ПАТОЛОГИЯ ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА

ФГБОУ ВО «СМОЛЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ  УНИВЕРСИТЕТ» Минздрава России

 

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

ПО ПЕДИАТРИИ

Учебное пособие

 

 

Издание одобрено и рекомендовано к печати

Центральным методическим советом

Смоленской государственной медицинской академии

 

Смоленск 2018

 

 

ББК 57.3

УДК 616-053.2 (071)

Рецензенты:

Авдеева Т.Г. - д.м.н., профессор, заведующая кафедрой поликлинической педиатрии ГБОУ ВПО СГМА Минздрава России

Алимова И.Л. - д.м.н., профессор, заведующая кафедрой госпитальной педиатрии с курсом неонатологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО СГМА Минздрава России

 

Ситуационные задачи по педиатрии: учебное пособие. – Смоленск: СГМА, 2014, пересмотр 2018. – 96 с.

Учебно-методическое пособие предназначено для врачей педиатров, слушателей ФПК и ППС. Оно призвано помочь специалисту в изучении основных разделов педиатрии, выработке правильной профессиональной тактики, логике диагностического процесса при решении различных ситуаций в условиях поликлиники и стационара. Пособие содержит 100 задач с эталонами ответов в соответствии с квалификационными тестами по педиатрии. Обучающийся имеет возможность после ознакомления с условиями задачи последовательно выделить ведущие симптомы, синдромы, поставить топический и нозологический диагноз, отвечая на поставленные вопросы и проверяя свою точку зрения.

Учебное пособие рекомендовано Центральным методическим советом ГБОУ ВПО СГМА Росздрава № 2   «28» ноября 2014г.

                                           ^{(протокола)             (дата заседания)}

                                                                                             ББК 57.3

                                                                                                          УДК 616 – 053. 2 (071)

                                                 Ó Составители, 2014

ISBN_____                              Ó ГБОУ ВПО СГМА Минздрава России, 2014

 

Оглавление

Состав рабочей группы	4
Пояснительная записка	5
Неонатология	6
Патология детей раннего возраста	16
Болезни органов дыхания	26
Болезни органов кровообращения	41
Болезни органов пищеварения	57
Болезни мочевыделительной системы	69
Болезни органов кроветворения	84
Вскармливание	98

 

Составители:

А.А. Яйленко – дмн, профессор, зав. кафедрой педиатрии ФПК и ППС,

Л.П. Парменова - дмн, профессор кафедры,

Л.С. Васильева – кмн, доцент кафедры,

Н.И. Зернова - кмн, доцент кафедры,

Е.М. Плешкова – кмн, доцент кафедры.

 

 

 

Диагностика – важнейший раздел деятельности врача. Правильное и своевременное распознавание болезни является решающим условием для эффективной терапии.

Первым этапом диагностики является сбор анамнеза, проведение общего и специального осмотра больного. После этого врач располагает рядом сведений о симптомах болезни. Далее следует мыслительный этап обдумывания диагноза. На этом этапе необходимо проанализировать и систематизировать полученные данные, провести их сопоставление с имеющимися в памяти сведениями и, отыскивая сходства или различия , сделать окончательное заключение. При решении большинства ситуационных задач приходиться пользоваться приемом дифференцировки на всех этапах диагностики. Следовательно, обдумывание диагноза, является важным самостоятельным процессом.

В повседневной практической деятельности врачу педиатру приходится встречаться с сотнями признаков заболевания. В этих условиях диагностика методом перебора вариантов рискует превратиться в бесконечный процесс, лежащий за пределами возможности человека.

Прежде всего, необходимо выделить ведущие симптомы,  т.е. такие, которые указывают на наиболее существенные структурные изменения в организме, признаки функционального или органического поражения органов или систем.

Далее следует систематизировать синдром – совокупность симптомов, объединенных общим патогенезом и характеризующих патологическое состояние. Он может отражать всю картину заболевания.

 

НЕОНАТОЛОГИЯ

Задача 1

Даша 5 суток. Анамнез жизни: родилась от 3 беременности, 3-х родов. Матери 27 лет, страдает нейроциркуляторной дистонией по гипертоническому типу, отец – 28 лет, здоров. Предыдущие беременности закончились срочными родами. С 28 недели беременности – угроза прерывания, по поводу чего лечилась стационарно 2 недели. Повторная угроза на 32 и 36 неделях. Роды при сроке 39 недель, стремительные. Тугое обвитие пуповины вокруг шеи. Оценка по шкале Апгар на 1-й минуте – 4 балла, на 5-й – 5 балла. Масса при рождении 3300 г, длина 52 см.

Объективно: кожные покровы бледные. Большой родничок 3 х 3 см, выполнен, швы открыты. Выявлена гиперестезия кожи, крупноразмашистый тремор конечностей, ослабление рефлексов, дистония мышечного тонуса (снижен в руках, повышен в ногах). Угнетена спонтанная двигательная активность. Наблюдаются симптомы Грефе и «заходящего солнца». Девочка периодически срыгивает. Дыхание над лёгкими пуэрильное, ЧДД 56 в 1 мин. Тоны сердца звучные, ритмичные. ЧСС – 160 в 1 мин. Живот мягкий, печень и селезёнка не увеличены.

Проведено обследование: 1. ОАК: эритроциты – 6,1х10¹²/л, Нb – 200 г/л, Лейкоциты – 15,0х10⁹/л, эозинофилы – 2%, п/я – 4%, с/я – 56%, лимфоциты – 30%, моноциты- 8%, СОЭ – 2 мм/час

Вопросы: 1.Сформулируйте диагноз. 2. Лечебная тактика.

Эталон ответа

 1. Церебральная ишемия II степени (Синдром внутричерепной гипертензии, синдром угнетения ЦНС). Острый период.

2. Лечение: При рождении оказание реанимационной помощи согласно приказу МЗ №372.: режим выхаживания, антигеморрагическая терапия, дегидратационная терапия, последующая реабилитация в условиях отделений патологии новорождённых или детских неврологических отделениях.

Задача 2.

Катя 3 сут. Анамнез жизни: родилась от 3-й беременности, 2-х родов. Первая беременность закончилась 3 года назад самопроизвольным выкидышем. Вторая беременность закончилась 1,5 года назад преждевременными родами при сроке 34 недели. У матери (36 лет) врождённый порок сердца, работает швеёй на трикотажной фабрике, курит. Отцу 40 лет – шофёр, здоров. Настоящая беременность (третья) протекала с неоднократной угрозой прерывания (на 14-15, 18-20, 24-26 неделях). Роды преждевременные при сроке 32 недели. Масса ребёнка при рождении 1600 г, рост 39 см (соответствует ГВ). Оценка по шкале Апгар 6-7 баллов.

Объективно: У ребёнка отмечается непропорциональное телосложение, преобладание мозгового черепа над лицевым, кости черепа тонкие, открыты швы черепа и малый родничок. Подкожно - жировой слой развит слабо. Мышечный тонус и рефлексы снижены, быстро угасают, отмечается склонность к гипотермии, симптом Арлекина. Распространённое лануго, пуповинный остаток смещён ближе к лону, очень мягкие и тонкие хрящи, тонкие ногти, не доходящие до края ногтевого ложа. Зияние половой щели, большие половые губы не прикрывают малые. При пальпации - расхождение прямых мышц живота.

Проведено обследование: 1.ОАК при рождении: эритроциты-6,0х10¹²/л, Hb-200 г/л, ЦП.-0,9, лейкоциты- 14,8х10⁹/л, эозинофилы–3%, п/я –2%, с/я–47%, лимфоциты-39%, моноциты–9%, СОЭ–1 мм/час

Вопросы: 1. Каким родился ребёнок. 2. Перечислите факторы риска рождения недоношенного ребёнка. 3. Укажите морфологические и функциональные признаки незрелости.

Эталон ответа

1.Недоношенность II степени.

2.Факторы риска: а) социально-экономические факторы: курение, профессиональные вредности; б) социально-биологические факторы: наличие самопроизвольных выкидышей, короткий интервал между родами; в) клинические факторы: обусловлены соматическим заболеванием матери.

3. Морфологические признаки незрелости: непропорциональное телосложение, преобладание мозгового черепа над лицевым, слабое развитие подкожно-жирового слоя, распространённое лануго, смещение пуповинного остатка ближе к лону, очень тонкие и мягкие хрящи, тонкие ногти, не доходящие до края ногтевого ложа. Зияние половой щели, большие половые губы не прикрывают малые. Определяемое пальпаторно расхождение прямых мышц живота. К функциональным признакам незрелости относят: низкий мышечный тонус, слабые и быстро угасающие рефлексы, наличие симптома Арлекина, склонность к гипотермии.

Задача 3.

Никита 1 сут. Анамнез жизни: родился от II беременности матери с В (III) Rh(-) группой крови. I беременность - замершая при сроке 13 недель, причина не выяснена. Настоящая беременность протекала с ранним токсикозом. С 13 недель угроза прерывания беременности, повторная угроза на 24, 30, 34 неделях, по поводу чего женщина лечилась в стационаре с применением плазмофереза. При сроке 13 недель впервые обнаружен титр антител 1:8, в 28 недель беременности 1:16, в 32 недели титр антител составил 1:32. На 36-й неделе титр антител вырос до 1:64. Отмечалось ухудшение состояния плода по данным КТГ и УЗИ (увеличение печени плода, отёчность плаценты). Произведено досрочное родоразрешение путём кесарева сечения при сроке 36 недель. Оценка по шкале Апгар на 1-й минуте- 6 баллов, на 5-й минуте – 7 баллов. Масса при рождении 2700г, длина 48 см, с признаками незрелости. Околоплодные воды желто-зелёного цвета. Жёлтая окраска пуповины и первородной смазки.

Объективно: Кожные покровы бледно-розовые. В родильном блоке состояние ребёнка средней тяжести за счёт умеренного угнетения ЦНС. Рефлексы новорождённого, мышечный тонус снижены. Дыхание над лёгкими пуэрильное. Тоны сердца звучные, живот мягкий, печень на 2,5 см, селезёнка на 0,5 см выступают из-под края рёберной дуги. На 2-е сутки состояние ребёнка тяжёлое. Плохо сосёт, срыгивает, вялый. Отмечается желтушная окраска кожных покровов головы, туловища, конечностей, ладоней и подошв, а также слизистых. Дыхание пуэрильное, ЧДД 60 в 1 мин, аритмичное. Тоны сердца приглушены, ЧСС–170 в 1 мин. Живот несколько вздут, печень выступает из-под рёберной дуги на 4,5 см, селезёнка на 1,5 см.

Проведено обследование: 1.Группа крови ребёнка О (III), Rh (+). 2.ОАК при рождении: эритроциты 4,2 х10¹²/л, Hb – 140 г/л, лейкоциты-14,2х10⁹/л, эозинофилы–3%, п/я – 2%, с/я – 60%, лимфоциты-29%, моноциты – 8%, СОЭ –1 мм/час. 3. ОАК на 2-е сутки: эритроциты 3,8х10¹²/л, Hb – 130 г/л, лейкоциты-18,8х10⁹/л, эозинофилы–3%, п/я – 2%, с/я – 50%, лимфоциты-39%, моноциты – 6%, СОЭ –2 мм/час. 4. Б/х крови: билирубин при рождении (пуповинная кровь) – 64 мкмоль/л (прямой фракции нет), на 2-е сутки – билирубин общий 380 мкмоль/л, за счёт непрямого билирубина. 5.Титр антител в родах у матери 1:64.

6.У ребёнка положительная прямая проба Кумбса.

Вопросы: 1.Сформулируйте диагноз. 2. Назначьте необходимую терапию.

3. Группа здоровья. 4. Можно ли делать БЦЖ. 5. Исход заболевания.

Эталон ответа

1.Гемолитическая болезнь новорожденного, резус-конфликт, желтушная форма, тяжёлая, острое течение.

2.Лечение: режим - выхаживания. При отсутствии иммунных групповых антител в материнском молоке, показано вскармливание материнским молоком. Оксигенотерапия. ОЗПК, фототерапия, инфузионная терапия (10% глюкоза, 5% альбумин, свежезамороженная плазма), антибактериальная терапия (ЦС II -III поколения), препараты, усиливающие конъюгацию билирубина в печени. Желчегонные, сорбенты. Гемосорбция и плазмоферез по показаниям.

3.Группа здоровья III.

4.БЦЖ делать нельзя.

5.Исход при адекватной терапии благоприятный, при неадекватной инвалидизация или смерть.

Задача 4.

Саша 2 сут. Анамнез жизни: родился от 3-й беременности, первых родов. Первые две беременности закончились самопроизвольными выкидышами. Матери 29 лет, отцу 31 год. Семья проживает в сельской местности. В 16 и 30 недель беременности мать перенесла гриппоподобное заболевание. Лечилась амбулаторно. Роды срочные. В родах первичная слабость родовых сил, стимуляция окситоцином, преждевременное излитие околоплодных вод (воды зелёного цвета). Безводный промежуток 18 часов. Оценка по шкале Апгар 5-7 баллов. Масса при рождении 3000 г, длина 50 см. Плацента с петрификатами, гистологически - плацентит, децидуит.

Объективно:В 1-е сутки ребёнок вялый, снижена двигательная активность. Мышечная гипотония, гипорефлексия.Кожные покровы бледные, отмечается мраморность. Сосет очень вяло, при кормлении появляется одышка, ребёнок делает паузы, беспокоится. На 2-е сутки состояние ухудшилось, перестал сосать, температура 37,6⁰ С. ЧСС 174 в 1 мин. Тоны сердца приглушены. ЧДД 78 в 1 мин. Отмечается укорочение лёгочного звука по задней поверхности нижних отделах и прикорневых зонах. При аускультации над легкими дыхание по задней поверхности в нижних отделах ослаблено, выслушиваются мелкопузырчатые и крепитирующие хрипы. Живот вздут. Печень на 2,5 см, селезенка на 0,5 см выступает из-под реберной дуги. 

Проведено обследование: 1.ОАК: Эритроциты- 4,8х10¹²/л, ЦП-0,95, Нв-140 г/л, гематокрит-52%, тромбоциты- 130 тыс., лейкоциты-24х10⁹/л, эозинофилы-3%, п/я-7%, с/я-72%, лимфоциты-10%, моноциты-8%, СОЭ-12 мм/час.

2. Рентгенограмма грудной клетки: усиление сосудистого рисунка инфильтративные мелкоочаговые тени в нижних долях обоих лёгких. Нечёткий контур сердечной тени.

Вопросы: 1. Сформулируйте диагноз. 2. Проанализируйте лабораторные данные. 3. Составьте план обследования матери и ребенка.

Эталон ответа

1. Внутриутробная пневмония смешанной этиологии, мелкоочаговая, тяжёлая.

2. Анализ крови - анемия, тромбоцитопения, нейтрофильный лейкоцитоз, ускоренное СОЭ. Рентгенограмма лёгких – двухстороняя мелкоочаговая пневмония.

3. План обследования: Рентгенография органов грудной клетки. Общий анализ крови с подсчётом тромбоцитов гематокритного числа. Газовый состав крови.

Вирусологическое и бактерологическое исследование до начала бактериальной терапии, микроскопия содержимиого трахеи и бронхов. Иммуннограмма. Биохимический анализ крови ( белки, белковые фракции, СРБ, серомукоиды). Исследование кислотно-щелочного состояния. Коагулограмма. Общий анализ мочи. ЭКГ, ЭхоКГ. УЗИ внутренних органов.

Задача 5

Вова 1 сут. Анамнез жизни: родился от IV беременности, II родов (I беременность закончилась рождением здорового ребёнка, II беременность медицинский аборт, III беременность - самопроизвольный выкидыш). У матери диффузный нетоксический зоб. Беременность протекала с угрозой прерывания в 14, 18-20 нед, 26-28 недель. Ребёнок родился при ГВ 34 недели с оценкой по шкале Апгар 4-6 баллов. Масса при рождении (2400 г) и рост (44 см).

Объективно: Через 2 часа после рождения: одышка 100 в минуту, общий цианоз, раздувание крыльев носа, вздутие передне-верхних отделов грудной клетки, отмечается резко выраженное втяжение межреберий и западение грудины на вдохе, западение нижней челюсти. Дыхание стонущее со звучным выдохом, дыхание “трубача”, нарушение ритма дыхания в виде приступов апноэ. Выражена адинамия, гипотония. Над лёгкими перкуторно укорочение по задней поверхности в нижних отделах. Аускультативно – дыхание ослабленное, на вдохе выслушиваются рассеянные крепитирующие хрипы. Тахикардия (ЧСС – 180 в 1 мин), тоны приглушены, негрубый систолический шум. Печень и селезёнка не увеличены.

Проведено обследование: На рентгенограмме: диффузное снижение прозрачности лёгочных полей, воздушная бронхограмма, ретикулярно-нодозная сетчатость. Контуры сердца нечёткие.

Вопросы: 1. Ваш диагноз. 2.Выделите факторы риска, способствующие формированию патологии. 3. Составьте план обследования

Эталон ответа

1. Респираторный дистресс синдром I типа (Врождённые ателектазы лёгких. Болезнь гиалиновых мембран?) тяжёлой степени. Церебральная ишемия II степени, синдром угнетения ЦНС. Гипоксическая кардиопатия. Недоношенность 6 недель.

2. Внутриутробная гипоксия плода. Незрелость легочной ткани на фоне общей морфо-функциональной незрелости. Эндокринная патология матери.

3. План обследования: ОАК, Тr, ретикулоциты, ВСК, дл. кровотечения, коагулограмма, определение группы крови и резус-фактора, исследование газов крови, кислотно-щелочного состояния, биохимический анализ крови, общий ан. мочи. Морфологическое исследование плаценты. Исследование на внутриутробные инфекции ребёнка и матери. Бактериологическое обследование. Рентгенография органов грудной клетки, ЭКГ, эхо КГ, УЗИ внутренних органов, нейросонография, эхо-энцефалография. Консультации: окулиста, невропатолога.

Задача 6

Миша 10 дней. Анамнез жизни: переведен из родильного дома в отделение патологии новорождённых на обследование для исключения врождённого порока сердца. Из анамнеза известно, что ребенок родился от срочных родов в семье, где мать и отец работают на предприятии по производству ядохимикатов.

Объективно: косой разрез глаз, эпикантус, скошенный затылок, короткие пальцы, искривлённый мизинец, поперечная складка на ладони, резкая мышечная гипотония. При аускультации сердца выслушивается грубый систолический шум по всем точкам сердца, хорошо проводимый в подмышечную область, на спину.

Вопросы: 1. Предположительный диагноз? 2. Причина болезни. 3.Перечислите варианты патологии внутриутробного развития в зависимости от сроков гестации.

Эталон ответа

1. Болезнь Дауна. Врождённый порок развития сердца.

2. Вероятно гаметопатия, приведшая к наследственному хромосомному заболеванию и формированию врождённого порока сердца.

3. Гаметопатии, бластопатии, эмбриопатии, фетопатии.

Задача 7.

Марина, 3 суток. Анамнез жизни: ребенок от 1-ой нормально протекавшей беременности, срочных родов (в родах ситуация клинически узкого таза). Масса 3800г, рост 55 см, окружность головы 35 см, окружность грудной клетки 37 см. 

Объективно: при осмотре головки в области левой теменной кости выявлено, ограниченное размерами кости образование размерами 5х6 см, по периметру которого пальпируется валик. Поверхность кожи над ним не изменена. Данное образование не пульсирует, безболезненно. При осторожной бимануальной пальпации определяется флюктуация. Кроме того, у девочки имеет место желтуха по распространённости II степени. Печень и селезёнка не увеличены. Ребёнок одной группы и резуса с матерью.

Проведено обследование: эритроциты – 4,7х10¹²/л, Hb – 180 г/л, СОЭ - 1 мм/час

Вопросы:1.Ваш диагноз и его обоснование. 2.Вероятная причина желтухи.        3.План обследования. 4.Терапевтическая тактика.

Эталон ответа

1. Кефалогематома левой теменной кости 5х6 см. Неонатальная желтуха II степени вследствие внесосудистого гемолиза.

2. Повышенное внесосудистое образование билирубина.

3. План обследования: общий ан. крови, Тr, ретикулоциты, ВСК, дл. кровотечения, коагулограмма, биохимический анализ крови, общий ан. мочи. Морфологическое исследование плаценты. Исследование на внутриутробные инфекции ребёнка и матери. Бактериологическое обследование. Нейросонография. Рентгенография черепа. Компъютерная томография, магнитнорезонансная томография (при наличии неврологической симптоматики).

4. Тактика ведения: Назначение антигеморрагической терапии. Консультация нейрохирурга. Строго следить за неврологическими симптомами.

Задача 8

Максим 8 сут. Анамнез жизни: родился при сроке 35-36 недель с массой 2400г, ростом 45 см, окружностью головы – 33 см, от матери 16 лет, вне брака, страдающей нейроциркуляторной дистонией по гипертоническому типу, нарушениями менструальной функции. Беременность протекала с угрозой прерывания в последнем триместре. Отмечалось ухудшение состояние плода по КТГ и УЗИ. Родоразрешение оперативное, экстренное в связи с частичной преждевременной отслойкой плаценты. Оценка по Апгар 8-9 баллов. Группа крови матери А(II) Rh(+). Группа крови ребёнка А(II) Rh(-).

Объективно: признаки морфофункциональной незрелости (зрелость соответствует 34 нед). В раннем неонатальном периоде отмечался отечный синдром I ст., желтуха на лице до II степени, на туловище и конечностях до I степени, ладони и склеры не прокрашены. Отошёл меконий в небольшом количестве. Мочится хорошо, моча обычного цвета. Общий билирубин – 200 мкмоль/л. Со стороны внутренних органов и ЦНС патологических изменений не выявлено.

Вопросы: 1. Сформулируйте диагноз. 2.Что явилось причиной желтухи и отечного синдрома? 3.Назовите факторы, способствующие преждевременным родам. 4.План обследования.

Эталон ответа

1. Клинический диагноз: основной – Неонатальная желтуха II степени. Недоношенность I степени. Морфофункциональная незрелость.

2. Морфо-функциональная незрелость.

3. Материнские факторы: юный возраст матери, беременность вне брака, особенности соматического анамнеза (НЦД по гипертоническому типу у матери), акушерско-гинекологический анамнез (нарушение менструальной функции), особенности течения данной беременности (угрозой прерывания в последнем триместре). Плацентарные факторы: частичная преждевременная отслойка плаценты.

4. План обследования: Оценка ГВ по шкале Ballard или Dubowitz. Оценка параметров физического развития по таблице Г.М. Дементьевой. Общий ан. крови, Ht, тромбоциты. Общий анализ мочи. Биохимическое исследование крови: белки и белковые фракции, глюкоза, мочевина, электролиты: Са, Мg, Nа, К, билирубин прямой, нерямой. Коагулограмма. Иммунограмма. Морфологическое исследование плаценты. Исследование на внутриутробные инфекции ребёнка и матери. Бактериологическое обследование. УЗИ внутренних органов. Нейросонография. ЭКГ. Эхо КГ.

Задача 9

Егор 4 сут. Анамнез жизни: родился от II беременности II родов. I беременность закончилась рождением здорового ребёнка. Настоящая беременность протекала с неоднократной угрозой прерывания. Первый пятилетний ребёнок женщины болел краснухой в период её беременности при сроке 7-8 недель. Женщина 2 раза болела гриппом в 1-ю половину беременности. Роды срочные, первый период родов – 6 часов, 2-ой – 20 мин. Околоплодные воды с меконием. Масса при рождении 2100 г, рост 48 см.

Объективно: С первых дней – гипертония мышц, выбухание большого родничка, периодически – судороги. Выявлена микрофтальмия, врождённая катаракта, ребёнок не реагирует на громкие звуки, выслушивается грубый систолический шум в сердце.

Проведено обследование: 1.Спинномозговая пункция: жидкость под давлением более 300 мм водного столба, белок 0,66 г/л, цитоз 10 в одном п. зрения, глюкоза 2,4 ммоль/л.

2.ЭхоКГ: высокий дефект межжелудочковой перегородки в мембранозной части.

Вопросы: 1. Предположительный диагноз. 2. Интерпретируйте лабораторные данные и составьте план обследования. 3. Лечебная тактика 4.Прогноз.

Эталон ответа

1.Возможно, имеет место внутриутробное вирусное поражение плода – вирусная эмбриопатия, вероятнее всего - врождённая краснуха. Подтверждением является триада симптомов: поражение глаз, слуха, сердца.

2.Врождённая краснуха, генерализованная форма: ВПС (ДМЖП), поражение центральной нервной системы в виде гипертензионно-гидроцефального синдрома, множество стигм дисэмбриогенеза, активная фаза, острое течение.

3. Спиномозговая пункция - повышено давление ликвора, состав без патологии. Эхо - КГ – данные за врождённый порок сердца.

4. План обследования: общий анализ крови (лейкопения, увеличение числа плазматических клеток). Определение антител (IgM, IgG) матери и ребёнка. Нарастание в динамике специфического титра Ig G при относительно низком уровне у матери. Иммунограмма (снижение клеточного иммунитета). Посев смыва со слизистых рта и спинномозговой жидкости на эмбриональную ткань. ПЦР. РТГА. РНГА, латекс-аглютинация, гемолиз в геле, иммуноферментный анализ. ЭКГ, эхо КГ. Нейросонография. Осмотр глазного дна. Консультации: невропатолога, окулиста, кардиолога.

5. Лечение симптоматическое. Иммуноглобулин человеческий нормальный. Ноотропы, седативные препараты. Оперативная коррекция пороков.

6. Неблагоприятный (нарастание микроцефалии, развитие умственной отсталости, глухота, возможно нарастание сердечной недостаточности при тяжёлых сердечных пороках).

Задача 10

Катя 6 сут. Анамнез жизни: Роды срочные с массой 3100 г, ростом 50 см. Оценка по шкале Апгар 8-8 баллов. Матери 26 лет. Беременность V. Роды II. Беременность и роды протекали без осложнений. Группа крови матери О (I) Rh (-). Группа крови ребёнка А (II) Rh (-). Состояние ребёнка сразу после рождения удовлетворительное. К концу 2 суток появилась желтуха. К середине 3 суток она выросла до II степени по распространённости и интенсивности. Печень +1, селезёнка не пальпировалась. Проводилась инфузионная и фототерапия. На 4 сутки жизни желтуха наросла до III степени. Печень +2 см, селезёнка – нижний полюс.

Проведено обследование: На 3 сутки: общий билирубин – 210 мкмоль/л. Нв – 160 г/л. На 4 сутки: Общий билирубин – 345 мкмоль/л за счёт непрямой фракции.

Вопросы: 1. О каком заболевании можно думать? 2.Тактика. 3. Составьте план обследования.

Эталон ответа

1. Гемолитическая болезнь новорожденного, по АВО-системе, желтушная форма, тяжелой степени, острое течение.

2. ОЗПК, инфузионная терапия, фототерапия, антибактериальная терапия (ЦС II -III поколения), препараты, усиливающие конъюгацию билирубина в печени. Желчегонные, сорбенты. Гемосорбция и плазмоферез по показаниям.

3. План обследования: Биохимический анализ крови (содержание билирубина в сыворотке крови – прямой, непрямой, общий белок, белковые фракции). Клинический анализ крови, тромбоциты, ретикулоциты, ВСК, длительность кровотечения. Иммунные групповые антитела (гемолизины) в сыворотке матери. Коагулограмма. Исследование осмотической резистентности эритроцитов. Определение размеров эритроцитов. Общий анализ мочи. Бактериологическое обследование. Исследование на внутриутробные инфекции ребёнка и матери.

Задача 11

Вася 8 сут. Анамнез жизни: родился от I нормально протекавшей беременности, I срочных родов. У матери панариций на правой руке. При рождении оценка по Апгар 8-9 баллов. Масса при рождении 3400 г, рост 52 см. Период ранней адаптации протекал удовлетворительно. Выписан в удовлетворительном состоянии с массой 3350 г.

Объективно: на 2-ой день после выписки в нижней половине живота, около пупка, на конечностях, в естественных складках обнаружены на фоне эритематозных пятен пузырьки и небольшого размера пузыри (до 0,5–1 см в диаметре), наполненные серозно-гнойным содержимым. Пузыри находятся на разных стадиях развития, имеют незначительно инфильтрированное основание, вокруг пузыря отмечается венчик гиперемии. Симптом Никольского отрицательный. На месте вскрытия пузырей – эрозии. Состояние новорождённого средней тяжести. Отмечается повышение температуры до субфебрильной. Ребёнок периодически беспокоится, несколько вялый, отсутствуют прибавки массы тела.

Вопросы: 1.Поставьте предварительный диагноз. 2.Можно ли его лечить на дому? 3. Дифференциальный диагноз.

Эталон ответа

1. Пузырчатка новорождённого, доброкачественная форма.

2. Необходима срочная госпитализация.

3. Другие виды пиодермий, врождённый буллёзный эпидермолиз, врождённый сифилис.

Задача 12

Даша 22 дня. Анамнез жизни: ребёнок от I беременности, I родов при сроке 41 неделя. Масса при рождении 4450 г, рост 55 см. Родилась с оценкой по шкале Апгар 7-8 баллов. Из особенностей раннего неонатального периода: позднее отхождение мекония, отмечалась плохая эпителизация пупочной ранки.

Объективно: сухость и шелушение кожных покровов, а также желтушность кожи и склер. Мышечная гипотония, склонность к гипотермии. Несколько отёчное лицо, губы, веки, полуоткрытый рот с широким, “распластанным” языком. Выявлены локализованные отёки в виде плотных “подушечек” в надключичных ямках, тыльных поверхностях кистей, стоп. Голос при плаче и крике низкий, грубый. Печень и селезёнка не увеличены. Склонность к запорам.

Вопросы: 1.Сформулируйте диагноз. 2. Этапы диагностики и лечения.

Эталон ответа

1. Врождённый гипотиреоз.

2. Обследование и наблюдение осуществляется в II этапа: I этап - родильный дом: на 4-5 день у доношенных (7-14 день у недоношенных) провести исследование концентрации гормона ТТГ ; II этап- детская поликлиника. Уровень ТТГ до 20 мкЕД/мл – это вариант нормы. Выше 20 мкЕД/мл (пороговый уровень) должны быть проверены повторно, концентрация ТТГ выше 50 мкЕД/мл позволяет заподозрить гипотиреоз, а уровни ТТГ выше 100 мкЕД/мл с высокой степенью вероятности указывают на наличие заболевания.

Задача 13

Тоня 3 сут. Анамнез жизни: родилась от I беременности. У матери кандидоз мочеполовой системы в последнем триместре беременности. Роды срочные. I-й период родов 8 часов, II-й период - 30 минут. Оценка по шкале Апгар 8-9 баллов. Масса при рождении 2600 г, рост 50 см.

Объективно: у ребёнка появились белые творожистые налёты на слизистой щёк, губ, дёсен, языка. Вокруг ануса, половых органов, в области ягодиц, подмышечных, шейных складок появилась опрелость кожи, плохо поддающаяся лечению. На гиперемированном фоне в перечисленных областях отмечено появление папул, везикул с последующим образованием десквамативного поражения с венчиком белого шелушения по периферии. На слизистой оболочке преддверия влагалища, около клитора выявлены налёты в виде бело-серых плёнок, легко отделяющиеся с образованием эрозивных поверхностей.

Вопросы: 1.Сформулируйте диагноз. 2.Составьте план обследования.             3.Лечебная тактика.

Эталон ответа

1. Врождённый кандидоз, кожно-слизистая форма, активная фаза, острое течение. Задержка внутриутробного развития, асимметричный тип, гипотрофический вариант.

2.План обследования: Микроскопическое микологическое исследование отделяемого из очагов, соскоба кожи и слизистых. Посев материала из патологических очагов для выявления грибов на обогащённую среду Сабуро. Серологические методы диагностики (определение грибов рода Candida латекс-тестом или методом иммуноферментного анализа). Газохромотографические методы и определение генома ДНК фрагментов грибов в стерильных биосубстратах. ПЦР.

3.Лечение: Местная терапия противогрибковыми мазями: клотримазол, изоканозол (травоген), кетоконазол (низорал), натамицин (пимафуцин). Местное лечение слизистых: орошение 0,1% раствором гексорала или 2% раствором бикарбоната Nа. Внутрь флуконазол (дифлюкан, форкан, медафлюкон).

Задача 14

Ваня 14 сут. Анамнез жизни: ребёнок из социально неблагополучной семьи. 

Объективно: состояние ребёнка удовлетворительное, сосёт активно, прибавляет в массе. Температура тела 36,6⁰ С. Наблюдается серозное отделяемое из пупочной ранки. Лёгкая гиперемия и незначительная инфильтрация пупочного кольца. Пупочные сосуды не пальпируются.

Проведено обследование: ОАК: эритроциты-4,7х10¹²/л, Hb-180 г/л, Ht-52, лейкоциты 15,3х10⁹/л, эозинофилы-4%; п/я-1%, с/я-35%, моноциты-10%, лимфоциты-50%, СОЭ 1 мм/час.

Вопросы: 1.Поставьте предварительный диагноз. 2. Интерпретируйте лабораторные данные. 3.Дифференциальный диагноз.

Эталон ответа

1.Катаральный омфалит. 2.Изменений в анализе крови нет. 3.Свищи пупка.

 

ПАТОЛОГИЯ ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА

Задача 1

Володя, 3 месяца. Жалобы: мать предъявляет жалобы на беспокойный сон ребенка, повышенную потливость, особенно в области затылка, плаксивость.

Анамнез жизни: ребенок от 1 беременности, протекавшей с гестозом 2-й половины, родился в ноябре месяце, недоношенным, массой 2400 г., длиной 45 см. Находился на искусственном вскармливании неадаптированными смесями с двухнедельного возраста.

Объективно: кожа бледная с элементами потницы. Отмечается облысение затылка. Большой родничок размером 2х2 см., края его податливы. Тоны сердца звучные, ритмичные. Дыхание пуэрильное. Живот мягкий, печень выступает из под края реберной дуги на 1,5 см.

Проведено обследование: уровень фосфора в крови - 0,9 ммоль/л, Ca- 2,6 ммоль/л, ЩФ- 560 ЕД/л.

Вопросы: 1. Ваш диагноз и его обоснование. 2. Какие факторы явились предрасполагающими для развития заболевания у данного ребенка? 3. Оцените содержание кальция и фосфора в крови. 4. Ваша терапевтическая тактика

Эталон ответа

1.Рахит Ι ст.тяжести, начальный период, острое течение. На основании изменений со стороны вегетативной нервной системы, костной системы, лабораторных данных

2. Гестоз 2 половины беременности. Рождение ребенка осенью. Отсутствие профилактики рахита. Искусственное вскармливание неадаптированными смесями. Недоношенность. Питание адаптированными смесями.

3. Вит.Д ежедневно по 2-3 тыс. МЕ в течение 30 дней под контролем пробы Сулковича. Ежедневные ванны. Массаж. Прогулки на свежем воздухе.

4.Содержание кальция в норме. Содержание фосфора снижено.

Задача 2

Маша, 6 месяцев. Жалобы: мать отмечает периодическое беспокойство девочки, повышенную потливость, изменение конфигурации головки.

Анамнез жизни: ребенок от 2 беременности, родился с признаками морфофункциональной незрелости. Семья малообеспеченная. С 1 месяца находится на искусственном вскармливании коровьим молоком. Профилактика рахита не проводилась.

Объективно: Облысение в области затылка. Большой родничок 3х3 см., края мягкие, податливые, швы не сомкнуты, очаги размягчения на чешуе затылочной кости, увеличены лобные и теменные бугры, небольшие рахитические "четки" на ребрах. Выражена мышечная гипотония. Тоны сердца звучные, ритмичные, тахикардия. Дыхание пуэрильное, ЧДД – 40 в 1мин. Живот мягкий, печень выступает из под края реберной дуги на 1 см.

Вопросы: 1. Ваш диагноз и его обоснование. 2. Какие факторы явились предрасполагающими для развития заболевания у данного ребенка? 3. Составьте план обследования. 4. Укажите биохимические показатели крови, которые могут подтвердить ваш диагноз. 5. Ваша терапевтическая тактика

Эталон ответа

1. Рахит ΙΙ, период разгара, острое течение. Изменения со стороны вегетативной нервной системы, костной системы -остеомаляция, остеоидная гиперплазия, мышечная гипотония.

2. Морфо-функциональная незрелость при рождении. Отсутствие профилактики рахита. Искусственное вскармливание коровьим молоком.

3. Общий анализ крови. Общий анализ мочи. Биохимический анализ крови на кальций, фосфор, щелочную фосфатазу.

4. Кальций снижен, фосфор снижен, щелочная фосфатаза повышена.

5. Питание адаптированными смесями, введение соков, фруктового и овощного пюре, творога. Витамин Д 4000 МЕ ежедневно течение 40-45 дней под контролем пробы Сулковича. Витамины: С по 0,03, В 41 0,В 42 0 по 0,001, А,Е. Цитралевая смесь: Acidi citrici 2,1; Natrii citrici 3,5; Ag. destillatae ad 100,0. M.D.S. По 1 ч.л. 3 раза в день 14-20 дней. Глицерофосфат кальция по 0,05 х 3 раза в день 3 нед.

Задача 3

Таня, 1 год 1 месяц. Жалобы: Мать предъявляет жалобы на искривление конечностей у девочки, девочка самостоятельно не ходит.

Анамнез жизни: ребенок родился зимой, в ягодичном предлежании массой 4000 г. После рождения диагностирована дисплазия тазобедренных суставов, лечение проводилось консервативное. Искусственное вскармливание с 3 месяцев. Вит. Д не получала.

Объективно: при осмотре увеличены лобные и теменные бугры, большой родничок 0,5х0,5 см, края плотные. Затылок уплощен. Грудная клетка сдавлена с боков, нижняя апертура ее развернута. На ребрах "четки", на запястьях "браслетки". Ноги "О"- образно искривлены. Живот увеличен в размерах. Тоны сердца звучные, ритмичные. Дыхание пуэрильное. Живот мягкий, печень выступает из под края реберной дуги на 1 см.

Лабораторные данные: 1. фосфор в крови 1,15 ммоль/л, Са -2,2 ммоль/л., ЩФ – 380 ед.

2. На рентгенограмме дистальных отделов костей предплечья метафизы расширены, размытость и нечеткость зон предварительного обызвествления

Вопросы: 1. Ваш диагноз и его обоснование. 2. Какие ошибки допустил участковый педиатр в ведении данного ребенка? 3. Выделите факторы, способствующие формированию патологии.4. Назначьте лечение.

Эталон ответа

1. Рахит ΙΙ, подострое течение, период разгара. На основании изменений: костной системы (выражены симптомы остеоидной гиперплазии), мышечной гипотонии, лабораторных показателей (снижено содержание кальция и фосфора); характерных изменений на рентгенограмме.

2. Не назначил профилактику рахита и не проводил лечение рахита.

3. Крупный вес при рождении. Рождение ребенка зимой. Длительная иммобилизация по поводу дисплазии тазобедренных суставов

Задача 4

Саша, 9 месяцев. Жалобы: мать предъявляет жалобы на впервые появившиеся судороги у мальчика во время беспокойства.

Анамнез жизни: ребенок от первой, нормально протекавшей беременности. Роды в срок в августе месяце, масса при рождении -3300 г, длина - 52 см. Родители ребенка здоровы. Находился на естественном вскармливании до 1 месяца, затем искусственное адаптированными смесями. Фруктовые соки получал нерегулярно, кашу несколько раз в день, овощное пюре непостоянно. В возрасте 3 мес. был диагностирован рахит, но лечение не проводилось. В 6 и 7 месяцев ребенок перенес ОРВИ.

Анамнез заболевания: поступил в клинику в связи с появлением судорог и потерей сознания. Судороги появились внезапно во время плача, ребенок при этом посинел. Мать поднесла ребенка к открытой форточке. Дыхание восстановилось, ребенок пришел в сознание, цианоз и судороги исчезли через 2 мин. Мать вызвала врача скорой помощи, и ребенок был доставлен в стационар.

Объективно: при осмотре ребенка отмечалась бледность кожи. Симптомы Кернига, Брудзинского отрицательные, ригидности мышц затылка нет. Тоны сердца звучные, ритмичные, дыхание пуэрильное. Увеличены лобные и теменные бугры, нижняя апертура грудной клетки развернута, рахитические "четки" на ребрах, большой родничок 1,5 х1,5 см., края плотные. Печень выступает на 2 см из-под края реберной дуги.

Лабораторные данные: Са крови 1,5 ммоль/л, фосфор - 1,3 ммоль/л, сахар - 4,5 ммоль/л, мочевина - 6,5 ммоль/л

Вопросы: 1. Поставьте диагноз. 2. Какие факторы способствовали развитию заболевания? 3. Какова врачебная тактика?

Эталон ответа

1.Спазмофилия явная (ларингоспазм, эклампсия). Рахит 2 ст., подострое течение, период реконвалесценции.

2.Рождение ребенка осенью. Отсутствие профилактики и лечения рахита. Нерациональное вскармливание.

3. Введение противосудорожных препаратов в возрастных дозах (седуксен, реланиум, ГОМК, сернокислая магнезия). Хлористый кальций в/в в виде 10% раствора несколько дней, затем per os 2-3 недели. Через 2-3 дня подключить в терапию витамин Д в дозе 2 тысячи МЕ в сутки на 2 недели, затем в профилактической дозе 500 МЕ в сутки до 3 летнего возраста.

Задача 5

Антон, 1 год 3 месяца. Жалобы: на задержку физического и нервно-психического развития, деформацию конечностей.

Анамнез жизни: мальчик от 1 беременности, во время которой мать лечилась по поводу хронического бронхита. Роды срочные, масса ребенка при рождении 2100 г., длина 44 см. Грудное вскармливание до 1 месяца. Ребенок из социально неблагополучной семьи, мать за ребенком не ухаживает, подолгу оставляет его одного дома без еды. Перенесенные заболевания: анемия, перелом наружного надмыщелка плеча, 3 раза ОРВИ. Ребенок доставлен в больницу органами социальной опеки.

Объективно: ребенок вялый, эмоциональный тонус снижен, взгляд встревоженный. В кровати не встает, не ползает, не ходит, сидит самостоятельно. Речь лепетная, интересуется игрушкой. Тонус и сила мышц снижены. Эластичность кожи сохранена. Подкожно-жировой слой развит слабо, распределен равномерно, толщина складки на животе 0,8 см, на груди-0,5 см, на бедре-0,7 см, на плече-0,6 см, на лице-1 см. Тургор мягких тканей снижен. Видимые слизистые бледные. Периферические л/у не увеличены. Отеков нет. Выявлены изменения со стороны костной системы: асимметричная форма головы, увеличение лобных и затылочного бугров, "олимпийский" лоб. Со стороны грудной клетки выражены "поля шляпы", реберные "четки", "гаррисонова борозда", на руках - "браслеты". Нижние конечности «О» - образные, имеется саблевидная деформация голеней. Живот увеличен в объеме, выражена гипотония мышц передней брюшной стенки. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см, мягко-эластичной консистенции. Селезенка пальпируется краем. Перкуторно над легкими легочный звук, одышки нет, дыхание ослаблено. Границы сердечной тупости не расширены. Тоны сердца приглушены, ритмичные, короткий систолический шум с эпицентром в 3 межреберье слева. Масса тела ребенка 7690 г, рост - 70 см.

Проведено обследование: 1.ОАК: эритроциты-3,7 х10¹², Нв-97 г/л, ЦП-0,77, лейкоциты 11,7 х10⁹, эозинофилы-2%, п/я -1%, с/я-41%, лимфоциты.-54%, моноциты-2%, анизоцитоз +, СОЭ-4 мм/час

2. Биохимия крови: общий белок-70 г/л, холестерин- 3,3 ммоль/л, общий билирубин-8,2 ммоль/л, мочевина-5,3 ммоль/л, креатинин-0,05 ммоль/л, тимоловая проба-2 ед. фосфор-0,64 ммоль/л, кальций-2,1 ммоль/л, ЩФ - 1364 ед/л, хлориды-97 ммоль/л, сывороточное . железо-9,24 ммоль/л.

3. ОАМ - соли ураты - ++. Исследование мочи на кальций - 4,48 ммоль/л (норма), фосфор- 7,45 ммоль/л (снижен).

4.R-грамма нижних конечностей: отмечается резкий остеопороз костей, истончен кортикальный слой. Метафизы костей увеличены в диаметре, форма в виде "рюмки", контуры нечеткие, бахромчатые. Зоны роста расширены. Эпифизы едва прослеживаются, уменьшены и недоразвиты. Малоберцовые кости искривлены. В области метафизов определяется перестройка.

5. R-грамма кистей рук: определяется резкий остеопороз и такие же изменения как в костях нижних конечностей

6. ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 150-120 в 1 мин, тахикардия (беспокойство). Нормальное положение ЭОС. Повышение электрической активности ЛЖ. Некоторое снижение восстановительных процессов в миокарде.

Вопросы: 1. Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование. 2. Оцените физическое и нервно-психическое развитие ребенка. 3. Какова врачебная тактика?                4. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

Эталон ответа

1.Рахит ΙΙΙ, острое течение, период разгара. Дистрофия типа гипотрофии Ι степени, пренатально-постнатальной этиологии. Железодефицитная анемия легкой степени. Задержка физического и психомоторного развития

2. Физическое развитие: очень низкое, гармоничное (ДТ=1 кор., МТ=1 кор.). Дефицит массы тела по росту 10%.  НПР: 4 группа нетипичное негармоничное развитие (задержка на 3-5 эпикризных срока: сенсорнон развитие - 12 мес, движения общие - 9 мес, игра и действия с предметами - 12 мес, активная речь - 8 мес, понимание речи - 8 мес, навыки - 11 мес).

3. Витамин Д 5000 МЕ 1 раз в день 1 мес, затем профилактическая доза. Цитралевая смесь: Acidi citrici 2,1, Natrii citrici 3,5, Ag. destillatae ad 100,0.                                   M.D.S. По 1 ч.л. 3 раза в день 3 недели. Глицерофосфат кальция по 0,1х 3 раза в день 1 месяц. Актиферрин-сироп 2,5 мл х 2 раза в день. Пирацетам 0,2 (1/3) табл. утром и днем 2 месяца. Дибазол 0,001 х 1 раз. Общеукрепляющий массаж N 10.

4. Витамин Д-зависимый рахит. Болезнь де Тони-Дебре-Фанкони. Почечный канальцевый ацидоз. Фосфат-диабет. Несовершенный остеогенез.

Задача 6

Ваня, 3 мес. Жалобы: мать предъявляет жалобы на плохие прибавки веса, сыпь на коже.

Анамнез жизни: ребенок от 3-й беременности, которая протекала с гестозом 1 и 2 половины. На 2-м мес. беременности мать перенесла коревую краснуху. Мальчик родился в срок, масса тела при рождении 2600г., длина 49 см. Ребенок родился без асфиксии, но в первые час после рождения выявлены легкий цианоз кожных покровов и систолический шум над областью сердца. Из-за тяжести состояния к груди не прикладывался, кормился сцеженным молоком. Из роддома переведен в отделение патологии новорожденных, где находился в течение 3-х  недель в связи с выявленными изменениями со стороны сердца. С 1 месяца находится на искусственное вскармливание в связи с отсутствием молока у матери, получает смесь "Малютка". С 2-х месяцев на коже появилась аллергическая сыпь. Мальчик кормится по режиму 7 раз в сутки, однако свою норму смеси не съедает.

Объективно: кожные покровы бледные, на щеках - гиперемия и шелушение, в паховых складках опрелости 2 степени, Б.р. 2,0 х 2,0см., края податливы, размягчение по ходу сагиттального шва и в области чешуи затылочной кости. Затылок скошен, облысевший. Тургор мягких тканей снижен, эластичность кожи также снижена. Подкожно-жировая клетчатка выражена слабо на туловище и конечностях. Ребенок вялый, на осмотр реагирует негативно. Рефлексы снижены, отмечается мышечная дистония. Голову не держит, не гулит. Аппетит снижен, периодически срыгивает. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 156 в мин, над всеми точками выслушивается грубый систолический шум, который проводится на спину и в левую подмышечную область. Шум лучше всего выслушивается в 4 межреберье слева. Живот мягкий, печень +2,5см ниже реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул скудный, 1 раз в сутки без патологических примесей. Масса 3700, длина 56 см. Прибавки массы за 1-й месяц - 300 г, за 2-й - 500 г, за 3-й - 300г.

Вопросы: 1. Ваш диагноз и его обоснование. 2. План обследования. 3. Укажите основные принципы лечения. 4.Какова должна быть медикаментозная терапия?

Эталон ответа

1. Дистрофия типа гипотрофии Ι ст., пренатально-постнатальная эндогенной этиологии (ВПС+атопический дерматит), период прогрессирования. ФМТ = 3700г. ДМТ = (2600+ 800*2 +600)=4800 г. ФДТ = 56 см. ДДТ = 49+9=58 см. Дефицит массы тела 1100г. (23%). Дефицит массы по росту 700 г (18%). При рождении: ЗВУР ассиметричный тип гипотрофический вариант. ВПС. Рахит 1, начальный период, острое течение. Атопический дерматит, младенческая форма.

2.ОАК, ОАМ. Копрограмма. Кал на дисбактериоз. Биохим.ан.крови: общий белок и белковые фракции, холестерин, сахар, мочевину, Nа+, К+, Са+, Р, ЩФ. ЭКГ, ФКГ. ЭХОКГ.

3.Лечение основного заболевания (ВПС+атопического дерматита). Диетотерапия. Правильный режим дня, соответствующий уход и т.д. Медикаментозная терапия. Лечение ВПС. Ферментотерапия. Витаминотерапия. Эубиотики.

Задача 7.

Алеша, 6 месяцев. Мать жалоб не предъявляет.

Анамнез жизни: мальчик от 2-й нормально протекавшей беременности. Роды в срок, физиологические. Масса тела при рождении-3500г, длина-52 см. Находился на естественном вскармливании до 3 недель, затем у матери исчезло молоко и ребенок переведен на искусственное вскармливание. До 2-х месяцев получал смесь "Малютка", с 2-х мес.- смесь "Малыш", но при разведении смеси на 100 мл воды мать добавляла больше порошка, чем рекомендовано. С 3-х месяцев введен 1-ый прикорм в виде манной каши, которую в настоящее время получает по 250г 2 раза в день. Овощной прикорм не давался. Прибавка массы тела ребенка за 1-й месяц составила 1000г., 2-й- 1100г., 3-й - 900 г.

Объективно: масса тела ребенка 9300г., длина- 70 см. При осмотре - кожа бледная, ребенок малоактивен, самостоятельно не сидит. Питание избыточное, толщина подкожно-жировой клетчатки на животе 2,5 см. Тургор мягких тканей дряблый, мышечный тонус снижен. Имеются костные деформации черепа и грудной клетки рахитического происхождения. Большой родничок 2,0 х 2,0 см, края податливы, затылок скошен. Выражены лобные и теменные бугры, четки на ребрах. Со стороны внутренних органов существенных отклонений нет.

Лабораторные данные: 1.ОАК: Эритроциты-3,6 х10¹² /л, Нв- 85 г/л, лейкоциты- 6,8х10⁹ /л, эозинофилы- 1%, п/я - 1%, с/я –42% , лимфоциты.-52% , моноциты-4%, СОЭ- 10 мм/ч.

Вопросы: 1. Ваш диагноз и его обоснование. 2. Какие факторы способствовали формированию данной патологии? 3. Укажите основные принципы лечения.            

Эталон ответа

1.Дистрофия типа паратрофии с избытком массы тела, постнатальная, экзогенной (алиментарной) этиологии. Период прогрессирования [ФМТ=9300 г. ДМТ=(3500+800х6)=8300 г. ФДТ=70 см, ДДТ=69 см. Избыток массы тела 1000 г, что составляет 12%]. Гипохромная анемия, легкой степени. Рахит 2, период разгара, подострое течение.

2. Нерациональное питание. Неправильное разведение молочной смеси. Избыток в рационе углеводов за счет употребления манной

каши.

3. Устранение причины, вызвавшей дистрофию. Организация оптимальных условий внешней среды. Диетотерапия. Ферментотерпия, витаминотерапия. Лечение анемии, рахита.

Задача 8

Маша, 3 месяца. Жалобы: мать предъявляет жалобы на плохой аппетит у ребенка, частые срыгивания, беспокойство, низкие прибавки массы тела.

Анамнез жизни: девочка от 5-й беременности, 2-х родов. Во время беременности у матери было обострение хронического пиелонефрита, в связи, с чем проводилась длительная антибактериальная терапия. Женщина курит, злоупотребляет алкоголем. Роды при сроке беременности 38 недель, масса ребенка при рождении 2300 г., рост-46 см. Прибавка массы тела за 1 месяц - 400 г, 2-й - 300г, 3-й - 100г.

Объективно: девочка находится на грудном вскармливании, сосет вяло, после и между кормлениями обильно срыгивает. При осмотре ребенок беспокоен. Увеличен в размерах мозговой череп. Окружность головы 40 см, груди-35 см, ДТ - 51 см. БР - 4 х 4 см, не напряжен. На головке выражен венозный рисунок. Выявляются симптомы Греффе, "заходящего солнца". Ребенок голову не держит. Взгляд не фиксирует, не улыбается, не гулит. Кожа бледная, сухая, эластичность снижена. Подкожно-жировая клетчатка отсутствует на туловище, резко снижена на конечностях. Мышечная гипотония, тургор мягких тканей дряблый. Тоны сердца приглушены, ритмичны, ЧСС-144 в 1 мин. Дыхание пуэрильное, ЧДД - 54 в 1 минуту. Живот мягкий, печень +2,5 см ниже реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул 1 раз в сутки, скудный. Мочится редко.

Вопросы: 1.Сформулируйте предварительный диагноз. 2. Какие дополнительные методы обследования необходимо провести для уточнения диагноза?             3.Основные принципы лечения.

Эталон ответа

1.Дистрофия пренатального происхождения энцефалопатическая форма. Гидроцефалия. Период прогрессирования.

2. Общий анализ крови. Биохимия крови: общий белок, фракции, сахар, липиды, холестерин. Общий анализ мочи. Копрограмма. УЗИ головного мозга. Осмотр окулиста: глазное дно. Бак. посев кала. Посев кала на дисбактериоз.

3. Увеличить число кормлений до 7-8 раз в сутки, после кормления держать в вертикальном положении по 5 минут. Дегидратационная терапия (глицерин per os, диакарб по схеме, сернокислая магнезия в/м). Седативная терапия по назначению невролога, ванны с пустырником, отваром валерианы. Терапия, направленная на улучшение обменных процессов в ЦНС (глютаминовая кислота, ноотропил, церебролизин, витамины группы В). Ферментные препараты. Анаболические гормоны (при условии достаточного количества белка на 1 кг массы). Массаж и ЛФК.

Задача 9

Девочке 4,5 месяцев с неотягощенным анамнезом сделана вторая профилактическая прививка вакциной АКДС + полиомиелит. Предыду­щую прививку АКДС + полиомиелит (в 3 месяца) перенесла хорошо. На 2-й день после прививки мать обратилась в поликлинику с жало­бами на повышение температуры тела до 38°С, беспокойство, появление гиперемии и уплотнение в месте введения вакцины. Расценивая указан­ные симптомы, как осложнение после прививки, она обвинила врача и медсестру в «непрофессионализме».

При осмотре: температура тела 37,8°С. По органам и системам пато­логии не выявлено. Стул кашицеобразный. В месте введения вакцины - ин­фильтрат диаметром 1 см, гиперемия и отек мягких тканей диаметром 3 см.

Вопросы: 1. Ваш диагноз? 2. Какие лечебные мероприятия следует провести? 3. Перечислите возможные осложнения после иммунизации вакциной АКДС. 4. В чем заключается разница между нормальной поствакцинальной реакцией и поствакцинальным осложнением? 5. Выдержаны ли сроки введения вакцины АКДС и полиомиелита? 6. Можно ли считать курс вакцинации данного ребенка против дифте­рии и столбняка законченным?

Эталон ответа

1. Обычная поствакцинальная реакция на вакцину АКДС. 2. Лечебные мероприятия: анальгин + супрастин. Холодная примочка на место введения. 3.Осложнения при АКДС: повышение температуры до 40⁰ С, местная реакция: резкая гиперемия с отеком мягких тканей в месте введения, захватывающая всю ягодичную область, бедро и поясницу, чаще на повторное введение. Редко - отек Квинке, анафилактический шок, 1год-коллапс, ЦНС - пронзительный крик 4-5час после прививки за счет повышения ВЧД, афибрильные судороги с потерей сознания (кивки, клевки, абсансы), очень редко - энцефалит (за счет коклюшного компонента). 5. Сроки введения выдержаны. 6. 3-я в 6мес, далее - в 1,5г, в 2г - ОПВ, в 6л-АДС, ОПВ, 11л-АД, 16л-АДС-М).До вакцинации гипоаллергенная диета, не вводить новую пищу, 2-3дня до и 5-10 после – антигистаминные препараты.

Задача 10

Иван, 6 мес. Жалобы: на инфильтрат, диаметром около 2,5 см в месте введения вакцины БЦЖ.

Анамнез заболевания:  мать ребенка обнаружила инфильтрат при купании, в течение 3-х дней лечила компрессами на основе трав, без эффекта. Участковый врач рекомендовал повязки с гидрокортизоновой мазью в течение 5 дней, без эффекта.

Анамнез жизни: родился в срок, вес при рождении 3700, рост 52см. В родильном доме на 4-е сутки вакцинирован БЦЖ, реакции на введение вакцины не отмечалось. Период новорожденности протекал нормально. Выписан из родильного дома на 5 сутки. На грудном вскармливании. С рождения отмечались проявления атопического дерматита.

Объективно:  состояние ребенка удовлетворительное, активный, температура в норме. Кожа с проявлениями атопического дерматита в области лица, волосистой части головы. На наружной поверхности верхней трети левого плеча инфильтрат 30х20 мм, безболезненный при пальпации, спаянный с кожей и подлежащими тканями. Кожа над инфильтратом гиперемирована, определяется флюктуация. Периферические лимфоузлы не увеличены. ЧДД – 30 в 1 минуту. Грудная клетка симметричная, дыхание пуэрильное, хрипы не выслушиваются.. Перкуторно- ясный легочный звук. Область сердца не изменена. Тоны сердца звучные, ритмичные, чсс 130 в 1 минуту. Язык влажный, чистый. Живот мягкий,при пальпации безболезненный. Печень + 1 см, селезенка не пальпируется. Стул в норме, мочеиспускание не нарушено.

Проведено обследование: 1. ОАК: Эр. – 4,1 х10¹²/л, Hb-116г/л, Лейк. 11,3х10⁹/л, э 0%, п/я 1%, с/я 28%, мон 9%, СОЭ 6 мм/час. 2. Биохимический анализ крови:ОБ 75г/л, альбумины 69,5%, α₁ 2%, α₂ 4%, β 8%, γ 16,5%, фибриноген 2,8 г/л, глюкоза 4,5 ммоль/л, сывороточное железо 19 мкмоль/л, билирубин 12 мкмоль/л, АСТ 25 ед/л, АЛТ 16 ед/л, СРБ отр. 3. ОАМ: цвет с/ж, уд.вес 1020, реакция нейтр., прозрачность полная, белок следы, лейкоциты 1-2-3 в п.зр., эритроциты отр., цилиндры отр. 4. Рентгенограмма органов грудной клетки без патологии.

Вопросы: 1. Поставьте диагноз. 2. Какие дополнительные методы исследования помогут верифицировать диагноз. 3. Виды осложнений на вакцинацию против туберкулеза. 4. Лечебная тактика. 5. Сроки ревакцинации ребенка. 6 Диспансерное наблюдение.

Эталон ответа

1. Поствакцинальное осложнение: подкожный холодный абсцесс, фаза абсцедирования, VБ группа диспансерного учета. 2. Посев содержимого абсцесса на специальные среды. 3. Осложнения: 1-я категория – локальные, кожные поражения (холодные абсцессы, язвы), регионарные лимфоадениты; 2-я категория – персистирующая и диссиминированная БЦЖ – инфекция без летального исхода (волчанка, оститы); 3-я категория – диссиминированная БЦЖ-инфекция, генерализованное поражение с летальным исходом у пациентов с врожденным иммунодефицитом; 4-я категория – постБЦЖ-синдром: проявление заболеваний, возникающих вскоре после вакцинации БЦЖ, г.о., аллергического генеза (узловатая эритема, сыпи, келоидные рубцы). 4. Общее лечение с использованием 3-х препаратов:стрептомицин, изониазид, пиразинамид. Местно аппликации 20% раствора димексида с рифампицином в сочетании с отсасыванием шприцем казеозных масс каждые 2-3 дня. При отсутствии эффекта в течение 2-3 месяцев – хирургическое лечение. 5. Ревакцинация противопоказана. 6. Диспансерное наблюдение по VБ группа диспансерного учета в течение 1-2 лет, затем по VВ группе.

 

 

БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Задача 1

Егор 10 лет, Жалобы на головную боль, насморк, кашель, повышение температуры

Анамнез заболевания: заболел остро, повысилась температуры тела до 38,7^оС, беспокоила головная боль, слизистые выделения из носа, кашель. После применения жаропонижающих препаратов температура снижалась до субфебрильных цифр. Самочувствие страдает мало. Несколько снижен аппетит, пьет охотно.

Анамнез жизни: ребенок от I нормально протекавшей беременности, срочных родов. Период новорожденности протекал без особенностей, привит по возрасту, детский сад посещал с 3-х лет, болел не часто ОРЗ, из детских инфекций перенес ветряную оспу.

Объективно: Частота дыхания 26 в 1 мин, правильного телосложения, удовлетворительного питания, кожные покровы чистые, бледные, видимые слизистые чистые, зев резко гиперемирован, наложений на миндалинах нет, из носа слизистые выделения. Кашель влажный, частый. Мокрота в небольшом количестве. Пальпируются подчелюстные лимфоузлы, единичные до 2 размера, эластичные, безболезненные, подвижные. Над легкими – перкуторно легочный звук, аскультативно - жесткое дыхание, единичные среднепузырчатые влажные и единичные сухие хрипы. После откашливания количество хрипов уменьшается... Границы сердца – в пределах возрастной нормы, тоны ясные, ритмичные, частота сердечных сокращений 96 ударов в 1 мин.

Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены, стул и мочеиспускание в норме.

Проведено обследование: 1. Общий анализ крови: Эр – 4,8х10¹²/л Hb - 120 г/л, лейкоциты– 8,4х10⁹/л, п/я - 4%, с/я - 46%, л - 37%, э - 5%, м - 8%, СОЭ – 16 мм/час. 2. Общий анализ мочи: реакция - кислая, относительная плотность - 1,015, лейкоциты – 0-1 в п/зр, эритроциты - нет.

Вопросы: 1. Сформулируйте диагноз 2. Обоснуйте его. 3. Необходимо ли в данном случае рентгенологическое обследование? 4.Терапевтическая тактика.

Эталон ответа:

1. Острый (простой) бронхит. 2. Диагноз поставлен на основании данных анамнез: Острое начало с лихорадки, насморка, кашля; объективных данных: наличия катаральных явлений, влажного кашля, перкуторно легочный звук, аскультативно - жесткое дыхание, единичные среднепузырчатые влажные и единичные сухие хрипы, количество которых уменьшается после откашливания. 3. При отсутствии симптомов токсикоза, локальной симптоматики необходимости нет. 4. Домашний режим, обильное теплое питье, отхаркивающие препараты.

З адача 2

Диана 5 месяцев. Жалобы на приступообразный кашель, одышку, субфебрильную температуру.

Анамнез заболевания: заболела остро с подъёма температуры до фебрильных цифр, появления приступообразного кашля, затем одышки с затруднённым свистящим дыханием

Анамнез жизни: девочка от первой нормально протекавшей беременности, срочных родов. Масса тела при рождении 3200г, длина 50 см. Роды и период новорожденности без особенностей. С 1,5 мес. на искусственном вскармливании. С этого времени прибавляла в массе больше нормы. У матери - пищевая и лекарственная аллергия. В 3мес. ребёнок перенёс ОРВИ - получал симптоматическое лечение.

Объективно: состояние тяжелое. Ребенок бледный, беспокойный, крикливый. Отмечается втяжение уступчивых мест грудной клетки, раздувание крыльев носа, периоральный цианоз. ЧД 60 в минуту. Перкуторно над легкими легочный звук с коробочным оттенком. Аускультативно масса мелкопузырчатых и крепитирующих хрипов над всей поверхностью легких. Границы сердца в пределах возрастной нормы. Тоны сердца несколько приглушены. ЧСС140 ударов в минуту. Температура тела 38,6 °С. Живот несколько вздут, при пальпации безболезненный. Печень + 2 см. из-под края реберной дуги. Стул был 2 раза, кашицеобразный, желтый, без патологических примесей.

Проведено обследование: 1. Общий анализ крови: Эр – 4,3 х10 ¹²/л Hb 118 г/л, лейкоциты – 7,2х 10⁹/л, п/я -1%, с/я –30%, э –3%, м- 8%, лим. – 58%, СОЭ 15 мм/час. 2. Рентгенография грудной клетки: отмечается повышенная прозрачность легочных полей, особенно на периферии, низкое стояние диафрагмы.

Вопросы: 1.Сформулируйте диагноз. 2. Обоснуйте его. 3. Назначьте лечение. 4. Целесообразно ли назначение глюкокортикоидов при данном заболевании?

5. Можно ли лечить ребенка на дому?

 Эталон ответа

1. Острый бронхиолит. ДН II степени. 2.На основании: анамнеза - появление симптомов заболевания на фоне ОРВИ; объективных данных: одышка, с втяжением уступчивых мест грудной клетки, с раздуванием крыльев носа, перироральным цианозом; перкуторно легочный звук с коробочным оттенком; аускультативно масса мелкопузырчатых и крепитирующих хрипов над всей поверхностью легких. На основании рентгенологических данных: повышение прозрачности легочной ткани низкое стояние диафрагиы, отсутствие инфильтрации. 3. Обильное питье. Бронхолитическая терапия: Ингаляции с беродуалом (10к на 3.0-4.0 мл физ. раствора 3-4 р\д, или вентолином 2,5мг х 3р\сутки. Системные глюкокортикостероиды (дексаметазон 0,5-1,0мг\кг\сут), с противовоспалительной целью ингаляции с пульмикортом 250мкг 2р\д. 4. Целесообразно, учитывая тяжесть бронхиальной обструкции, отягощенный аллергологический анамнез. 5.Необходима госпитализация из-за тяжести состояния

Задача 3

Дима , 4-х лет. Жалобы на повышение температуры до 37.8, влажный кашель, насморк, головную боль

Анамнез болезни: три недели назад перенес ОРЗ с катаральными явлениями, кашлем, субфебрильной температурой в течение 5ти дней. Редкий кашель сохранялся до настоящего времени. Мокрота в небольшом количестве. Накануне повысилась температуры до 37,8⁰С, стал жаловаться на головную боль, появились слизистые выделения из носа, усилился кашель. Получал отхаркивающую микстуру, приступы кашля сохраняются.

Анамнез жизни: мальчик от I беременности, протекавшей с токсикозом в первой половине, срочных родов. Масса тела при рождении 3300г, длина 51см. Закричал сразу, к груди приложили в первые сутки. Выписан из роддома на 4-й день с массой 3300г. Период новорожденности протекал без особенностей, переведен на искусственное вскармливание в 3 месяца. Психомоторное развитие - по возрасту. С 3,5 месяцев страдает атопическим дерматитом, в связи с чем, профилактические прививки проводились по индивидуальному графику. С 3,5 лет посещает детский сад. С этого же времени стал часто болеть ОРВИ, бронхитами с длительно сохраняющимся кашлем на фоне нормальной температуры. Консультирован отоларингологом, диагностированы аденоидные вегетации 2-й степени. У матери пищевая и лекарственная аллергия, отец здоров. Два члена семьи курят. 

Объективно: состояние ребенка средней тяжести: бледный, слезотечение, ринорея. Кашель навязчивый, преимущественно сухой, с незначительным влажным компонентом. Температура тела 37,4о. Перкуторно над легкими коробочный звук; аускультативно: дыхание проводится во все отделы легких, выдох удлинен, масса рассеянных сухих, свистящих хрипов, единичные влажные среднепузырчатые хрипы. Частота дыхания 28 в 1 мин. Граница сердца в пределах возрастной нормы, тоны ясные, чистые, шума нет, ЧСС 110 уд.в 1 мин. Живот мягкий, безболезненный, печень выступает из-под края реберной дуги на 1,5см.

Проведено обследование: 1. ОАК: Эр – 5,1х10¹²/л,Hb - 120 г/л, лейк – 4,9х10⁹/л, п/я – 2%, с/я – 48%, л – 38%, э – 3%, м – 9%, СОЭ – 9мм/час. 2. ОАМ: реакция - кислая, относительная плотность - 1,015, лейкоциты - 1-2 в п/зр, эритроциты - нет. 3. Рентгенография грудной клетки: усиление легочного рисунка, особенно в области корней легких за счет перибронхиальных изменений, легочная ткань вздута, ребра расположены горизонтально, с широкими промежутками.

Вопросы : 1. Сформулируйте диагноз. Обоснуйте диагноз. 2.Назовите факторы, способствующие развитию данного процесса у ребенка. 3. Назначьте лечение.

Эталон ответа 1.Острый обструктивный бронхит. Диагноз поставлен на основании данных анамнеза: атопический дерматит, отягощенная наследственность, острое начало с повышения температуры, катаральных явлений, кашля. Объективных данных: бледности, слезотечения, ринореи, наличия перкуторного коробочного звука, аускультативно удлиненного выдоха и массы рассеянных сухих, свистящих хрипов, единичных влажных среднепузырчатых хрипов. 2. Отягощенная наследственность по аллергии, проявления атопии у ребенка, частые ОРВИ. 3. Обильное питье. Бронхолитическая терапия: ингаляции с беродуалом или вентолином, с пульмикортом.  

Задача 4

Наташа 7 лет, Жалобы на высокую температуру, головную боль, кашель. Анамнез болезни: заболела остро после переохлаждения. Повысилась температура до 39,0, появилась головная боль, сухой болезненный кашель.

Анамнез заболевания: ребенок от I беременности, протекавшей с угрозой прерывания на всем протяжении, первых преждевременных родов. На первом году жизни трижды перенесла ОРВИ. В последующие годы ОРВИ повторялись до 4-5 раз в год. Перенесла лакунарную ангину, ветряную оспу. Привита по возрасту, реакций на прививки не было.

Объективно: состояние тяжелое. Вялая, бледная, сонливая. Кожные покровы влажные, с «мраморным» рисунком. Слизистые оболочки чистые, суховатые. Зев гиперемирован. Дыхание кряхтящее. ЧД – 32 в 1 мин. Грудная клетка вздута, правая половина отстает в дыхании. Перкуторно справа, ниже лопатки, определяется область притупления перкуторного звука. Аускультативно дыхание жесткое, над областью притупления ослабленное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичны, шумов нет, ЧСС 110 ударов в 1 мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируется.

Проведено обследование: 1. Общий анализ крови: Эр – 4,0х10¹²/л Hb - 105 г/л, лейкоциты – 18,6х10⁹/л, п/я – 10%, с/я – 57%, э – 1%, л – 23%, м – 9%, СОЭ – 28 мм/час. 2. Общий анализ мочи: реакция - кислая, относительная плотность – 1018, белок – нет, эпителий – ед. плоск., лейк.- 1-2 в п/зр, эритроц. – отсутст.

3. Биохимический анализ крови: общий белок – 72 г/л, альбумины –60%, глобулины: α1 – 4%, α2 – 16%, β – 8%, γ – 12%, глюкоза – 4,5 ммоль/л, холестерин – 4,2 ммоль/л, СРБ – ++. 4. Рентгенография органов грудной клетки: отмечается интенсивное затемнение в области VIII и IX сегментов правого легкого

Вопросы: 1. Сформулируйте диагноз и обоснуйте его. 2. Назовите возможные осложнения заболевания. 3. Возможно ли лечить ребенка в амбулаторных условиях? 4.Назначьте лечение.

Эталон ответа

1.Внебольничная, правосторонняя полисегментарная пневмония, тяжелая. Острое течение. Диагноз поставлен на основании анамнеза: острое начало после переохлаждения, с высокой температуры, слабости, головной боли. Объективных данных: симптомов токсикоза, локальной симптоматики-отставания правой половины грудной клетки при дыхании, укорочения перкуторного звука, ослабленного дыхания. Лабораторных данных: высокого лейкоцитоза, нейтрофилеза со сдвигом влево, ускоренного СОЭ. Рентгенологических данных: интенсивное затемнение в области VΙΙΙ и ΙX сегментов правого легкого. 2. Деструкция легочной ткани, плеврит. 3. Учитывая тяжесть состояния, показана госпитализация 4. Постельный режим, стол 15. Антибактериальная терапия стартовая: амоксициллин в\м 50-100мг/кг в сут в 3 приема, при отсутствии эффекта цефалоспорины 2-3 поколения. При непереносимости лактамов - макролиды. Длительность терапии- до исчезновения лихорадки, нормализации физикальных и рентгенологических данных, нормализации анализа крови. Дезинтоксикационная терапия через рот, при выраженном токсикозе парэнтерально в объеме 30-100 мл\кг\сут, распределяя равномерно в течение суток.

Задача 5

Дима 5 лет. Жалобы на высокую температуру, слабость, головную боль, сухой редкий кашель.

Анамнез заболевания: заболел накануне, остро, когда на фоне полного здоровья вдруг повысилась температура до 39,4^оС, резкое ухудшение общего состояния ребенка, появился болезненный непродуктивный кашель, сильный озноб. Мальчик стал жаловаться на боль в правом боку, в животе при дыхании. Ночью беспокоился, лихорадил на высоких цифрах, эффекта от жаропонижающих препаратов нет.

Анамнез жизни: ребенок от I нормально протекавшей беременности, стремительных родов. В периоде новорожденности – токсическая эритема. С рождения находился на искусственном вскармливании. Страдает поливалентной пищевой аллергией.

Объективно: заторможен, сонлив, стонущее дыхание, бледность кожных покровов с выраженным румянцем. Одышка в покое смешанного характера с втяжением уступчивых мест грудной клетки. ЧД – 42 в 1 мин Ребенок лежит на правом боку с согнутыми ногами. Наблюдается отставание правой половины грудной клетки при дыхании, ограничение подвижности нижнего края правого легкого. Перкуторно укорочение легочного звука в нижних отделах справа по задней поверхности. Там же – ослабление дыхания, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, патологических шумов нет, ЧСС – 110 в 1 мин. Живот мягкий, безболезненный, печень краем, селезенка не пальпируется.

Проведено обследование: 1. Общий анализ крови: Эр - 4,8х10¹²/л Hb - 134 г/л, лейк. - 23х10⁹/л, метамиелоциты - 2%, п/я - 8%, с/я - 64%, л - 24%, м - 2%, СОЭ - 42 мм/час. 2. Общий анализ мочи: реакция – кислая, относительная плотность – 1012, белок – 0,066 г/л, эпителий – ед. плоский, лейкоциты – 4-5 в п/зр, эритроциты измененные – 2-3 в п/зр, цилиндры гиалиновые – 1-2 в п/зр, зернистые – 1-2 в п/зр, слизь – немного. 3. Рентгенограмма грудной клетки: выявляется инфильтративная тень, занимающая нижнюю долю правого легкого, повышение прозрачности легочных полей слева. 4. Посев трахеального аспирата: высев пневмококка.

Вопросы: 1.Сформулируйте диагноз и обоснуйте его 2. Выделите основные симптомы 3. Назначьте лечение. 4.Назовите предполагаемые осложнения. 5. Назовите критерии эффективности терапии. 6.Укажите сроки диспансерного наблюдения.

Эталон ответа: 1.Правосторонняя нижнедолевая (крупозная) пневмония, острое течение. 2.Диагноз поставлен на основании анамнеза: острое начало после переохлаждения, с высокой температуры, слабости, головной боли. Объективных данных: симптомов токсикоза, локальной симптоматики-отставания правой половины грудной клетки при дыхании, укорочения перкуторного звука, ослабленного дыхания, Лабораторных данных: высокого лейкоцитоза, нейтрофилеза со сдвигом влево, ускоренного СОЭ. Рентгенологических данных: интенсивное затемнение в области VΙΙΙ и ΙX сегментов правого легкого. 2. Синдром токсикоза, дыхательной недостаточности, бронхо-легочный синдром локальный. 3. Постельный режим, стол 15, антибактериальная терапия стартовая: амоксициллин в\м 50-100мг/кг в сут в 3 приема, при отсутствии эффекта цефалоспорины 2-3 поколения. При непереносимости лактамов - макролиды. Длительность терапии- до исчезновения лихорадки, нормализации физикальных и рентгенологических данных, нормализации анализа крови. Дезинтоксикационная терапия-через рот, при выраженном токсикозе парэнтерально в объеме 30-100 мл\кг\сут, распределяя равномерно в течение суток. 4. Деструкция легочной ткани, ДВС синдром. 5. Снижение температуры через 24-48 час, улучшение состояния, аппетита, улучшение или отсутствие ухудшения физикальных данных. 6. Наблюдение проводится 1 раз в квартал, длительность наблюдения 1 год. Профилактические прививки разрешены через 3-4 месяца.

Задача 6

Варвара, 5 месяцев. Жалобы на одышку, приступообразный кашель, субфебрильную температуру.

 Анамнеза заболевания: заболела 1,5 месяца назад, когда на фоне нормальной температуры возник кашель. Постепенно кашель стал приступообразным, появилась и стала нарастать одышка. Лечилась амбулаторно. Получала антибактериальную терапию (пенициллин, кефзол, гентамицин), бронхолитическую (беродуал). Отмечалось некоторое улучшение, но полностью кашель не исчезал. За 2 дня до поступления состояние вновь ухудшилось: усилился и стал приступообразным кашель, повысилась температура до субфебрильных цифр, появилась одышка.

Анамнез заболевания: Ребенок от II беременности, протекавшей с токсикозом в первом триместре, вторых срочных родов. На первом месяце жизни – упорный конъюнктивит.

Объективно: состояние ребенка тяжелое. Одышка смешанного характера, с втяжением уступчивых мест грудной клетки, раздуванием крыльев носа, ЧД до 58 в 1 мин. Кашель частый, приступообразный с высовыванием языка. В легких перкуторный легочный звук с коробочным оттенком, аускультативно жесткое дыхание, выслушиваются ассиметричные (больше справа) рассеянные влажные мелко - и среднепузырчатые хрипы, единичные сухие хрипы.

Проведено обследование: 1. Общий анализ крови: Эр – 4,0х10¹²/л,  Hb – 115 г/л, лейк – 19х10⁹/л, п/я – 5%, с/я – 58%, э – 6%, л – 24%, м – 7%, СОЭ – 18 мм/час. 2. Общий анализ мочи: реакция – кислая, относительная плотность – 1018, белок – нет, эпителий – ед. плоский, лейкоциты – 1-2 в п/зр, эритроциты – нет. 3. Кровь на антитела к хламидиям: обнаружены специфические антитела класса IgM – 1:8, IgG – 1:128. 4. Рентгенография органов грудной клетки: определяются двусторонние диссеминированные очаги малой интенсивности до 2 – 4 мм в диаметре на фоне диффузного усиления легочного рисунка.

Вопросы: 1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз. 2. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз по клинической картине? 3.Назначьте лечение. 4.    Является ли диагностически значимым только выделение хламидий без клинических данных?

Эталон ответа

1. Внебольничная интерстициальная (хламидийная) пневмония. Острое течение. 2. С бронхитами, туберкулезным поражением легких. 3. Антибактериальная терапия макролидами в течение 7-10 дней, бронхолитическая терапия – ингаляции вентолина, беродуала. 4. Нет, не является.

Задача 7

Никита 2 лет. Жалобы на вялость, отказ от еды, повышение температуры тела до 38,8^оС, влажный кашель.

Анамнез болезни: ребенок заболел 7 дней назад, когда появились заложенность и слизистое отделяемое из носа, редкий кашель. Участковым педиатром диагностирована ОРВИ. Было назначено симптоматическое лечение, десенсибилизирующая терапия. На фоне проводимых мероприятий состояние ребенка улучшилось. Однако на 6-й день от начала заболевания у мальчика повысилась температура тела до 38,8^оС, появились вялость, стал отказываться от еды, беспокойно спал, усилился кашель.

Анамнез жизни: мальчик от I беременности, срочных родов. Масса тела при рождении 3500г, длина 53см. Закричал сразу, к груди приложили в первые сутки. Выписан из роддома на 4-й день с массой 3500г. Период новорожденности протекал без особенностей, переведен на искусственное вскармливание в 4 месяца. Психомоторное развитие - по возрасту. Профилактические прививки проводились своевременно.

Объективно: Состояние тяжелое: кожа бледная, периоральный цианоз при плаче, раздувание крыльев носа, одышка до 50 дыханий в 1 мин. с участием вспомогательной мускулатуры. Перкуторно над легкими определялся коробочный оттенок легочного звука, в межлопаточной области справа — участок притупления, там же выслушивались мелкопузырчатые хрипы и крепитация на высоте вдоха. Над остальными участками легких выслушивалось жесткое дыхание. ЧСС — 140 ударов в 1 мин.

Проведено обследование: 1. Общий анализ крови: Эр – 3,8х10¹²/л, Hb – 122 г/л, ЦП – 0,8 , гематокрит – 49% (норма 31–47%) лейк. - 10,8х10⁹/л, п/я – 4%, с/я – 52%, э – 1%, л – 36%, м – 7%, СОЭ – 27 мм/час. 2. Общий анализ мочи: цвет – светло-желтый, удельный вес – 1010, белок – 0,066 г/л, глюкоза – нет, эпителий плоский – немного, лейкоциты – 0-1 в п/з, эритроциты — нет, цилиндры – нет, слизь – немного. 3. Биохимический анализ крови: общий белок 69 г/л, мочевина – 5,1 ммоль/л, калий – 4,8 ммоль/л, натрий – 135 ммоль/л, АлАТ – 23 Ед/л (норма – до 40), АсАТ – 19 Ед/л (норма – до 40), СРБ – +++. 4. Рентгенограмма грудной клетки: выявляется очаговые инфильтративные тени в правом легком. Усиление сосудистого рисунка легких.

Вопросы: 1.Сформулируйте и обоснуйте диагноз. 2. Являются ли изменения в гемограмме обязательным признаком данного заболевания? 3. Чем определяется рациональный выбор антибиотика при назначении его больному? 4. В каких случаях показана смена антибактериальной терапии? 5. Какие показатели являются критерием отмены антибактериальной терапии?

Эталон ответа

1.Внебольничная правосторонняя очаговая пневмония. Острое течение. Диагноз поставлен на основании анамнеза - ухудшение состояния в виде повышения температуры, вялости, снижения аппетита, усиления кашля на 6-ой день болезни ОРВИ. На основании объективных данных : бледности кожи, одышки, тахикардии, локальной симптоматики в легких в виде укорочения перкуторного звука, наличия крепитации и мелкопузырчатых влажных хрипов в межлопаточной области справа . На основании лабораторных данных: лейкоцитоза, нейтрофилеза, ускоренного СОЭ. Рентгенологических данных: очаговые инфильтративные тени в правом легком. 2. Нет, не являются. 3. Внебольничной этиологией пневмонии. 4. При отсутствии эффекта в течение 24-48 час при неосложненном характере пневмонии, 72 часа при осложненной. 5. Нормализация температуры, лабораторных показателей, исчезновение бронхо-легочного синдрома + 2 дня.

Задача 8

Миша 4 х лет, госпитализируется в стационар 4-ый раз в течение года.

Жалобы на повышение температуры до фебрильных цифр, упорный влажный кашель с мокротой.

Анамнез болезни. В возрасте 1г перенес пневмонию, которая началась с приступа сильного кашля. Ребёнок синел, задыхался, отмечалась рвота однократно, после которой состояние улучшилось, но через 4 часа поднялась температура до 39, ребёнок был госпитализирован с диагнозом «пневмония». Лечился стационарно, длительно получал антибактериальную терапию из-за затяжного течения пневмонии. Повторно перенёс пневмонию трижды на 2-ом году и трижды на 3- м и 4-ом, с той же локализацией. Кашель редкий, с небольшим количеством мокроты преимущественно в утренние часы, сохраняется постоянно

Анамнез жизни : мальчик от I беременности, срочных родов. Масса тела при рождении 3400г, длина 53см. Закричал сразу, к груди приложили в первые сутки. Выписан из роддома на 4-й день с массой 3500г. Период новорожденности протекал без особенностей, на грудном вскармливании до 1 года. Психомоторное развитие - по возрасту.

Объективно: состояние средней тяжести. Масса тела 20 кг, рост 100 см. ЧД-36 в мин. ЧСС-110 ударов в мин. Кожные покровы бледные, сухие. Зев умеренно гиперемирован. Перкуторно над лёгкими в задних нижних отделах слева отмечается притупление, там же выслушиваются средне - и мелкопузырчатые влажные хрипы. Аускультативно: приглушение 1 тона сердца. Печень +1-2 см, Селезёнка не пальпируется. Стул и диурез в норме.

Проведено обследование: 1. Общий анализ крови: Эр–3,4х10¹² Hb–110 г/л, лейк-13,9х10⁹, п/я–7%, с/я–65%, э-2%, м-9%, л–17%, СОЭ–29мм/час. 2. Общий анализ мочи: реакция кислая, относительная плотность-1,018, эпителий - нет, лейкоциты–2–3 в п/зр, эритроциты – нет. 3. Биохимический анализ крови: общий белок–70г/л, альбумины-60%, α1-глобулины–4%, α2-глобулины–15%, β – глобулины-10%, γ-глобулины – 11% СРБ = ++. 4. Рентгенограмма грудной клетки: в области нижней доли слева имеется значительное понижение прозрачности. 5. Бронхоскопия: Слизистая левого бронха гиперемирована, отечна. В просвете главного левого бронха в нижних отделах инородное тело. Проведено промывание. Инородное тело удалено (шелуха семени подсолнечника 2,0 х 6.0 мм). 6. Спиральная компьютерная томография в 8-10 сегментах определяются цилиндрические и веретёнообразные бронхоэктазы, часть расширенных бронхов заполнена содержимым.

Вопросы: 1.Сформулируйте и обоснуйте диагноз. 2. Назначьте больному лечение. 3. Есть ли показания к хирургическому лечению.

Эталон ответа

1. Хронический бронхит с локализацией в базальных сегментах нижней доли левого лёгкого с бронхоэктазами (последствия аспирации инородного тела). Период обострения. Диагноз поставлен на основании анамнеза: первая пневмония в возрасте 1 года с приступа кашля, сопровождавшимся рвотой. Пневмония с затяжным течением, повторяющаяся неоднократно в последующем, одной и той же локализации. Постоянно сохраняющийся кашель по утрам даже в период ремиссии. На основании объективных данных: локальной экссудации слева в нижних отделах. Рентгенологических данных - понижение прозрачности в нижней доли слева. На основании данных бронхоскопии - обнаружено инородное тело. На КТ слева в 8-10 сегментах цилиндрические и веретенообразные бронхоэктазы. 2. Постельный режим до нормализации температуры. Антибактериальная терапия препаратами широкого спектра - цефалоспорины 2-3 поколения до уменьшения кашля, количества мокроты, экссудации. Секретолитические препараты (бромгексин, лазолван, амброксол). ЛФК, массаж, постуральный дренаж. 3. При частых обострениях и левосторонней локализации, наличии бронхоэктазов показано хирургическое лечение.

Задача 9

Ирина 6 лет. Жалобы на одышку, усиливающуюся при физической нагрузке, постоянный кашель с мокротой слизисто-гнойного характера с прожилками крови, на сниженный аппетит, плохую прибавку массы тела, неустойчивый стул, слабость.

Анамнез жизни: от II беременности, протекавшей на фоне анемии, 1-х срочных родов. Масса тела при рождении 3840, длина 51 см. На грудном вскармливании до 1 года. Прикорм по возрасту. Аллергологический анамнез отягощен: крапивница на шоколад, цитрусовые.

Анамнез заболевания: с 10 месяцев жизни частые бронхиты с обструктивным синдромом. Получала антибактериальную терапию, бронхолитическую, антигистаминные препараты с положительным эффектом в виде нормализации температуры, уменьшения и исчезновения кашля. На фоне заболеваний всегда регистрировалась анемия, средне тяжелая, по поводу которой назначались препараты железа. Всегда отмечалась бледность кожи. На 2 году жизни трижды очаговые двухсторонние пневмонии с обструктивным синдромом, явлениями дыхательной недостаточности II-III степени, среднетяжелой анемией по поводу чего лечилась в отделении реанимации больницы по месту жительства.

Объективно: состояние тяжелое. Девочка пониженного питания. Вес 20 кг, рост 123 см. Кожные покровы очень бледные с акроцианозом, видимые слизистые бледные, чистые. Тургор тканей снижен. Подкожно-жировой слой развит слабо. Одышка смешанного характера в покое. ЧД 60 в 1 мин. Кашель частый, малопродуктивный. Мокрота слизисто-гнойного характера с прожилками крови. Тоны сердца ритмичные, приглушены, акцент II тона над легочной артерией, на верхушке сердца выслушивается мягкий систолический шум. ЧСС 142 в 1 мин. Перкуторно над легкими слева притупление легочного звука, справа звук с коробочным оттенком. Дыхание проводится с обеих сторон, ослабленное, больше слева, там же выслушивается обилие влажных разнокалиберных хрипов. Живот увеличен в объеме, мягкий, безболезненный. Печень +3 см из-под края реберной дуги. Пальпируется нижний край селезенки. Стул 1-2 раза в день, периодически жидкий. Дизурических явлений нет.

Проведено обследование: 1. Общий анализ крови: Эр–4,66х10¹²/л, Нb – 84 г/л, лейк. – 7,7х10⁹/л, п/я – 11, с/я-42, л. – 32, э-5, м. – 10, СОЭ 12 мм/час. 2. Общий анализ мочи: количество 70 мл, относительная плотность - 1012, лейк. - 2-4 в п/зр, эритроциты - не обнаружены, слизь, бактерии - умеренном количестве. 3. Реакция кала на скрытую кровь положительная. 4. Кровь на IgE к коровьему молоку: 1+. 5. Хлориды пота – 19,8 ммоль/л. 6. Ig M, Ig G к вирусу цитомегалии и токсоплазмозу: отрицательны. 7. Микроскопическое исследование мокроты: выявлено значительное количество макрофагов с включением гемосидерина. 8. Рентгенограмма легких: отмечается средней интенсивности негомогенное затемнение левого легкого, в области правого легкого видны множественные очаговые тени, местами сливные. Корни легких малоструктурны. Тень сердца расширена за счет левых отделов. Купола диафрагмы ровные. Синусы свободны.

Вопросы:1. Поставьте предварительный диагноз. 2.Какова динамика рентгенологических изменений в легких при этом заболевании? 3. Какова тактика лечения? 4.Какие дополнительные методы исследования необходимы для подтверждения диагноза? 5.С какой целью измерялись хлориды пота? 6. В наблюдении каких специалистов нуждается ребенок? 7. Ваш прогноз?

Эталон ответа

1. Идиопатический гемосидероз легких. Анемия II ст. 2. Миграция инфильтративных теней. 3. Гормональная терапия, цитостатическая, препараты  железа. 4. КТ легких для выяснения характера инфильтративных теней 5. Для исключения муковисцидоза. 6. Гематолога, иммунолога. 7. Прогноз неблагоприятный.

Задача 10

Вадим 4-х лет. Жалобы на постоянный влажный кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты, затрудненное носовое дыхание, слизисто-гнойные выделения. 

Анамнез заболевания: болен с первых месяцев жизни, отмечалось затрудненное дыхание, слизисто-гнойное отделяемое из носовых ходов, частый приступообразный кашель. В возрасте 6 месяцев впервые диагностирована пневмония. В дальнейшем отмечались частые бронхиты, повторные пневмонии в возрасте 1,5 и 2 лет с обструктивным синдромом. На первом году жизни трижды перенес отит.

 Анамнез жизни: ребенок от II беременности, протекавшей с токсикозом первой половины, вторых срочных родов (ребенок от I беременности, мальчик, болеет хронической пневмонией). Масса при рождении 3500 г, длина 51 см. На естественном вскармливании до 1 года. Прикорм вводился своевременно.

Объективно: Ребенок вялый, бледный. Температура тела повышена до 38,4⁰С. Кожные покровы бледные, отмечается цианоз носогубного треугольника, акроцианоз. Пальцы в виде «барабанных палочек», ногтевые пластинки в виде «часовых стекол». ЧД – 32 в 1 мин. Перкуторно над легкими участки притупления, преимущественно в прикорневых зонах, аускультативно с двух сторон разнокалиберные влажные хрипы. Границы сердца: правая – по правой средне-ключичной линии, левая – по левому краю грудины. Тоны сердца ритмичные, выслушиваются отчетливо справа, отмечается мягкий систолический шум, акцент II тона над легочной артерией. ЧСС – 116 ударов в 1 мин. Печень +2 см из-под края левой реберной дуги. Пальпируется край селезенки справа. Живот несколько увеличен, мягкий, безболезненный.

Проведено обследование: 1. Общий анализ крови: Эр – 4,1х1012 /л Нb – 110 г/л,. лейк. – 12,4х109/л, п/я – 10, с/я – 52, л. – 28, э – 1, м. – 9, СОЭ 26 мм/час. 2. Общий анализ мочи: количество-60 мл, относительная плотность-1014, лейк.-0-1 в п/зр, эритроциты - не обнаружены, слизь, бактерии - в умеренном количестве. 3. Рентгенограмма легких: легкие вздуты, по всем легочных полям отмечаются немногочисленные очаговоподобные тени, усиление и деформация сосудисто-интерстициального рисунка. Корни легких малоструктурны. Тень сердца смещена вправо. Куполы диафрагмы ровные. Синусы свободны. 4. Бронхоскопия: двусторонний диффузный гнойный эндобронхит. 5. Комьютерная томография: двусторонняя деформация бронхов, цилиндрические бронхоэктазы S 6,8, 9, 10 справа. 6. Рентгенография гайморовых пазух: двустороннее затемнение верхнечелюстных пазух.

Вопросы: 1. Сформулируйте предварительный диагноз. 2. Назовите три отличительных признака этого заболевания. 3. Каковы принципы лечения заболевания? 4.У каких специалистов должен наблюдаться ребенок? 5. Показано ли хирургическое лечение данного заболевания? 6.Каков прогноз данного заболевания?

Эталон ответа 1 Синдром Картагенера  2. Врожденные бронхоэктазы, декстропозиция внутренних органов, полисинусит. 3. Антибактериальная терапия препаратами широкого спектра действия, секретолитическая терапия. ЛФК, массаж. 4. ЛОР, кардиолог, гастроэнтеролог. 5. Не показано . 6. Неблагоприятный.

Задача 11

Андрей 4х лет. Жалобы  на постоянный кашель с трудно отделяемой мокротой слизисто-гнойного характера. Иногда кашель сопровождается рвотой. В рвотных массах большое количество слизи. Беспокоит одышка при физической нагрузке

Анамнез заболевания: болен с раннего возраста, неоднократно пневмонии на 1ом году жизни. Постоянно кашляет. Кашель влажный. Аппетит всегда снижен. Плохо прибавляет в массе. Отстает в физическом развитии. Состояние ухудшилось в течение 2х дней. Залихорадил, усилился кашель, стал вялым. Анамнез жизни: ребенок от II беременности, протекавшей нормально, вторых срочных родов (ребенок от I беременности здоров). Масса при рождении 3500 г, длина 51 см. На естественном вскармливании до 1 года. Прикорм вводился своевременно

Объективно: Отмечается резко выраженная одышка с втяжением уступчивых мест грудной клетки. ЧД 68 в 1 мин. Кожные покровы бледные, сухие, цианоз носогубного треугольника. Подкожно-жировой слой развит очень слабо. Тоны сердца приглушены. ЧСС 148 в 1 мин. Перкуторно над легкими звук с коробочным оттенком. Аускультативно по всем легочным полям на фоне ослабленного дыхания выслушивается большое количество мелкопузырчатых хрипов. Живот увеличен в объеме, вздут, урчит при пальпации. Печень +3 см из-под края правой реберной дуги. Селезенка +1 см. Стул 6 раз в день, обильный, жирный.

Проведено обследование: 1. Общий анализ крови: Эр – 4,66х10¹²/л, Нb – 108 г/л.., лейк. – 12,7х10⁹/л, п/я – 11, с/я – 42, л. – 32, э – 5, м. – 10, СОЭ –34 мм/час. 2. Общий анализ мочи: количество – 40 мл, относительная плотность – 1008, лейк. – 1-2 в п/зр, эритроциты – не обнаружены, слизь, бактерии – в незначительном количестве. 3. Копрограмма: большое количество нейтрального жира.

4. Хлориды пота – 68 ммоль/л. 5. IgM, IgG к вирусу цитомегалии и токсоплазмозу: отрицательны. 6. Посев мокроты на флору: Staphylococcus aureus. 7. Рентгенограмма легких: отмечается повышенная прозрачность легочных полей, низкое стояние диафрагмы, усиление прикорневого легочного рисунка, определяются мелкие очаговые тени с нерезкими контурами, больше в области проекции правого легкого. Тень сердца не изменена. Легочные синусы свободны.

Вопросы: 1. Сформулируйте предварительный диагноз. 2. Оцените данные потового теста у ребенка. 3. Каковы основные принципы лечения этого заболевания? 4. Какие специалисты должны наблюдать этого ребенка? 5. Прогноз заболевания.

Эталон ответа

1. Муковисцидоз, смешанная форма. Хронический обструктивный гнойный бронхит. ДН III степени. Хронический гастрит. Хронический гепатит. 2. Хлориды пота выше нормы. 3. Длительная антибактериальная терапия препаратами широкого спектра действия, комбинация препаратров, секретолитическая терапия, ферментная (пульмозим), ферментотерапия (креон). 4. Пульмонолог, гастроэнтеролог, кардиолог 5. Прогноз неблагоприятный.

Задача 12

Алексей 12 лет. Жалобы на выделения из носа, зуд, чихание.

Анамнез заболевания: ребенок заболел 2 года назад, когда в мае появились сильный зуд и жжение глаз, слезотечение, светобоязнь, покраснение глаз. Состояние было расценено как ОРВИ, но лечение было неэффективно. Симптомы уменьшились, но не исчезли. Позднее появился зуд в области носоглотки, заложенность носа, затрудненное дыхание. Некоторое облегчение приносили антигистаминные препараты и сосудосуживающие капли в нос. В середине июня симптомы заболевания прекратились.

Анамнеза жизни: Ребенок от 1 нормальной беременности и родов. На грудном вскармливании до года. С 1года до трехлетнего возраста отмечались проявления атопичексого дерматита. Мать ребенка страдает бронхиальной астмой.

Объективно: Кожные покровы чистые, сухие. Дыхание через нос затруднено, больной почесывает нос, чихает. Из носа обильные водянистые выделения. Веки отечны, конъюнктива гиперемирована, слезотечение. Частота дыхания 22 в минуту. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца ритмичные, громкие. Живот мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание не нарушены.

Проведено обследование: 1. Анализ крови: Эр – 3,2х10¹²/л, Нb – 112 г/л, /л, лейк – 7,2х10⁹/л, п/я – 3%, с/я –34%, л – 50%, э – 12%, м – 5%, СОЭ – 5 мм/час. 2. Анализ мочи без особенностей. 3. Скарификационные кожные тесты: резко положительные (+++) с аллергенами ольхи, орешника, березы.

Вопросы: 1.Сформулируйте диагноз . 2. Каковы основные принципы лечения. 3. Возможны ли синуситы при данной патологии, и каковы их клинические проявления?

Эталон ответа

1. Аллергический ринит. Конъюнктивит. Средне тяжелое течение. 2. Противовоспалительная терапия ИГКС эндоназально в течение периода цветения, антигистаминные препараты системного (2 поколения) и местного действия. 3. Возможны. Появления головной боли, отечности и боли в проекции пазух

Задача 13

Андрей 8 лет. Жалобы на приступообразный кашель, свистящее дыхание, одышку. Подобное состояние в течение 3х дней. Получал ингаляции с вентолином. Приступ снимается на 2-3 часа.

Анамнез жизни: Мальчик от первой нормально протекавшей беременности, срочных родов. Масса тела при рождении 3400 г, длина 52 см. С 2-х месяцев на искусственном вскармливании. До 1 года страдал атопическим дерматитом. После года отмечалась аллергическая сыпь после употребления в пищу шоколада, яиц, бананов. У матери рецидивирующая крапивница, у отца – аллергический ринит.

Анамнез заболевания: с 3х лет частые обструктивные бронхиты на фоне нормальной температуры, с длительно сохраняющимся кашлем, одышкой при физической нагрузке. В течение последних 2х лет приступы затрудненного дыхания, преимущественно в ночное время и ранним утром. Приступы снимаются вентолином. В течение 2-х лет получает серетид. Приступы стали реже. Настоящий приступ возник в гостях при контакте с кошкой.

Объективно: состояние средней тяжести. Навязчивый сухой кашель. Кожные покровы бледные, синева под глазами. На щеках, за ушами, в локтевых и коленных сгибах сухость, шелушение, расчесы. Язык «географический», заеды в углах рта. Дыхание свистящее, слышное на расстоянии. Выдох удлинен. ЧД –34 за 1 минуту. Над легкими перкуторный звук с коробочным оттенком, аускультативно- масса сухих свистящих хрипов надо всей поверхностью легких. Границы сердца: правая – по правому краю грудины, левая – по левой среднеключичной линии. Тоны сердца приглушены, тахикардия до 92 ударов в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Стул ежедневный, оформленный.

Проведено обследование: 1. Общий анализ крови: Эр – 4,3х10¹²/л, Нb - 118 г/л, лейк – 5,8х10⁹/л, п/я – 2%, с/я –48%, л –28%,э – 14%, м – 8%, СОЭ – 3 мм/час. 2. Общий анализ мочи: количество 100,0 мл, относительная плотность 1016, слизи – нет, лейкоциты- 3-4 в п/з, эритроциты- нет. 3. Рентгенограмма грудной клетки: легочные поля повышенной прозрачности, усиление бронхолегочного рисунка в прикорневых зонах, очаговых теней нет.

Вопросы: 1.Сформулируйте и обоснуйте диагноз. 2. Какие неотложные мероприятия необходимы в данном случае? 3. Назначьте лечение, необходимое в межприступном периоде.

Эталон ответа

1. Бронхиальная астма, атопическая, персистирующее среднетяжелое течение. Период обострения. Атопический дерматит, локализованная форма, обострение. Диагноз поставлен на основании данных анамнеза: отягощенная наследственность, проявления атопии у ребенка в виде дерматита, респираторных проявлений, приступов кашля, затрудненного дыхания. На основании объективных данных: дыхание свистящее, слышное на расстоянии. Выдох удлинен. ЧД –34 за 1 минуту. Над легкими перкуторный звук с коробочным оттенком, аускультативно масса сухих свистящих хрипов надо всей поверхностью легких. На основании рентгенологических данных: легочные поля повышенной прозрачности, усиление бронхолегочного рисунка в прикорневых зонах, очаговых теней нет, лабораторных данных: эоз. – 14%. 2. Повторные ингаляции сальбутамола 2,4мг или беродуала 20 капель через небулайзер до 3х доз в течение часа, будесонид суспензия 1000мкг через небулайзер х 2р\сутки. При неэффективности метилксантины короткого действия (эуфиллин 4,5-5мг\кг в\в капельно в течение 20-30 мин). Системные ГКС (преднизолон 1-2мг\кг. Дексаметазон 0,5-1,0мг\кг). 3. Базисная терапия ИГКС с В₂ - агонистами (серетид, симбикорт) в течение не менее 3-х месяцев.

 

---

Дата добавления: 2021-07-19; просмотров: 1314; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!