Основные проблемы родителей подростков, зависимых от ПАВ

Приводим наиболее типичные проблемы в семьях, выявленные нами при общении с подро­стками и аддитивным поведением: стремление выполнять большинство задач за детей с малых лет и требование самостоятельности в подростко­вом возрасте; страх, передачи ответственности подростку, желание контролировать каждый его шаг; нарушение границ между «Я — Другой»; требование уважения к себе и проявления неува­жения к подростку; отрицательное программиро­вание («Ты закончишь жизнь в тюрьме!» «Твоя сестра конченная наркоманка»); запрет на выра­жение ряда положительных -и отрицательных эмоций; собственный эталон «взрослого поведе­ния», навязываемый подросткам; проекция на ребенка собственных нежелаемьгх качеств,*срав­нение его развития со своим жизненным путем; страх перед неизвестным; незнание основных прав личности, способствующих поддержанию уверенности в себе; подкрепление агрессивного или пассивного способа поведения у подростка; стереотипное общение с подростком 'по типу « родитель—ребенок» с частыми фразеологизмами типа «должен», «почему», стремление реализо­вать на подростке собственные недостигнутые цели; отсутствие системы правил в семье, приво­дящее к полной дезориентировке в выборе жиз­ненного пути; создание чувства вины за прине­сенные жертвы подростку или обвинение его в болезни родственника.________________________

Выбирая родителей на тренинг, целесообразно объе­динять тех из них, кто имеет сходные проблемы. При этом лучше объединять не семейные пары, а отдельно отцов или матерей из разных семей. Впоследствии на занятия могут приходить оба партнера: это помогает следить за особенностями семейной динамики. В количественном отношении группа состоит из шести—восьми родителей. Тематическая группа способствует обмену опытом между семьями, помогает снять напряжение у родителей, сплачи­вает их. На занятиях используются такие приемы, как дискуссия, «мозговой штурм», клинические ролевые игры.

Тренингом обычно руководят совместно два психоте­рапевта. Вначале следует решить, кто из них будет осуще­ствлять введение в тренинг, кто — обслуживать видеоап­паратуру, давать инструкции, руководить ролевыми играми, проводить оценку наблюдения и анализировать происходящие процессы.

Предметом родительского тренинга является измене­ние взаимодействий в процессе воспитания. Анализ ин­теракций (стереотипов поведенческих взаимодействий) — важнейший принцип родительского тренинга. Особое внимание уделяется отделению родительской подсистемы от детской в семье, восстановлению внутрисемейных гра­ниц, формированию прав и обязанностей членов семьи, обучению адекватной коммуникации.

Совместная работа начинается с взаимного представ­ления участников друг другу. Задача тренера — быстро из­бавить родителей от страхов и создать доверие в группе, члены которой имеют общую проблему. Сообщаются пра­вила совместной работы в процессе тренинга:

• каждому родителю будет предоставлена возможность « показать» свою проблему;

• в тренинге делается акцент на проигрывание ситуации, а не на дискуссию по ее поводу;

• каждый может в любое время прервать ролевую игру;

• каждый может сказать, когда он хочет сделать паузу;

• каждый отвечает за выполнение правил и сохранение конфиденциальности.

С самого начала необходимы четкие договоренности относительно помещения, времени, необходимости вы­полнения домашних заданий (родители нередко демонст­рируют те же стереотипы, что их дети!).

Тренинг родительской компетентности состоит из шести обязательных и двух дополнительных занятий, про­водимых с частотой два раза в неделю. Каждое занятие — тематическое, и его название отражает наиболее часто за­даваемые родителями наркозависимых подростков вопро­сы. Рассмотрим краткое содержание каждого занятия.

+ Первое занятие носит название «Что это такое?». На нем родители информируются о природе возникнове­ния наркомании. При этом внимание родителей акценти­руется на биопсихосоциальной этиологии возникновения болезни. Кроме того, родители получают практические навыки диагностики состояния интоксикации психоак­тивными веществами.

+ Второе занятие называется «Что делать?» и на­правлено на формирование стратегии поведения родите­лей относительно своих «девиантных» детей. Основная задача — разделение родительской и детской подсистем (при наличии симбиотической связи между родителем и ребенком), передача ответственности ребенку за те дейст­вия, которые направлены на удовлетворение его собствен­ных потребностей. Лозунг занятия: «Не делай за ребенка то, что он может сделать сам».

+ Третье занятие посвящено правдлам коммуникации в семье и называется «Как реагировать?». Родители обу­чаются адекватному выражению собственных эмоцио­нальных переживаний через технику «Я-послание». (Ме­тодическая разработка этого фрагмента занятия приведена

в Приложении 5.) Еще одной важной темой является за­ключение семейного договора. Лозунг: « Не обещай ребен­ку то, что не сможешь сделать».

+ Четвертое занятие является продолжением третьего и посвящено возникающим в семье спорным и конфликт­ным ситуациям. Поэтому оно называется «Когда реагиро­вать?». На занятии особое внимание уделяется выбору места и времени для ведения семейных споров и дается техника ведения конструктивного спора по С. Кратохвилу.

+ Пятое занятие посвящено непосредственно семье как системе. Поэтому оно называется «Где это происхо­дит?» Семья рассматривается как целостный организм. Основное внимание уделяется таким аспектам «модели Мак-Мастерса», как контроль поведения, семейные роли и права. Родители знакомятся с признаками гармоничной семьи и наиболее часто встречающимися нарушениями в семьях подростков, страдающих героиновой наркоманией.

Признаки гармоничной семьи

1. Все члены общаются между собой, умеют слушать друг друга.

2. В спорах учитывается мнение каждого чле­на семьи.

i Разделяется ответственность и обязанности между всеми ее членами.

4. Члены семьи поддерживают друг друга, умеют распределить и выполнять обязанности другого члена в случае изменения ситуации (ко­мандировка, болезнь).

5. Каждый ее член верит в себя, имеет адек­ватную самооценку, доверяет другим.

6. В семье учат уважать других людей, их раз­личия во вкусах; не критикуют вкусы, выбор дру­зей, использование свободного времени.

7. В семье ее члены обладают общей системой ценностей, знают свои права.

8. Семья имеет свои традиции, дети знают своих предков, свои корни.

9. Коалиции между ее членами динамичны и изменчивы.

10. В гармоничной семье ценится чувство юмора, воспитывается позитивное отношение к жизни.

11. В гармоничной семье уделяется внимание духовной жизни.

12. В гармоничной семье уделяется время раз­влечениям.

13. В гармбничной семье поощряется совмест­ный прием пищи.

14. В гармоничной семье поощряется альтру­изм (сделать что-либо безвозмездно для другого человека, школы).

15. В гармоничной семье ее члены создают ус­ловия для своего личностного роста.

16. В гармоничной семье ее члены не утесня­ются обращаться за помощью и поддержкой к специалистам в случае кризиса или появления проблем.____________________.  ____________

+ Шестое занятие посвящено подведению итогов тре­нинга и называется «Для чего это было нужно?». Основное внимание уделяется таким аспектам, как создание в семье условий, стимулирующих изменение ребенка, а также — переориентация родителей от стремления к удовлетворе­нию потребностей ребенка, к реализации собственных по­требностей (что наиболее актуально-при наличии «сим-биотической связи» между родителем и ребенком).

Дополнительная программа: выработка возможных действий (два занятия). Она может осуществляться как в

группе после обязательного проведения шести занятий, так и с отдельно взятой семьей после окончания курса.

Для решения проблем продумываются и прорабатыва­ются в упражнениях альтернативные воспитательные под­ходы:

Накопление идей путем совместных размыиленип («моз­говой штурм»). С мотивированным родителем вначале оп­ределяется цель воспитательных усилий (например, устра­нение поведения, связанного с воровством денег). Затем группа родителей продумывает предложения возможных ситуативных изменений или изменений поведения.

Накопление идеи методом проб и ошибок (ролевая игра и видеонаблюдение). Предложение, которое родителю-участнику кажется удачным, проигрывается в ролевой иг­ре. В процессе ролевой игры появляются новые возмож­ности решения проблемы. Таким способом находятся пути ее решения с помощью проб и ошибок, собственного опыта и видеонаблюдения. Решающий принцип состоит в том, что обсуждаются не ошибочные или неудачные по­пытки, а лишь те действия, которые позволили выявить персональные воспитательные,способности или ситуатив­ные возможности родителей, представляющиеся значи­мыми для преодоления проблемы.

Родительский тренинг — возможное и доступное пси­хотерапевтическое средство во всех случаях, когда родите­ли в состоянии использовать особенности ситуации и соб­ственные воспитательные способности с целью стимули­ровать развитие своего ребенка.

Следует принимать во внимание нежелательные по­бочные эффекты. Изменение воспитательных подходов ведет в переходной фазе к неуверенности воспитателя. Это может привести к временному усилению симптоматики у ребенка после родительского тренинга. Поэтому в некото­рых случаях улучшение проявляется после определенной латентной фазы. Важно, чтобы родители были осведомле­ны о возможных критических периодах после проведен-

ной психотерапии и чтобы в эти периоды с родителями и подростком проводились поддерживающие беседы.

■=> Учебный пример № 24.

Павел Л., 13 лет.

Пришел на консультацию к психотерапевту с матерью и отцом (отец на первой встрече остался сидеть в коридоре). Жалобы мате­ри: возбудимость, агрессивность, позднее возвращение домой, курение анаши. Сам подросток жалоб не предъявлял. Наследст­венность нервно-психическими расстройствами не отягощена. Ро­дился в срок от второй беременности, есть брат на 5 лет старше. До трех лет проживал вместе с родителями за границей (отец — бывший военнослужащий), затем семья переехала в Санкт-Петербург. Мать пошла работать, и с трех лет ребенок посещал детский сад. Старший .брат забирал его оттуда. Отец часто расста­вался с семьей, так как вынужден был навещать престарелых ро­дителей в Краснодарском крае. Летом брал с собой младшего сы­на, дедушка и бабушка баловали его. Год назад родители отца умерли один за другим, и он в течение года постоянно проживал в семье, был включен в воспитательный процесс. Первый эпизод нарушения поведения возник у мальчика в шесть лет, когда стар­ший брат отпустил его гулять, и Павел допоздна собирал наклейки со своим приятелем. Был найден с помощью милиции. В тот мо­мент это поведение было оставлено без внимания, вызвав лишь вспышку тревоги у матери. В первом классе у мальчика не было желания учиться, забывал портфель, был очень подвижным. Мать старалась контролировать уроки, опекала сына в отсутствии отца (отца он боялся), всю мужскую работу выполнял старший брат. Мальчик с трудом закончил шесть классов.

Мать в этот период попала под сокращение штатов, занялась бизнесом. Дела пошли хорошо, через полгода стала директором фирмы, вскоре там стали работать отец и старший сын. Устроила младшего сына в престижную школу, но, походив туда один ме­сяц, тот стал ее прогуливать, а к моменту обращения уже не посе­щал ее четыре месяца. Появились друзья из «подвала», на требо­вания матери ходить в школу отвечал агрессией. Физическое наказание отца приносило временное улучшение.

Функциональный анализ нарушения поведения выявил следую­щие закономерности: участвовал несколько раз в мелких правона­рушениях и ни разу не понес наказания (родители прикрыли),

многие виды работ в доме выполняет старший брат, младшего сы­на мать жалеет. Имеет место вынесение конфликта между родите­лями в сферу воспитания: отец придерживается жестких мер, ино­гда насмехается над сыном, физически его наказывает.

В психическом статусе выражены признаки психофизического инфантилизма: маленького роста, грацильный. Многие свои по­ступки объяснить не может. Учиться не хочет из-за скуки. Сооб­щил, что готов продолжить обучение в вечерней школе, но мать противится этому, так как считает, что там он подвергнется «дур­ному влиянию». Мальчик раньше читал много книг, интеллект соответствует возрасту. Признался, что курит анашу в компании ребят от скуки. Один раз пробовал вдыхать через нос героин.

Родители согласились включиться в программу тренинга роди-тельской компетентности. Были сформулированы следующие це­ли: родителям — выработать единую тактику воспитания подрост­ка, отцу — прекратить его физически наказывать и насмехаться, увеличить время общения с сыном, обоим родителям — обучиться технике Я-высказывание, различать положительное и отрицатель­ное подкрепление, применять эти приемы в случае поздних воз­вращений домой и агрессии мальчика, сократить ему время про­смотра передач с темой насилия.

Отец стал вечером играть с сыном в шеш-беш. По воскре­сеньям, несмотря на занятость, семья стала выезжать совместно за город. Однажды подросток нришел позже назначенного срока. Отец сообщил, что в наказание он на три дня будет закрыт дома. Матери стало его жалко, и она принесла ему две порции мороже­ного. Эта акция была подвергнута критике на родительской группе как «откат» на непоследовательный стиль воспитания. В результа­те «мозгового штурма» было найдено другое решение — помогать матери обрабатывать информацию по факсу (аппарат стоял дома). Подросток успешно справился с заданием, за что был похвален родителями. Отцу был предоставлен отпуск, и он взял младшего сына с собой в деревню. Совместная деятельность с отцом (ремонт дома, рыбалка, посадка огорода) принесли положительные резуль­таты. Мать пересмотрела свои воспитательные стандарты, осозна­ла необходимость передачи ответственности ребенку. Поведение подростка постепенно стабилизировалось. На следующий год он стал работать в фирме матери и посещать вечернюю школу.

Перегрузка в результате семейной терапии в отдельных случаях приводит к возникновению чувства вины у роди-

телей и прерыванию терапии. Сотрудничество, можно про­длить с помощью определенных терапевтических меро­приятий. Среди них:

• постоянная поддержка родителей;

• тщательная подготовка совместной психотерапевти­ческой работы, чтобы влияние ошибочных решений было по возможности минимальным и мероприятия отвечали потребностям и возможностям семьи;

• учет интересов ребенка, потребностей родителей, жизненных условий и возможностей для совместной работы;

• соблюдение деонтологических принципов в отно­шении родителей (при сообщении им диагностических и терапевтических специальных знаний следует избегать из­лишнего теоретизирования и абстрактно-научного языка);

• обучение должно происходить путем приобретения собственного опыта на основе действий, наблюдений, групповых бесед и ролевых игр;

• минимизация денежных и временных затрат на ле­чение;

• финансовая и социальная поддержка малоимущим семьям.

Семьи подростков, злоупотребляющих ПАВ, не осоз­нают своей вины и ответственности за возникающую про­блему и перекладывают ее на внешние системы и органи­зации.

Древняя мудрость гласит: кто хорошо диагностирует, тот хорошо и лечит. Успешное осуществление реабилита­ции зависит от правильной постановки «семейного диаг­ноза» и реалистических, достижимых целей каждой семьи.

Суммируя вышесказанное, мы рассматриваем наркоти­зацию ребенка как отражение. существования в семье какого-либо серьезного нарушения. Поэтому одним из основных показателей эффективности реабилитации под­ростков, зависимых от ПАВ, является установление благо­приятного и спокойного климата в семье. Вследствие это-

го специалисты должны стремиться к гармонизации се­мейных отношений, а не ограничиваться работой только с подростком. Основная задача — определить, какие нару­шения жизнедеятельности семьи могут быть устранены. Наконец, психотерапия с родителями включает и помощь семье в тех случаях, когда специалисты не в состоянии вылечить ребенка или изменить течение заболевания, а также когда подросток отказывается от лечения.

Наиболее трудной задачей является разрушение роди­тельского мифа о наркомании как этапе возрастного раз­вития или о влиянии на ее появление микросоциального окружения и отказ принимать равную ответственность за проблему наркозависимого. Результат тренинга считается положительным, если достигается контроль над подрост­ком хотя бы в одной области его социального функциони­рования. С ответственными и заинтересованными в росте и развитии семьи родителями может продолжаться семей­ная или индивидуальная психотерапия.

В семьях, где присутствует злоупотребление родителя­ми наркотиками или алкоголем, физическое или сексу­альное насилие, имеет место'неприятие проблемы как се­мейной, отсутствует родительская поддержка, поэтому возможность использования семейных подходов в лечении наркомании у подростка уменьшается.

14

КРАТКОСРОЧНАЯ ИНТЕГРАТИВНАЯ ГРУППОВАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ ПОДРОСТКОВ

Групповая психотерапия подростков — сравнительно молодой и развивающийся метод.

В настоящее время подростки не мотивированы на прохождение долгосрочного варианта психотерапии, про­должающегося 2—3 месяца, из-за его. длительности, необ­ходимости отрыва от учебы или работы. Выполнение ле­чебных и психопрофилактических задач с ограничением времени заставило искать новые краткосрочные формы.

Успешность достижения поставленных целей и эффек­тивность краткосрочной интегративной психотерапии как отдельного метода определялось следующими условиями.

1. Поведенческие и эмоциональные проблемы сущест­вуют недавно.

2. Прежняя социальная адаптация была удовлетвори­тельной.

3. Клиенты на этапе подготовки к группе хорошо рас­крывались.

4. Собственная мотивация на работу была высокой.

5. Во время первого интервью сформирована реали­стичная и достижимая цель.

В ходе наших наблюдений было замечено, что практи­чески каждый второй клиент детского и подросткового

возраста вносил в качестве своей основной проблемы взаимоотношения с родителями или значимыми взрослы­ми, поэтому мы стали использовать краткосрочную груп­повую психотерапию и как этап семейной психотерапии.

В России групповая психотерапия подростков с погра­ничными психическими расстройствами интегрировала приемы гештальт-терапии, клинических ролевых игр, ког­нитивно-поведенческой психотерапии.

С каждым подростком перед началом занятия прово­дится подготовительная работа, т. е. один—четыре сеанса индивидуальной работы в зависимости от степени выра­женности психологических проблем, защитных построе­ний. Выясняется круг трудностей, мотивация на измене­ния, анализируется реестр' и степень выраженности иррациональных установок. Формирование мотивации на участие в группе отражается через выражение «я хочу», а не «хотел бы».

Строгое определение целей психотерапевтического воздействия (почему и для чего?) способствует отбору и построению содержания (что?), организации психотера-, певтического процесса (как?). Предгрупповая подготовка стимулирует позитивную постановку целей работы подро­стка в группе, которые он повторяет на первом занятии.

Мотивацию к работе в группе повышают следующие факторы:.

1) предоставление положительной «обратной связи» (принятие и понимание проблем подростка);

2) обсуждение распределения ответственности, стиму­ляция личной ответственности подростка за решение его проблемы;

3) создание уверенности, что психотерапевт будет про­должать поддерживать подростка в случае появляющихся трудностей;

4) договоренность о формах общения, телефонных звонках в период подготовки к работе группы.

Такое дополнение принципами когнитивно-поведен­ческой психотерапии не случайно и важно для подрост­ков, имеющих те или иные личностные девиации, которые возникают на фоне задержанного (инфантилизм) или ис­каженного развития.

Опыт показывает, что у тех детей и подростков, чьи родители не проявили интереса к занятиям и не взяли от­ветственность за проблемы, получены худшие результаты. Для повышения эффективности краткосрочной групповой психотерапии родители перед началом занятий приглаша­ются на специальное собрание. На нем происходит зна­комство их друг с другом, определяются их проблемы с детьми, уточняются цели в воспитании детей, предостав­ляется информация о лечебных факторах групповой пси­хотерапии, о возрастных этапах развития подростков, о признаках гармоничной семьи, анализируются родитель­ские сомнения и опасения в отношении занятий. У роди­телей после собрания устраняется установка на уникаль­ность проблемы у их ребенка, они становятся «союзника­ми психотерапевта». Формируется своеобразная, «экосис­тема» {родитель — психотерапевт — ребенок), усиливаю­щая эффект группового воздействия. Устная информация о групповой психотерапии дублируется в письменном ва­рианте, который родители уносят домой, чтобы еще раз обсудить окончательное решение подростка участвовать в психотерапевтической группе (стимуляция принятия рав­ной ответственности за симптом или поведение).

В модели краткосрочной психотерапии позиция пси­хотерапевта — директивно-обучающая при равном распре­делении ответственности между участниками группы. Иррациональные установки, внутри- и межличностные конфликты устраняются в процессе наблюдения, проиг­рывания и анализа экспериментальных ситуаций в группе.

Психотерапевтическая группа служит средством вы­полнения индивидуальных плановых задач отдельного участника. Свои цели подросток повторяет на первом за­нятии группы.

Обязателен поиск ресурсов и позитивных сторон лич­ности подростков, расширение временной перспективы. Позитивные техники проходят красной нитью через все занятия групповой психотерапии. Применяются парадок­сальные приемы, используются анекдоты и метафоры. Ра­бота с временной перспективой начинается уже с первого контакта с подростком в виде постановки краткосрочных целей, затем постепенно прорабатываются долгосрочные цели. Постоянное внимание к альтернативным формам поведения также вносит определенную лепту в эту работу.

При проведении занятий по интенсивной модели (шесть—семь дней по 4 часа ежедневно) можно выделить следующие этапы.

+ I этап — «ориентация» — включает в себя образо­вание группы как целого,, знакомство подростков и веду­щих друг с другом,-снятие уникальности проблемы или симптоматики для каждого участника, проигрывание этю­дов на снятие эмоциональных блоков, тренировку выра­жения эмоций. Одновременно применяются проективные психодраматические игры и этюды, нацеленные на сбор «психотерапевтического материала», экскурс в личност­ную историю, а также использование активного вообра­жения, стимуляция образного мышления («Пустыня» — кто или что ты в пустыне; «Магазин подержанных игру­шек» — выбрать игрушку и от ее имени рассказать исто­рию, как она попала в этот магазин, приемы символодра-мы — «человек в дороге», «прохождение туннеля»). Этому этапу уделяется один—два дня.

+ II этап — «уточнение целей и перераспределение от­ветственности» — занимает минимум времени, если уча­стники группы прошли серьезную подготовку к групповой работе. В этот период возможна агрессия подростков по отношению к психотерапевту. Она искусственно, не сти­мулируется, но и не пресекается. Сплочению способствует общность целей, создание положительной атмосферы в группе. Применяются социографические игры и техники, используются метафоры, анекдоты, приемы шкалирова­ния. Например, опрашивается каждый подросток, какой процент ответственности за решение проблемы он возьмет на себя, а что оставит группе или психотерапевту. На этом этапе может произойти переформулирование цели, так как подросток может «открыть» ранее неизвестную ему про­блему и захочет поработать над ней, а не над той, которую заявил на первом занятии.

♦ III этап — «решение индивидуальных проблем» участ­никами группы. Используются клинические ролевые игры с акцентом на смену ролей (очень важно для преодоления максимализма подростков), техники гештальт'-терапии (игра в проекции, реверс ролевого поведения, «горячий стул», «рондо»), широко применяются парадоксальные игры и техники. В случае сильного напряжения и для эмоционального отреагирования после взволновавшей всех психодрамы или .темы оказалось полезным подклю­чение медитативных приемов и рисование на заданную тему. Выбор упражнений зависит от превалирования на­рушений в той или иной сфере личности (эмоциональной, поведенческой, когнитивной, сфере воображения), он оп­ределяется также интеллектуальными возможностями под­ростков. Для подростков актуален динамизм и действие. В отличие от групп со взрослыми участниками такие прие­мы, как молчание, а также задавание стратегических во-

просов не способствуют сплочению, а нередко, наоборот, вызывают недоверие к ведущему группы.

Арт-терапевтические техники также активно интегри­руются в групповую психотерапию. Наиболее часто ис­пользуются проективные рисунки: метафорический авто­портрет, «Я» как сообщество, разговор двух «животных» и др.

Рисунки подростка в метафорической форме отражают сущность его проблемы и динамику переживаний в про­цессе занятий психотерапией.

В ситуациях напряжения группу иногда стоит разби­вать на тройки или пары, где ребятам легче поделиться своими чувствами или рассказать о сложном событии. Впоследствии с уменьшением защитных построений под­ростки набираются смелости решать проблему в большом «круге».

Домашние задания даются отдельным участникам группы, для которых групповая психотерапия является комплексным этапом реабилитации. Они служат как для закрепления «психотерапевтического материала», так и в качестве функциональной тренировки поведения. Приве­дем пример ресурсного «домашнего задания», в основе которого лежит метод «незаконченных предложений».

1. Я заслуживаю...

2. Я умею...

3. Я могу выразить чувства...

4. У меня есть право на отказ...

5. У меня достаточно силы для...

6. Мне хорошо иметь...

7. Я знаю, как сделать...

8. Я прощаю себя за...

9. У меня много...

10. ...улучшает мою коммуникабельность и чувство

юмора. П. ...увеличивает мою свободу.

12. ...доказывает, что я хороший человек.

13. Я знаю, что я буду...

14. В этой жизни хорошо...

15. Группа помогает мне осознать...

Психотерапевтическая группа является мощным сред­ством расширения возможностей подростка в навыках адаптации. Гештальт-эксперименты позволяют провенти­лировать чувства и завершить «незаконченные дела» в от­ношениях, клинические ролевые игры со сменой ролей — побыть на месте «значимого Другого», когнитивно-поведенческие приемы — изменить дисфункциональное мышление и апробировать новые способы поведения.

Остановимся на некоторых принципах гештальт-терапии, используемых в групповой работе с подростками.

+ Принцип «сейчас». «Сейчас» —это функциональная концепция того, что и как делает клиент в данный мо­мент. Например, воспоминание одалеком прошлом явля­ется частью «сейчас», а то, что происходило несколько минут назад, не является «сейчас».

+ Принцип «я — ты». Выражает стремление к откры­тому и непосредственному контакту между членами груп­пы. Часто свои высказывания участники психотерапевти­ческой группы направляют не по адресу — Ване или Маше, а в сторону, что обнаруживает их опасения и неже­лание говорить прямо и однозначно. Психотерапевт побу­ждает участников группы к непосредственному общению, просит адресовать конкретные высказывания конкретным лицам. Прямая конфронтация повышает эмоциональность и живость переживания.

+ Принцип субъективизации высказываний Повышает ответственность клиента. Психотерапевт предлагает кли­енту заменять безличные формы (типа «что-то давит в груди») на эмоционально-личностные («я подавляю се­бя»). Это помогает подростку рассматривать себя в каче­стве активного субъекта, а не как пассивный объект, с ко­торым «делают» разные вещи.

+ Принцип воспроизведения проблемы, а не дискуссия по поводу последней в группе. Акцент делается на невер­бальное поведение (поза, мимика, просодические компо­ненты речи) и на то, «как» подросток вступает в контакт. Задачи психотерапии: способствовать осознанию, помочь подростку в саморегуляции путем равномерного распреде­ления энергии, следовать за клиентом, восстановить чув­ствительность, ассимилировать интроекты и изменить проекции в прямом эксперименте.

+ Побуждение подростка к поиску собственного реше­ния проблемы. Ведущий способствует осознанию (прини­мая «принцип реальности», использует и воспроизводит эксперименты «здесь и сейчас», а также положительное подкрепление и конфронтацию). Психотерапевт стимули­рует завершение «незаконченных дел» (например, обиду на родителей). Уважая клиента, соблюдает принцип парт­нерства, не,интерпретирует поведение подростка и не дает оценок, не говорит о подростке в его отсутствие.

Комментарий специалиста . Даже такие не­значительные знаки, как улыбается клиент, смот­рит на психотерапевта или в сторону, каким голо­сом говорит и т. д. нередко отражают более глубокую проблему, нежели та, что предъявлена на вербальном уровне.

Психологические симптомы, такие как тревога, вина, стыд, чаще всего вызываются следующими причинами: представлением осуждения или не-

доброжелательной реакции со стороны других (как при страхе сцены), фантазией на тему грядущей катастрофы, провала, позора, смерти.

В случае обнаружения чувства вины всегда су­ществует самоосуждение или проекция самоосуж­дения, которую можно точно так же драматизиро­вать, проиграв в полной мере роль виноватого, а затем сыграв обвинителя. В обоих случаях другие члены группы могут использоваться как «мише­ни», за счет представления их «собакой сверху» или «собакой снизу». В случаях чувства стыда или смущения смысл ролевой игры, безусловно, в том, что эти чувства тоже используют наблюдателя или свидетеля обвинения, присутствие которого может быть исследовано путем проигрывания ро­ли или кофронтации с конкретным участником группы.

Гештальт-эксперименты

Это разнообразные действия, выполняемые клиентами по предложению психотерапевта, которые способствуют более непосредственной конфронтации со значимым со­держанием и переживаниями. Эти «игры» предоставляют возможность самоизучения и изучения других участников группы. В процессе игр клиенты «примеряют» различные роли, входят в разные образы, отождествляются со значи­мыми чувствами и переживаниями, отчужденными частя­ми личности и интроектами. Цель игр-экспериментов — достижение эмоционального и интеллектуального прояс­нения, приводящего к интеграции личности.

Эмоциональное осознавание («ага-переживание») — это такой момент само постижения, когда человек про себя говорит: «Ага! Эврика!». По мере того как увеличивается эмоциональное озарение, приходит и интеллектуальное прояснение. Число игр не ограничено, так как каждый

психотерапевт, пользуясь принципами гештальт-терапии, может создавать новые игры или модифицировать уже из­вестные. Очень часто эти техники частично заимствованы из других подходов: психодрамы, трансактного анализа. Остановимся на некоторых гештальт-экспериментах, ис­пользуемых в групповой психотерапии подростков.

1. Простое повторение. Цель данного приема — улуч­шить осознание клиентом своих поступков или состояний. Он может рассматриваться как один из шагов, следующий после простого присоединения и отзеркаливания. Словес­ное повторение создает драматический эффект, если под­росток начинает воспринимать нечто, ранее им недооце­ненное или «скрытое под маской».

2. Повторение действия или его усиление; повторение монолога. Результатом повторения будет не усиление зна­чительности сказанного, но понимание его бессмысленно­сти. Это случается тогда, когда первоначальное утвержде­ние противоречит внутренней правде клиента, и повторение приводит к реакции возражения против пер­воначального утверждения.

Техника повторения может быть адаптирована к груп­повой работе за счет адресации повторяющегося утвер­ждения или действия разными участниками группы.

- Строгое повторение (например, сказать «до свида­ния» каждому по очереди).

- Строгое повторение, сопровождающееся по ходу процесса переделкой утверждения в обращенный к чело­веку вопрос.

- Повторение содержания утверждения с подбором его формы для каждого участника.

- Повторение эмоционального отношения с измене­нием содержания (например, выразить гнев к каждому участнику наиболее подходящим для него образом).

3. Усиление и развитие Чаще всего это форма развития движения, но движение не всегда заключается в усилении. Инструкция: «Продолжай делать это...» приглашает кли­ента к исследованию тенденции его движения, жеста, ми­мики. Вариант: «Продолжай говорить тем же голосом, но без слов...».

4. Прояснение или перевод. Инструкции (директивы): «Дай звук или голос своему постукиванию, слезам! Что говорит твоя левая рука правой руке? Дай голос своему одиночеству». Таким образом клиента побуждают перевес­ти в слова часть невербальных выражений: жесты, зри­тельные образы, симптомы и т. д. Клиента побуждают са­мому вступить в контакт со своими «посланиями». Скрытое сообщение, проявляющееся в метафорической или моторно-зрительной активности, переводится во «вторичный» вербальный и концептуальный контекст.

5. Идентификация и проигрывание. Мы можем лучше узнать о ком-то или о чем-то, будучи этим, нежели рассу­ждая о нем. Клиент принимает сторону различных частей своей личности, представляет субличности и их конфлик­ты. Многое в искусстве психотерапевта состоит в его уме­нии указать ключевые роли для проигрывания. В результа­те создаются условия, позволяющие клиенту сначала проявить свои чувства, отреагировать на них (катарсис), а потом и ликвидировать «незавершённость» тех «незакры­тых ситуаций», которые порождают стереотипное невро­тическое поведение или не соответствующие возрасту ус­таревшие сценарии.

6. «Горячий» и «пустой стул». На один стул садится подросток, готовый к работе, второй стул используется для воображения сидящего на нем любого человека, с ко­торым клиенту хотелось бы вступить в контакт.

7. «Переходные объекты». Используются подушки, а также любые другие предметы: одежда, сумки, ремни,

куртки, женские украшения и т. д.) в качестве «переход­ных объектов», способных последовательно символизиро­вать людей, части тела и даже абстрактные сущности. Клиенту предоставляется право самому выбрать подходя­щий для него предмет. Он может внутренне визуализиро­вать, общаться вербально или взаимодействовать в на­стоящем с воображаемыми партнерами: так, к примеру, одна подушка будет представлять его жену, другая — по­койного отца, которому ему «еще есть что сказать» и ко­торого он может по желанию позвать, обругать, ударить, задушить или же обнять, приласкать или затопить слеза­ми. Но эта же подушка может точно так же представлять одиночество, автономность или ревность и в этом качест­ве оказаться отброшенной, пронесенной с триумфом или растоптанной.

В следующем наблюдении продемонстрированы неко­торые гештальт-приемы в сочетании с клиническими ро­левыми играми. Здесь подросток и один из родителей параллельно были участниками краткосрочной интегра-тивной групповой психотерапии.

•=> Учебный пример № 25.

Обратилась мать Дениса по поводу его частых простудных за­болеваний,, из-за чего он часто пропускает уроки и стал хуже учиться. Во время первого интервью мальчик выглядел бледным, худым, его физическое развитие не соответствовало возрасту 14 лет. Обнаружил чувство юмора, хорошо рисует.

Подростку предложено пройти краткосрочную групповую пси­хотерапию. Свою цель он сформулировал как желание научиться ладить с родителями. Родители — в разводе. Денис живет с мате­рью, отчимом («отец 2») и сводным братом.

В своей первой психодраме подросток пытался разобраться в

отношениях с матерью. Он сообщил, что до рождения брата у него

| была «симбиотическая связь» с матерью. Она существовала очень

давно. Мать привыкла «загружать» его своими проблемами. Из

участников группы были выбраны вспомогательные «я» на роли его «проблем» (с бабушками, с его собственными эмоциями, с младшим братом и т. д.). Было предложено показать жестами, как «персонажи» накинулись на протагониста. Денис пытается их с себя скинуть. Вспомогательное «я» в роли Дениса сообщает о сво­их ощущениях: «Разве можно после этого вырасти!» Участница в роли матери сообщает, что ей без проблем скучно. Денис понима­ет, что «симбиотическая связь» помогает им обоим сохранить аде­кватную самооценку без собственных изменений. Участники группы дают ему «обратную связь» о его положительных качест­вах: «Из таких ребят вырастают рыцари, готовые ради любимой дамы совершить героический поступок». Такое подросток слышит впервые и не принимает. Группа качает подростка на руках, но у него — тревога, нет доверия, Через несколько дней он сообщил, что хочет вновь работать над своими проблемами. Приводим вы­писку из протокола занятия.

Денис: Хочу поработать над проблемой с отцами, а также с тем, с которым я живу (отчим).

Психотерапевт: А может, над проблемой твоих отношений с мамой и братом?

Денис: Возможно.

(Идет выбор кандидатуры на роль «отца» из участников груп­пы: Костя — «брат»; Дима — «отец»; «мама» (долгий выбор) — Нина. На роль себя Денис никого не выбрал, был предложен пус­той стул.)

«Разогрев».

Брат: Я — Семен, брат Дениса. Вечные проблемы с отцом (несовместимы по гороскопу). Мелкий, маленький — 3 года. Люб­лю ко всем приставать. На папу внимания не обращаю, к своему брату пристаю. Называю .«добрым кусакой».

Отец: Я — отец Дениса, Андрей. Серьезный, малоразговорчи­вый, под 40 лет. Работаю на серьезной работе, об этом не говорю. Это мой первый брак. Отношения с Сеней — не очень: пристает. К Денису — нейтрально отношусь. Главное, чтобы уроки были готовы.

Психотерапевт: Только об уроках разговоры?

Отец: Да, на темы, которые предлагает Денис. К жене отно­шусь нормально. Говорю редко ласковые слова (говорит медленно, с подсказками психотерапевта). Я вообще очень закрытый человек.

Мама: Меня зовут Катя. Около 40 лет. По профессии — пси­холог. Примиряю обе стороны. Но Семен виноват сам, за что его и шлепают. А с первым мужем разошлись из-за бабушки (матери). Она развела нас из-за того, что он потанцевал с другой.

Психотерапевт (подростку, ирающему роль матери Дениса): Те­бя устраивает тот, первый муж?

— Ссорились мы с ним. Он вообще ссорился со всеми. Психотерапевт: Нервы мотал?

— Он был человек настроения.

Психотерапевт '(«матери» Дениса): Ты разошлась быстро?

— Я осталась одна с годовалым ребенком. Психотерапевт: Наверное, причина была значительной?

— По идее, да.

Идет переход к «разогреву» участника группы, ирающего роль Дениса.

Денис. Я — Денис, 14 лет. Выгляжу я младше: на 12—13 лет.

Психотерапевт: Ты переживаешь из-за этого?

Денис: Да нет. Паспорт дадут.

Психотерапевт: Ты оптимист?

Денис: Да, а раньше был жуткий пессимист. Не мог привык­нуть, когда ушел отец. Обвинял маму, бабушку. Бабушки исполь­зовали меня как орудие между собой.

Психотерапевт: А папа с тобой был честен?

Денис: Он не говорил со мной, я его не спрашивал.

Психотерапевт: Но он же мог защитить?

Денис: Не мог. Сейчас он общается со мной не очень часто. Это зависит от меня, поеду я к бабушке или нет.

Психотерапевт: Странно. Отец инициативы не проявляет...

Денис: Ну, иногда проявляет. Редко, редко.

Психотерапевт: А ты все веришь, что виновата бабушка?

Денис: Я его жалею. Он разрывается между мной и его другим ребенком.

Психотерапевт: Ты обвиняешь себя, бабушку, но не его?

Денис: Мне его жаль. А я не могу найти общий язык с отцом-2.

Психотерапевт: Чем ты не доволен? Выскажи!

Денис: Я с отцом-2 характерами не сошелся. Впервые указал, как он лежит на диване — как колбаса.

Психотерапевт: Ну и какие чувства ты к нему испытываешь?

Денис: Я не понял, кто это. И я почувствовал удивление, рас­терянность.

Психотерапевт: Сколько ты с мамой жил?

Денис: Недолго. Там еще бабушка с дедушкой «ошивались». Отец-2 появился, когда я был в 1-м классе, я его покупал учебой. А он купил мне компьютер.

Психотерапевт: А родной?

Денис: Он давал деньги.

Психотерапевт: Выбери кого-нибудь на роль родного отца. Может, Женю?

Денис делает «разогрев» отца-1.

Отец-1. Зовут Саша. Мне сейчас под 40 лет. Держал сауну, станцию техобслуживания, теперь — программист в магазине.

Психотерапевт: А чего профессии меняешь?

Денис: Да чтобы... Не пить, неприятности всякие, мешал дру­гим.

Психотерапевт: Почему нигде не удержался?

Денис. Очень эмоционален. Прямая противоположность мо­ему новому отцу.

Психотерапевт предлагает построить скульптуру семьи.

В первой семье построена идеальная скульптура.

Во второй — папа-2 замахивается на Сеню. Сеня душит маму и Дениса. Папа-2 оттаскивает Сеню за шкирку в одну сторону, а Дениса — в другую. Мама пытается их разнять. А папа-1 испод­тишка также тащит мальчика в свою сторону.

Короткое обсуждение.

Олеся: Странно ты к ним относишься. То ты их любишь, то не любишь, то защищаешь.

Нина: Хочется вернуть первого папу?

Денис: Уже нет.

В процессе дальнейшего обмена чувствами Денис приходит к выводу, что нет возможности сохранить прежние отношения, вер­нуть биологического отца, переделать отчима. Их надо принимать такими, какие они есть, без иллюзии и идеализации. Для него это открытие сродни второму рождению. В заключение своей работы он подходит к каждому члену группы и со смехом сообщает, что он, Денис, — «новая версия». Все смеются, затем его качают. На лице подростка — улыбка и спокойствие.

Придя на следующий день, мальчик сообщил, что ему удалось вступить в контакт с новым отцом, последний ему много расска­зывал о компьютерных программах.

Мать Дениса параллельно участвовала в краткосроч­ной психотерапевтической группе, куда входили родители подростков с пограничными психическими расстройствами.

Мать, Катя, 34 года. Имеет высшее гуманитарное образование. Страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Второй раз замужем. На первом занятии свою цель обозначила как работу с проблемой «Я и моя маска». В конце третьего занятия сказала, что испытывала недоверие к психотерапевтам, но сейчас оно уш­ло, и она готова работать над своей,проблемой («Моя маска — это зашита от людей, я не доверяю им...»).

Ей было предложено исследовать проблему недоверия в группе, сказав каждому, что в нем нравится, а потом — что вызывает отрицательные чувства. Было выявлено, что не нравится протагонисту: излишняя веселость и манер­ность, закрытость. Вызывают неприятные чувства превос­ходство в интеллектуальном развитии, холодность, равно­душие, неискренность и стремление поучать, неуверен­ность, структурированность и ригидность. Расположив по степени возрастания отрицательных эмоций участников группы с присущими им качествами, вызывающими их, Катя обнаружила, что наибольшее неприятие и гнев она испытывает к неуверенности, ригидности и структуриро­ванности. Все носители этих качеств оказались мужчина­ми. Обратив на это внимание, Катя стала вспоминать свое детство, когда она впервые надела свою маску.

«Л/ы переехали на новое место жительства. Отец был видным лицом города. Я пошла в новую школу, и там меня терроризировала девочка из интерната. Она была больной, хромала на одну ногу, у нее плохо двигалась левая рука, но ее выходки по отношению ко мне од-

нажды вывели меня из себя, и я ее сильно побила. Я помню, как я си­дела на ней, а она лежала на полу, и я била ее, била... А потом я убежала в туалет и плакала, плакала. Я не должна была так посту­пать, она была инвалидом. Другие ребята из класса хвалили и под­держивали меня, а я... (плачет). Так не поступают...» (Реплика пси­хотерапевта: «Хорошие девочки так не поступают»). Катя кивает головой: «С тех пор я сдерживаю себя и предъявляю миру свою мас­ку».

Психотерапевт. Обрати внимание, что самые сильные отрица­тельные чувства — гнев и раздражение — ты испытываешь к муж­чинам.

Катя. Да.

Психотерапевт. Это как-то "связано с сегодняшней твоей жиз­нью, с мужчинами, с мужьями?

Катя. Да.

Психотерапевт. Кто напоминает здесь в группе твоего второго мужа?

(Катя выбирает на роль мужа Андрея Анну. Воспроизводится разговор с мужем. Катя предъявляет ему претензии, что он уделяет ей мало внимания. Муж ссылается на усталость. Катя обижается.)

Психотерапевт. Андрей, ты видишь, что Катя обиделась?

Анна (в роли Андрея): Не знаю, что ей надо. Все есть. Не по­нимаю!

Психотерапевт. Что должна делать для тебя жена?

Катя «становится» Андреем, который делится своии представ­лениями о жене: «Она должна хорошо выглядеть: стройная фигу­ра, короткие светлые волосы. Всегда встречать меня приветливо, подавать горячий обед на стол; готовить мне горячую ванну. Если я устал — делать мне массаж, укладывать сына, чтобы он не ме­шал мне...»

Психотерапевт. Быть хорошей любовницей...

Катя в роли Андрея (продолжает): Да, последнее время стала искать предлог, чтобы уйти от этого... Чтобы отвечала на звонки вежливо и компетентно, заботилась о друзьях. Ласково и почти­тельно разговаривала с мамой...

Психотерапевт. Целый список. Ты не работаешь?

Катя: Почти.

Психотерапевт просит Анну, играющую роль Андрея, повторить весь список.

Катя. Боже мой! Это же моя мама! (Катя осознает, что выбор участницы группы женского пола был сделан не случайно, но от­казывается от обсуждения чувств участников группы.)

На следующий день Катя была в подавленном настроении, сказала, что попыталась говорить с мужем по поводу супружеских проблем, но безрезультатно.

На втором занятии после работы с другой участницей их груп­пы, которая при проигрывании психодрамы не желала стать более открытой и отвергала существование своих проблем, Катя при об­мене чувств сообщила, что сердита на нее: «Ты похожа на меня, какой я была два года назад. Я не верю тебе. Ты — мое зеркало».

Кате предлагается открыто сказать всем участникам группы, что у нее в них вызывает гнев и агрессию. Она подходит к каждо­му участнику группы и сообщает о своих чувствах. Когда доходит очередь до Ивана, Катя говорит: «Ты просто интеллектуальная машина без чувств. Чтобы не сказал — все правильно, и я чувст­вую себя с тобой дурой. Ну, ни одного чувства ты не проявляешь! Я готова побить тебя. Ты как мой муж».

Психотерапевт: Возьми ремень!

Катя. Не могу. В 10 лет ме,ня ни за что побил отец. Я орала на весь дом. Была картина;, орущая дочь мэра. Мне было так стыдно. Я боюсь ремня...

Психотерапевт привязывает кожаную сумку к спине Ивана. Катя, сидя, без слов принимает ремень и бьет по сумке, сначала не­смело, затем все сильнее и сильнее: «Чурбан без чувств, только ду­маешь, думаешь и унижаешь. Я тоже все могу, я не глупее тебя (плачет, говорит детским голосом)».

Психотерапевт: Может, встанешь со стула?

Катя: Тогда я убью его... (Продолжает бить.)

Иван (в роли Андрея): Хватит.

Катя бьет еще два раза и перестает: «Мне стало лучше. Спа­сибо. Но все теперь, наверное, обижены на меня...

Психотерапевт: Выразите свои чувства в данный момент Кате, но без слов. Участники группы подходят к Кате, обнимают, по­глаживают, мужчины ее целуют. На лице протагониста удивление и радость.

Ю 2.134

Данный пример демонстрирует, как участие в группо­вой психотерапии позволило подростку и его матери ре­шить проблемную семейную ситуацию. Таким образом, не стало почвы, поддерживающей симптом у ребенка. Даль­нейшее наблюдение показало положительную динамику личностного роста и улучшение здоровья мальчика.

Копии г-стратегии в психотерапевтической группе

Ряд когнитивно-поведенческих приемов способствует осознанию «психотерапевтического материала», повыше­нию копинг-стратегий. Остановимся на некоторых из них.

> Поведенческая репетиция — это техника ролевого исполнения, в которой клиент в данной проблемной си­туации практикует новые, более эффективные способы управления. Она основывается на инструкции или словес­ной подсказке клиенту использовать-набор возможных ва­риантов поведения в данной ситуации. При проигрывании альтернативных вариантов и последующем овладении тре­нингом самоинструкций клиент обучается совл'аданию с имеющимися трудностями в реальном мире. Групповая обратная связь — это вербальная оценка других, насколь­ко эффективно клиент сыграл роль или смоделировал си­туацию. Такой прием сочетает в себе использование клини­ческих ролевых игр и проблемно-разрешающего подхода.

> Приемы подкрепления. Подкрепление основывается на оперантной теории и включает приемы, в которых ре­зультаты данного поведения немедленно сопровождаются вербальной или невербальной поддержкой. В группе кли­ент получает разного рода подкрепление за выполнение ответственного или уверенного поведения, выполнение домашнего задания. В группах, где использовался этот

прием, наблюдалась более высокая групповая сплочен­ность. В то же время в поддержке может быть отказано, например, в ответ на нежелательные формы поведения. Наиболее эффективным у подростков оказывался прием дифференцированного подкрепления.

Другого рода оперантные приемы могут включать из­менения условий, которые предшествуют данному поведе­нию или сопровождают его. Эти приемы относят к кон­тролю стимула.

> Приемы когнитивной перестройки. К ним относят те копинг-стратегий, с помощью которых клиент контроли­рует собственное окружение и Собственное поведение, на­пример, самонаставление, само инструкции. Так, Дмитрий, подросток со страхом отвержения, после проработки своей проблемы дает группе клятву: «С сегодняшнего дня я на­стоящий Дмитрий, а это значит, что я могу свободно вы­ражать все имеющиеся у меня чувства взрослому и ровес­нику, рассчитывать только на собственные силы. Я

| сильный, добрый, ответственный парень».

Даже после удачно проведённого лечения подросток опять возвращался в прежнюю семейную систему. Если нарушался какой-либо аспект семейного функционирова­ния, влиявший на появление «идентифицированного кли-

■ ента», подросток имел шанс вернуться к старым стереоти­пам поведения, о чем говорит приведенный ниже пример.

•=> Учебный пример № 26.

Алексей И., 16 лет, ученик 11 класса.

Обратился с жалобами на страхи, особенно на улице, трудно­сти вступления в контакт с незнакомыми людьми.

Наследственность нервно-психическими расстройствами не I отягощена. Беременность и роды матери протекали без патологии. В раннем детстве часто болел простудными заболеваниями.

Семейный анамнез. Отец — по профессии юрист, мать ■— ин­женер, сейчас работает в яслях. На прием юношу привел отец, ко­торый в основном и занимается воспитанием сына. О супружеских отношениях отец старался не говорить.

С 3 лет мальчик наблюдался у невропатолога по поводу нару­шений сна и ночного недержания мочи. Посещал логопедический детский сад. С 5 до 12 лет состоял на учете в психоневрологиче­ском диспансере по поводу нарушений интеллектуального и рече­вого развития. Получал аминалон, фенибут. В школу пошел с 7 лет, во время учебы всегда были проблемы общения с ровесника­ми. Рос замкнутым, боялся и сторонился одноклассников. В ран­нем подростковом возрасте усилились застенчивость и неуверен­ность в своих силах и затруднения в общении, нарушился сон, появились мысли о собственной малоценности и суицидные мыс­ли.

С 6 класса переведен в частную школу, где хорошо успевал по предметам физико-химического цикла. Общее состояние удовле­творительное, выражены явления психофизического инфанти­лизма.

Диагноз терапевта: вегетососудистая дистония смешанного типа, хронический дуоденит, дискинезия желчевыводящих путей.

Неврологически: рассеянная микросимптоматика.

Психический статус: крайне застенчив, не сразу вступает в контакт, тревожен, тревога обращена-на окружающих.' Когда не удается вступить в контакт с ровесниками, появляются спонтан­ные мысли типа: «я ни на что не годен», но этими мыслями де­лится только с психотерапевтом. Идеи о нежелании жить возникли три года назад, так как стало труднее общаться с людьми. Интел­лект соответствует полученному образованию, любит технику и электронику, сам собирает различные приборы.

Консультация психолога. Данные обследования личности: на­личие выраженной аффективной ригидности, застреваемость на неприятных переживаниях в сочетании с аспонтанностью эмоций, ранимость, зависимость у сенситивно-шизоидной личности. Риск социальной дезадаптации крайне высок. При исследовании мыш­ления обнаружены нарушения по типу снижения уровня обобще­ний в сочетании с тенденцией к актуализации латентных призна­ков. Функциональная активность внимания ослаблена. Время сосредоточения в процессе конкретной деятельности сокращено,

объем внимания сужен, темп переключения замедлен. Выявляется истощение нервных процессов. Память несколько ослаблена. В изобразительной деятельности признаки органического графиче­ского симптомокомплекса.

На ЭЭГ регистрируются общие изменения биоэлектрической активности мозга при дисфункции передних отделов ствола. Име­ются локальные отклонения в виде диффузного полиморфизма медленных волн в повышенном количестве в левой лобно-височной области.

Подросток включен в психотерапевтическую программу. Цель психотерапии — расширение контактов с ровесниками, повыше­ние самооценки, исследование и модификация иррациональных установок. Программа состояла из нескольких этапов: 1) индиви­дуальная работа с подростком; 2) включение в группу с ровесни­ками; 3) семейная психотерапия. В построении иерархии индиви­дуальных занятий оказало помощь сочинение подростка «Я сам». Приводим отрывок из этого домашнего задания.

«Проблем в моей жизни достаточно много. Они возникают по­вседневно в прямой пропорции, зависящей от обстановки, которая меня окружает. На самом первом месте, наверно, трудности в об­щении. К примеру: если какой-нибудь человек, незнакомый мне, начи­нает вести со мной беседу, меня прцктически полностью заклинива­ет, и из меня просто^ невозможно вытянуть слово. По-другому бывает лишь при условии, что мой незнакомый собеседник умеет очень легко общаться. На мое общение, вопреки всему сказанному, часто влияет и моя нервная возбудимость, которая появляется в не­знакомой или нетрадиционной для меня обстановке. Очень может быть, что за проблему общения цепляются нервы. В нормальной, зна­комой мне обстановке, среди своих старых, жизнью проверенных дру­зей и товарищей, а также дома уровень нервной возбудимости, буд­то по какому-то неведомому закону, минимален. Как только обстановка меняется на самую малость, нервная возбудимость, со­гласно этому «закону», возрастает.

У меня все не как у людей. Вот примеры. Содержание какого-нибудь сочинения имеет оценку ниже, чем оценка за грамотность. Починить или даже изготовить радиоприемник, телефонный аппа­рат, магнитофон, сочинить или сымпровизировать блюз или рок-н-ролл в классическом стиле ~~ занятие для меня более простое и при-

ятное, чем, написать сочинение или сдать какое-либо произведение по литературе. У нормальных людей — все наоборот...

...Ломимо так и прущих из меня отрицательных черт, хоть и в малом количестве, у меня все-таки есть положительные. К примеру, если я кому-то что-то починил, не имею наглости требовать денег. А если дают — тысячу раз откажусь, если попросят — возьму. Еще я очень не люблю компании хулиганов, крутых. Это не мой коллектив — это я тоже считаю положительной чертой в себе...

Врачи говорят, что я слишком себя принижаю. А что мне де­лать, если из-за своей эгоистичности я слишком высоко стою?»

На занятиях групповой психотерапии первое время молчал, затем показывал невербальные признаки «готовности» к работе. Приводим отрывок из протокола занятия.

1-й психотерапевт: Я хочу к Леше обратиться. Ты дважды де­лал робкую попытку работать над проблемой. Ты готов?

Алексей: Да. Случай был в моей школе — не так давно. Мой приятель попросил зайти, а его подруга вывела меня из себя. Она спросила: «Что с твоим голосом?» Я ничего не ответил и ушел. Приятель, который был со мной, на это внимания не обратил: «У тебя нормальный голос». Он хотел меня поддержать. Я-то знаю, что у меня ужасный голос, но я бы не хотел, чтобы мне это гово­рили в лицо.

1-й психотерапевт: А раньше тебе говорили, что у тебя что-то с голосом? Откуда ты знаешь, что он ужасный?

Алексей: Через магнитофон.

1-й психотерапевт: После этого случая?

Алексей: Нет, я раньше это знал.

1-й психотерапевт: Ты раньше знал, а что тебя заставило слу­шать магнитофон?

Алексей: Я записывал себя, а потом прослушивал.

1-й психотерапевт: Для чего ты это делал?

Алексей: Просто, ради интереса.

1-й психотерапевт: И когда ты узнал, что у тебя ужасный го­лос? Сколько тебе было лет?

Алексей: Давно, лет 12.

1-й психотерапевт: Ты помнишь этот случай?

Алексей: Точно — нет.

1-й психотерапевт: Значит, не помнишь. Хорошо.

(Ставят стулья напротив, садятся: 1-й психотерапевт — Алек­сей)

1-й психотерапевт: Сейчас тебе 12 лет. Ты включил магнито­фон и слышишь свой голос. Слышишь свой голос. Что ты чувст­вуешь сейчас, когда ты слышишь свой голос на магнитофоне?

Алексей: Я не верю сам себе, что это мой голос.

1-й психотерапевт: Давай, я побуду твоим голосом. Обращайся ко мне, к своему голосу. Я — голос на магнитофоне.

Алексей: Почему этот голос такой плохой?

1-й психотерапевт: Я тебе ничего не могу ответить.

Алексей: У всех людей нормальный, а у меня не такой, совсем не такой.

1-й психотерапевт: Какой — не такой? Я — голос магнито­фонный, а не твой. Каким бы ты хотел быть, голос? Какой — не такой?

Алексей: Только не этот.

1-й психотерапевт: Какой другой голос ты хотел бы иметь? Что тебе в твоем голосе не нравится?

Алексей: Все.

1-й психотерапевт: Зачем тебе другой голос? Что он тебе даст? Что ты от этого приобретешь — от другого голоса?

Алексей: Он будет более человеческий.

1-й психотерапевт:-А у тебя какой — нечеловеческий?

Алексей: Да.

1-й психотерапевт: Попробуй, запиши меня на магнитофон.

Алексей: Нет, не хочу.

1-й психотерапевт: Не хочешь?

Алексей: Я уже достаточно слушал.

1-й психотерапевт: Хочешь иметь другой голос? Ты первый раз услышал его, свой голос? Твой голос кому-то и раньше не нравил­ся?

Алексей: Первый раз услышал.

1-й психотерапевт: Ты не говорил с близкими, что у тебя голос плохой?

Алексей: Нет.

1-й психотерапевт: Почему же ты решил, что он плохой? Что с тобой происходило в эти дни?

Алексей: Не мог я его принять.

1-й психотерапевт: Побудь теперь голосом. Мне не нравится мой голос у тебя на магнитофоне, я бы хотел другой голос.

Алексей: Какой голос?

1-й психотерапевт: Я не знаю, но как мой.

Алексей: Почему?

1-й психотерапевт: Мне не нравится, он какой-то не такой.

Алексей: На кого он похож?

1-й психотерапевт: Не знаю, он какой-то нечеловеческий.

Алексей: Чей — нечеловеческий?

1-й психотерапевт: Не знаю, что это за существо, но голос ка­кой-то не такой. Я — это не я. Хочется даже выключить магнито­фон, чтобы он не звучал. Я не могу — все равно слушаю.

2-й психотерапевт: Обрати внимание на то, как ты говоришь. На дыхание, на грудную клетку, на то, как ты сидишь. Сдавленно. Плечи сгорблены, как будто На тебе груз. Ты можешь подобрать какое-нибудь слово?

1-й психотерапевт: Ты кто?

Алексей: Алексей.

2-й психотерапевт: Тебе труднее говорить или легче?

Алексей: Легче.                                   . ;

2-й психотерапевт: Давай усилим это состояние. Тебе еще лег­че стало? Как тебя зовут?

Алексей: Алеша.

2-й психотерапевт: Что с тобой сейчас происходит?

Алексей: Разочарован.

2-й психотерапевт: Разочарован? Из-за чего?

Алексей: Из-за голоса, конечно.

2-й психотерапевт: Голова опущена,' плечи сгорблены. Твой голос сейчас изменился. Что с тобой происходит?

Алексей: Успокаиваюсь.

2-й психотерапевт: Успокаиваешься? Давай, тогда еще больше успокоимся. Садись, ноги подогни, совсем.

1-й психотерапевт: А сейчас?

Алексей: Легче.

2-й психотерапевт: Давай, чтобы совсем стало хорошо.

1-й психотерапевт: Подогни ноги.

2-й психотерапевт: Ложись на бочок. Тебе так хорошо?

Алексей: Хорошо.

1-й психотерапевт: Сколько тебе лет?

Алексей: 16.

2-й психотерапевт: Расскажи, как тебе хорошо.

Алексей: Я успокоился немножко.

2-й психотерапевт: Спокойно, да? Покой. Никуда не надо то­ропиться. Напряжение снялось. Главное, что ты успокоился. Так хорошо?

Алексей: Да.

1-й психотерапевт: Выходить не хочется?

Алексей: Нет.

1-й психотерапевт: Спокойно и хорошо. Когда бывает спокой­но и хорошо?

Алексей: Когда внутри все в порядке.

1-й психотерапевт: Когда внутри все в порядке. А еше когда?

2-й психотерапевт: А вокруг тебя? Спокойно, тепло. Спокой­но, тепло.

1-й психотерапевт: Ты защищен от внешнего мира?

Алексей: Да.

2-й психотерапевт: Тепло и хорошо.

1-й психотерапевт: Похоже это на то, когда в животе у матери лежишь?

Алексей: Не могу это вспомнить.

1-й психотерапевт (участникам группы): Подойдите сюда, изо­бразите живот мамы.         _т

(Ребята молча это делают.)

2-й психотерапевт: Спокойно и хорошо. Бьется спокойно ма­мино сердце. Как тебе?

Алексей: Хорошо.

1-й психотерапевт: Схватки. Путь трудный, напряженный. Те­бе придется войти в этот мир, полный трудностей. Но мама будет рядом... Мама начала рожать. Придет акушер, и маме помогут ро­дить. Тяжело идет ребенок. Мама, помогай, потужься. Головка по­казалась. У вас — мальчик.

(1-й психотерапевт шлепает Алексея, тот орет.)

2-й психотерапевт (пять раз): Кричи громче, во все легкие.

1-й психотерапевт: Хороший мальчик Алеша.

2-й психотерапевт: Здорово. Научился хорошо кричать. Давай познакомимся с ребятами, ты уже научился ходить.

(Алексей встает и подходит к каждому члену группы.)

1-й психотерапевт: Скажи: меня зовут Алеша.

Алексей: Меня зовут Алеша.

(Знакомится с Сашей, Машей, Маратом, Анной, Сергеем.) 2-й психотерапевт: Сколько тебе лет? Алексей: 16.

2-й психотерапевт: Как тебе сейчас? Алексей: Хорошо, замечательно. 2-й психотерапевт: Замечательно? Алексей: Да.

2-й психотерапевт: Скажи ребятам, всем, как тебя зовут. Ты можешь громко разговаривать.

1-й психотерапевт: Меня зовут Алексей, мне 16 лет.

(Алексей громко повторяет это три раза.)

2-й психотерапевт: Изменился у Алексея голос?

Все: Да, стал звучным.

2-й психотерапевт: Запишешь на магнитофон?

1-й психотерапевт: С техникой у тебя все в порядке...

Алексей: Да.

Происходит обмен чувствами среди участников группы.

Марат: Я тоже записал свой голос — учил английский язык — и ужаснулся. Стал над этим думать, а потом надоело, бросил.

Маша: Мне тоже мой записанный голос не понравился, но я не обращала внимания, так как знала, что у меня голос другой.

Сергей: То же самое. Не обращаю никакого внимания.

Федор: В 8 лет — дикие интонации на записи. Никто не уди­вился, и я не обращал внимания.

2-й психотерапевт: А если ты будешь молчать, у тебя голос пропадет, его нужно поддерживать. Давай, скажи ребятам одну фразу: «С сегодняшнего дня я — настоящий Алексей».

(Алексей повторяет.)

1-й психотерапевт: И у меня красивый, бархатистый голос.

(Алексей повторяет.)

1-й психотерапевт: Который я люблю.

(Алексей повторяет.)

1-й психотерапевт: Он уникальный и неповторимый.

(Алексей повторяет.)

1-й психотерапевт: Я буду им пользоваться и поддерживать.

(Алексей повторяет.)

1-й психотерапевт: И поддерживать. (Алексей повторяет.)

2-й психотерапевт: Скажи всем ребятам, что тебе нравится твой голос и ты будешь его поддерживать. Алексей: Я буду поддерживать свой голос. 1-й психотерапевт: Хорошо. (У Алеши расправились плечи, лицо засияло.) Окончание занятия.

После окончания групповой психотерапии проведен один се­анс семейной психотерапии. На занятие пришли отец Алексея Александр, мать Лена, сам юноша. Сессию проводят два психоте­рапевта — Сергей и Светлана.

Рассаживание: мать села в большое кресло в центре комнаты, справа от нее, на стуле, — Алексей, слева — отец. Психотерапевты сели напротив. Приводим стенограмму сеанса.

Сергей: С чем будем работать?

Лена: С конфликтными отношениями детей в семье.

Александр: Да.

Сергей: Какие особенности семьи могут поддерживать кон­фликт?

Лена: Мы редко вместе собираемся. Отца видим только в вы­ходной.

Алексей: Мама не любит ездить на дачу.

Александр: У нас мало неформальных контактов и разность во взглядах с женой. Работа отнимает все.

Сергей: Не является ли работа способом уменьшить контакты?

Александр: Да. У нас разные взгляды. Мы давно врозь, изоли­рованы друг от друга.

Алексей: Я привык к изоляции.

Светлана: Итак, семья, возможно, гибнет. Не исключено, что Алексей спасает семью. Пока есть конфликт, семья живет? (Пау­за.)

Сергей: Как выйти из «патовой» ситуации?

Алексей: Маме — смириться, с дачей, папе — не заставлять ее там работать и приходить раньше домой, ну хоть в 7 часов.

Сергей: Вы часто вместе обедаете?

Александр: Лене не нравится, как я держу ложку. А мне — ко­гда она разрешает кошке лазить по столу.

Сергей: Вам как юристу, вероятно, знакомо понятие «кон­тракт». Можно заключить его с женой.

Светлана: Вообще-то надо выяснить, что за этим стоит.

(Лена напрягается, встает из кресла и уходит без слов. Мужчи­ны молчат. Пауза.)

Светлана: По-видимому, мама расширяет свою территорию тем, что пускает кошку по столу. Вероятно, у нее есть какой-то дискомфорт?

Алексей я Александр: Да... (пауза)

(Психотерапевты обращают внимание на отсутствие Лены. Алексей делает предположение, что она вернется. Пауза. Лена не возвращается)

Александр: Посмотри, Алексей, что с мамой.

Алексей (возвращается): Она взяла пальто и ушла. Ей легче переживать одной.

Александр: У нее и на работе есть недопонимание.

Сергей: Где она работает?

Алексей: В яслях. Животные у нее на первом месте.

Сергей: Что будем дальше делать? Обсудим отношения между мужчинами в семье или остановим занятие?-

Александр: Мы остаемся.

(Светлана разворачивает кресла отца и сына напротив и пред­лагает поговорить, что их волнует в отношениях.)

Александр: Ты никогда не советуешься, держишь эмоции в се­бе. Я никогда не знаю, что с тобой происходит.

Светлана (обращаясь к юноше): Отец переживает по поводу то­го, что происходит с тобой, хотел бы быть ближе к тебе. Хочет поддержать тебя, но не знает, как.

Алексей: Мне не сложно держать эмоции... Мне очень тяжело в семье.

Светлана: Алексей вам говорит, что ему тяжело, когда вас нет рядом.

(Отец замолкает, с трудом сдерживая слезы, подходит к окну. Алексей продолжает сидеть.)

Сергей: Что с тобой происходит?

Алексей: На уровне груди что-то есть.

Светлана: Опиши это (сжимает, больно, грустно).

Алексей: Мне грустно.

Светлана: Что бы ты хотел сделать?

Алексей: Я не знаю.

Светлана: Ты хотел бы поддержать отца?

Алексей: Не знаю, как.

Сергей: Ты можешь подойти и встать рядом.

(Алексей подходит к отцу, встает рядом. Сергей подходит к ним обоим и кладет руки на плечи. Пауза.)

Александр: Мне тоже грустно (возвращается).

Светлана: Чем вы похожи друг на друга?

Александр: Целеустремленностью и умением прощать.

Алексей: Да.

Светлана: Это мужские качества?

Алексей: Да.

Сергей: Какие еще мужские качества вас привлекают?

Алексеи: Независимость, умение зарабатывать.

Александр: Мыслить.

Светлана: А любить?

Алексей: Мужчинам чувства не нужны.

Сергей: Это похоже на робота с нечеловеческим голосом?

(Отец и Алексей смеются.)

Сергей: Как вы себя чувствуете?

Алексей: Мне легко. Есть желание вместе поговорить.

Александр: Мне тоже. Я предложу жене придти вместе без Алексея или одной, как она выберет.

Окончание сеанса.

Катамнез, проведенный через два года, показал эф­фективность интегративного вмешательства. Клинической симптоматики не выявлено. Юноша считает себя вполне адаптированным. Алеша успешно учится на физико-математическом факультете университета, имеет одного друга по интересам.

В семьях подростков, где родители параллельно с детьми получили тот или иной вид психотерапевтической помощи, быстрее налаживались партнерские отношения.

+ IV этап — «подведение итогов». Оценка эффектив­ности работы психотерапевтической группы. При подве­дении итогов следует заострить внимание на следующих моментах: что дала психотерапевтическая группа каждому участнику, что было сложным, что получилось, какие бы­ли желания у подростков в отношении дальнейших шагов. Все это необходимо учитывать при планировании сле­дующих этапов работы.

После окончания работы группы проводится повтор­ная встреча с родителями, на которой подводятся итоги, исследуются возможности дальнейшей работы со всеми членами семьи для создания партнерских отношений ме­жду родителями и детьми. При желании родители вклю­чаются в тренинг родительской компетентности, в группу личностного роста, в семейную психотерапию. В семьях детей и подростков, где родители параллельно с детьми получили тот или иной вид психотерапевтической помо­щи, быстрее налаживались партнерские отношения.

15

ВМЕСТО ЗАКЛЮЧЕНИЯ ТРУДНОСТИ В РАБОТЕ ПОДРОСТКОВОГО ПСИХОТЕРАПЕВТА

Оценка эффективности любых психотерапевтических мероприятий, проводимых с детьми и подростками, долж­на осуществляться уже при постановке диагноза и личных целей клиента.

Как считает Л. С. Выготский (1983), диагноз всегда должен иметь в виду сложную структуру личности. Диаг­ноз неразрывно связан с прогнозом. Содержание прогноза и диагноза совпадает, но прогноз строится на умении на­столько понять «внутреннюю" логику самодвижения про­цесса развития, что на основе прошлого и настоящего намечает путь развития». Высший уровень — типологиче­ский диагноз, заключающийся в определении места и зна­чения полученных данных в целостной динамической кар­тине личности.

Уже на первом приеме подростка можно думать о со­мнительном прогнозе или возможном рецидиве в том слу­чае, когда у направленного за психотерапевтической по­мощью клиента (подростки, имеющие эмоциональные и поведенческие расстройства, редко обращаются самостоя­тельно) имело место выраженное сочетание биологических (например, резидуально-органическое поражение ЦНС), психологических (высокая степень неуверенности в себе,

снижение показателей копинг-поведения, искаженный образ «Я») и социальных (девиации семейного воспита­ния, нарушения границ между подсистемами) факторов. Низкая мотивация ребенка и семьи к изменениям — так­же плохой прогностический фактор.

Катамнестический метод является на сегодняшний день ведущим в оценке эффективности психотерапии у подростков.

Следующее наблюдение свидетельствует о том, как изолированный биологический подход с акцентом на фармакотерапию привел к неполной диагностике и затя­нул выздоровление подростка. Комплексное биопсихосо­циальное вмешательство способствовало бы более быстрой адаптации подростка.

<=> Учебный пример № 27.

Михаил Н., 18лет.

Причина обращения за психологической помощью в 17 лет — появление жалоб «личностного характера»; неуверенность в себе, «отстраненность» от общества. Направлен врачом-психиатром на консультацию к психотерапевту с рекомендацией о включении юноши в групповую психотерапию.

Анамнез жизни. Наследственность нервно-психическими рас­стройствами не отягощена. Родился от второй беременности, про­текавшей с токсикозом, роды — в срок. Психомоторное развитие — с задержкой: ходить начал с 1,5 лет, фразовая речь — к 3 годам. Страдал от рождения эксудативным диатезом. До года часто болел простудными заболеваниями с приступами астматоидного бронхи­та и ложного крупа. Перенес ветрянку, краснуху, дважды — скар­латину. В 9 месяцев перенес закрытую черепно-мозговую травму с потерей сознания. Посещал детские дошкольные учреждения, адаптировался удовлетворительно, был в меру общителен. В школу пошел с 7 лет, учился хорошо. Увлекался:, лепкой и рисованием. Вместе с другом придумал «новую космическую страну», при этом говорил: «Не хочу жить реальной жизнью, лучше — космической». Отношения с ребятами в классе были формальными. Закончил 11

классов школы и поступил в университет на физико-математический факультет.

Анамнез болезни. Впервые мать мальчика обратилась в 1991 году с жалобами на головные боли у сына, быструю утомляе­мость, трудности сосредоточения внимания, резкую смену на­строения, ночное недержание мочи. Консультирован психиатром.

Диагноз: резидуально-органическое поражение ЦНС смешан­ной этиологии, астено-невротический синдром. Сопутствующий диагноз: синдром вегетативной дистонии с пароксизмальными и вестибулярными нарушениями в структуре вертебробазилллярной н едостаточ ности.

При первичном психологическом обследовании в 1991 году выявлено снижение концентрации внимания и объема памяти. Повторное психологическое обследование в 1993 году определило состояние внимания и умственной работоспособности удовлетво­рительными.

Получал медикаментозную терапию: финлепсин — 100 мг ут­ром, 200 мг — на ночь, пикамилон — одна таблетка два раза в день, танакан — одна таблетка днем.

Длительное время на ЭЭГ определялся очаг пароксизмальнои активности в затылочно-теменно-средневисочной области. С го­дами нарастала пароксизмальность как ствола мозга, так и пер­вичного очага (вероятнее всего, в затылочной области правой ге-мисферы).              #

Биологическая терапия способствовала положительной дина­мике лечения: уменьшились головные боли, улучшилась концен­трация внимания, выровнялось настроение. Ночной энурез носил, однако, относительно стойкий характер. С 1994 года по 1996 год к психиатру не обращался, наблюдался у невропатолога в поликли­нике по месту жительства.

На консультации у психотерапевта предъявил жалобы: неуве­ренность в себе, «жизнь по правилам», «закомплексованность» в общении, «борьба субличностей между «Взрослым» и «Ребенком» (накануне прочитал книгу Э. Берна, поэтому так высказался). Ро­дители в настоящее время — в разводе. Проживает с матерью и старшей сестрой в возрасте 20 лет, в двухкомнатной квартире. (Мать спит в одной комнате, они с сестрой — в другой). У отца Михаила — новая семья.

Свою цель в прохождении психотерапии сформулировал сле­дующим образом: «стать более раскованным».

Включен в психотерапевтическую группу старших подростков.

1-й день занятий. Сформулировал свою проблему следующим образом: «Хочу разобраться в себе и улучшить отношения с дру­гими». Работал в паре и давал интервью Володе. В играх.на спло­чение старался не вступать в невербальный контакт. В проектив­ной ассоциативной игре «Магазин старых игрушек» из набора игрушек выбрал оправу от кукольных очков: «Я побитая, поцара­панная оправа, которую забыл рассеянный хозяин. Подобрала и принесла меня сюда уборщица. Может быть, меня вымоют и стек­ла вставят». В игре «Ассоциации» образы, связанные с Мишей, у других участников группы были следующие: крыса, тополь, метал­лическая блузка (кольчуга?), лифт, кофейник, серый, органайзер. Когда парень был сам водящим, у него возникли трудности в за­давании вопросов, стремился обойти «глупые» и «простые». («Шерлок Холмс из меня не получился».) В проективном психод­раматическом этюде «Море» испытывал трудности в выборе пер­сонажа: «Яхта, дельфин, морской котик... Не выбрать, сомнева­юсь, но буду яхтой». Во время проигрывания ролей ходил по периферии «сцены», в контакт с другими участниками группы не вступал. После игры сказал, что выбор его был правильным: «Я одинокая, независимая, гордая, яхта».

На 2-й день поставил психодраму об отношениях с приятеля­ми. Тема была сформулирована следующим образом: «Приниже­ние кого-то с целью самоутверждения». В ходе ролевого воспроиз­ведения эпизода разговора с приятелями вышел на отношения с авторитетами, проявляя зависимость =от их мнения. Признал вер-бально чувства злости и ненависти к ним, но невербально на них не отреагировал. Демонстрировал модель поведения по типу ком­пенсации: «Доказать всем, что я — лучше, самый умный». В фазе обмена чувствами (шеринг) некоторые подростки сообщили, что эта тема им была близка, поделились наблюдением о невозможно­сти быть лучше всех во всех областях. В конце дня Михаил стал более открытым, смеялся, меньше задумывался над ответами. Смог сказать ребятам: «Я глупый» — и совершить нелепый посту­пок (развязал шнурки Сергею). Ребята отметили схожесть многих его переживаний с их собственными, указали на уменьшение дис­танции между ними и Мишей.

3-й день. В упражнении «контакт руками» работал в паре со Светой (участница группы с нервной анорексией), испытывал трудности в описании невербального контакта. После работы Ильи (тема «садизм в школе») отметил в обсуждении схожесть со своими проблемами, вновь вернулся к собственной проблеме ав­торитетов. Предлагал ставить «садистов» в необычное, смешное положение. После постановки психодрамы Оксаны («семейные взаимоотношения») при обсуждении чувств сказал: «Очень много переживаний, особенно затрагивающих отношения с отцом. Он оставил нас с матерью, хотя и помогает. Не знаю, как себя с ним вести».

Психотерапевт: Можно ли сформулировать твою проблему следующим образом: имею я право любить папу, если он оставил маму?

Михаил: Не знаю. Тяжело об этом говорить...

В психодраме, центрированной на тему: «Что хорошего и что трудного в том, что я — мужчина (женщина)», сказал: «Мне легче сказать, каким должен быть мужчина: сильным, уметь защищать, обладать силой воли, быть гарантом спокойствия и безопасности, чтобы было за что уважать. Я к этому стремлюсь, хоть и трудно».

4-й день. Стал более внимателен к членам группы. После рабо­ты Светы («проблема знакомства»), сообщил: «Я не знакомлюсь, так как не доверяю, боюсь и -не питаюсь».

5-й день. После работы Жени («не дает сдачи обидчикам, не защищается») высказался: «Было что-то похожее, но прошло. Ра­но приходилось защищать не только себя, но и давать сдачи». Случайно после перерыва сел в красное кресло («горячий стул»). На вопрос, хочет ли он работать, не ответил, стал развивать тему «проблема отношений с отцом, который оставил семью два года назад»: «Я узнал первым, что отец живет в другой семье, и об этом мне пришлось рассказать матери. Я ненавижу ту женщину, секретаршу. Из-за нее отец ушел. Глупа, умеет только готовить, убирать, стирать. Делает вид, что хорошо ко мне относится».

Психотерапевт: Какая — твоя мать?

Михаил: Умная, образованная (говорит об этом, закрывая рот руками). Мать меня понимает, но при ней я не чувствую дом сво­им. Мать обижена, но благодарна отцу за материальную помощь. Я «перебежчик» между матерью и отцом. Он приезжает — у меня к нему неприязнь, он у нас дома пьет.

В ходе психодрамы, условно названной «Перебежчик», после «смены ролей» сообщил, что понял отца и свою роль; «Я — ору­дие в руках матери. Обязательно поговорю с отцом». Понравилась подсказка участников группы встретиться с ним на нейтральной территории. Из «обратных связей» подростков частично принял возможность контакта с новой семьей отца.

В последний день работы психотерапевтической группы обра­щали на себя внимание более открытые отношения Михаила с ре­бятами, невербальное поведение стало более свободным. В мечтах о будущем размышлял о смене специальности программиста на психолога. Принес фотоаппарат и с удовольствием фотографиро­вал ребят и психотерапевтов.

Через неделю после окончания работы группы сам позвонил и договорился об индивидуальной встрече. Сообщил, что произошел разговор с отцом: «Он плакал. В результате стали ближе друг к другу». К новой жене отца пока не удалось преодолеть негативно­го отношения. Клиент осознал, что это не он потерял отца, а мать потеряла мужа.

Проблема, над которой он хотел поработать в следующий раз, сформулирована следующим образом: пять лет назад появились перепады настроения, особенно «спад» наблюдался после похо­дов, когда возвращался домой. При проведении функционального поведенческого анализа выяснилось, какие стимулы «запускают» падение настроения. Выявлены автоматические мысли следующего характера: «Как жалко, что занятия кончатся!» Им сопутствовали эмоции и образы, описанные клиентом как «страх ребенка, поте­рявшего власть». Так как юноша перед работой психотерапевтиче­ской группы прочитал книгу Э. Берна «Игры, в которые играют люди», занятие было построено с использованием понятий транс-актного анализа. «Родитель не дает Ребенку полной свободы. В процентном отношении на «Родителя» и «Взрослого» отводится 70 процентов (границы между ними четко не разделены), «Ребен­ку» — 20—25. Реестр правил у «Родителя»: хорошо себя вести, не пить, не курить, быть сдержанным, поменьше высказывать свои мнения, сохранять хорошую репутацию. «Ребенок» проявляется в полной мере только на «пиках» подъема настроения, в остальном «детская часть» подавлена. Своего «Взрослого» охарактеризовал следующим образом: «Серьезность, солидность, ум, знания, ком­петентность» (с точки зрения трансактного анализа это — «зара-

жение Взрослого Родителем»). Сфера контактов не была упомяну­та, речь не шла и об ответственности. При невербальной демонст­рации, как «Родитель зажимает ребенка», согнулся в «эмбрио­нальной позе». На вопрос психотерапевта, не напоминает ли это «эмбриончика», сказал, что напоминает. Поздно начал ходить, го­ворить — это было удобно для матери. Вспомнил эпизод шалости, когда он и его двоюродная сестра спрятали сигареты дяди, чтобы тот не курил и не вредил здоровью, за что были подвергнуты «раз­борке» (деталей не помнит, но осталось ощущение, что сделал то­гда очень плохо). "Был произведен эксперимент, в ходе которого «Взрослый» пытался отодвинуть «Родителя» и временно дать «ре­бенку» свободу. Стал весь мокрый от пота, озвучил свои вегета­тивные реакции следующим образом: «Родитель» сопротивлялся, внутри что-то шептало «нельзя», тем не менее, к концу сеанса со­общил, что стало легче несмотря на то, что пришел на занятие «в упадке»: трудно было двигаться, говорить.

Мать была приглашена на сеанс семейной психотерапии. Бы­ла удивлена, что Миша так много переживает внутри себя. (Мета­фора «партизан», «разведчик», в которой отразилась проблема юноши во время прохождения им групповой психотерапии, иссле­довалась в контексте семейных отношений и правил). Отвечая на вопрос об источнике схем и правил в семье, мать призналась, что в течение 10 лет поддерживала.имидж «благополучной семьи», пытаясь сохранить детям отца. Супружеские (интимные) отноше­ния с мужем нарушились после его первой (?) измены. Согласи­лась, что у членов семьи слабые собственные границы и необхо­димо менять стиль общения со взрослыми детьми. (Выполнила впоследствии все предписания психотерапевта.)

С юно'шей проводилась поддерживающая психотерапия с пе­риодичностью одно занятие в месяц (4 занятия). Летом 1999 отме­тил свое восемнадцатилетие на пароходе, совершая путешествие на Валаам. В рейсе был вместе с девушкой с I курса из его уни­верситета.

Катамнез — через два года: жалоб на физическое здоровье нет. Успешно учится в университете. Продолжает самостоятельно ра­ботать над своим личностным ростом.

Пока не разработаны четкие научные критерии эффек­тивности психотерапии подростков, последняя определя-

ется в параметрах достижения поставленных личных целей и качественных изменений в поведении подростка в соци­альных ситуациях, в группе ровесников, в семье, в школе, в повышении уверенности в себе, в усилении копинг-поведения взамен психологической защиты, устранении искажений образа «Я». Постоянный анализ достижений является неотъемлемой частью краткосрочной психотера­пии. Если бы в начале психотерапии у Михаила был со­ставлен профиль модальностей, психолог мог бы оцени­вать прогресс в решении каждой проблемы в рамках каждого из семи измерений BASIC I.D.

Например, в катамнезе*нашего клиента были получе­ны следующие результаты; в поведении — улучшение кон­тактов с ровесниками; в эмоциональной сфере — умень­шение тревоги, чувства вины; в ощущениях — отсутствие телесных жалоб; в образной сфере — улучшение образа самого себя; в когнитивной сфере — уменьшение выра­женности иррациональных установок, повышение само­оценки; в межличностной сфере — установление партнер­ских отношений с матерью, принятие образа «реального» отца.

Клиент перестал принимать лекарства.

Экспериментально-психологические методы, исполь­зованные в начале и при завершении психотерапии, тоже могут представлять интерес в плане динамики некоторых психологических составляющих.

Комментарий специалиста . Психотерапевт, вне зависимости от того, в каком направлении он работает, обязан информировать подростка об имеющемся у него выборе. Будет ошибкой ска­зать, например: «Я практикую психоанализ, и, ес­ли хочешь попробовать, приходи в понедельник». Вместо этого лучше предложить следующее: «Ес-

ли ты хочешь работать над проблемой отношений с родителями, я бы рекомендовал начать с груп­повой психотерапии. Но если окажется, что неко­торые глубинные особенности твоего характера продолжают мешать, можно подумать о длитель­ной индивидуальной психотерапии...»

Психотерапевтическое ведение подростков требует не только знаний, но и терпения.

Предложенные в учебном пособии приемы психотера­пии не служат упрощением приемов, применяемых к взрослым клиентам. Целевая установка психотерапии — преодоление «инфантильного»⁰ восприятия мира, повы­шение самооценки и уверенности в себе.

Индивидуальные занятия с каждым подростком на­правлены не только на исследование «поведения-мишени» , но и на формирование мотивации к более глу­бокой работе над проблемой. Они позволили преодолеть сопротивление, ослабить психологическую защиту.

После индивидуальной психотерапии большинство подростков включалось в краткосрочную психотерапевти­ческую группу. Иррациональные установки, внутри- и межличностные конфликты устранялись в результате на­блюдения, проигрывания и анализа экспериментальных ситуаций в группе.

Модель краткосрочной групповой психотерапии отно­сится к директивным, структурированным методам, интег­рирующим приемы когнитивно-поведенческой, гештальт-терапии, клинических ролевых игр. Групповая психотера­пия может выступать самостоятельным методом психоте­рапии или являться этапом интегративного вмешательства относительно подростков, имеющих выраженные откло­нения в эмоциональной и поведенческой сфере. Она так­же может служить одной из стадий семейной психотера-

пии, так как подростки чаще выбирают для проигрывания в группе и раскрытия различные семейные конфликты.

Психотерапевтическая работа с подростками представ­ляет собой сложный вид профессиональной деятельности, требующей от специалиста знаний и умений в области клинико-психологической диагностики, индивидуальной, групповой и семейной психотерапии, холистического (системного) мышления.

Сам же психолог или психотерапевт избежит «сгора­ния», если будет всерьез принимать во внимание свои собственные потребности, обладать высоким самоуваже­нием. Техники и приемы, используемые психотерапевтом, — это психотерапевтические вмешательства (интервен­ции), поэтому нельзя забывать старую истину, что дейст­вие рождает противодействие, т. е. всегда существует ре­альность разрушительного влияния психотерапии на самого психотерапевта.

В психотерапии, как ни в одной другой области, вели­ка роль профессиональных сообществ. Обсуждение слож­ных случаев из практики на балинтовских группах, супер-визия сеансов психотерапии, поддержка коллег позволяют психотерапевту сохранять здоровье и профессиональное долголетие.

Комментарий специалиста . Супервизия (от supervidere — обозревать сверху) — это один из методов теоретического и практического повыше­ния квалификации специалистов в области психо­терапии, социальной работы и др. в форме их профессионального консультирования и анализа целесообразности и качества используемых прак­тических подходов и методов психотерапии. Тео­рии рассматриваются на лекциях, описываются в учебнике, приемы демонстрируются на практиче-

ских занятиях, но психотерапия, в процесс которой вовлечены два или несколько человек, их отноше­ния (переносы и контрпереносы), не может быть освоена посредством традиционного способа пре­подавания. Супервизия отражает «ремесленный аспект» психотерапии. В определенной степени супервизия параллельна психотерапии. Психоте­рапия дает возможность пациенту высказать са­мое важное на приеме у специалиста, супервизия позволяет психологу (супервизируемому) предос­тавить на супервизию выборочный материал пси­хотерапии.

Преподаватель обяЗан подготовить и провести супервизию таким образом, чтобы не возникало недоразумений и трудностей на пути к открытому обучению. Например, он может задать ряд вопро­сов учащемуся по поводу его образования, поин­тересоваться слабыми и сильными сторонами его обучения; сталкивался ли он ранее с супервизор-ской консультацией и оправдала ли она его наде­жды; как он сам Уценивает свои профессиональ­ные качества психотерапевта; проходил ли он сам курс индивидуальной или групповой психотерапии. Информация об учащихся в начале цикла обу­чения помогает супервизору сориентиро­ваться и выбрать форму и вариант проведе­ния супервизии . Супервизорские занятия вносятся в расписание, и учащиеся заранее зна­ют, кто из них будет участвовать в той или иной форме супервизии.

Предварительная подготовка психотерапевта к процессу супервизии заключается в фиксации не­обходимых фрагментов практической работы с пациентом (пациентами): от интервью и формули­рования диагноза, выделения психологических

мишеней и заключения психотерапевтического контракта, информирования пациента о целях и последовательности избранных методов психоте­рапевтического вмешательства до выполнения собственно психотерапевтических методов и под­ведения итогов работы. Кроме того, супервизи-руемый должен уметь обосновывать медицинский диагноз (психологический диагноз), иметь пред­ставление о многоосевой диагностике, а также ар­гументировать выбранные им стратегию и тактику психотерапевтической помощи.

При супервизии случаев семейной психотерапии обращается внимание на следующие моменты: модель работы с семьей, качество присоединения и контакта с каждым членом семьи; концепция стратегии вмешательства; соответствие стратегии вмешательства избранной модели психотерапии; обоснование выбора «мишени» для текущей ра­боты; выбор тактики, стиля и приемов работы; ка­чество выполнения избранной техники работы; умение ставить гипотезы происхождения проблем с позиций системного подхода; эффективность работы; ошибки и трудности в проведении семей­ной сессии.

Преподаватель-супервизор в силу своего клини­ческого и педагогического опыта знаком со многи­ми психотерапевтическими направлениями, пред­ставлениями о типах характеров, формах защиты, моделях внутри психического и межличностного функционирования, т. е. ему проще систематизи­ровать поток поступающей информации. Переда­ча супервизорских гипотез и стимуляция собст­венного мышления супервизируемого, особенно в случаях сопротивления, — важная и сложная пе­дагогическая задача. Сотрудничество супервизора и психолога в изучении пациента — творческий

процесс, который, проходя в групповой форме, имеет свои положительные и отрицательные сто­роны. К отрицательным сторонам следует отнести необходимость раскрытия своих неудач перед группой, а это при недостаточном эмпатическом потенциале преподавателя может усилить нар-циссическую ранимость учащегося. С другой сто­роны, понимание и поддержка коллег, педагогиче­ская ориентация супервизорского процесса имеют шанс смягчить удары по самолюбию, которые приходится сносить психотерапевту, а также помо­гают избавиться от негативных переживаний, воз­никших в результате работы с пациентами.

Атмосфера доверия в процессе обучения долж­на позволять психологу открыто размышлять, вы­сказывать предположения, задавать любые во­просы независимо от степени их важности и обсуждать свои переживания в той мере, в какой супервизируемый считает нужным, не испытывая страха перед критикой и самораскрытием. Воз­можность появления -у супервизируемого чувства вины или стыда возрастает, когда непонятно, как на его чувства реагирует преподаватель.

Для начинающего психотерапевта угрозу пози­тивной самооценке создают, в частности, отсутст­вие опыта, неосведомленность и некомпетент­ность в некоторых вопросах. Даже опытный психотерапевт не огражден от таких проблем, по­скольку задачи психотерапии характеризуются своей неоднозначностью и неопределенностью, и их достижение зависит от личности пациента, его мотивации на работу, а не от тех целей, которые поставил перед собой психотерапевт.

Самооценку учащегося можно поддерживать пу­тем проявления неподдельного интереса к его опыту, признания его компетентности, подчерки-

вания его ресурсов, выражения похвалы его дос­тижениям, поощрения его стремления к профес­сиональному росту, особенно в моменты сомне­ний и разочарований. Контекст обучения на цикле способствует созданию познавательных и дидак­тических средств, обеспечивающих интеллекту­альную защиту, которая помогает слушателю пре­одолеть негативные переживания.

Необходимо обращать внимание и на следую­щие моменты работы супервизируемого: умение распределять время (сколько времени затрачива­ется на вопросы, з сколько — на ответы клиента), интеллектуальную или экспериментальную ориен­тацию, использование приемов активного слуша­ния, конфронтацию, глубину контакта, уровень вербальной активности, стиль контакта (доминан­та психотерапевта, доминанта клиента или парт­нерский диалог), уровень комфорта, уровень напряжения, соответствие направлению психоте­рапии использованных приемов.

Опасность вмешательства в личную жизнь — еще одна особенность супервизии. В начале лю­бой групповой супервизии преподавателю следует напомнить, что супервизируемый вправе откло­нить любые попытки выяснения его личной жизни.

Супервизия, хотя и может оказывать лечебное воздействие, не является психотерапией. Если супервизор использует первую как вариант психо­терапии, преподаватель становится психотера­певтом, стажер — клиентом. При смешении этих двух функций — возникает этическая проблема двойных отношений, которая может серьезно по­вредить и свести на нет все ценности предшест­вующего контакта. Поэтому супервизия — это особое вмешательство. Цель супервизии — пре­вратить молодого специалиста в опытного психо-

терапевта, а не в опытного клиента. Если учащий­ся нуждается в психотерапии, то ее следует про­водить другому профессионалу, а не супервизору. Вполне понятно, что положительный эффект су­первизии зависит от удовлетворения потребности учащегося в поддержке преподавателя и группы, в уважении и обучении. Супервизор должен исхо­дить из позитивного намерения способствовать личностному росту другого человека, а не удовле­творению своих амбиций. Если каких-то элемен­тов недостает, супервизия может быть «сорвана», а у учащегося возникнут негативные переживания.

Во время супервизор с ких наблюдений были ранжиро­ваны и объяснены некоторые трудности и неудачи при ра­боте с подростками следующими обстоятельствами:

• ограничение свободы выбора клиента в принятии решений (мотивы психотерапевта начать психотерапию с подростком превышали мотивы клиента);

• нечеткое формулирование запроса со стороны кли­ента;

• отсутствие разделения ответственности между пси­хотерапевтом и клиентом за поставленные задачи;

• неправильная интерпретация клиентом информации о целях и характере психотерапии;

• низкая готовность семьи и подростка к изменени­ям; желание семьи сохранить прежние стереотипы в об­ласти воспитания; не учтена «вторичная выгода» симпто­ма во время психотерапии;

• несоответствие психотерапии ресурсам клиента (темпу, клинической картине);

• низкая мотивация на изменения (эгосинтонная на­правленность расстройства); не раскрыто табу на опреде-

ленные темы при проведении психотерапии, о чем свиде­тельствует следующее наблюдение.

■=> Учебный пример № 28.

Марат С, 17лет.

Прошел пять сеансов индивидуальной психотерапий и лече­ние в краткосрочной психотерапевтической группе по поводу нев­роза навязчивых состояний, ведущей симптоматикой которого бы­ло частое навязчивое мытье рук. В группе до последнего дня принимал пассивное участие. В психодраме был вскрыт дисфунк­циональный семейный контекст, поддерживающий его симптома­тику, однако времени на проработку внутрисемейного конфликта не хватило. Попытка проведения семейной психотерапии после окончания работы оказалась безуспешной из-за культуральных особенностей семьи (родители приехали из маленького города, придерживаются мусульманского вероисповедания). Ремиссия за­болевания была неполной, через три месяца вновь возник реци­див. Повторное включение подростка в психотерапевтическую группу по его желанию, где он был менее скован, активно участ­вовал в ее работе, позволило выйти на причины возникновения его симптомов: скрытая агрессия на мать и табу на ее проявление, втягивание подростка в супружеский конфликт, запреты на выра­жение эмоциональности («Мужчины не должны быть- чувстви­тельны»).

Проработка этих проблем с помощью клинических ролевых игр способствовала эмоциональному отреагированию, повышению уверенности в себе и самооценки, стойкой нивелировки симпто­матики в течение года последующего наблюдения.

Если раньше психотерапия с подростками ставила сво­ей основной задачей устранение или исключение нежела­тельного поведения или ответа (агрессии, тиков, фобии), то в настоящее время акцент смещен на научение клиента позитивному поведению (уверенность в себе, позитивное мышление, достижение целей и т. д.), активацию ресурсов личности и его окружения. Иными словами, произошло

смещение с патогенетического подхода на саногенетиче-ский подход.

Психотерапевт, работающий с подростками, должен сочетать качества диагноста, консультанта и учителя одно­временно. Как диагност психотерапевт суммирует инфор­мацию, полученную от подростка, основываясь на знании психопатологии, возрастной периодизации развития, строит диагностические гипотезы. Особое внимание уде­ляется взаимодействию между семейными подсистемами, микро- и макросистемой. Тщательное проведение функ­ционального анализа проблем и симптомов позволяет на­метить оптимальный план психотерапевических меро­приятий.

В роли консультанта психотерапевт не знает заранее всех ответов на вопросы, но предлагает идеи, представ­ляющие интерес для развивающейся личности. Психоте­рапевт-консультант создает экспериментальные поведен­ческие ситуации для выявления причин эмоциональных и поведенческих отклонений у подростка. Важно не прямо сказать подростку, что делать, а помочь ему найти собственное решение.

Как консультант-партнер психотерапевт стремится развивать взрослое восприятие мира. Взаимодействие ме­жду партнерами вдет по принципам «проблем-разрешаю-щего подхода», заключающегося в поиске альтернативных решений проблемы.

Как учитель психотерапевт обучает ребенка навыкам самоконтроля, адекватного эмоционального реагирования на стрессовые ситуации. Хороший учитель помогает найти ресурсы подростка, уменьшить негативное восприятие си­туации, усиливает копинг-стратегии. «Активное слуша­ние» своего клиента помогает психотерапевту найти ключ к его внутренним проблемам.

Для тех клиентов, у которых при обращении обнару­жены развернутые признаки эмоциональных и поведенче­ских расстройств, краткосрочная психотерапия в любой форме не может быстро решить проблемы и служит лишь этапом интегративного вмешательства. Учитывая медлен­ный темп движения клиентов-подростков к осознанию своих проблем из-за наличия клинической симптоматики и психологических защит, следует предоставлять им воз­можность встречаться с психотерапевтом по мере необхо­димости, организовывать группу поддержки, рекомендо­вать долгосрочную индивидуальную или семейную психотерапию.

ЛИТЕРАТУРА

Алешина Ю. Е. Семейное и индивидуальное психологическое консультирование. — М.: Консорциум «Социальное здоровье Рос­сии», 1994.

Белогуров С. Б. Наркотики и наркомании. — СПб.: Универси­тетская книга, 1999.

Боев И. В., Ахвердова О. А. (сост.) Многовекторный клиниче­ский анализ токсикомании, наркоманий и наркотизма у подрост­ков: Методические рекомендации^эдля врачей-интернов, психиат­ров, наркологов. — Ставрополь: Изд-во СГМИ, 1992.

Вассерман Л. И., Горьковая И. А., Ромицына Е. Е. Психологиче­ская методика «подростки о родителях и ее практическое приме­нение. — М.: Фолиум, 1995.

Винокур В. А., Кремлева О. В., Кулаков С. А., Токарев Н. А., То­карева Л. А., Эйдемиллер Э. Г. Балинтовские группы и супервизия в подготовке специалистов, работающих с людьми: Учебное посо­бие. — СПб.: Санкт-Петербургская академия МВД России, 1998.

Гингер С, Гингер А. Гештальт^терапия контакта. — СПб., 1999.

Тиндикин В. Я. Лексикон малой психиатрии. — М., 1997.

Гиндикин В. Я., Гурьева В. А. Личностная патология. — М.: Триада-Х, 1999.

Гурьева В. А. Психогенные расстройства у детей и подростков. - М., 1996.

Исаев'Д. Н. Психосоматические расстройства у детей. — СПб.: Питер, 1996.

Каган В. Е. Практическая психология для психологов и вра­чей. - СПб., 1999.

Келлерман П. Ф. Психодрама крупным планом: Анализ тера­певтических механизмов / Пер. с англ. И. А. Лаврентьевой. — М.: Класс, 1998.

Кернберг О. Тяжелые личностные расстройства. — М.: Класс, 2000.

Киппер Д. Клинические ролевые игры и психодрама. — М.: Класс, 1993.

Ковалев В. В. Психиатрия детского возраста: Руководство для врачей. Изд. 2-е, перераб. и доп. — М.: Медицина, 1995.

Копытин А. И. Основы арт-терапии. — СПб: Лань, 1999.

Крайг Г. Психология развития. — СПб.: Питер, 2000.

Кулаков С. А. Диагностика и психотерапия аддитивного пове­дения у подростков. — М.: Фолиум, 1998.

Кулаков С. А. Личностно-ориентированная психопрофилакти­ка пограничных нервно-психических расстройств у детей и подростков: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. — СПб., 1997.

Кулаков С. А., ЭйдемиллерЭ. Г. Супервизия как метод обуче­ния и контроля за учебной деятельностью на цикле «Психология и психотерапия семьи» // Семейная психология и семейная тера­пия. 2000. № 2. С. 71-81.

Лвйтц Г. Психодрама: теория и практика. Классическая пси­ходрама Я. Л. Морено. — М., 1994.

Яичко А. Е. Подростковая психиатрия: Руководство для вра­чей. Изд. 2. — Л.: Медицина, 1985.

Маданес К. Стратегическая семейная психотерапия / Пер. с англ. — М.: Класс, 1999.

Мак-Вилъямс Н. Психоаналитическая диагностика: понимание структуры личности в клиническом процессе / Пер. с англ. — М.: Класс, 1998.

Международная классификация болезней (10-й пересмотр): Классификация психических и поведенческих расстройств. Кли­нические описания и указания по диагностике. — СПб.: Адис, 1994.

Менделевич В. Д. Клиническая и медицинская психология. — М., 1998.

Менделевич В. Д. Психиатрическая пропедевтика: Практиче­ское руководство для врачей и студентов.'2-е изд., перераб. и доп.

— М.: ТОО Техлит; Медицина, 1997.

Минухин С.,Фишман Ч. Техники семейной терапии / Пер. с англ. — М.: Класс, 1998.

Мясищев В. Н. Психология отношений. — М.; Воронеж, 1995.

Нельсон-Джоунс Р. Теория и практика консультирования. — СПб.: Питер, 2000.

Обухов Я. Л. Символодрама и совремецный психоанализ: Сб. ст. — Харьков: Регион-информ, 1999.

Попов Ю. В., Вид В. Д. Современная клиническая психиатрия.

- М„ 1997.

Практикум по гипнозу / Сост. А. И. Нахимовский. — СПб.: Изд-во Педиатрического института, 1992.

Практическая психодиагностика: Методики и тесты: Учебное пособие / Сост. Д. Я. Райгородский. — Самара: Издательский дом «Бахрах-М», 2000.

Программа тестовых заданий для сдачи экзамена на сертифи­кат специалиста по психотерапии / Под ред. В. А. Ташлыкова. — СПб., 1998.

Психиатрия / Под ред. Р. Шейдера / Пер. с англ. — М.: Прак­тика, 1998.

Психотерапевтическая энциклопедия / Под ред. Б. Д. Карва-сарского. — СПб.: Питер Ком, 2000.

Психотерапия / Под ред. Б. Д. Карвасарского. — СПб.: Питер, 2000. С. 257-283.

Психотерапия детей и подростков / Пер. с нем. / Под ред. X. Ремшмидта. — М.: Мир, 2000.

Пэпп П. Семейная терапия и ее парадоксы / Пер с англ. — М.: Класс, 1998.

Семаго Н. Я., Семаго М. М. Проблемные дети // Основы диаг­ностической и коррекционной работы психолога. — М.: АРКТИ, 2000.

Смид Р. Групповая работа с детьми и подростками / Пер. с англ. — М.: Генезис, 1999.

Справочник по психологии и психиатрии детского и подрост­кового возраста / Под общ. ред. С. Ю. Циркина. — СПб.: Питер, 1999.

Урсано Р., Зонненберг С, Лазар С. Психодинамическая психо­терапия. — М., 1992

Федоров А. П. Когнитивная психотерапия. СПб.: ГИДУВ, 1991.

Федоров А. П. Методы поведенческой психотерапии. Л.: ГИДУВ, 1987.

Фрейд А. Психология «Я» и защитные механизмы. — М.: Пе­дагогика-пресс, 1993.

Холмс П. Внутренний мир снаружи // Теория объектных от­ношений и психодрама / Пер. с англ. — М.: Класс, 1999.

Черников А. В. Введение в семейную психотерапию. Интегра-тивная модель диагностики: Тематическое приложение к журналу «Семейная психология и семейная психотерапия». — М., 1998.

Шерман Р., Фредман И. Структурированные техники семейной и супружеской терапии: Руководство / Пер с англ. — М.: Класс, 1997.

it*

Эйдемилпер Э. Г. Методы семейной диагностики и психотера­пии: Методическое пособие. — М.; СПб.: Фолиум, 1996.

Эйдемимер Э. Г., Юстицкис В. Психология и психотерапия семьи. — СПб.: Питер, 1999.

Юнг К. Аналитическая психология. — СПб., 1994.

Ялов А. М. Краткосрочная позитивная психотерапия. — СПб., 1992.

Ялом И. Теория и практика групповой психотерапии. — СПб.: Питер, 2000.

Barnes G. G. Family Therapy in Changing Times. — Tavistock, London, 1998.

Ecker W. Personlichkeitstorungen // Verhaltens therapie: Techniken, Einzebverfahen und Behandlungsanleitungen / M. Linden, M. Hautzinger (Hrsg). — Berlin: Springer-Verlag, 1996.

Lazarus A. A. Multimodale Therapieplanung (BASIC-ID) // Verhaltens therapie: Techniken, Einzebverfahen und Behandlungsan­leitungen / M. Linden, M. Hautzinger (Hrsg). — Berlin: Springer-Verlag, 1996.

Schmidt M. Kinder und jugendpsychiatrie: Kompendium fur Arzte, Psychologen, Sozial und Heilpadagogen. — Deutscher Arzte-Verlag Kolin, 1993.

ПРИЛОЖЕНИЯ

Приложение 1

ОПРОСНИК ЖАЛОБ РЕБЕНКА

Опросник жалоб ребенка (BFB-K, Hock К., Hess H., Schwarz E., 1978) возник на основе опросника жалоб для взрослых, апробиро­ван и стандартизирован на более, чем 6000 детей. Он служит для проведения скрининговых исследований в условиях школы и в ка­честве медицинской документации в педиатрической практике. Опросник имеет две модификации: для дошкольников и для младших школьников. Он отличается экономичностью: время за­полнения родителем составляет примерно десять минут, время подсчета — 5—9 минут.    *>

Для построения диагностических гипотез можно попросить родителей подчеркнуть одну—две ведущих жалобы. К группе риска по пограничным нервно-психическим расстройствам можно отне­сти ребенка, набравшего по диагностической методике суммарно свыше 12 жалоб. Значком * в тексте опросника указаны те жало­бы, которые учитываются при подсчете.

Текст опросника

Имя      .     Дата

Возраст           Пол

Дорогие родители!

Чтобы наиболее полно осуществить помощь вашему ребенку, врачу необходимо своевременно получить сведения об основных жалобах, а также о скрытых нарушениях. В связи с этим мы про-

сим вас ответить на все вопросы и внимательно заполнить опрос­ник. Соблюдение врачебной тайны гарантируется.

Инструкция

Перечеркните, пожалуйста, все подходящие ответы на вопро­сы, например: если ребенок жалуется на расстройства зрения, вы перечеркиваете кружок под ответом «Да»:

Да  Нет

Расстройства зрения     0 О

Если у ребенка нет расстройства зрения, зачеркните кружок под ответом «Нет»:

Да  Нет

Расстройства зрения     О 0

Текст опросника

У моего ребенка отмечаются следующие жалобы: А.

1. Расстройства зрения

2. Прочие глазные болезни

3. Снижение слуха                               _в

4. Заболевания уха

5. Частые насморки и дыхание ртом

6. Сенная лихорадка (поллиноз)

7. Частые носовые кровотечения

8. Увеличение шейных лимфоузлов

9. Боль в горле, покраснение зева, боль при глотании

10. Частые зубные боли

11. Скрежетание зубами

В.

12. Одышка при нагрузке

13. Склонность к бронхитам * 14. Бронхиальная астма

С.

15. Сердцебиение, боли в сердце

16. Головокружение, слабость

* 17. Онемение рук или ног

* 18. Склонность краснеть 19. Лихорадка

D.

* 20. Снижение аппетита 21. Тошнота, рвота

* 22. Нарушения пищеварения

* 23. Прожорливость, «волчий голод»

* 24. Злоупотребление сладким 25. Повышенная жажда

* 26. Сосание пальца

* 27. Обгрызание ногтей и заусениц

* 28. Ожирение или похудание

29. Боли, чувство тяжести в желудке

* 30. Боли в животе, колотье в боку

31. Боли в правой подвздошной области

32. Желтуха

* 33. Запоры

34. Жидкий или учащенный стул

* 35. Недержание кала

* 36. Задержка стула 37. Глисты

Е.                     _ф

* 38. Затруднение мочеиспускания, мочеиспускание каплями

* 39. Ночное или дневное недержание мочи

40. Боли при мочеиспускании

41. Сужение крайней плоти

42. Неопущение яичка

43. Расстройства месячных

* 44. Игра с половыми органами

* 45. Другие сексуальные нарушения 46. Бели, выделения

F.

* 47. Мигание, тики, подергивание плеч

* 48. Дрожание рук, писчий спазм

49. Нарушение походки, пошатывание

50. Боли в конечностях

* 51. Подергивание головой и верхней частью туловища

52. Судороги

* 53. Нарушения осанки

* 54. Леворукость

* 55. Выдергивание волос

G.

56. Повышенная чувствительность кожи

57. Сыпи, экзема, частая ранимость кожи

58. Зуд

59. Фурункулы, прыщи

* 89. Воровство, обман

* 90. Прогулы в школе

91. Имеются ли расстройства, не включенные в анкету? Если имеются, то — какие?

---

Дата добавления: 2021-07-19; просмотров: 79; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!