Классификация и факторы,предрасполагающие к развитию кровотечений раннего послеродового и последового периода
1. Кровотечениями, возникающими в раннем послеродовом периоде, называют патологические кровяные выделения из половых органов женщины в течение первых двух часов после родов. Встречается в 3-5% родов.
В основе развития ранних послеродовых кровотечений (до 24 часов) лежит 4 патогенетических нарушения (правило «4Т»):
-Т (тонус) - нарушение сокращения матки - атония;
-Т (травма) - задержка плацентарной ткани;
-Т (ткань) - травма родовых путей;
-Т (тромбин) - нарушения свертывания крови.
Тонус – многоплодная беременность, многорожавшие (3 родов и более), крупный плод, многоводие, стремительные или затяжные роды, слабость родовой деятельности, родовозбуждение и родостимуляция, миома и аномалии развития матки, предлежание плаценты, применение некоторых лекарственных препаратов (седативных, анальгетиков, токолитиков, блокаторов кальциевых каналов, ганглиоблокаторов, нитроглицерина, сернокислой магнезии и др.), хориоамнионит.
Травма – стремительные роды, оперативные роды, перинеотомия, неправильное положение или вставление головки плода, многорожавшие, операции на матке в анамнезе, миомэктомия во время кесарева сечения.
Ткань – задержка частей последа, операции на матке в анамнезе, многорожавшие, врастание плаценты, гипотония матки.
Тромбин – послеродовое кровотечение в анамнезе, дородовое кровотечение, антенатальная смерть плода, заболевания и осложнения беременности с артериальной гипертензией, преждевременная отслойка плаценты, эмболия околоплодными водами, первичные коагулопатии (болезнь Виллебранда, тромбоцитопения, тромбоцитопатия, хронический ДВС синдром, лейкозы и др), инфекции, применение некоторых лекарственных препаратов (гепарин, сулодексид, седативные, анальгетики, токолитики, блокаторы кальциевых каналов, ганглиоблокаторы, нитроглицерин, сернокислая магнезия, нестероидные противовоспалительные препараты и др.). Необходимо помнить, что в 40% случаях кровотечения возникают у женщин группы низкого риска.
|
|
|
Гипотонические (снижение тонуса матки) и атонические (полная потеря тонуса) кровотечения из матки в раннем послеродовом периоде возникают в результате нарушения механизма послеродового гемостаза. Снижение или потеря тонуса миометрия раньше завершения процесса тромбообразования сосудов приводят к вымыванию тромбов током и развитию кровотечения, вплоть до массивного, с быстрой кровопотерей до нескольких литров.
Этиология гипотонического и атонического кровотечения разнообразна:
-Истощение сил организма, центральной нервной системы в результате длительных и болезненных родов, упорной слабости родовой деятельности, быстрые, стремительные роды, применение окситоцина.
|
|
|
-Тяжелые гестозы (нефропатия, эклампсия), гипертоническая болезнь.
-Анатомическая неполноценность матки: недоразвитие и пороки развития матки, миомы матки, рубцы на матке после операций, перенесенные в прошлом воспалительные заболевания или аборты, вызвавшие замену значительной части мышечной ткани матки соединительной.
-Функциональная неполноценность матки: перерастяжение матки вследствие многоводия, многоплодия, крупного плода.
-Предлежание и низкое прикрепление плаценты.
Гипотоническое и атоническое кровотечения могут быть вызваны сочетанием нескольких перечисленных причин. Тогда кровотечение может принять более грозный характер. Учитывая, что практически сразу трудно отличить гипотоническое кровотечение от атонического, целесообразно пользоваться единым термином - гипотоническое кровотечение, а об атонии матки говорить, когда оказывались неэффективными все проведенные мероприятия.
Также наиболее частой причиной кровотечения в раннем послеродовом периоде является гипотоническое состояние матки. Нарушение ее контрактильной способности после родов характерно для женщин с отягощенным акушерским анамнезом, многорожавших, а также с перерастяжением матки крупным плодом, при многоводии, длительном осложненном течении родового акта и нередко появляется у больных с экстрагенитальной патологией (анемия) и гестозом. Развитию данной патологии способствует применение лекарственных препаратов, снижающих тонус миометрия (обезболивающих - фторотан, эфир, фентанил; седативных - седуксен; некоторых гипотензивных - ганглиоблокаторы; токолитических средств и др.).
|
|
|
В подавляющем большинстве наблюдений данная патология не является следствием причин, возникших исключительно после отделения последа (за исключением нарушения сократительной способности вследствие задержки в матке части последа - дефект последа). Чаще всего гипотоническое кровотечение - результат исходного или развившегося в родах повреждения нервно-мышечного аппарата матки, нарушения регуляции маточных сокращений, гипоксических, обменных сдвигов в клетках миометрия. Первые клинические проявления гипотонии матки появляются сразу после отделения последа и могут сочетаться с признаками нарушений процессов его отделения.
2. Кровотечение, возникшее после рождения плода называется кровотечением в последовом периоде.Оно возникает при задержке детского места или его частей. При физиологическом течении последового периода матка после рождения плода уменьшается в объеме и резко сокращается, плацентарная площадка уменьшается в размере и становится меньше размеров плаценты. Во время последовых схваток происходит ретракция мышечных слоев матки в области плацентарной площадки, за счет этого происходит разрыв губчатого слоя децидуальной оболочки. Процесс отделения плаценты непосредственно связан с силой и длительностью процесса ретракции. Максимальная продолжительность последового периода в норме составляет не более 30 минут.
|
|
|
Частота кровотечений в последовом периоде составляет 5-8%.
Причины кровотечения в последовом периоде:
- нарушение отделения плаценты и выделения последа (частичное полное прикрепление или врастание плаценты, ущемление отделившегося последа в матке);
-травмы мягких родовых путей;
-наследственные или приобретенные дефекты гемостаза;
Нарушение отделения плаценты и выделения плаценты;
Наблюдается при:
-патологическом прикреплении плаценты
-аномалиях и особенностях строения и прикрепления плаценты к стенке матки
-гипотония матки
К патологическому прикреплению плаценты относятся:
-плотное прикрепление плаценты в базальном слое слизистой оболочки матки
-врастание плаценты в мышечный слой
-прорастание плацентой мышечного слоя и серозного покрова матки
Приращение (плотное прикрепление) детского места полностью или частично возникает при изменениях стенки матки, изменениях в самой плаценте или при нарушении ферментативной (протеолитической) способности хориона. Изменения в стенке матки возникают после перенесенных воспалительных заболеваний (метроэндометрит), при рубцах на матке (после операций, чрезмерного выскабливания стенок матки при абортах, частых родов и абортов), опухолях (миомы), пороках развития матки. Возникновению дегенеративных процессов в плаценте способствуют хронические инфекции, преэклампсия, перенашивание беременности. Повышенная протеолитическая способность хориона может привести к врастанию ворсин в компактный слой отпадающей оболочки целиком, а в некоторых случаях - к прорастанию в мышечный слой матки вплоть до серозной оболочки.
Плотное прикрепление(относительное приращение) плаценты - такая патология, при которой ворсы хориона не выходят за пределы компактного слоя отпадающей оболочки, но плотно соединены с ним.
Истинное приращение плаценты - тяжелая патология, при которой ворсины хориона проникают в мышечный слой, прорастая его, доходят до серозной оболочки матки. Истинное приращение плаценты может быть полным и неполным. При полном приращении плаценты вся материнская поверхность плаценты прочно соединена со стенкой матки, при частичном же - только поверхность отдельных долек. Эта патология является очень тяжелой и встречается относительно редко: один раз на 10000-20000 родов.
Патологическое прикрепление плаценты может быть на всем протяжении (полное) или локально в одном месте (неполное).
В норме плацента формируется в функциональном слое слизистой оболочки, который трансформируется в децидуальный. На уровне губчатого слоя децидуальной оболочки происходит отделение плаценты от стенки матки в III периоде родов.
Факторы риска и причины развития послеродовых кровотечений представлены в Приложении 1.
Стратификация риска возникновения кровотечений во время беременности и в родах представлена в Приложении 2.
Эпидемиология
Акушерские кровотечения занимают 1-е место среди причин материнской смертности. Основными осложнениями массивной кровопотери являются респираторный дистресс-синдром (РДС) взрослых, шок. синдром диссеминированного внутреннего свертывания крови (ДВС синдром), острое повреждение почек, потеря фертильности и некроз гипофиза (синдром Шихана)
Кодирование по МКБ-10
O43.2 Приращение плаценты
O70 Разрыв промежности при родоразрешении
O71 Другие акушерские травмы
O71.1 Разрыв матки во время родов
O71.2 Послеродовый выворот матки
O71.3 Акушерский разрыв матки
O71.4 Акушерский разрыв только верхнего отдела влагалища
O71.5 Другие акушерские травмы тазовых органов
O71.7 Акушерская гематома таза
O72 Послеродовое кровотечение:
O72.0 Кровотечение в третьем периоде родов
O72.1 Другие кровотечения в раннем послеродовом периоде
O72.2 Позднее или вторичное послеродовое кровотечение
O72.3 Послеродовая(ой) коагуляционный дефект, афибриногенемия, фибринолиз
O75.1 Шок матери во время родов или после родов и родоразрешения
O88.1 Эмболия амниотической жидкостью
D65 Диссеминированное внутрисосудистое свертывание (синдром дефибринации)
D68.9 Нарушение свертываемости неуточненное
R57.1 Гиповолемический шок
Дата добавления: 2021-07-19; просмотров: 38; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!