Клиника послеродовых кровотечений.
1. Клиника акушерских кровотечений в раннем послеродовом периоде.
Клиника гипотонического кровотечения выражена основным симптомом – массивным кровотечением из послеродовой макти. Кровь из матки вытекает струей или выделяется большими сгустками. Появляются симптомы, связанные с расстройством гемодинамики и острым малокровием. Постепенно развивается картина геморрагического шока.
Степень тяжести клинической картины зависит от скорости и длительности кровотечения и исходного состояния родильницы. Физиологическая кровопотеря в родах не должна превышать 0,5% массы тела родильницы. Если силы организма родильницы истощены, реактивность организма снижена, то даже незначительное превышение физиологической нормы кровопотери может вызвать тяжелую клиническую картину (геморрагический шок) у пациенток с уже сниженным ОЦК (анемии, преэклампсии, заболевания сердечно сосудистой системы, ожирение). Выраженность клинической картины зависит от объема кровопотери и скорости кровотечения. При большой кровопотере (1,5% массы тела), происходящей в течение длительного срока, симптомы острого малокровия бывают менее выражены, и женщина справляется с подобным состоянием лучше, чем при быстрой кровопотере и в том же или даже меньшем количестве.
2. Клиника акушерских кровотечений в последовом периоде (Приложение 3).
-Задержка детского места
Основным симптомом при задержке детского места или его частей является кровотечение из половых путей. Сила кровотечения и количество теряемой крови зависят от размеров отслоившейся части плаценты: чем больше отслоившаяся часть плаценты, тем обильнее кровотечение; от места прикрепления плаценты: где более тонкий мышечный слой матки и меньшая сократительная способность ее, тем оно обильнее. Кровотечение может быть обильным, если в матке осталась неотделившаяся часть дольки плаценты или дополнительная долька. Кровотечение может быть внутренним, т.е. кровь скапливается в матке, потому что внутренний зев закрыт сгустком крови, спазмирован и оттока крови нет. В таком случае матка увеличивается в размере, становится напряженной. Это отражается на общем состоянии роженицы: бледность кожных покровов, тахикардия, снижение артериального давления и др.
|
|
|
-Приращение детского места
Клиника приращения плаценты чаще всего проявляется симптомом кровотечения. При полном приращении плаценты симптом кровотечения отсутствует, как отсутствуют и признаки отделения плаценты. При относительном приращении плаценты, когда одна часть ее плотно прикреплена к стенке матки, а другая отслоилась, симптом обильного кровотечения является обязательным.
|
|
|
Диагностика
Современная клиническая гинекология проводит оценку риска послеродового кровотечения, которая включает мониторинг во время беременности уровня гемоглобина, количества эритроцитов и тромбоцитов в сыворотке крови, времени кровотечения и свертывания крови, состояние свертывающей системы крови (коагулограммы).
Диагноз гипотонии матки устанавливают на основании симптома кровотечения из матки и объективных данных состояния матки: при пальпации матка большая, расслаблена, иногда плохо определяется через переднюю брюшную стенку, при наружном массаже может несколько сократиться, а затем вновь расслабляется и кровотечение возобновляется.
Диагностика послеродового кровотечения основана на тщательном обследовании целостности выделившихся плаценты и плодных оболочек, а также осмотре родовых путей на предмет травмы. Под общим наркозом гинеколог осторожно выполняет ручное исследование полости матки на наличие или отсутствие разрывов, оставшихся частей последа, сгустков крови, имеющихся пороков развития или опухолей, препятствующих сокращению миометрия.
В раннем послеродовом периоде гипотоническое кровотечение следует дифференцировать с травматическими повреждениями родового канала. В отличие от гипотонического кровотечения, при травме родовых путей матка плотная, хорошо сокращена. Осмотр шейки матки и влагалища с помощью зеркал, ручное обследование стенок полости матки подтверждают диагноз разрывов мягких тканей родового канала и кровотечения из них. Ручное обследование стенок полости матки позволяет диагностировать задержку части плаценты в матке.
|
|
|
Точно определить вариант патологического прикрепления плаценты возможно при целенаправленном УЗИ и ручном отделении плаценты. При УЗИ характерным для врастания плаценты является следующее:
-расстояние между серозной оболочкой матки и ретроплацентарными сосудами менее 1 см;
-наличие большого количества интраплацентарных гиперэхогенных включений/кист.
Наиболее достоверные данные можно получить при использовании трехмерного допплерометрического цветного картирования.
При ручном отделении плаценты и наличии плотного прикрепления плаценты удается, как правило, рукой удалить все доли плаценты. При истинном врастании ворс хориона невозможно отделить плаценту от стенки без нарушения ее целостности. Нередко врастание плаценты устанавливают только при гистологическом исследовании матки, удаленной в связи с предполагаемой гипотонией ее и массивным кровотечением в послеродовом периоде.
|
|
|
Диагностика кровотеченияиз разрывов мягких тканей не представляет затруднений за исключением повреждений глубоких ветвей, когда кровотечение из них может симулировать маточное.
При физикальном обследовании:
Ведение пациентки с послеродовым кровотечением всегда должно начинаться с установления локализации кровотечения (из матки, шейки матки, влагалища, промежности, прямой кишки) путем осмотра родовых путей, влагалищного исследования и ручного обследования полости матки. Необходимо измерить пульс, артериальное давление, провести аускультацию легких, пальпацию живота и матки, оценить объем кровопотери и провести осмотр последа. Тщательно проведенный осмотр позволяет установить причину кровотечения
Лабораторная диагностика:
При послеродовом кровотечении в экстренном порядке выполняется:
-определение группы крови, резус-фактора (если не было определено ранее);
-общий анализ крови (ОАК) (уровень гемоглобина, гематокрита, эритроциты, тромбоциты);
-показатели свертывания крови: определение время свертывания крови у постели пациента («прикроватный тест» - модификация метода Ли-Уайта), гемостазиограмма (концентрация фибриногена, ПТИ, АЧТВ, ПДФ, при наличии возможностей - ТЭГ, РОТЕМ).
Инструментальная диагностика:
Для установления причины кровотечения может быть выполнено ультразвуковое исследование (УЗИ) матки с оценкой состояния полости матки и наличия свободной жидкости в брюшной полости.
При дифференциальной диагностике учитываются следующие признаки кровотечения из разрывов мягких тканей:
-кровотечение возникает сразу после рождения ребенка;
-несмотря на кровотечение, матка плотная, хорошо сократившаяся;
-кровь не успевает свернуться и вытекает из половых путей жидкой струйкой яркого цвета.
Оценка объема и степени тяжести кровопотери:
-Оценка объема и степени тяжести кровопотери проводится: путем визуального определения кровопотери, гравиметрическим методом и путем оценки клинических симптомов гиповолемии. (Приложение 4, Приложение 5)
-Гравиметрический метод осуществляется путем прямого сбора крови в градуированные емкости (мешки-коллекторы, цилиндры или Cell Saver) совместно со взвешиванием пропитанных кровью салфеток и операционного белья. Данный метод является более точным, чем визуальный, но также не дает точной информации об объёме кровопотери.
-Современные алгоритмы оценки тяжести кровопотери и выбора тактики ведения пациентки предписывают уделять большее внимание оценке клинических симптомов гиповолемии. С этой целью используется шкала Advanced Trauma Life Support (ATLS) Американского колледжа хирургов (American College of Surgeons)
-Шоковый индекс (ЧСС/систолическое артериальное давление) является ранним маркером гемодинамических нарушений и лучше других параметров позволяет выделить женщин, подверженных риску неблагоприятных исходов. Нормальные показатели шокового индекса после родов составляют 0,7-0,9. При массивном акушерском кровотечении шоковый индекс >1,0 может быть использован для оценки кровопотери и для прогноза потребности трансфузии препаратов крови.
ГЛАВА2. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ
Дата добавления: 2021-07-19; просмотров: 43; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!