Выделите факторы риска, способствующие формированию патологии. 3. Выделите основные синдромы. 4. План обследования. 5. Терапевтическая тактика.

Эталон ответа

1. Острый постстрептококковый гломерулонефрит с нефритическим синдромом, период начальных проявлений, ФПС. Осложнение: ангиоспастическая энцефалопатия. 2. Перенесенная ангина. 3. Отечный синдром. Гипертензионный синдром. Судорожный синдром. Мочевой синдром. 4. Учет диуреза. Ежедневно взвешивать. Посев с миндалин, задней стенки глотки на стрептококк. Проба Зимницкого. Суточная протеинурия. УЗИ почек. Консультация невролога. 5. Диета 7. Постельный режим. Цефалоспорины 50-100 тыс. Ед/кг/сут 10 дней в/м. Противосудорожная терапия (реланиум). Ингибиторы АПФ, мочегонные (лазикс).

Задача 12

Юра 14 лет. Жалобы на повышенную утомляемость, слабость, плохой аппетит.

Анамнез жизни: мальчик от беременности, протекавшей с токсикозом первой и второй половины, угрозой выкидыша. В родах отмечалась асфиксия. Часто болел ОРВИ, перенёс сальмонеллёз. В родословной у деда по отцу мочекаменная болезнь.

Анамнез заболевания: с двух лет оксалатно-кальциевая кристалурия, микрогематурия на фоне ОРВИ. Выставлен диагноз дизметаболическая нефропатия, лечился нерегулярно. С 6 лет постепенно снижался удельный вес мочи, наросли гематурия, протеинурия, определялась лимфоцитарная лейкоцитурия. Последние 2 - 3 года ухудшился аппетит, больше пьёт, беспокоит слабость, повышенная утомляемость.

Объективно: кожные покровы бледные, " тени под глазами", отёков нет, АД 90/50 мм рт. ст. Аускультативно: приглушение первого тона, короткий, негрубый систолический шум на верхушке. Живот при пальпации безболезнен, слабо положителен симптом Пастернацкого с обеих сторон. Мочеиспускания безболезненны, 6 - 7 раз в сутки, последний год иногда встаёт мочиться ночью.

Проведено обследование: 1.Общий анализ мочи: мутная, относительная плотность 1012, белок 0,66 г/л, лейкоциты 10-14 в п/з, эритроциты 10-20 в п/з, много оксалатов, есть крупные и агрегированные кристаллы. 2. Общий анализ крови: эритроциты 4,2х10¹² /л, Нв 126 г/л, лейкоциты 7,0х10⁹ /л, эозинофилы 2%, п/я 3%, с/я 68%, лимфоциты 27% , моноциты 8%, СОЭ 15 мм/час. 3. Биохимический анализ крови: мочевина: 6,2 ммоль/л, креатинин 86 мкмоль/л, холестерин 5,0 ммоль/л. ЦИК 12 МЕ/мл, АСЛ-0 125 МЕ/мл. 4. Уроцитограмма: лимфоциты 80%. 5. Посев мочи: роста микрофлоры нет. 6. Проба Зимницкого: дневной диурез 600 мл, ночной диурез 900 мл, минимальная плотность мочи 1003, максимальная плотность 1015, суточная протеинурия 1,2 г. 7. АКОСМ: +++ к оксалатам кальция. Тест на кальцифилаксию резко положителен.

Вопросы: 1. Сформулируйте диагноз. 2. Выделите факторы риска развития заболевания. 3. Перечислите основные синдромы. 4. План обследования. 5. Терапевтическая тактика.

Эталон ответа

1. Хронический интерстициальный нефрит, смешанной этиологии, активная стадия, 1степень активности. Функция почек нарушена: снижение тубулярных функций. 2. Неблагоприятное течение беременности. Асфиксия в родах. Частые ОРВИ, перенесенный сальмонеллёз. Обменная нефропатия. Наследственность. 3. Синдром интоксикации. Мочевой синдром. Синдром почечной недостаточности. 4. Оценка СКФ. Биохимический анализ крови: электролиты (калий, натрий), КОС, протеинограмма, щавелевая кислота, мочевая кислота, СРБ. Иммунограмма. Учет диуреза. СМАД. Посев мочи. Суточная экскреция с мочой оксалатов, фосфатов, уратов. УЗИ почек. ДНС. 5. Диета с ограничением продуктов, богатых оксалатами. Отвар овса 3 курса в год по 2-3 мес. Антиагреганты: дипиридамол, тиклид курсами 2-3 в год. Антиоксиданты (витамин Е, В6, А) в течение месяца, 2-3 курса в год. Ксидифон 2% или димефосфон 3-4 недели, 2 курса в год

Задача 13.

Даша 14 лет. Жалобы на боли в поясничной области слева.

Анамнез жизни: пациентка от беременности, протекавшей с токсикозом первой половины, угрозой выкидыша. Мать в первом триместре беременности перенесла грипп в тяжелой форме. Развитие девочки соответствовало возрасту, болела редко. Анализы мочи были всегда нормальные. Наследственность не отягощена.

Анамнез заболевания: в течение года периодически беспокоят боли в левой поясничной области, в последние годы боли участились и усилились.

Объективно: девочка хорошо развита физически. Вес 54 кг, рост162 см. При пальпации определяется болезненность в левом подреберье и реберно-позвоночном углу. Положительный симптом Пастернацкого слева.

Проведено обследование: 1. Общий анализ мочи: цвет желтый, относительная плотность 1027, белка нет, лейкоциты 1-2 в п/з, эритроциты 0-1 в п/з. 2. Общий анализ крови: эритроциты 4,2х10¹²/л, Нв 126 г/л, лейкоциты 6,8х10⁹/л, эозинофилы 2%, п/я 4%, с/я 66%, лимфоциты 20%, моноциты 8%, СОЭ 9 мм/час. 3. Биохимический анализ крови: общий белок 74 г/л, альбумины 50 г/л, холестерин 5,5 ммоль/л, мочевина 5,4 ммоль/л, креатинин 0,06 ммоль/л. 4. Анализ мочи по Нечипоренко: лейкоциты 1000, эритроциты 500 в 1 мл. 5. Посев мочи: нет роста. 6. УЗИ: почки расположены обычно, справа возрастная норма, лоханка и чашечки левой почки резко расширены, паренхима истончена, мочеточник не лоцируется. Конкременты не обнаружены. 7. Урография: левая почка увеличена, паренхима истончена, накопление контрастного вещества замедлено. Чашечно-лоханочная система представлена мешковидной лоханкой с наслаивающимися на неё чашечками в виде шаровидных образований. Справа - возрастная норма.

Вопросы: 1. Сформулируйте диагноз. 2. Выделите факторы риска развития заболевания. 3. Выделите основные синдромы. 4. План обследования. 5. Ваш диагноз, возможные осложнения. 5. Терапевтическая тактика.

Эталон ответа

1. Врожденный гидронефроз левой почки. Возможные осложнения: потеря функции почки, гипертензия, пиелонефрит, образование конкремента, нефроптоз. 2. Неблагоприятное течение беременности. 3. Болевой синдром. 4. Биохимический анализ крови: СРБ, электролиты. Оценка СКФ. Проба Зимницкого. Суточная протеинурия. Микроальбуминурия. Цистография. ДНС. Измерение АД. 5. Оперативная коррекция порока.

Задача 14

Игорь 14 лет. Жалобы на боли в поясничной области после прыжков, физической нагрузки.

Анамнез жизни: мальчик от 1-й физиологической беременности, нормальных срочных родов. Физическое и психомоторное развитие соответствовало возрасту. Перенёс ветряную оспу, редко болел ОРВИ, оперирован по поводу пахово-мошоночной грыжи. Периодически отмечается повышение АД до 135/90 мм рт. ст. В родословной: у отца гипермобильность суставов.

Объективно: пациент высокого роста, астенического телосложения, отмечается сколиоз, плоскостопие, гипермобильность суставов. Живот безболезнен, на вдохе пальпируются полюса почек.

Проведено обследование: 1.Общий анализ мочи: цвет желтый, относительная плотность 1027, белок 0,066 г/л, лейкоциты 5-7 в п/з, эритроциты 12-13 в п/з. 2. Общий анализ крови: эритроциты 4,2х10¹²/л, Нв 120 г/л, лейкоциты 7,8х10⁹ /л, эозинофилы 2%, п/я 4%, с/я 66%, лимфоциты 20%, моноциты 8%, СОЭ 9 мм/час. 3. Ортостатическая проба: в первой порции мочи белок 0,066 г/л, во второй 0,99 г/л. 4. ЭКГ: возрастная норма. 5. ЭХОКГ: патологии не выявлено.

УЗИ почек (в положении лежа), мочевого пузыря: норма. 6.Урография: в положении лежа обе почки расположены обычно, стоя - на уровне L4.

Вопросы: 1. Сформулируйте диагноз, возможные осложнения. 2. Выделите факторы риска. 3. Перечислите основные синдромы. 4. План обследования. 5. Терапевтическая тактика.

Эталон ответа

1. Двусторонний нефроптоз 1 степени. Возможные осложнения: гипертензия, пиелонефрит, образование конкрементов. 2. Синдром недифференцированной дисплазии соединительной ткани. 3. Болевой синдром. Гипертензионный синдром. Мочевой синдром. 4. Профиль АД. Биохимический анализ крови: мочевина, креатинин, СКФ, СРБ. Проба Зимницкого с определением белка. Анализ мочи по Нечипоренко. ДНС. 5. Исключить осевую нагрузку: прыжки, бег, поднятие и ношение тяжестей. Отдых днем в горизонтальном положении. ЛФК (укрепление мышц брюшного пресса и тазового дна). Увеличение массы тела, ношение почечного бандажа. Контроль АД 1 раз в 3 месяца. Наблюдение нефролога, уролога.

Задача 15

Полина 2 года. Жалоб нет

Анамнез жизни: девочка родилась от 1-й нормально протекавшей беременности, нормальных срочных родов. Физическое и психомоторное развитие соответствовало возрасту. Редко болела ОРВИ. В родословной по линии отца у нескольких родственников определяется сахар в моче.

Анамнез заболевания: год назад впервые исследовали мочу, обнаружен сахар. Жалоб не предъявляла. От обследования до настоящего времени отказывались.

Объективно: кожные покровы чистые. Подкожная клетчатка развита удовлетворительно. Костно-мышечная система без особенностей. В легких пуэрильное дыхание, хрипов нет. Границы сердца возрастные, тоны удовлетворительной звучности. Живот мягкий, безболезненный. Печень, почки, селезенка не пальпируются. Стул нормальный, дизурии нет.

Проведено обследование: 1.Общий анализ крови: эритроциты 4,4х10¹²/л, Нв 128 г/л, лейкоциты 6,8х10⁹/л, эозинофилы 2%, п/я 2%, с/я 42%, лимфоциты 46%, моноциты 8%, СОЭ 5 мм/час. 2. Общий анализ мочи: цвет желтый, плотность 1014, белка нет, сахар 1 г/л, лейкоциты 2-3 в п/зр, эритроциты 0-1 в п/зр, цилиндров нет. 3.Сахар крови натощак 5,4 ммоль/л. 4. Гликемический профиль: натощак 5,4; через 2 часа 6,0; перед обедом 4,8; через 2 часа 5,6; ночью 6,0 ммоль/л. 5.Глюкозо-толерантный тест: натощак 5,6; через 1 час 7,2; через 2 часа 5,0; через 3 часа 5,8 ммоль/л. 6.Суточная глюкозурия 2,0 г. 7.Гликозилированный гемоглобин 5%. 7.Проба Нечипоренко: лейкоциты 500, эритроциты 250 в 1 мл. 8.УЗИ почек: возрастная норма. 9.ДНС норма.

Вопросы: 1. Сформулируйте диагноз. 2. Выделите факторы риска развития заболевания. 3. Перечислите основные синдромы. 4. План обследования. 5. Терапевтическая тактика.

Эталон ответа

1. Тубулопатия: почечная глюкозурия. 2. Наследственность. 3. Мочевой синдром. 4. Учет выпиваемой и выделяемой жидкости. Проба Рейзельмана с определением белка. Биохимический анализ крови: мочевина, креатинин, СКФ, электролиты. 5. Специального лечения нет, рационально построить диету, не допуская как избытка, так и недостатка углеводов, предупреждая гипокалиемию. Контроль суточной экскреции глюкозы.

Задача 16

Катя 5 лет. Жалобы: частые, безболезненные мочеиспускания днем, мокрые трусы.

Анамнез жизни: девочка родилась от 1-й нормально протекавшей беременности, срочных родов. Физическое и психомоторное развитие соответствовало возрасту. Редко болела ОРВИ.

Анамнез заболевания: 7 дней назад после психотравмы мочеиспускания каждые 20-30 мин, императивные позывы, неудержание мочи. Ночной сон не нарушен, ночного энуреза нет.

Объективно: кожные покровы чистые. Подкожная клетчатка развита удовлетворительно. Тревожна. Гиперактивна. Костно-мышечная система без особенностей. В легких дыхание везикулярное. Границы сердца возрастные, тоны удовлетворительной звучности. Живот мягкий, безболезненный. Печень, почки, селезенка не пальпируются. Стул ежедневно. Мочится 17 раз в сутки.

Проведено обследование: 1. Общий анализ крови: эритроциты 4,4х10¹²/л, Нв 128 г/л, лейкоциты 6,8х10⁹/л, эозинофилы 2%, п/я 2%, с/я 42%, лимфоциты 46%, моноциты 8%, СОЭ 5 мм/час. 2. Общий анализ мочи: цвет желтый, относительная плотность 1022, белка нет, лейкоциты 2-3 в п/зр, эритроциты 0-1 в п/зр. 3. Проба Нечипоренко: лейкоциты 500, эритроциты 250 в 1 мл. 4. УЗИ почек: возрастная норма. Мочевой пузырь округлой формы, стенки утолщены до 7 мм, остаточной мочи нет.

Вопросы: 1. Сформулируйте диагноз. 2. Выделите факторы риска развития заболевания. 3. Перечислите основные синдромы. 4. План обследования. 5. Терапевтическая тактика.

Эталон ответа

1. Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря по гиперрефлекторному типу. 2. Стресс. 3. Дизурический синдром. 4. Посев мочи. Ритм спонтанных мочеиспусканий. Урофлоуметрия. Консультация невролога. 5. Седативные препараты. Электрофорез с атропином на мочевой пузырь №10.

 

---

Дата добавления: 2021-07-19; просмотров: 126; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!