Четвертый (IV) режим химиотерапии (МЛУ, ШЛУ )

назначают больным с установленной ЛУ к изониазиду и рифампицину одновременно или только к рифампицину (МЛУ), больным туберкулёзом с высоким риском развития туберкулеза с МЛУ МБТ, в том числе без бактериовыделения (заболевшие из достоверного контакта с больным МЛУ ТБ или хроническим больным с бактериовыделением, или из «очага смерти»);

В интенсивной фазе IV режим должен включать как минимум пять наиболее эффективных препаратов с первоочередным назначением аминогликозида или полипептида, фторхинолона, пиразинамида.

Аминогликозид или капреомицин назначается не менее, чем на 3 месяца.

Циклосерин и аминосалициловую кислоту по возможности включают в режим химиотерапии в независимости от данных ЛУ. Длительность фазы интенсивной терапии не менее 6 месяцев: Z Fq Km /А m / Cm Pto/Eto Pas / Cs/Trd [ E ]- этамбутол может быть включен в схему химиотерапии с учетом чувствительности и возраста.

При тяжелом течении туберкулеза в схему лечения могут быть добавлены антибактериальные препараты широкого спектра действия с антимикобактериальной активностью (линезолид, амоксициллина клавуланат, карбопенемы, кларитромицин, азитромицин Lzd Amx / Clv . Imp / Cln , Clr).

В фазе продолжения по IV режиму назначают 4 препарата с включением фторхинолона (по возможности) и пиразинамида.

В фазе продолжения лечение продолжают с отменой аминогликозида или капреомицина: фторхинолон, пиразинамид, циклосерин/теризидон, аминосалициловая кислота или протионамид/этионамид или этамбутол при сохранении к нему чувствительности.

Общая длительность химиотерапии больных туберкулезом с МЛУ МБТ – 18-24 месяца. Во всех случаях вопрос о переходе к фазе продолжения и длительности лечения решает ВК.

Индивидуальный режим химиотерапии

У детей при тяжелом течении милиарного туберкулеза с множественной локализацией (генерализованный процесс), наличием сопутствующей патологии, плохой переносимости препаратов и т.д. индивидуализация лечения неизбежна.

Другие методы лечения.

• Патогенетическая терапия. Осложнения в виде острой гематогенной диссеминации и плеврита являются показанием для назначения глюкокортикоидных гормонов в дозировке 1-2 мг/кг в течение 3-4 недель.

• Симптоматическая терапия.

• Витаминотерапия. Показано назначение поливитаминов. Назначение препаратов группы изониазида должно обязательно сопровождаться назначением витамина B6.

• Химиотерапия сопровождается назначением гепатопротекторных препаратов в возрастных дозировках.

• В комплекс лечения могут входить хирургические методы при формировании больших остаточных посттуберкулезных изменений.

• При ТВГЛУ назначается лечебное питание с повышенным содержанием белка и витаминов – стол № 11.

Мониторинг лечения.

• Клинический: ежедневный осмотр до улучшения состояния с оценкой тяжести состояния (измерение температуры тела, пульса, частоты дыхания, артериального давления и т.д.)

• Рентгенологический: рентгенография органов грудной клетки в фазе интенсивной терапии 1 раз в 2 месяца, по показаниям чаще; КТ органов грудной клетки 1 раз в 6 месяцев;

• Лабораторный: клинические анализы крови, мочи; определение содержания билирубина, АЛТ, АСТ в крови 1 раз в месяц, по показаниям чаще;

определение содержания глюкозы/сахар в крови; определение клиренса креатининапо показаниям;

• Дополнительно:

-   ЭКГ по показаниям, при назначении фторхинолонов 1 раз в месяц;

- УЗИ внутренних органов в начале заболевания и в динамике по показаниям;

- осмотр окулиста при лечении этамбутолом;

- осмотр ЛОР-врача при лечении аминогликозидами или полипептиддом;

• Обязательными компонентами контрольного обследования являются:

- клинические анализы крови и мочи, проводимые в интенсивной фазе лечения не реже 1 раза в месяц, а в фазе продолжения – 1 раз в 3 месяца;

- определение содержания билирубина, АЛТ, АСТ в крови, проводимое в интенсивной фазе лечения не реже 1 раза в месяц, а в фазе продолжения – 1 раз в 3 месяца;

- определение клиренса креатинина ежемесячно у больных с почечной недостаточностью или сахарным диабетом;

- определение уровня калия сыворотки крови ежемесячно при назначении препаратов резерва и антибиотиков широкого спектра действия;

- уровень тиреотропного гормона каждые 6 месяцев при назначении протионамида и\или аминосалициловой кислоты;

- при химиотерапии по I, II и III стандартным режимам микроскопическое исследование (из двух образцов) и посев на жидкие/плотные среды (из одного образца) диагностического материала в интенсивной фазе лечения проводят не реже 1 раза в месяц, а на фазе продолжения – каждые 3 месяца и по завершению лечения -не менее чем из 2-х образцов;

- при химиотерапии по IVрежиму исследование диагностического материала микроскопическое исследование (из двух образцов) и посев на жидкие/плотные среды (из одного образца) диагностического материала проводят ежемесячно до получения отрицательных результатов посевов в течение 2-х последовательных месяцев, далее – каждые 2 месяца, и по завершению лечения - не менее, чем из 2-х образцов;

- определение лекарственной чувствительности МБТ в интенсивной фазе проводят ежемесячно после 2-го месяца лечения. В фазе продолжения определение лекарственной чувствительности МБТ проводят при обнаружении микобактерий туберкулеза любым методом с использованием ускоренных ТЛЧ. При химиотерапии по II, IV и V режимам повторные ТЛЧ проводят только к тем противотуберкулезным препаратам, к которым прежде МБТ была чувствительна.

- рентгенологические исследования пораженного органа (органов), проводимые в интенсивной фазе лечения 1 раз в 2 месяца, в фазе продолжения – каждые 2 месяца при лечении по I, II, III режимам и каждые 3 месяца - при лечении по IV и V режимам.

- осмотр ЛОР-врача ежемесячно при назначении аминогликозидов и полипептида;

• Для контроля динамики сопутствующих заболеваний и коррекции побочных эффектов химиотерапии при необходимости привлекают консультантов-специалистов (невролога, психолога, эндокринолога и др.).

Реабилитация .

Ранние реабилитационные мероприятия нужно начинать уже в стационаре (лечебная дыхательная гимнастика). По завершении фазы интенсивной терапии и/или достижении стабильно удовлетворительного состояния и хорошей клинико-рентгенологической динамики процесса больной может быть направлен в санаторий федерального или местного значения.

· Основная цель санаториев реабилитационной направленности - долечивание пациентов, получивших стационарную специализированную, в том числе высокотехнологичную медицинскую помощь по поводу туберкулеза, с целью закрепления результатов лечения, достижения стойкого стихания процесса, а также медицинская реабилитация за счёт восстановления нарушенных в процессе заболевания туберкулёзом функций организма и отдельных его систем.

Использование естественных природных лечебных факторов, элементов активного двигательного режима, водных и закаливающих процедур кумысолечения, лечебного питания повышает эффективность лечения и ускоряет процесс реабилитации больного туберкулезом.  

· В детских санаториях детям кроме медицинской реабилитации проводят психолого-психотерапевтическую реабилитацию, что является очень важным, поскольку дети длительное время находятся вне семьи. Учитывая длительность пребывания в туберкулезном санатории, основным методом трудотерапии и социальной реабилитации детей школьного возраста является обучение в средней школе, которое в туберкулезном санатории проводится одновременно с лечением.

7. Диспансерное наблюдение. Дети и подростки с ТВГЛУ состоят на диспансерном у чете у фтизиатра в I, II или III группах учета в зависимости от активности и течения процесса (табл. 6).

Порядок диспансерного наблюдения детей и подростков с туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов (табл. 6).

Группа учета	Характеристика контингентов	Срок наблюдения в группе учета	Периодичность посещений врача больным или больного врачом	Лечебно - диагностические и профилактические мероприятия	Критерии эффективности диспансерного наблюдения
Первая группа (активный туберкулез).
I«А» группа	Дети и подростки с распространенным и осложненным тубер-кулезом.	Не более 24 месяцев с момента взятия на учет.	При амбулаторном ле- чении - не реже 1 раза в 10 дней; после прове- денного стационарного или санаторного лече- ния - не реже 1 раза в месяц.	Комплексный основной курс лечения в соответствии со стандартными режимами химиотерапии. При наличии показаний- хирургическое лечение, санаторное лече- ние. Посещение общей школы разрешается только после окончания основного курса лечения.	Перевод во II группу не более 10 % всех больных с активным туберкулезом. Перевод в III«Б» группу детей и подростков с ограниченными проце-ссами и малыми форма-ми туберкулеза в 95 % случаев в  сроки до 9 мес. Отсутствие летальности от туберкулеза.
I«Б» группа	Дети и подростки с малыми и неослож- ненными формами туберкулеза.	Не более 9 месяцев с момента взятия на учет.
Вторая группа (активный туберкулез с хроническим течением).
II группа	Больные с хроничес- ким течением тубер- кулеза, нуждающиеся в продолжении лече- ния.	Длительность наб- людения не ограни- чена.	Определяется состоя- нием больного и прово-димым лечением.	Индивидуализированная комплексная хи-миотерапия  с учетом лекарственной чувс- твительности МБТ, хирургическое и сана-торное лечение, дополнительные оздоро-ровительные мероприятия. Посещение общей школы и дошкольных учреждений не разрешается.	Перевод 80 % больных в III «Б» группу через 12 месяцев.
Третья группа (риск рецидива туберкулеза)
III«А» группа	Впервые выявленные лица с остаточными посттуберкулезными изменениями.	Не более12 месяцев.	Не реже 1 раза в 3 мес. В период противореци- дивных курсов - в за- висимости от методики их проведения.	Комплексное обследование не реже 1 раза в 6 месяцев. Проведение противорецидивных курсов химиотерапии - по показаниям. Посещение общей школы и дошкольных учреждений разрешается.	Отсутствие реактивации туберкулеза. Перевод под наблюдение поликлиники общей   ле- чебной сети по месту жи- тельства 90 % континген-та IIIгруппы через 24 мес.
III«Б» группа	Лица, переведенные из I, II, III«А» групп.	Не более 24месяцев. Лиц, переведенных из I и II групп с вы- раженными оста- точными изменени- ями, наблюдают до перевода в диспан-серное отделение для взрослых.

8. Профилактика туберкулеза должна быть комплексной (табл. 7).

Перечень мероприятий, предупреждающих заболевание туберкулезом (табл. 7).

ПРОФИЛАКТИКА	МЕРОПРИЯТИЯ
1. Специфическая	• Вакцинация БЦЖ (БЦЖ-М) на 3-7 день жизни ребенка • Ревакцинация в 7 и 14 лет
2. Химиопрофилактика и превентивная химиотерапия	Прием противотуберкулезных препаратов с профилактической целью (контактным лицам и лицам с измененной чувствительностью к туберкулину)
3. Санитарная	Работа в очаге туберкулезной инфекции: • разобщение из контакта с больным туберкулезом • текущая и заключительная дезинфекция • обследование и диспансерное наблюдение за контактными лицами
4. Социальная	Универсальные мероприятия, повышающие уровень жизни населения

 

---

Дата добавления: 2021-07-19; просмотров: 42; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!