Шкала жизненного стресса Холмса – Рея 28 страница
На следующей сессии, Джон и его терапевт разработали две иерархии страха и избегания (ИСИ): одна для ситуаций агорафобии и предварительную для интероцептивной активности. Каждый пункт ИСИ был весьма специфичен в плане ситуации или активности, длительности и другой существенной информации (например, один или нет, в какое время). Например, ехал по такой-то дороге без спутников после наступления темноты. Пункты ИСИ располагались в иерархию (от наименее до наиболее сложных) основываясь на оценках Джоном страха и избегания для каждого пункта. Чтобы измерить его прогресс, терапевт попросил Джона фиксировать новые оценки страха и избегания на обеих ИСИ в начале всех последующих сессий. В конце этой сессии Джон выбрал один из пунктов в нижней части ситуационной ИСИ практиковать два или три раза до следующей встречи.
В третью сессию, терапевт обсудил принципы и приёмы ситуационной экспозиции и информировал Джона, что впредь в конце каждой сессии они будут выбирать пункт из его ИСИ для выполнения несколько раз в ходе практики между сессиями. Также, начиная с этой сессии, терапевт стал фокусироваться на составляющей программы, относящейся к когнитивной терапии. После обсуждения природы автоматических мыслей, Джон и его терапевт говорили о наилучших способах идентифицировать мышление, вносящее вклад в тревогу и панику. Терапевт сказал Джону, что у пациентов часто возникает сложность с идентификацией пугающих предсказаний, в наибольшей степени ответственных за тревогу в определённой ситуации; отчасти потому, что эти мысли могут возникать за пределами сознания. Также терапевт сказал Джону, что пациенты могут фокусироваться на мыслях, которые слишком общи из-за недостаточного самоанализа или из-за тенденции избегать обдумывания своих пугающих предсказаний (поскольку фокусирование на этих мыслях может увеличить тревогу). Например, пациент может идентифицировать и пытаться нейтрализовать предсказание, что «если я запаникую в небезопасной ситуации, атака может длиться часами или даже днями», вместо того чтобы пойти на шаг – другой дальше, задавшись вопросом: «что я боюсь может случиться, если паническая атака не отпустит в такой ситуации?» В качестве ориентира Джону сообщили, что он может быть уверен, что идентифицировал важную мысль, если другой человек бы испытал сходный уровень тревоги, если у него возникла бы такая же мысль о данной ситуации или ощущении.
|
|
|
После репетиции методов идентификации автоматических мыслей терапевт описал две базовые формы мыслей, вызывающих тревогу: переоценка вероятности негативного исхода паники (например, предсказание Джона, что паническая атака может привести к потере им контроля над автомобилем и аварии) и катастрофическое мышление, ощущение, что негативный исход будет катастрофическим или превосходить способность человека справиться (например, если он отключится из-за панической атаки в церкви, как воспринимал Джон, социальные последствия будут невыносимы из-за сурового суждения других о нём как слабом или больном).
|
|
|
В эту и последующие сессии терапевт инструктировал Джона о наиболее эффективном способе противостоять его тревожным предсказаниям. Подобно многим другим пациентам, Джон формулировал слишком общие возражения на свои тревожные предсказания. Например, на свой страх потерять сознание он говорил себе: «Со мной этого никогда не случалось прежде». Как было сказано Джону, в противостоянии пугающим предсказаниям важно собрать как можно больше фактических сведений, опровергающих мысль, например: «Паническая атака физически представляет собой то же самое, что реакция «драться или бежать». Я не стал бы беспокоиться об обмороке, если бы чуть не угодил в аварию. Так почему я должен беспокоиться о падении в обморок от ложной тревоги?». В дополнение, Джона проинструктировали цитировать все аргументы, о которых он мог подумать, подтверждавшие справедливость пугавших предсказаний. Таким образом, как часть когнитивной терапии, терапевт Джона находил важным не только помогать ему в опровержении мыслей, но также помогал ему ставить под сомнения свидетельства, которые, как верил Джон, поддерживали пугающие предсказания. Эта процедура обеспечивала очень основательную проработку пугающих предсказаний, а также уменьшала его склонность «возражать на свои контраргументы». Например: «Да, я действительно никогда не терял сознание за рулём своей машины. Тем не менее, я мог бы упасть в обморок, если бы не свернул на обочину и не вдохнул вовремя свежий воздух».
|
|
|
После введения тестирования предсказаний как части когнитивной терапии, терапевт Джона добавил в программу интероцептивную экспозицию. Объяснив смысл данной составляющей, терапевт попросил Джона выполнить в ходе сессии ряд упражнений, вызывающих физические ощущения, чтобы подобрать материал для заданий. Упражнения включали дыхание через соломинку в течение двух минут, бег на месте в течение минуты и гипервентиляцию в течение минуты. После выполнения 10 – 12 видов активности, Джон и его терапевт идентифицировали те, которые могут быть полезны для будущей интероцептивной экспозиции (основываясь на сообщении Джона об умеренной или сильной тревоге и их сходстве с естественной паникой).
|
|
|
Особенно похожим было для Джона упражнение с вращением в кресле в течение одной минуты. Действительно, по истечении примерно 20 секунд упражнения, он резко остановился в состоянии полномасштабной панической атаки. Хотя Джон находился в состоянии слишком сильного потрясения, чтобы говорить, терапевт заметил, что он приготовился падать с кресла на пол. Терапевт видел в этом хорошую возможность для терапии, а потому твёрдым голосом проинструктировал Джона резко встать. Джон, казалось, среагировал без раздумий, однако в следующий момент он стоял перед терапевтом моргая глазами с покрытым каплями испарины лицом. Поскольку терапевт заметил, что Джон широко расставил ноги, он проинструктировал его поставить их вместе. К большому удивлению Джона, он сообщил терапевту, что паническая атака утихла.
В конечном итоге это оказалось одним из важнейших моментов в терапии Джона по следующим причинам: (а) это снабдило его убедительным опровержением того, что паническая атака заставит его упасть на пол; (б) подсказало ему, что когда он падал на пол во время паники, он, по сути, выбирал падение как способ иметь дело с паникой, опускаясь на пол более контролируемым образом, прежде чем рухнет на пол и нанесёт себе вред, например, ударившись головой об пол; (в) продемонстрировало, что использование схем безопасного поведения, которые Джон использовал, чтобы противостоять тревоге или уменьшить её, могут на самом деле увеличивать её или продлевать. В случае падения на пол, такое поведение мешало ему узнать, что паническая атака никогда не приведёт к потере сознания или падению; на самом деле, оно обычно увеличивало его тревогу, так как он интерпретировал падение на пол как последствие некоторых из его панических атак.
Поскольку некоторые виды интероцептивной активности вызывали сильный уровень тревоги, терапевт включил тестирование предсказаний в экспозиционные упражнения в ходе сессий и между ними. Тестирование предсказаний является техникой когнитивной терапии, в которой терапевт и пациент разрабатывают поведенческий эксперимент для проверки справедливости предсказаний пациента относительно последствий паники или устранения схем безопасного поведения или предсказаний пациента относительно того, что может случиться в ходе столкновения с трудной ситуацией. Например, в одной из следующих сессий Джон с терапевтом планировали выполнить несколько попыток экспозиции с вращением на стуле, чтобы уменьшить тревогу Джона относительно головокружения, являвшегося частым симптомом панических атак Джона и ощущением, которого он боялся больше всего, поскольку считал, что оно может вести к потере сознания или падению.
Перед первой попыткой терапевт узнал предсказания Джона относительно последствий вращения, а также оценку точности предсказаний. Джон предсказал 50% шанс того, что первая попытка вращения приведёт к его падению па пол и неконтролируемому подёргиванию конечностей. Терапевт зафиксировал эти предсказания и проинструктировал Джона начать первую попытку. Как и в прошлый раз, Джон прервал попытку преждевременно, поскольку вращение вызвало паническую атаку большей интенсивности, нежели первая. Как и прежде, терапевт заметил движение Джона в направлении пола, а потому проинструктировал его делать то, что ему было сказано несколько недель назад, когда они впервые начали интероцептивную экспозицию (вращение на стуле возглавляло иерархию интероцептивной активности Джона, а потому ему понадобилось несколько недель, чтобы добраться до этого упражнения). Снова Джон подчинился терапевту, встав с ногами, придвинутыми друг к другу. Как и в первый раз, его паническая атака быстро прекратилась. Они сравнили предсказания Джона относительно первой попытки с её реальными итогами. Сделав предсказания результата второй попытки (его оценка вероятности падения упала до 15%), Джон снова стал крутиться в кресле.
Поскольку следующие несколько попыток также вызывали высокий уровень тревоги, терапевт продолжал заставлять Джона проверять своё беспокойство о падении, совершая действия, серьёзно ставящие под вопрос это предсказание. После каждой попытки вращения на кресле терапевт просил Джона совершать действия, которые, согласно предсказаниям Джона, повысят вероятность его падения (например, стоять ноги вместе и руки в стороны, стоять на одной ноге, стоять наклонившись вперёд). Каждый раз пугавшее Джона предсказание опровергалось результатами попыток. К концу этой сессии, тревога упала с 8 + при первой попытке (по шкале от 0 до 8) до 2. Как и с другими интероцептивными упражнениями, Джону предписали выполнять вращение в кресле в качестве практики между сессиями по нарастающей сложности (в плане длительности, присутствия дома жены и т.д.). На последующих этапах интероцептивной экспозиции Джон практиковал более «естественные» действия (такие, как употребление напитков с кофеином). Эти типы упражнений также были полезны в его терапии, поскольку они подвергали его ощущениям, которые были менее предсказуемы по интенсивности и длительности, а потому больше напоминали естественно возникающую тревогу.
Когда Джон смог совершать сеансы комбинированной экспозиции (например, уезжать далеко в одиночку по шоссе, оставив Занакс дома) регулярно с незначительной тревогой ожидания, его терапевт был уверен, что Джон мог самостоятельно применять техники терапии для устранения или уменьшения оставшихся симптомов (например, Джон продолжал умеренно бояться авиаперелётов, поскольку у него не было возможности практиковать этот пункт). После 15-й сессии Джон встречался с терапевтом раз в месяц ещё пять сессий. К последней сессии, по мнению терапевта, паническое расстройство Джона было «в частичной ремиссии»; на тот момент у Джона сохранилось некоторое вялотекущее беспокойство об одном –двух видах деятельности, а также у него изредка случались атаки с ограниченными симптомами, связанные с житейскими стрессами. Примечательно, что в ходе ежемесячных сессий Джон сократил использование Занакса до 1 мг. в день при содействии выписывавшего его врача. Через шесть месяцев после заключительной сессии Джон позвонил терапевту проинформировать его, что он свободен от паники и Занакса».
Ознакомившись с этим материалом, Джонни, конечно, был не вполне согласен с приведёнными интерпретациями происходившего с его (в некотором роде) тёзкой. Например, когда Джон уснул пьяный, вероятно, с неудачно повёрнутой головой, то у него «взыграли нервы», скорее всего не «из-за недавнего рождения первого ребёнка и приближения конца учебного года, который всегда был очень напряжённым временем для Джона», а в силу механического воздействия на вегетативные центры и возможно даже магистральные сосуды такие как позвоночные артерии в шее. Аналогично, оборачиваясь в машине чтобы сделать замечание детям, он мог опять-таки зажимать те же самые структуры.
Дальше, уже потом, конечно, панические атаки могли возникать на уровне ситуационных рефлексов и т.д., поддерживаясь и «раскручиваясь» на «когнитивном уровне» катастрофическими интерпретациями, однако изначально, как считал Джонни, они возникали вследствие эндогенной предрасположенности. Эти соображения он положил в основу своего подхода к модификации принятых взглядов на природу панических атак и их терапию, главные положения которого изложил в серии заметок, публикуемых на стене группы (в которую практически никто не вступал и не заходил, но всё равно, как считал Джонни, пусть хоть здесь будет на виду; в других местах столь тяжело высранные… тьфу, пардон, выстраданные идеи он публиковать не хотел, поскольку там его бред тут же поднимали на смех). Выглядели они (приведённые выборочно, в сокращённом местами виде) примерно так:
Негативные проявления психогенной положительной обратной связи
При всём многообразии феноменов, имеющих место на стыке душевного и телесного, иногда удаётся подметить важные общие закономерности, проходящие красной нитью через разные явления и связывающие их единством механизма. Одной из таких объединяющих тем является психогенная положительная обратная связь. Чтобы сформулировать соответствующее определение в общем виде, рассмотрим систему, установившийся режим которой характеризуется некоторым набором значимых параметров. Мы говорим о феномене положительной обратной связи, если при отклонении упомянутых показателей от стационарных величин инициируются процессы, уводящие их ещё дальше от «нормы».
Одним из важнейших свойств живых систем является их чрезвычайная «хрупкость», а именно возможность существовать лишь в очень узких диапазонах параметров, характеризующих состояние, таких как давление, температура, рН (отрицательный десятичный логарифм концентрации ионов водорода, характеризующий кислотность среды) и т.д. По этой причине и в связи с существенным дестабилизирующим действием процессов с положительной обратной связью, они представлены в нормальной физиологии немногочисленными драматическими примерами, такими как роды или свёртывание крови, со значительным потенциалом катастрофического развития событий в случае, если что-то пойдёт не так (скажем, в случае несвоевременной активации каскада коагуляции).
В то же время существуют ситуации, когда механизм своего рода психофизиологической обратной связи может быть приведён в действие ментальными процессами. Чтобы разобраться, как это может происходить, рассмотрим два примера.
1. «Нагнетание паники»
Для определённости в дальнейшем изложении данного примера мы примем, что рассматриваемая в нём паническая атака имеет в составе своего физиологического субстрата выраженную активацию симпатической ветви вегетативной нервной системы, сопровождающуюся на уровне симптоматики в первую очередь значительно ускоренным и усиленным сердцебиением (последнее словосочетание означает более мощный пульс, соответствующий увеличению объёма крови, прокачиваемого за каждый цикл сокращения и коррелирующий с повышением разности между систолическим (верхним) и диастолическим (нижним) артериальным давлением («пульсовое давление»)). Важно также понимать: сам по себе человеческий организм устроен весьма осмысленно, однако время от времени в его работе могут происходить сбои, обусловленные несвоевременным срабатыванием защитного механизма в ситуациях, которые можно собирательно характеризовать как «ложная тревога».
Основной биологической функцией симпатической ветви вегетативной нервной системы является мобилизация ресурсов для более скорого решения тех или иных задач, отражения опасности и т.д. Классические примеры триггеров (запускающих факторов) такой активации могут быть нависшие над организмом угрозы как
Физиологического характера, например, мощными стимулами является ограничение поступления в мозг необходимых нему веществ – глюкозы (в условиях гипогликемии) и кислорода (при ухудшении мозгового кровоснабжения), так и
Психологического характера, когда, скажем, турист встретил в лесу медведя и мысленно готовится стать его завтраком или офисный работник, увлечённый просмотром непристойных материалов в интернете неожиданно обнаруживает у себя за спиной начальника, с интересом наблюдающего, чем он занимается.
Для значительной симпатической активации не обязательно даже наличие реального риска – может быть достаточно, например, лишь стремления как можно скорей подняться по лестнице.
Ни в одной из описанных выше ситуаций, однако, ещё нет оснований говорить о признаках панического расстройства. Оно начинает развиваться лишь тогда, когда, например, в какой – то момент слишком быстрая, сильная, или, хуже всего, вообще «неправильная» работа сердца интерпретируется как опасность, непосредственно грозящая вылиться в фатальную сердечно – сосудистую катастрофу. Возникающий сильный страх, в свою очередь, провоцирует ещё более сильную симпатическую активацию с дальнейшим ускорением и увеличением амплитуды пульса. Таким образом раскручивается зловещий маховик психогенной положительной обратной связи, когда вызванный ощущением напряжённой работы сердца страх запускает вегетативную стимуляцию, дополнительно повышающую нагрузку на «главный насос», нагоняя тем самым ещё больший ужас… В некоторых случаях кульминацией является ощущение, известное как angor animi, когда человек нутром чувствует неумолимое приближение финала своего жизненного пути, грозящего наступить в ближайшие мгновения…
Психогенная положительная обратная связь в ситуации панической атаки может проявляться не только в контексте работы сердца. Испытывая ощущение «нехватки воздуха, удушья» и т.п., человек может начать всё глубже и чаще дышать, пытаясь восполнить мнимый недостаток кислорода. Такая гипервентиляция ведёт к уменьшению парциального давления углекислого газа, сниженная концентрация которого в свою очередь вызывает сужение сосудов головного мозга. Таким образом, создаётся парадоксальная ситуация: Чем больше кислорода вдыхается, тем меньше его достаётся бедной голове. Ощущение дурноты, вызванное гипоксией мозга, в свою очередь, заставляет ещё больше дышать, и так может продолжаться чуть ли не до потери сознания…
Понимание механизма описанной выше психогенной положительной обратной связи представляет не просто академический интерес, но оказывается полезным в разработке терапии панических атак, использующей как когнитивное реструктурирование, так и сначала интероцептивную, а затем «живую» экспозицию.
2. «Надуманная» боль
Про ощущения, о которых пойдёт речь, будет некорректно сказать, как часто делается: «Это всё у тебя в голове», имея в виду «является порождением твоих ментальных процессов», поскольку зачастую изначальный стимул, запускающий болевой сигнал, приходит извне. У человека, ведущего относительно подвижный образ жизни, в роли пускового фактора может выступать, например, незначительная травма, о которой получивший её уже забыл и думать; у тех же, кто значительную часть времени проводит на диване, за столом дома и в офисе и т.д. – непривычная физическая активность при ковырянии в огороде на даче или один из редких эпизодов участия в спортивных играх.
Ситуация значительно усугубляется у людей, чья чувствительность повышена (а её порог соответственно снижен), настолько, что даже повседневная работа суставов, мышц, позвоночника и желудочно-кишечного тракта может сопровождаться неприятными ощущениями. Среди них много страдающих депрессивными и тревожными расстройствами. С психофизиологической точки зрения любопытны наблюдения, показывающие тенденцию к возникновению/развитию болевой симптоматики в период длительного, хронического стресса. На нейрохимическом уровне это может быть связано с нарушением баланса таких нейромедиаторов, как норадреналин и серотонин, участвующих в сигналах, посылаемых из ствола головного в спинной мозг для усмирения избыточной болевой чувствительности. (В то же время, в ситуациях непосредственной угрозы/конфликта порог может наоборот значительно повышаться за счёт задействования эндогенных опиатов, давая возможность людям в условиях серьёзной опасности продолжать некоторое время функционировать несмотря на тяжёлые травмы и ранения, не отвлекаясь на болезненные ощущения).
Дата добавления: 2021-02-10; просмотров: 24; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!