Методы лечения послеродовых кровотечений

⇐ ПредыдущаяСтр 4 из 4

Лечение при гипотоническом кровотечении является комплексным. Его начинают без промедления, одновременно проводят мероприятия по остановке кровотечения и восполнения кровопотери. Лечебные манипуляции следует начинать с консервативных, если они малоэффективны, то незамедлительно переходить к оперативным методам, вплоть до чревосечения и удаления матки. Все манипуляции и мероприятия по остановке кровотечения должны проводиться в строго определенном порядке без перерыва и быть направлены на повышение тонуса и сократительной способности матки.

Первый этап (если кровопотеря превысила 0,5 % от массы тела, в среднем 500–750 мл).

Основные задачи:

-остановить кровотечение, не допуская большей кровопотери;

-обеспечить адекватную по времени и объему инфузионную терапию;

-провести точный учет кровопотери; - не допустить дефицита возмещения кровопотери более чем 500 мл.

Мероприятия:

1.Дозированный бережный наружный массаж матки по 20–30 с через 1 мин (при массаже следует избегать грубых манипуляций, ведущих к массивному поступлению тромбопластических субстанций в кровоток матери).

2.Холод на низ живота (прикладывание пузыря со льдом на 30–40 мин с интервалом 20 мин).

3.Катетеризация мочевого пузыря.

4.Внутривенное введение утеротонических средств:

-1мл 0,02%-ного раствора метилэргометрина в 10 мл физиологического раствора, внутривенное капельное введение 5–10 ЕД окситоцина в 500 мл 5%-ного раствора глюкозы или физиологического раствора.

5.Восполнение кровопотери в соответствии с ее объемом и реакцией организма — восполнение ОЦК:

-соотношение кристаллоидов и коллоидов 1:1 (400 мл солевых растворов, 400 мл препаратов гидроксиэтилкрахмала).

6.Мониторинг функции витальных органов.

7.Ручное обследование послеродовой матки (однократно!). Следует выполнять на раннем этапе гипотонического кровотечения, сразу после того, как установлено отсутствие эффекта от применения утеротонических средств. Эффективность ручного исследования послеродовой маткисущественно снижается в зависимости от увеличения продолжительности периода гипотонии матки и объема кровопотери.

Задачи:

-исключить наличие задержавшихся частей последа;

-удалить сгустки крови, особенно пристеночные, препятствующие сокращению матки;

-исключить нарушения целости матки;

-исключить пороки развития матки или опухоли матки (миоматозный узел), которые могут быть причиной кровотечения;

-оценить сократительный потенциал матки. Для этого выполняют биологическую пробу на сократимость, при которой внутривенно вводят 1 мл 0,02%-ного раствора метилэргометрина. При наличии эффективного сокращения, которое врач ощущает рукой, результат лечения считается положительным.

Второй этап (если кровотечение не остановилось или возобновилось вновь и составляет 1–1,8 % от массы тела (750–1000 мл) или до 20 % ОЦК). Основные задачи:

-остановить кровотечение;

-не допустить большей потери крови;

-избежать дефицита возмещения кровопотери;

-сохранить объемное соотношение вводимой крови и кровезаменителей;

-предотвратить переход компенсированной кровопотери в декомпенсированную;

-нормализовать реологические свойства крови.

Мероприятия:

1.В толщу матки вводят 5 мг простина, способствующего длительному эффективному сокращению матки.

2.Внутривенно капельно вводят 5 мг простина F2a или Е2, разведенного в 400 мл кристаллоидного раствора. Следует помнить, что длительное и массивное применение утеротонических средств может оказаться малоэффективным при продолжающемся массивном кровотечении, так как гипоксическая матка («шоковая матка») не реагирует на вводимые утеротонические вещества в связи с истощением ее рецепторов.

3.ИТТ проводят в темпе кровотечения и в соответствии с состоянием компенсаторных реакций. Объем переливаемой жидкости должен превышать кровопотерю в 1,5 раза. Соотношение коллоидов и кристаллоидов 1 : 1 (800 мл солевых растворов, 800 мл препаратов гидроксиэтилкрахмала). При кровопотере, приближающейся к 1000 мл, или наличии изменений в коагулограмме начать плазмотрансфузию в объеме 10–15 мл/кг массы тела.

4.На данном этапе борьбы с кровотечением (при кровопотере, приближающейся к 1000 мл) следует развернуть операционную.

5.Все манипуляции проводят под адекватным обезболиванием.

Алгоритм обязательных последовательных мероприятий при гипотонических кровотечениях в послеродовом периоде. Консервативные методы, кровопотеря до 1000 мл:

1.Наружный массаж матки.

2.Постоянный катетер в мочевой пузырь.

3.Ингаляция кислорода.

4.Температура (согреть больную, согреть растворы).

5.Инфузионная терапия, быстрые инфузаторы в v = 1: 1,5.

6.Введение утеротонических средств:

-5–10 ЕД окситоцина в 400 мл 5%-ного раствора глюкозы или физиологического раствора до 20 ЕД/ч;

-1мл 0,02%-ного раствора метилэргометрина в 10 мл физиологического раствора;

-1мл (5 мг) простагландина F2а, Е2 в 400 мл физиологического раствора; Мизопростол (синтетический аналог простагландина Е1) 600–1000 мкг ректально.

7.Ручное обследование полости матки однократно. Следует выполнять на раннем этапе гипотонического кровотечения, сразу после того, как установлено отсутствие эффекта от применения утеротонических средств. Эффективность ручного исследования послеродовой матки существенно снижается в зависимости от увеличения продолжительности периода гипотонии матки и объема кровопотери.

8.Ревизия мягких родовых путей и ушивание имеющихся разрывов.

9.Бимануальная компрессия матки. Проводится после исключения остатков плацентарной ткани, разрывов матки. Преимущества: нет риска инфекции, не требует обезболивания.

Промежуточный этап. Позволяет выиграть время до прибытия квалификационного специалиста. Включает методы временной остановки кровотечения между консервативным и оперативным этапами:

-внутриматочный гемостатический баллон (баллонная тампонада)

-сдавление брюшной аорты по Бирюкову.

Третий этап (если кровотечение не остановилось, кровопотеря достигла 1000–1500 мл и продолжается, общее состояние родильницы ухудшилось, что проявляется в виде стойкой тахикардии, артериальной гипотонии, то необходимо приступать к третьему этапу остановки послеродового гипотонического кровотечения).

Особенностью данного этапа является оперативное вмешательство с целью остановки гипотонического кровотечения. Первостепенными мерами являются восполнение кровопотери, устранение гиповолемии и коррекция гемостаза.

Основные задачи:

-остановка кровотечения хирургическим путем, вплоть до удаления матки до момента развития гипокоагуляции;

-предупреждение дефицита возмещения кровопотери более чем 500 мл с сохранением объемного соотношения вводимой крови и кровезаменителей;

-своевременная компенсация функции дыхания (ИВЛ) и почек, что позволяет стабилизировать гемодинамику

Мероприятия:

1.Интубирование трахеи; начинают ИВЛ и приступают к чревосечению под эндотрахеальным наркозом.

2.Проведение адекватной ИТТ. Объем переливаемой жидкости должен превышать кровопотерю в 2 раза:

-эритроцитарная масса 500–1000 мл, соотношение коллоидов и кристаллоидов 2 : 1;

-СЗП в объеме 15–20 мл на кг массы тела.

При кровопотере свыше 2000 мл:

-объем переливаемой жидкости должен превышать кровопотерю в 2,5 раза;бъем переливаемой жидкости должен превышать кровопотерю в 2,5 раза;

-более 0,5 объема кровопотери должно быть замещено эритроцитарной массой;

-СЗП в объеме 20 мл на кг массы тела;

-криопреципитат (не ждать результатов коагулограммы) на фоне продолжающегося кровотечения 4 единицы для каждых 4 единиц эритроцитарной массы. Обычная доза 15–20 мл/кг, 30 мл/кг необходимо, чтобы увеличить факторы свертывания крови надежно выше 30 %;

-ингибиторы протеаз;

-тромбоциты: необходимый уровень > 50 ∙ 109 . Начало — 1 взрослая доза (4 единицы тромбоцитов на 4 единицы эритроцитарной массы).

Лечение при ДВС синдроме:

Для лечения синдрома ДВС при акушерских кровотечениях следует учитывать фазу синдрома, в которую начато лечение, характер акушерской патологии. Его проводят под контролем лабораторной диагностики. Так при прогрессирующей хронической форме ДВС синдрома у беременных с гестозами, при наличии мертвого плода в матке, при неразвивающейся беременности целесообразно досрочное родоразрешение через естественные родовые пути.

Беременным с хронической формой ДВС-синдрома при преэклампсии показано в комплексе лечебных мероприятий применение низкомолекулярных кровезаменителей (реополиглюкин, гемодез, полидез, желатиноль) в сочетании со спазмолитиками, которые улучшают реологические свойства крови, препятствуют микротромбозу и способствуют улучшению тканевой перфузии. Гепарин, вводимый подкожно по 5000-10000 ЕД каждые 12 часов нормализует уровень тромбоцитов и фибриногена. Он является антикоагулянтом прямого действия, уменьшает активность тромбоцитов, обладает антитромбопластиновой и антитромбиновой активностью, тем самым нормализует кровообращение в паренхиматозных органах.

При острых формах ДВС, наряду с мероприятиями по нормализации центральной и периферической гемодинамики, проводят восстановление коагуляционных свойств крови. Для этого необходимо прекратить внутрисосудистое свертывание крови, снизить фибринолитическую активность и восстановить коагуляционные способности крови. Это проводят под контролем коагулограммы. Восстановление коагуляционных свойств крови достигают замещающей терапией - переливание свежезамороженной плазмы, свежезамороженных эритроцитов, «теплой донорской крови», свежецитратной крови, антигемофильной плазмы, фибриногена.
Торможение фибринолитической активности достигают введением ингибиторов животного происхождения - контрикала, трасилола, гордона. Разовая доза контрикала - 2000 ЕД (суточная - 6000 ЕД), трасилола - 2500 ЕД (суточная - 10000 ЕД), гордокса - 100000 ЕД (суточная - 500000 ЕД). Ингибиторы фибринолиза применяют строго под контролем коагулограммы.

Интенсивную терапию продолжают и после устранения синдрома ДВС и направляют на лечение почечной и печеночной недостаточности, легочной недостаточности, восстановление белкового и электролитного баланса.

На сегодняшний день намечены новые позиции в лечении акушерских кровотечений - в вопросах маточного гемостаза, объемах трансфузионной терапии и качестве трансфузионно - инфузионных сред. Уточнены показания к введению при акушерских кровотечениях цельной донорской крови, компонентов и препаратов крови - эритроцитарной массы, плазмы, альбумина, протеина. Во многом отработаны вопросы анестезиологического обеспечения при акушерских кровотечениях и связанном с ним геморрагическом шоке. Большое внимание уделяется профилактике при беременности и во время родов, организации диспансерного наблюдения за беременными из группы высокого риска развития кровотечения во время родов. Эти и другие вопросы постоянно обсуждаются на страницах научной литературы, медицинских конференциях.

Профилактика

1. Своевременное лечение воспалительных заболеваний, борьба с абортами и привычным невынашиванием.

2. Правильное ведение беременности, профилактика гестоза и осложнений течения беременности.

3. Правильное ведение родов: грамотная оценка акушерской ситуации, оптимальная регуляция родовой деятельности. Обезболивание родов и своевременное решение вопроса об оперативном родоразрешении.

4. Профилактическое введение утеротонических препаратов начиная с момента врезывания головки, тщательное наблюдение в послеродовом периоде. Особенно в первые 2 ч после родов.

5. Обязательное опорожнение мочевого пузыря после рождения ребенка, лед на низ живота после рождения последа, периодический наружный массаж матки. Тщательный учет теряемой крови и оценка общего состояния родильницы.

Заключение

Список литературы

1. Акушерство: национальное руководство / гл. ред. Э.К. Айламазян, В.И. Кулаков, В.Е. Радзинский, Г.М. Савельева; Российское общество акушеров-гинекологов, АСМОК. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 1200 с.: ил.

2. Бекманн, Ч.Р. Акушерство и гинекология. Учебно-практическое пособие / Ч.Р. Бекманн. - М., 2004. - 112 с.

3. Белоусов Ю.Б. Клиническая фармакология и фармакотерапия: Руководство для врачей. / Ю.Б. Белоусов, С.В. Моисеев, В.К. Лепахин // Руководство для врачей - М.: Универсиум, 1993. - 301 с.

4. Бреусенко, В.Г. Гинекология. Учебник. 4-е издание / Г.М. Савельева, В.Г. Бреусенко. - М.: ГЭОТАР-Медиа., 2012. - 407 с.

5. Бумм, Э. Руководство по акушерству / Э. Бумм. - М.: МИА, 2007. -240с.

6. Василевская, Л.Н. Гинекология [Текст] / Л.Н. Василевская, В.И. Грищенко. - М., 2002. - 512 с.

7. Кулаков, В.И. Акушерские кровотечения / В.И. Кулаков. - М., 1998. - 256 с.

8. Кулаков, В.И. Аборт и его осложнения / В.И. Кулаков. - М., 1987. - 245с.

9. Подзолкова, Н.М. Невынашивание беременности / Н.М. Подзолкова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. - 136 с.: ил.

10. Радзинский, В.Е. Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии / Е.М. Радзинский. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014 - 944 с.

11. Радзинский, В.Е. Руководство к практическим занятиям по гинекологии // Под ред. В.Е.Радзинского, - М.: МИА, 2014.- 361 с.

12. Руководство по акушерству и гинекологии для фельдшеров и акушерок // ред. В.Н. Прилепская, В.Е. Радзинский, АСМОК. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 20с.

13. Серов, В.Н. Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии: краткое руководство / В.Н. Серов. - М.: Гэотар-Медиа, 2008. - 240с.

14. Славянова, И.К. Сестринское дело в акушерстве и гинекологии. Учебное пособие. 6-е издание / И.К. Славянова. - Ростов н/Д.: Феникс, 2010. - 310 с.

15. Сухих, В.Н. Неотложные состояния в акушерстве / В.Н. Сухих. - М.: Гэотар-Медиа, 2011. - 389с.

16. Фармакотерапия при беременности / под ред. Питера Рубина, Маргарет Рэмсей; пер. с англ. под ред. Ю.Б. Белоусова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 296 с.

17. Цвелев, Ю.В. Руководство к практическим занятиям по гинекологии // Под ред. проф. Ю.В. Цвелева - СПб.: Фолиант, 2013. - 241 с.

18. Чернуха, Е.А. Нормальный и патологический послеродовой период. Издательская группа «ГЭОТАОР - Медиа». Москва, 2006 г.

Дата добавления: 2021-07-19; просмотров: 42; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 1 2 34

Мы поможем в написании ваших работ!