Рентгенологическое исследование.
• Рентгено-томографическое исследованиегрудной клетки выявляет изменения корней легких различной степени выраженности: нарушена структура корня, тень его расширена, наружный контур полициклический, корень деформирован, завуалирован просвет стволового бронха, определяются дополнительные интенсивные тени в проекции ВГЛУ при формировании обызвествления. Осложнение в виде диссеминации вызывает изменения в виде множества мелких очагов по всем легочным полям. Осложнение в виде плеврита вызывает характерную рентгенологическую картину – интенсивное затемнение, прилегающее к диафрагме с косой четкой верхней границей.
Диагноз ТВГЛУ у ребенка может быть исключен только при проведении томографического исследования.
• Целесообразным является при подозрении на ТВГЛУ исследование при помощи компьютерной томографии органов грудной клетки.
Бактериологические методы.
• Исследование мокроты на МБТ различными методами: бактериоскопия, посев на плотные и жидкие питательные среды, ПЦР, молекулярная диагностика. У маленьких детей (младше 5 лет) на МБТ исследуются промывные воды желудка, т.к. маленькие дети не умеют откашливать мокроту и заглатывают ее.
• При патологических изменениях в общем анализе мочи проводится исследование мочи на МБТ различными методами.
• При получении положительных результатов материала на МБТ проводится определение лекарственной чувствительности МБТ.
|
|
|
Дополнительные методы.
• УЗИ органов брюшной полости и почек проводится с целью исключение внелегочных форм туберкулеза.
• УЗИ плевральных полостей проводится при подозрении на осложнении плевритом.
• Ателектаз, бронхолегочное поражение, подозрение на туберкулез бронха являются показанием для проведения бронхоскопии.
• В ряде случаев проводится морфологическая диагностика.
4. Дифференциальная диагностика. Проводится с патологическими состояниями, сопровождающимися рентгенологическими изменениями в области средостения и корней легких (табл. 4).
Дифференциальная диагностика при туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов (табл. 4).
| Патологическое состояние | Диагностические критерии |
| 1. Неспецифические аденопатии. | • недавно перенесенные ОРВИ, корь, коклюш, острая пневмония; • в анамнезе частые ОРВИ, наклонность к аллергическим реакциям; • рентгенологически выраженное увеличение ВГЛУ, динамическое наблюдение свидетельствует о быстрой инволюции процесса. |
| 2. Гиперплазия тимуса, тимомы. | • грудной и ранний детский возраст; • течение бессимптомное, при развитии опухоли – симптомы давления на соседние органы, симптомы гормональной активности; • локализация в верхнем и среднем отделах средостения; • рентгенофункциональные симптомы – толчкообразное смещение при глотании и кашеле, информативна пневмомедиастинография. |
| 3. Дермоидные кисты и тератомы. | • локализация в переднем средостении; • клинически не проявляются (может быть компрессионный синдром); • рентгенологически находят включения костной ткани (зубы, фаланги и др.). |
| 4. Неврогенные образования, невриномы. | • течение длительное, бессимптомное (возможен компрессионный синдром); • на рентгенограммах выявляется паравертебрально, в реберно-позвоночном углу, в форме полуовала, широким основанием прилежит к позвоночнику, не характерны ренгенофункциональные симптомы. |
| 5. I стадия саркоидоза. | • интоксикация выражена меньше; • реакции на туберкулин отрицательные (в 85-90%); • значительное двустороннее объемное увеличение ВГЛУ (до аденомегалии); • поражение глаз (увеит, иридоциклит), костей (мелкие кистозные полости); • положительная проба Квейма-Никерсона (со специфическим антигеном); • гипрекальциемия, гиперкальциурия, гипергаммаглобулинемия; • в ЖБАЛ преобладают лимфоциты над нейтрофилами (соотношение Т-лимф. к В-лимв. – 18 : 1); • гистология биоптата лимфоузла – эпителиоидно-клеточная гранулема без казеоза, окружена ретикулярными волокнами и гиалином; • показана сцинтиграфия с гелием. |
| 6. Лимфогранулематоз. | • туберкулиновая анергия (даже после предшествующих положительных проб); • правильный волнообразный тип лихорадки, боли в груди, конечностях, зуд; • периферичская лимфоаденопатия значительных размеров, деревянной плотности, не спаяны с окружающими тканями, без гнойного расплавления; • анемия, лейкоцитоз, прогрессирующая лимфопения, эозинофилия; • преимущественное увеличение паратрахеальных и трахеобронхиальных ВГЛУ по опухолевому типу, значительных размеров, симметричное, с четкимим полициклическими очертаниями, «симптом трубы» (трубоподобная конфигурация средостения); • гистология биоптата – полиморфный клеточный состав (нейтрофилы, лимфоциты, плазматические клетки, ретикулоциты, эозинофилы) с наличием клеток Березовского-Штернберга. |
| 7. Лимфолейкоз. | • туберкулиновая анергия; • в крови резкое увеличение лимфоцитов, наличие юных, патологических форм, бластных клеток; имеет значение результат стернальной пункции; • периферические лимфоузлы значительно увеличены, тестоватой консистенции, не спаяны с окружающими тканами; • рентгенологически увеличены все группы ВГЛУ по опухолевидному типу, симметричные конгломераты с четкими полициклическими контурами. |
| 8. Саркома. | • туберкулиновая анергия; • быстрый рост опухоли на фоне прогрессирующего ухудшения состояния; • рентгенологически симметричное значительное увеличение всех групп ВГЛУ (аденомегалия), быстрый рост, легочные изменения, быстрое метастазирование в костную систему, плевриты с быстрым накоплением жидкости. |
5. Лечение. Целью лечения при туберкулезе является стойкое клиническое излечение с минимальными остаточными посттуберкулезными изменениями. Лечение при ТВГЛУ должно быть комплексным и длительным. Лечение проводится в условиях стационара, в дальнейшем в условиях санатория и амбулаторно.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5.1. Этиотропное лечение. Основной курс химиотерапии состоит из интенсивной фазы и фазы продолжения.
5.1.1. Противотуберкулезные препараты. Для проведения курса химиотерапии назначается комбинация из нескольких противотуберкулезных препаратов (табл. 5).
Противотуберкулезные препараты (табл. 5).
| Препарат | Суточные дозы | Побочные реакции | |
| мг/кг массы тела | максимальная мг/сут | ||
| Изониазид | 10 – 15 У детей раннего возраста при генерализованном туберкулезе и туберкулезном менингите до 20 мг/кг массы тела | 500 | Периферическая нейропатия Токсический гепатит |
| Метазид | 20-30 | 1000 | Периферическая нейропатия Токсический гепатит |
| Рифампицин | 10 | 600 | Токсический гепатит |
| Рифабутин | 5 | 450 | Токсический гепатит |
| Пиразинамид | 25-30 | 2000 | Токсический гепатит |
| Этамбутол | 20-25 | 1600 | Неврит зрительного нерва |
| Канамицин | 15 -30 | 1000 | Токсический гепатит Ототоксичность Нефротоксичность |
| Амикацин | 15 -22,5 | 1000 | Токсический гепатит Ототоксичность Нефротоксичность |
| Капреомицин | 15 - 30 | 1000 | Ототоксичность Нефротоксичность |
| Протионамид | 10-20 | 750 | Токсический гепатит |
| Циклосерин | 15-20 | 750 | Психоз, деперессия Судороги |
| Теризидон | 15-20 | 750 | Повышенная возбудимость судороги, диарея |
| ПАСК | 150 -200 | 10-12 | Гепатотоксичность гастрит, тошнота рвота гипотиреоз |
При назначении препаратов для химиотерапии необходимо учитывать возрастные и медицинские противопоказания для того или иного препарата:
· производные изоникотиновой кислоты (изониазид, метазид) противопоказаны при судорожных состояниях, в частности эпилепсии; с осторожностью необходимо назначать при заболеваниях печени, после перенесенного гепатита;
· этамбутол не назначают детям до 5 лет; противопоказан при диабетической ретинопатии, неврите зрительного нерва;
· пиразинамид противопоказан при подагре, с осторожностью необходимо назначать при заболеваниях печени, перенесенном гепатите, метаболической нефропатии – уратурии;
· рифампицин противопоказан при активном гепатите;
· капреомицин, циклосерин на назначают до 12 лет.
При появлении побочных реакций, препарат отменяется на 5-7 дней, проводится симптоматическая коррекция побочных реакций. В случае появления побочных реакций после возобновления лечения, препарат, вызвавший эти побочные явления, заменяется другим противотуберкулезным препаратом основного ряда.
Режимы химиотерапии.
Режим химиотерапии формируется с учетом многих факторов:
- лекарственной устойчивостью МБТ к ПТП у больного (при их обнаружении);
- лекарственной устойчивостью МБТ у источника инфекции (устанавливается примерно в 50% случаев);
- подозрениями на ЛУ МБТ при отсутствии данных о спектре ЛУ МБТ у больного и источника – наиболее типичная ситуация;
- тяжестью, распространенностью процесса и наличием осложнений;
- фоновой патологией
Первый ( I ) режим химиотерапии назначается больным с осложненным течением ТВГЛУ,без высокого риска развития туберкулеза с МЛУ (ШЛУ) МБТ и заболевших из достоверного контакта с больным с установленной ЛУ МБТ;
В фазу интенсивной терапии назначаем 4 ПТП: H R Z / Кm /Аm. Рифабутин назначается при использовании в схеме антиретровирусного лечения пациентов с ВИЧ-инфекцией ингибиторов протеаз. Фаза интенсивной терапии может быть продлена до 6 месяцев с учетом клинико-рентгенологической динамики процесса.
В фазе продолжения химиотерапии назначаем 3 ПТП, желательно с включением рифампицина - H R Z/Е. Курс химиотерапии не менее 9-12 месяцев.
Коррекция химиотерапии проводится по результатам ЛЧ в зависимости от спектра ЛУ:
· при лекарственной устойчивости (ЛУ) к изониазиду(Н)– препарат заменяется на 2 резервных: Кm /Аm Pto/ Fq;
· при ЛУ к изониазиду и рифампицину или только к рифампицину (МЛУ) или при ЛУ к изониазиду, рифампицину, фторхинолону и одному из аминогликозидов/ полипептиду (канамицину или амикацину или капреомицину) одновременно (ШЛУ) – начинается новый курс по IV режиму химиотерапии.
Третий ( III ) режим химиотерапии. Назначается при неосложненном течении ТВГЛУ, без риска развития ЛУ. В фазу интенсивной терапии назначается 3 ПТП: H R Z/Е. Интенсивная фаза химиотерапии может быть продлена до 4-6 месяцев в зависимости от клинико-рентгенологической динамики заболевания.
В фазу продолжения химиотерапии назначается 2 ПТП: H R/ Z/Е. Курс химиотерапии не менее 9 месяцев.
Дата добавления: 2021-07-19; просмотров: 60; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!