Шкала жизненного стресса Холмса – Рея 27 страница
Зная, что эта информация будет очень важна для лечения, терапевт Джона пытался выяснить точно, чего Джон боялся, т.е. что по его мнению могло произойти, если с ним случится паническая атака в этих ситуациях. Джон вспоминал, что когда панические атаки были наиболее сильными (например, в первые годы после их появления), он думал, что они имели физическую причину. Именно, он боялся, что атаки могли быть симптомом болезни сердца, которую его доктора не смогли обнаружить. Тем не менее, в настоящее время он беспокоился не о смерти или физической болезни, поскольку доктора убедили его, что с ним всё в порядке. Нет, Джон теперь больше всего боялся отключиться (потерять сознание) или утратить контроль над своими руками и ногами и упасть. На самом деле, Джон сообщил, что в процессе некоторых наиболее интенсивных панических атак, подобных той, которую он только что описал, его руки и ноги начинали дёргаться непроизвольным и неуправляемым образом. Страх потери сознания, падения, или потери контроля над конечностями, похоже, проявлялся у Джона в большинстве ситуаций, в отношении которых он проявлял беспокойство или избегание: например, вождение (потеря контроля над машиной и авария) или пребывание в церкви, на эскалаторах и открытых пространствах (где он боялся упасть и привлечь к себе внимание).
Собирая информацию, которая могла бы стать впоследствии полезной в ходе лечения, терапевт Джона спросил, носил ли он с собой специфические вещи и совершал ли какие-либо действия в ответ на паническую атаку, которые (а) помогали ему чувствовать себя более комфортно в трудной ситуации или (б) представлялись снижающими вероятность того, что случится пугающее событие. Посредством расспросов, терапевт Джона смог идентифицировать следующие безопасные схемы поведения и сигналы: круглосуточный доступ к противотревожным лекарственным препаратам, сворачивание на обочину, держание за стационарные объекты и хождение вдоль стенок в процессе прогулок.
|
|
|
В ходе первого приёма Джон рассказал терапевту долгую историю своих панических атак. Первая из них случилась 15 лет назад. Она произошла в 4:30 ночи. Джон уснул на диване примерно в час ночи, вернувшись домой после попойки с друзьями. Сразу после пробуждения в 4.30 он внезапно почувствовал боль в животе и ощущение пульсации сзади в шее. Неожиданно он заметил также ускоренное сердцебиение. Джон немедленно вскочил с дивана. Как только он поднялся, Джон почувствовал головокружение и стал бояться, что его голова «сейчас взорвётся». Джон вспоминал, как шатаясь вышел за дверь подышать свежим воздухом. Оказавшись на улице, он принялся ходить взад-вперёд и растирать заднюю часть шеи и голову в попытке уменьшить неприятные ощущения. Хотя он не знал, от чего страдает, Джон был уверен, что умирает. Несмотря на такую уверенность и интенсивность ощущений, атака продолжалась лишь 5-7 минут. Почувствовав себя лучше, он вернулся обратно внутрь и разбудил жену, чтобы рассказать ей о происшедшем.
|
|
|
На следующее утро после панической атаки Джон позвонил своему семейному врачу, который согласился принять его в тот же день. Доктор сказал Джону, что он здоров, и у него просто «взыграли нервы», возможно из-за недавнего рождения первого ребёнка и приближения конца учебного года, который всегда был очень напряжённым временем для Джона. Чтобы помочь ему расслабиться, доктор дал рецепт на Валиум (диазепам).
Джон не стал приобретать лекарство, поскольку атаки не вернулись немедленно. Тем не менее, он запомнил следующую, случившуюся примерно через месяц. С тех пор атаки происходили более регулярно. Когда они стали повторяться, Джон начал избегать ситуации, в которых они случались, а также те, в которых он считал наиболее вероятным, что они могут произойти. За первые несколько лет своих панических атак Джон три раза обращался в отделение неотложной помощи местной больницы, т.к. был уверен, что его симптомы были признаком сердечного приступа. Именно в ходе одного из этих визитов он впервые услышал термин «паническая атака» как описание своих симптомов.
|
|
|
Семилетний период с момента первого появления панических атак у Джона был особенно сложным временем для него, поскольку в качестве метода борьбы с приступами нараставшей частоты и интенсивности он стал полагаться на алкоголь. На самом деле, как Джон сказал, он тогда выпивал по ящику пива в день. К счастью, с помощью психотерапевтов локального Центра психического здоровья и краткой госпитализации, зависимость Джона от алкоголя довольно резко прекратилась после семи лет обильных возлияний (это произошло за шесть лет до его первого визита в клинику тревожных расстройств). Тем не менее, примерно в то время психиатр прописал Джону большую дозу Занакса (алпразолам), который он по-прежнему принимал. В дополнение к Занаксу, Джон на регулярной основе подвергался психотерапевтическому лечению клиническим социальным работником на протяжении нескольких лет. Он рассматривал свои занятия с этим социальным работником как в какой-то мере полезные, поскольку он мог узнать больше о природе панических атак, а также о некоторых способах противостояния им, таким, как успокаивать себя словами: «это пройдёт». В промежуточный период он также полгался на книги из разряда «помоги себе сам», которые читал регулярно. К сожалению, он обнаружил, что они имели ограниченную ценность и не способствовали выздоровлению.
|
|
|
Терапевт Джона расспросил его о наследственности и поинтересовался историей эмоциональных расстройств в семье. Джон рассказал про обширную историю психологических проблем в семье, имевших место в основном по линии матери. В дополнение к долгим и по-прежнему продолжавшимся алкогольным запоям, мать Джона также страдала от панического расстройства с агорафобией. Хотя Джон всегда считал свою мать тревожной женщиной, которая постоянно беспокоилась и была чрезмерно озабочена физическими симптомами, как своими собственными, так и детей, Джон не осознавал, что его мать страдала паническим расстройством до тех пор, пока ему самому не поставили такой же диагноз. В дополнение к матери, его дедушка по материнской линии, а также две сестры его матери были алкоголиками или злоупотребляли алкоголем. Его бабушка и ещё одна тётя по материнской линии страдали от панического расстройства; на самом деле, агорафобия у его тёти была столь сильна, что она не выходила из дома на протяжении семи лет. Старший двоюродный брат Джона злоупотреблял алкоголем. Джон отметил также, что его сестра и младший брат не имели истории каких-либо эмоциональных расстройств и не злоупотребляли веществами.
…Во многих отношениях, симптомы Джона и его история отражали типичный случай панического расстройства с агорафобией… Принимая во внимание обширную историю панического расстройства и алкоголизма у его биологических родственников, разумно предположить, что Джон унаследовал повышенную предрасположенность испытывать ложную тревогу (неожиданную паническую атаку). Более того, он испытал свою первую паническую атаку в период, который многие сочли бы полным стрессов (рождение первого ребёнка, напряжённый график работы). Это обстоятельство хорошо вписывается в схему, согласно которой первая паническая атака обычно возникает в контексте житейского стресса, который активирует или запускает имеющуюся предрасположенность...
Тем не менее, одна такая предрасположенность не предопределяет развитие панического расстройства. Она лишь может создать условия для его развития под влиянием подходящих психологических и социальных факторов. Центральным фактором такого рода в паническом расстройстве является возникновение тревоги относительно возможности дальнейших атак. Эта тревога, также фокусирующаяся на специфических физических ощущениях, которые могли бы сигнализировать о следующей атаке, характеризуется сильным чувством неконтролируемости и когнитивными искажениями относительно последствий или значения атаки и связанных с ней симптомов. Эти когнитивные искажения обычно связаны с нереалистичными предположениями о том, что паническая атака может являться признаком физического ущерба <для организма> (сердечного приступа, инсульта), или может привести к нему; или со страхом сойти с ума или потерять контроль (паническая атака рассматривается как признак шизофрении или нервного срыва; причина крайней неловкости (из-за <издаваемого> крика, бегства или подобного). Тенденция думать, что случится худшее при появлении симптомов панической атаки была очевидна у Джона. Как упоминалось ранее, на начальных этапах своего панического расстройства Джон думал, что панические атаки были признаком серьёзного физического недуга (например, болезни сердца). На последующих этапах расстройства, его главные страхи были связаны с убеждением, что паническая атака вызовет потерю сознания или контроля над руками и ногами. Клинические наблюдения показали, что мысли пациента относительно пугающих потенциальных последствий панических атак могут меняться в процессе развития расстройства. Что же заставляло Джона интерпретировать свои ощущения столь катастрофическим образом? Одной из причин того, почему люди приобретают тенденцию интерпретировать нормальные физические ощущения как угрожающие может быть научение из раннего опыта. Например, Джон мог приучиться в детстве рассматривать физические ощущения как потенциально опасные, наблюдая, как его мать реагировала на свои симптомы подобным образом (моделирование).
Согласно интегративной модели панического расстройства, ложная тревога быстро ассоциируется в сознании человека с некоторыми внешними или внутренними сигналами, присутствовавшими в момент панической атаки. В случае внешних сигналов, если с человеком случается паническая атака в определённой ситуации, он может проявлять осторожность или избегать эту ситуацию в будущем, поскольку она становится сигналом будущих панических атак. Например, Джон быстро начал бояться и избегать вождения после нескольких сильных панических атак за рулём автомобиля. Это согласуется с большим количеством наблюдений, согласно которым агорафобия (ситуационное избегание) является характерной чертой неожиданных панических атак, возникающая всегда после атак (лишь у небольшого числа пациентов с паническим расстройством никогда не развиваются симптомы агорафобии). В случае внутренних сигналов, люди, испытывающие неожиданные панические атаки, начинают ассоциировать возникающие в их ходе ощущения с самими паническими атаками. Специальный термин для этого процесса – интероцептивное обусловливание – означает, что если определённые физические ощущения (например, быстрое сердцебиение) снова и снова сопровождаются страхом (как обстоит дело при панической атаке), то сами ощущения могут приобрести способность вызывать страх (например, интенсивные упражнения вызывает учащение сердцебиения, которое в свою очередь вызывает тревогу или панику посредством интероцептивного обусловливания). В ходе одной из последующих сессий терапии Джон признался, что с тех пор, как началось его паническое расстройство, он стал избегать напитки, содержащие кофеин, а также интенсивные упражнения, из страха, что они могут спровоцировать паническую атаку. Поскольку первоначальные акты срабатывания ложной тревоги ассоциировались с различными внешними и внутренними сигналами посредством процесса научения (обусловливания), их принято называть в интегрированной модели «наученными тревогами» (т.е. усвоенными фобическими тревожными откликами на физические ощущения).
Психотерапевт Джона был лицензированным клиническим психологом, специализировавшимся на лечении тревожных расстройств с позиций когнитивно-поведенческого подхода. Центральная задача когнитивно – поведенческой терапии панического расстройства заключается в том, чтобы помочь пациентам обрести ощущение контроля над панической атакой и научить их не бояться возможных дальнейших панических атак. В значительной мере терапия не фокусируется на панической атаке как таковой. Вместо этого она направляется на тревогу пациента перед дальнейшими паническими атаками, которые в интегрированной модели рассматриваются как первичная причина продолжения панических атак с течением времени (т.е. тревога относительно дальнейших панических атак рассматривается как поддерживающий фактор). Придерживаясь этой модели, терапевт Джона счёл важным получить информацию относительно последствий паники, которых боялся его клиент (потерять сознание, упасть) и типов ситуаций, которые тот избегал.
Психотерапевт использовал принципы и техники когнитивной терапии, чтобы помочь Джону изменить и модифицировать мысли и отношение в целом, касательно опасности ощущений и ситуаций, ассоциированных с его паническими атаками.
Поскольку Джон страдал от панического расстройства, сопровождавшегося агорафобией (как обстоит дело для большинства пациентов с паническим расстройством), терапевт планировал включить ситуационную экспозицию в терапию Джона, чтобы уменьшить избегание им таких ситуаций, как вождение, посещение церкви, посещение кинотеатра. Ситуационная экспозиция включает в себя (а) составление списка ситуаций, которых Джон боялся и избегал; (б) расположение входящих в него наименований в иерархическом порядке, начиная с наименее и заканчивая наиболее трудными ситуациями (последовательность, именуемая иерархией страха и избегания); (в) начиная с наименее трудных ситуаций (т.е. тех, которых Джон боялся меньше всего), предписание Джону создавать себе такие ситуации в предопределённое время с заданной длительностью. Ситуационная экспозиция (именуемая также живой) может осуществляться в разных форматах, таких как постепенный (использованный терапевтом Джона) и массированный (также именуемый имплозивным, когда терапевт устраивает столкновение пациента с его наиболее пугающими и избегаемыми ситуациями, обычно на длительное время).
Хотя терапевт Джона планировал использовать ситуационную экспозицию в формате самопомощи (когда пациент выполняет большинство практик в одиночку), эта методика также может выполняться с помощью (а) терапевта, сопровождающего пациента на сеансы экспозиции, (б) супруга/супруги или близкого друга, служащего в роли наставника или помощника во время практики экспозиции. Преимущество сессий с непосредственным участием терапевта заключается в том, что они проводятся в наиболее продуктивном стиле. Пациент, проводящий экспозицию самостоятельно, может не всегда выполнять задания наиболее терапевтическим образом. Например, один из принципов экспозиции заключается в том, что для того, чтобы она имела терапевтическую ценность, пациент должен оставаться в пугающей его ситуации до тех пор, пока тревога не уменьшится. Иногда пациенты, которым предписано самостоятельно выполнять экспозицию, спасаются бегством, как только чувствуют высокий уровень тревоги. Помимо препятствования испытыванию меньшей тревоги впредь в подобной ситуации, бегство может сделать конфронтацию с ситуацией в дальнейшем ещё более сложной, поскольку пациенты прежде спасались из неё бегством в состоянии крайней тревоги.
В дополнение к повышению вероятности того, что экспозиция будет завершена терапевтическим образом, экспозиция с помощью партнёра может иметь дополнительные преимущества. Используя этот формат, супруг/супруга узнаёт о природе панического расстройства, а также методах, полезных в его терапии. В дополнение к потенциалу позитивных межличностных перемен (например, меньше конфликтов благодаря лучшему пониманию расстройства), обучение партнёра роли наставника в лечении пациента помогает увеличить число экспозиций между терапевтическими сессиями (поскольку некоторые пациенты откладывают задания по экспозиции из-за своего страха встречи с ситуацией). Более того, этот подход может устранить вещи, которые супруг/супруга обычно может делать в ответ на симптомы, усугубляя расстройство. Примеры поведения партнёра, которые могут вносить вклад в закрепление панического расстройства у пациента, включают: (а) поддерживание мыслей пациента, ассоциированных с паническими атаками (например, «Ты прав, дорогой! Эти доктора не знают, что они делают, если не могут дать тебе прямого ответа о том, какие у тебя неполадки с сердцем») и (б) подкрепление тенденции пациента покидать или избегать ситуацию («Чёрт возьми, сверни на обочину, пока ты не угробил нас всех!»). Терапия с участием терапевта или партнёра в экспозиции имеет потенциальный недостаток, заключающийся в формировании зависимости от другого человека в успешном противостоянии страху; эта проблема, которая случается редко, обычно может быть предотвращена требованием, чтобы пациент выполнял определённое число экспозиций самостоятельно.
Как обычно делается в когнитивно-поведенческой терапии, терапевт Джона планировал интегрировать ситуационную экспозицию с техниками когнитивной терапии. Относительно этого момента, терапевт поинтересовался у Джона тем, какие вещи тот делал, чтобы предотвратить паническую атаку или бороться с ней (например, его «безопасными» схемами поведения или сигналами, такими как постоянная доступность лекарственного препарата или стремление ходить неподалёку от стен или стационарных объектов, чтобы предотвратить падение в случае панической атаки). Подобно ситуационному избеганию, зависимость от таких схем безопасного поведения, которые пациент использует, чтобы уменьшить тревогу, могут на самом деле увеличивать или как минимум поддерживать тревогу и панику в долгосрочной перспективе, поскольку эти действия не дают ему возможности убедиться в несправедливости опасений относительно последствий паники.
Например, каждый раз когда Джон испытывал паническую атаку, находясь в одиночестве, он падал на землю, как ему казалось, вследствие панической атаки. Тем не менее, его терапевт заметил, что такого никогда не случалось вне ситуаций, где падение было приемлемо для Джона; то есть, хотя он испытывал множество сильных панических атак в общественных местах, он был в состоянии предотвратить падение или «неконтролируемые» движения рук и ног (хотя он не имел возможности покинуть ситуацию, он находил, где сесть или к чему прислониться). Практически все атаки, сопровождавшиеся падением, происходили дома! Поэтому, терапевт Джона интерпретировал такие действия (падение, усаживание, прислонение) как схемы безопасного поведения, которые Джон использовал, чтобы предотвратить пугавшие его последствия – потерю сознания или физический коллапс.
Хотя Джон использовал их, чтобы уменьшить свою тревогу, эти схемы поведения способствовали укоренению его тревоги с течением времени, поскольку препятствовали опровержению его предсказания, что он потеряет сознание. То есть, поскольку Джон никогда не продолжал стоять в процессе действительно сильной панической атаки, он не научился тому, что падение или обморок были очень маловероятными последствиями его панических атак. На самом деле, поскольку он верил, что панические атаки заставляли его падать на пол, его схемы безопасного поведения поддерживали его убеждение, что паническая атака могла привести к падению или обмороку.
Центральной составляющей лечения, направленного на контроль паники, является интероцептивная экспозиция. Как отмечалось ранее, после перенесённых панических атак человек быстро начинает ассоциировать физические ощущения, возникающие во время панических атак, с самими паническими атаками (интероцептивное обусловливание). Следовательно, человек начинает бояться и избегать виды деятельности, вызывающие эти ощущения (например, физические упражнения, употребление кофеина или алкогольных напитков, сауны) поскольку эти ощущения развились во внутренние сигналы панической атаки. Это явление можно корректировать посредством интероцептивной экспозиции. Во многом подобно ситуационной экспозиции, эта процедура предполагает повторяющуюся систематическую экспозицию ощущениям, вызывающим тревогу у пациента (например, головокружение, быстрое сердцебиение).
В ходе первой сессии терапевт Джона собрал дополнительную информацию о симптомах Джона, такую, как типы активности, которых он избегал как следствие интероцептивного обусловливания (например, кофеин, интенсивные упражнения). Терапевт провёл значительную часть первой сессии, информируя Джона о природе тревоги и паники, включая обсуждение интегрированной модели панического расстройства, а также обсуждение программы терапии, включающей в себя когнитивное реструктурирование, ситуационную экспозицию и интероцептивную экспозицию. В конце первой сессии Джону выдали форму самостоятельного мониторинга состояния, чтобы ежедневно фиксировать текущий уровень тревоги, депрессии и страха паники, а также панические атаки.
Дата добавления: 2021-02-10; просмотров: 32; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!