Сестринский процесс при абсцессе легкого
Сестринский процесс при туберкулезе легких
Туберкулез легких - инфекционное заболевание, вызываемое специфической бациллой, открытой Р. Кохом в 1882 г. По данным ВОЗ в мире болеют открытой формой около 15 млн человек. Из них ежегодно умирает 500 тысяч. Ежегодно заболевает около 4 млн человек. Мужчины болеют в 2-3 раза чаще женщин.
Основным резервуаром микобактерий туберкулеза является мокрота больных открытой формой, особенно фиброзно-кавернозным туберкулезом легких.
Пути заражения: воздушнокапельный, контактно-бытовой, алиментарный, водный, внутриутробный. Типы туберкулезных палочек: человеческий, бычий, птичий, рыбий, мышиный. Болезнь развивается, если в организм попали активные возбудители при пониженной сопротивляемости организма. Наиболее заразный тип - человеческий. Способов заражения существует несколько, чаще всего микобактерии проникают в легкие воздушным путем. Особенно опасны внутрисемейный и внутриквартирный контакты с больным открытой формой туберкулеза, большая скученность людей, плохие санитарно-бытовые условия.
Выделяют следующие группы риска заражения туберкулезом:
1) лица с профессиональной легочной патологией (силикоз, пневмокониоз);
2) лица, принимающие кортикостероиды;
3) сахарный диабет;
4) беременные и женщины в раннем послеродовом периоде;
5) алкоголики, бомжи, эмигранты, лица с плохим питанием.
К группе риска повторного заболевания туберкулезом относятся лица, окончившие курс антибактериальной терапии, то есть излеченные от туберкулеза, имеющие остаточные изменения в легких (шварты, очаговый пневмосклероз).
|
|
|
Клиника. Зависит от: формы туберкулеза (первичный туберкулез: первичный туберкулезный комплекс, туберкулез внутригрудных лимфатических узлов; вторичный туберкулез: очаговый, инфильтративный, диссеминированный, кавернозный, фиброзно-кавернозный, цирротический), фазы процесса (активная - инфильтрация, распад, обсеменение, не активная - рассасывание, уплотнение, рубцевание, обызвествление), бацилловыделения (БК +, БК ±; БК-), осложнений (легочное кровотечение, кровохарканье, спонтанный пневмоторакс, легочная и легочно-сердечная недостаточность, ателектаз легкого и др.).
Частая жалоба при туберкулезе легких - лихорадка по вечерам до 37,3 - 38,5ОС, ремиттирующего типа, а при казеозной пневмонии или милиарном туберкулезе - до 39 - 40О С, гектического характера. Высокая лихорадка указывает на быстро развивающийся процесс и служит прогностически плохим признаком. Отмечаются обильные холодные ночные поты, которые могут выявляться у пациентов с нормальной температурой тела или субфебрилитетом. При значительных колебаниях температуры тела и при гектической лихорадке поты становятся профузными (простынь становится мокрой).
|
|
|
Лихорадка и поты являются первыми главными признаками интоксикации при туберкулезе легких. Вскоре появляется слабость, недомогание, повышенная утомляемость, плохой аппетит, похудание, кашель сухой или с мокротой. Мокрота при туберкулезе легких может быть слизистой, слизисто-гнойной, гнойной. Количество мокроты также может быть различным и не зависеть от формы и стации процесса. Выраженность кровохарканья может быть различная. У некоторых больных может выявляться примесь крови, у других - значительное легочное кровотечение. Как правило, кровохарканье является результатом разрушения стенок капилляров и мелких кровеносных сосудов; легочное кровотечение - следствием разрушения крупного кровеносного сосуда.
Информация объективного обследования в начальных стадиях заболевания незначительная, не соответствует состоянию и жалобам больного. Нужна длительная динамика наблюдения. Специфических симптомов нет. При длительном течении туберкулезного процесса развивается пневмосклероз и эмфизема легких с признаками хронического легочного сердца: одышкой, цианозом, отеками. При наличии значительных очагов в легких перкуторно определяется притупление легочного звука, при аускультации - жесткое дыхание, сухие и влажные хрипы. При наличии каверн (полости, заполненные гнойным содержимым) перкуторно над ними определяется тимпанит, аускультативно - влажные хрипы, амфорическое дыхание.
|
|
|
Важное значение имеет рентгенологическое исследование, с помощью которого определяется форма туберкулезного процесса, очаги, инфильтраты и каверны.
Проводятся исследования: микроскопическое и бактериологическое (посев) мокроты, промывных вод бронхов, желудка, плевральной пункции; цитологическое биоптата легкого, лимфоузлов; ставятся туберкулиновые пробы. Внутрикожная Манту и градуированная накожная проба являются более чувствительными, нежели проба Пирке.
Первичный туберкулезный комплекс. В последние годы возникает не только в детском возрасте, но и нередко у взрослых людей. После инфицирования в легком возникает очаг туберкулезного воспаления, который в связи с сенсибилизацией организма распространяется по ходу лимфатических сосудов и в регионарных лимфатических узлах (лимфаденит). В большинстве случаев начинается и развивается остро. Повышается температура тела до 39ОС, появляются симптомы туберкулезной интоксикации. Лихорадочный период длится 2-3 недели и сменяется субфебрилитетом. В зависимости от характера течения различают осложненный и неосложненный первичный туберкулезный комплекс. При неосложненном первичном комплексе заживление происходит путем рассасывания и замещения грануляционной ткани фиброзной. Первичный комплекс может также подвергаться петрификации и обызвествлению (окостенению), который называется очаг Гона. Осложненное течение характеризуется появлением очагов обсеменения, в том числе и в плевре, когда возникает экссудативный плеврит, или переходом в казеозную пневмонию. При этом казеозно-некротические ткани подвергаются распаду с образованием множественных полостей (каверн). Наряду со специфическими осложнениями первичный комплекс может осложниться образованием ателектаза или бронхоэктазов, которые требуют хирургического лечения.
|
|
|
Течение первичного туберкулезного комплекса обычно доброкачественное. Процесс заканчивается клиническим излечением с развитием стойкого иммунитета (положительная проба Манту) или биологическим выздоровлением с полным рассасыванием первичного комплекса с образованием мелких петрифицированных очагов и отрицательной туберкулиновой пробой.
Вторичный туберкулез. У взрослого человека, в детстве перенесшего первичный туберкулезный комплекс, возникает при неблагоприятных условиях. Повторное инфицирование (реинфекция) возникает в результате нового заражения (экзогенный путь) или поступления микобактерий из старого очага (эндогенный путь).
Очаговый туберкулез легких. Характеризуется (рентгенологически) очаговыми изменениями в одном легком и ограничением поражения одним сегментом. Очаговый туберкулез может быть в фазе инфильтрации («мягкий») и в фазе рубцевания. Очаговый туберкулез протекает с не резко выраженными симптомами интоксикации, которые не выявляются при физикальном исследовании больного. Обнаруживают его только при рентгенологическом исследовании.
При благоприятном лечении очаговый туберкулез рассасывается либо замещается рубцовой тканью. В случае прогрессирования процесса происходит развитие инфильтративного или кавернозного процесса.
Инфильтративный туберкулез. По клиническому течению объединяет собственно инфильтративную форму и казеозную пневмонию. Инфильтрат может появиться в непораженном легком или образоваться вследствие обострения старых туберкулезных очагов. Собственно инфильтративный туберкулез чаще всего начинается и протекает под видом частых острых респираторных заболеваний. Больные жалуются на недомогание, быструю утомляемость, потливость, ухудшение аппетита. Кашель может отсутствовать в начале болезни. В дальнейшем он появляется по утрам и сопровождается небольшим количеством слизистой мокроты. Перкуторные и аускультативные изменения не характерны. Рентгенологически инфильтрат также не имеет отличительных особенностей от инфильтрата при неспецифической этиологии воспалительного процесса. Нужна динамика наблюдения.
Казеозная пневмония характеризуется внезапным началом с высокой температурой тела, одышкой, болями в грудной клетке, кашлем с выделением мокроты, кровохарканьем. При перкуссии в легких определяется притупление легочного звука, при аускультации - большое количество влажных мелкопузырчатых хрипов. В крови определяется резкое увеличение СОЭ (до 50-60 мм/час), лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы в сторону увеличения количества молодых форменных элементов (влево). В мокроте микобактерии не выявляются. Рентгенологически в легких определяется массивное затемнение без четких границ или массивные очаговые тени сливного характера. Кавернозный туберкулез. Наиболее часто развивается из инфильтративного и очагового туберкулеза и характеризуется образованием полостей в легком (каверн). Характеризуется ранним появлением очагов обсеменения легочной ткани вследствие попадания микобактерий из каверны не только в соединенный с ней бронх, но и в другие бронхи при кашле. При обследовании над каверной выявляется тимпанический легочной звук, амфоричный тип дыхания, влажные хрипы. При длительном течении кавернозный процесс переходит в хронический фиброзно-кавернозный туберкулез легких.
Фиброзно-кавернозный туберкулез. Характеризуется длительным субфебрилитетом, похуданием, повышенной потливостью, кашлем с большим количеством мокроты вследствие развития бронхоэктазов, кровохарканьем, частым поражением верхушек легких. При перкуссии верхушек легких обнаруживается укорочение (притупление) легочного звука, при аускультации - на фоне жесткого дыхания определяются влажные хрипы. Часто осложняется кровохарканьем, легочным кровотечением, спонтанным пневмотораксом, амилоидозом.
Цирротический туберкулез легких. Характеризуется выраженным развитием рубцовой соединительной ткани с потерей воздушности легкого, его сморщивании, западением половины грудной клетки на стороне поражения, смещении органов средостения в сторону поражения, развитием легочной и легочно-сердечной недостаточности. Является дальнейшей фазой развития фиброзно-очагового или фиброзно-кавернозного туберкулеза легких. Выделение микобактерий для этой формы не характерно.
Спонтанный пневмоторакс - внезапное попадание воздуха из легкого в плевральную полость, что приводит к повышению давления в полости и сдавлению легкого. Характеризуется появлением внезапных болей на стороне поражения легкого и нарастающей одышкой. Симптомы чаще появляются при натуживании, кашле, смехе, чихании. При осмотре отмечается бледность кожных покровов, цианоз, выбухание межреберных промежутков и отставание половины грудной клетки в акте дыхания. При перкуссии на стороне поражения определяется коробочный звук, иногда тимпанит; при аускультации дыхание ослаблено или не проводится. Отмечается тахикардия, снижение АД.
Сестринский диагноз: лихорадка; холодные ночные поты; слабость; недомогание; повышенная утомляемость; плохой аппетит; похудание; кашель сухой или с мокротой; кровохарканье и легочное кровотечение; одышка; внезапно появляющаяся боль в грудной клетке; отеки.
Доврачебная помощь при легочном кровотечении (кровохаркании)
У больного туберкулезом легких внезапно во время кашля начала выделяться изо рта алая пенистая кровь; отмечается резкая слабость, головокружение, шум в голове.
- Кожа бледная, холодный пот, ЧДД 28 в 1 мин, пульс 108 в 1 мин, слабого наполнения и напряжения АД 100/50 мм рт. ст.
Тактика медицинской сестры
1. Вызвать врача. Для оказания квалифицированной медицинской помощи
2. Успокоить, усадить с наклоном вперед и больную сторону, дать полотенце, лоток. Для психоэмоциональной разгрузки, профилактики аспирации крови и мокроты, остановки кровотечения.
3. Объяснить, что разговаривать нельзя. Профилактика аспирации, асфиксии.
4. Положить на грудь пузырь со льдом, дать глотать кусочки льда С целью сужения сосудов и уменьшения их кровенаполнения
5. Наложить жгуты на нижние конечности выше середины бедра на 40 мин Уменьшить приток крови в легкие, создать депо крови
6. Измерить АД, подсчитать пульс, ЧДД Контроль состояния
7. Подготовить аппаратуру, инструментарий, медикаменты: - систему для внутривенного вливания, шприцы для в/в, в/м и п/к введения препаратов, жгут, аппарат ЭКГ, приготовить все необходимое для определения группы крови; - 10% р кальция хлорида, 10% р глюконата кальция, 1% раствор викасола, 5% раствор аминокапроновой кислоты, 10% раствор желатиноля (амп.).
Профилактика. Санитарная: оздоровление очагов туберкулезной инфекции (на 4-6 ч мокроту заливать на 1/3 объема 5% раствором хлорамина, засыпать (1:5) хлорной известью; кипячение посуды в 2%-ном растворе соды в течение 15 мин), санитарный и ветеринарный надзор, проведение санитарно-просветительной работы, раннее выявление и излечение больных. Социальная: государственные меры (трудоустройство, жилищная программа). Специфическая: вакцинация; ревакцинация. Химиопрофилактика (изониазид 0,3 г 2 раза в день в течение 2-3 мес 1-2 раза в год проводится лицам, которые находятся в контакте с больным активным туберкулезом, а также излеченным от туберкулеза для предупреждения рецидива. Диспансеризация - все больные и лица, сомнительные по туберкулезу, наблюдаются у фтизиатра.
Сестринский процесс при абсцессе легкого
Абсцесс легкого - гнойное расплавление легочной ткани с образованием одной или нескольких отграниченных полостей, заполненных гноем. Практически всегда является осложнением другого заболевания: пневмония (стафилококковая, атипичная), закупорка бронха опухолью, инородным телом, нагноение кисты легкого, поддиафрагмальный абсцесс. Способствующий фактор - ослабление реактивности организма (курение, алкоголизм). Пути проникновения инфекции - бронхогенный, лимфогенный, гематогенный. Важнейшим является аспирация инфицированного материала (слизь, рвотные массы) из ротовой полости и носоглотки, что ведет к нарушению проходимости бронхов, формированию анаэробных условий в зоне инфицирования. Чаще всего возникает у алкоголиков, больных гастроэзофагальным рефлюксом, дефектах при даче наркоза.
Различают два периода:
первый период - до вскрытия абсцесса в бронх,
второй - после его вскрытия в бронх.
В первом периоде происходит формирование абсцесса - массивная инфильтрация легочной ткани. В дальнейшем при формировании абсцесса в центре инфильтрата происходит массивное расплавление легочной ткани с формированием полости, форма которой приближается к шаровой. После прорыва полости в дренирующий бронх, она уменьшается, деформируется, формируется стенка абсцесса. В последующем полость может облитерироваться с формированием очагового пневмосклероза или хронического абсцесса с персистированием инфекционного процесса. Заболевают чаще мужчины среднего возраста, употребляющие алкоголь.
При гангренозном характере поражения отмечается значительный объем деструкции легочной ткани с менее отчетливым отграничением некротизированной ткани от здоровой. Омертвевшая ткань длительное время не расплавляется. Формирование полости может затягиваться на длительное время.
Клиника. Начинается абсцесс остро, внезапно, с озноба, высокой лихорадки, выраженной общей слабости, болей в груди, профузных потов, головной боли, плохого сна и аппетита. До прорыва абсцесса в бронх кашель незначительный, сухой. При физикальном обследовании симптомов выявляется мало, они незначительны - отставание грудной клетки в акте дыхания на стороне поражения, усиленное голосовое дрожание, притупление легочного звука, дыхание ослаблено.
В крови - лейкоцитоз, ускорение СОЭ. На рентгенограмме - массивное затемнение, обычно трактуемое как пневмония. Длительность первого периода составляет от нескольких дней до 2-3 недель. Начало второго периода характеризуется внезапным отхождением большого количества гнойной мокроты «полным ртом» с неприятным, гнилостным запахом и примесью крови в количестве до 500 мл. При обследовании в этом периоде отмечается отставание пораженной половины грудной клетки в акте дыхания, притупление легочного звука в зоне поражения, «амфоричное» дыхание, влажные крупнопузырчатые хрипы. На рентгенограмме четко выявляется полость с горизонтальным уровнем.
У больных с несостоятельностью бронхиального дренажа воспалительный процесс в легком затягивается. Отмечается постоянный кашель с гнойной мокротой, иногда кровохарканье, продолжается лихорадка с изнурительными ознобами и профузными потами, прогрессирует падение массы тела, нарастает одышка, что требует хирургического вмешательства. У больных с хорошим дренажом гнойника наступает благоприятное течение заболевания, самочувствие улучшается, температура тела снижается и в течение 1-3 месяцев наступает выздоровление.
Сестринский диагноз: озноб; лихорадка; слабость; боль в грудной клетке; профузные поты; головная боль; кашель с гнойной мокротой; плохой аппетит, плохой сон.
Уход и лечение. Медицинская сестра обеспечивает: точное и тщательное выполнение назначений врача; оказание доврачебной помощи при легочном кровотечении; проведение контроля за передачами продуктов от родственников; контроль переносимости лекарственных препаратов; контроль АД, ЧДД, пульса; проведение кислородотерапии, ЛФК. Также она проводит: беседы о необходимости приема лекарственных препаратов, о профилактике хронического абсцесса легких; обучение больных дренажным положениям и упражнениям для лучшего отхождения мокроты.
Режим назначается постельный. Диета - витаминизированная, высоко калорийная, № 15 с увеличением жидкости до 2 л в сутки. До прорыва абсцесса по назначению врача проводится активная антимикробная терапия с учетом этиологии возбудителя. После прорыва абсцесса в бронх консервативная терапия может сочетается с активным хирургическим и эндоскопическим вмешательством.
Активное лечение больных предусматривает: 1) меры, направленные на активное дренирование полости и активную ее санацию; 2) подавление патогенной микрофлоры; 3) восстановление и стимулирование защитных реакций и гомеостаза организма.
Дренирование полости включает назначение лечащим врачом: 1) бронхолитиков, отхаркивающих средства внутрь; 2) постурального дренажа (положением тела); 3) ингаляции веществ, разжижающих мокроту (5% раствор соды); 4) лечебных бронхоскопий с катетеризацией дренирующих бронхов, отсасыванием секрета, промыванием муколитиками и фибринолитиками полости и введение антибактериальных препаратов в полость; 5) длительное дренирование полости через микростому с промыванием фурациллином (1:5000), 3% раствором борной кислоты, 3% раствором сульфатиазола, 1% раствором диоксидина.
По назначению врача вводятся парентерально антибиотики, чувствительные к возбудителю внутривенно, капельно - цефалоспорины - кефзол, цефамезин (по 4-8 г в сутки); пенициллин (до 100 млн ЕД в сутки); левомицетин (по 1,0 г. 4 раза в сут), трихопол (по 1,0 г 4 раза в сутки).
Для снятия симптомов интоксикации и восстановления водно-элктролитного и белкового равновесия проводится массивная инфузионная терапия, которая осуществляется через катетер на протяжении длительного времени. При этом проводится тщательный уход за катетером и его сменой через каждые 8-12 дней. Вводится до 3 л различных растворов в сутки, что вызывает повышенный диурез и требует соответствующего ухода. В последнее время с этой целью проводятся криоплазменно-антиферментные вливания в сочетании с плазмаферезом. Плазма вводится ежедневно в течение 3-6 суток внутривенно струйно по 200-600 мл/сут. 72 Одновременно внутривенно вводится стрептокиназа, гепарин, контрикал и гордокс. Плазма вводится с учетом групповой совместимости.
Профилактика. Первичная: устранение вредных привычек, здоровый образ жизни, профилактика ОРВИ и других простудных заболеваний, повышение защитных сил организма (закаливание, физические тренировки). Вторичная: диспансерное наблюдение и противорецидивное лечение больных два раза в год (весной и осенью).
Дата добавления: 2021-02-10; просмотров: 55; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!