Выявление туберкулеза у детей.
Федеральные клинические рекомендации
по диагностике и лечению
туберкулёза внутригрудных лимфатических узлов у детей.
Клинические рекомендации разработаны Рабочей группой по специальности «Фтизиатрия» при главном внештатном детском специалисте фтизиатре Минздрава России
Под редакцией профессора В.А.Аксеновой
Май, 2013
ОГЛАВЛЕНИЕ
| 1. | Определение, патогенез, клинические проявления туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов ……………………………………… | 3 |
| 1.1. | Понятие туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов, классификация по МКБ-10 ………………………………………………….. | 3 |
| 1.2. | Патогенез туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов …………... | 3 |
| 1.3. | Клиническая картина при туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов ………………………………………………………………………….. | 3 |
| 1.4. | Клинические варианты туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов ………………………………………………………………………….. | 4 |
| 2. | Выявление туберкулеза у детей …………………………………………….. | 5 |
| 3. | Диагностика туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов ………… | 6 |
| 3.1. | Жалобы ……………………………………………………………………….. | 6 |
| 3.2. | Сбор анамнеза ………………………………………………………………… | 6 |
| 3.3. | Обследование окружения ребенка на туберкулез ………………………….. | 7 |
| 3.4. | Объективный осмотр ………………………………………………………… | 7 |
| 3.5. | Иммунодиагностика …………………………………………………………. | 7 |
| 3.6. | Лабораторная диагностика …………………………………………………... | 8 |
| 3.7. | Рентгенологическое исследование …………………………………………. | 8 |
| 3.8. | Бактериологические методы ………………………………………………… | 8 |
| 3.9. | Дополнительные методы ……………………………………………………. | 8 |
| 4. | Дифференциальная диагностика …………………………………………… | 8 |
| 5. | Лечение ………………………………………………………………………. | 10 |
| 5.1. | Этиотропное лечение ……………………………………………………….. | 11 |
| 5.1.1. | Противотуберкулезные препараты ………………………………………… | 11 |
| 5.1.2. | Режимы химиотерапии ……………………………………………………… | 12 |
| 5.2. | Другие методы лечения ……………………………………………………… | 13 |
| 5.3. | Мониторинг лечения ………………………………………………………… | 14 |
| 6. | Реабилитация ………………………………………………………………… | 15 |
| 7. | Диспансерное наблюдение ………………………………………………….. | 16 |
| 8. | Профилактика ……………………………………………………………….. | 18 |
Определение, патогенез, клинические проявления туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов
|
|
|
1.1. Понятие туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (ТВГЛУ) – клиническая форма туберкулеза, при которой наблюдается специфическое поражение лимфатических узлов корня легкого и (или) средостения. В детском возрасте это форма туберкулеза развивается наиболее часто.
|
|
|
В соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (том 1, часть 1), Всемирная организация здравоохранения, Женева (1995 г.):
А 15.4. – туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, подтвержденный бактериологически и гистологически. Исключено: если уточнен как первичный (A15.7);
А 15.7. – первичный туберкулез органов дыхания, подтвержденный бактериологически и гистологически;
А 16.3. – туберкулез внутригрудных лимфатических узлов без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении
Исключено: туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, уточненный как первичный (A16.7);
А 16.7 – первичный туберкулез органов дыхания без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении;
В 90.9 – отдаленные последствия туберкулеза органов дыхания и неуточненного туберкулеза,
|
|
|
Z 54.0 – период выздоровления после хирургического вмешательства.
1.2. Патогенез туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов. Специфическое поражение внутригрудных лимфатических узлов (ВГЛУ) возникает в результате оседания в них микобактерий туберкулеза (МБТ) на стадии латентной туберкулезной инфекции (ЛТИ). Наиболее часто ТВГЛУ носит черты первичного туберкулеза – развивается у лиц, впервые встретившихся с туберкулезной инфекцией. Однако, может развиваться у лиц, инфицировавшихся МБТ ранее.У детей в структуре клинических форм ТВГЛУ занимает 75-80%. Патоморфологически в лимфатических узлах корней легких и средостения развивается характерное специфическое туберкулезное воспаление, включающее пролиферативный, экссудативный и альтеративный компоненты.
Клиническая картина при туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов.
Симптомов, патогномоничных для ТВГЛУ, нет. Клиническая картина складывается из синдрома интоксикации различной степени выраженности и признаков поражения органов дыхания. Степень выраженности клинических проявлений зависит от объема поражения ВГЛУ, окружающих тканей, развития осложнений. Наличие в пораженных лимфатических узлах значительного количества казеозно расплавленных масс обеспечивает более тяжелые проявления заболевания по сравнению с преобладанием продуктивного воспаления. Кроме того явления альтерации, выраженное казеозное расплавление способствуют формированию больших остаточных посттуберкулезных изменений.
|
|
|
Важным для диагностики является длительное течение синдрома интоксикации, отсутствие положительной рентгенологической динамики на фоне проводимой неспецифической антибактериальной терапии.
1.4. Клинические варианты туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов. В зависимости от преобладающего патоморфологического компонента воспаления различают варианты ТВГЛУ, которые могут переходить один в другой (табл. 1).
Варианты туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов (табл. 1).
| Вариант ТВГЛУ | Преобладающий компонент воспаления | Поражающиеся ткани | Клиническая картина |
| 1.Инфильтративный | Экссудативный | ВГЛУ, перинодулярная ткань | Преобладают симптомы интоксикации |
| 2.Туморозный | Альтеративный – казеозное расплавление | Процесс не выходит за пределы капсулы ВГЛУ, однако возможно ее расплавление | Выражена, наклонность к осложненному течению |
| 3.«Малые» формы | Продуктивный | Ограничивается ВГЛУ | Невыраженная |
| 4.Хронически текущий первичный туберкулез | Экссудативный и пролиферативный | Несколько групп ВГЛУ в разных стадиях течения, гематогенное и лимфогенное распространение МБТ в другие органы, периферические и мезентериальные лимфатические узлы | Волнообразная, течение хроническое |
Течение ТВГЛУ может быть неосложненным и осложненным. Осложнения ТВГЛУ представлены в табл. 2.
Осложненное течение туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов (табл. 2).
| Осложнения | Механизм развития | Особенности клинической картины |
| 1.Туберкулез бронха | В месте контакта ВГЛУ со стенкой бронха формируется свищ, бронхогенное распространение МБТ | Может быть бактериовыделение |
| 2.Бронхолегочное поражение | Увеличенные ВГЛУ, либо казеозные массы, выделяясь через свищи, перекрывают частично или полностью просвет бронха, формируется ателектатическое воспаление легочной ткани. | Выражен синдром интоксикации, может быть бактериовыделение |
| 3. Плеврит | Аллергическое воспаление, выражен экссудативный компонент | Выражен синдром интоксикации, одышка, выраженные воспалительные изменения в анализе крови |
| 4. Диссеминация | Гематогенное и лимфогенное распространение МБТ в легкие и другие паренхиматозные органы | Общее состояние тяжелое, выражена одышка, развивается дыхательная недостаточность |
| 5.Первичная каверна | Казеозное расплавление пораженных ВГЛУ с вовлечением окружающей легочной ткани | Выражена интоксикация |
| 6.Казеозная пневмония | Распространенное поражение легочной ткани с преобладанием казеоза | Состояние тяжелое, дыхательная недостаточность |
Выявление туберкулеза у детей.
В России с целью раннего выявления туберкулеза у детей проводится ежегодный скрининг детского населения при помощи внутрикожной пробы с аллергеном туберкулезным очищенным в стандартном разведении (проба Манту с 2 туберкулиновыми единицами) – массовая туберкулинодиагностика. Положительная реакция на пробу Манту свидетельствует:
• либо о поствакцинальной аллергии вследствие активной иммунизации против туберкулеза,
• либо о наличии в организме туберкулезной инфекции.
Как правило, тщательное изучение динамики туберкулиновых проб в течение всей жизни ребенка позволяет с большой долей вероятности зарегистрировать у ребенка поствакцинальную аллергию. Уметь ориентироваться в результатах массовой туберкулинодиагностики должен прежде всего врач-педиатр, чтобы своевременно направить пациента к врачу-фтизиатру (табл. 3).
Реакция на пробу Манту может быть:
• отрицательной (полное отсутствие инфильтрата-папулы и гиперемии; уколочная реакция 0 – 1 мм);
• сомнительной (инфильтрат-папула 2 – 4 мм или только гиперемия любого размера без инфильтрата);
• положительной (инфильтрат-папула диаметром 5 мм и более).
Положительные реакции на пробу Манту в свою очередь подразделяются на:
- слабоположительные (папула 5 – 9 мм);
- средней интенсивности – умеренные (папула 10 – 14 мм);
- выраженные (папула 15 – 16 мм);
- гиперергические (у детей и подростков папула 17 мм и более, у взрослых папула 21 мм и более; или папула любого размера при наличии везикуло-некротической реакции, лимфангоита, отсевов, лимфаденита).
Дифференциальная диагностика характера аллергии к туберкулину (табл.3).
|
ПРИЗНАК | Положительные реакции на пробу Манту – аллергия к туберкулину | ||
| Поствакцинальная | Инфекционная | ||
| 1. | Связь с вакцинацией против туберкулеза – появление положительных реакций через 1-2 года после вакцинации | Да | Нет |
| 2. | Динамика ежегодных туберкулиновых реакций | • Постепенное угасание | • Впервые положительные реакции • Нарастание реакций за год на 6 мм и более • Постепенное нарастание реакций до размера 12 мм и более • Стойко сохраняющиеся реакции на одном уровне – монотонные туберкулиновые пробы • Гиперергические реакции |
Ребенок, реагирующий на пробу Манту, после исключения поствакцинального характера реакций в обязательном порядке должен быть направлен к врачу-фтизиатру для углубленного обследования с целью исключения локального туберкулеза и решения вопроса о диспансерном наблюдении.
Дата добавления: 2021-07-19; просмотров: 74; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!