ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ИНФОРМИРОВАННОГО СОГЛАСИЯ
Многие ученые-репродуктологи дали определение беременности, как наступающую в момент или в какой-то момент после имплантации.16,91,92 Однако, это определение не меняет факта, что некоторые пациенты, по личным, научным, моральным или религиозным причинам, признают начало человеческой жизни в момент оплодотворения. Для таких пациентов форма контрацепции, которая допускает оплодотворение, а затем вызывает потерю преэмбриона или эмбриона, может быть неприемлемой. Независимо от личного убеждения врача или организации об этом механизме ОК, важно, чтобы пациенты имели информацию, имеющую отношение к их собственным убеждениям и системе ценностей.
Однако объективное представление возможности постфертилизационных действий ОК может быть сложным; существует целый ряд возможных истолкований постфертилизационных действий в зависимости от того, какой аспект подчеркивается:
(1) Можно было бы утверждать, что ОК могут значительно снизить абсолютный риск для женщин в году любой возможной потери после оплодотворения таким же образом, как ОК снижают абсолютную частоту наступления клинической беременности.78 Для некоторых женщин или медицинских работников, которые считают, что человеческая жизнь начинается с оплодотворения, это представление может превратить использование ОК, даже с постфертилизационной потерей, в морально приемлемое.
(2) Можно было бы подчеркнуть, что после того, как произошло оплодотворение, ОК могут вызвать, по крайней мере, периодическую (случающуюся иногда) потерю после оплодотворения, независимо от частоты оплодотворения. Для некоторых женщин или медицинских работников, которые верят, что жизнь человека начинается с оплодотворения, такое понимание, что любая потеря после оплодотворения может быть причиной действий ОК, а следовательно может быть рассмотрена искусственно вызванной, а не естественной, может сделать использование ОК морально неприемлемым, даже если абсолютная частота таких событий очень низка.
|
|
|
Коллеги-медики предложили нам, что потерю после оплодотворения приписываемую к ОК могла бы и не включаться в информированное согласие до тех пор, пока не будет окончательно доказано его существование или не будет доказано, что оно является распространенным событием. Однако, информирование о редких, но важных событиях являются существенной частью получения информированного согласия в других областях медицины, прежде всего, когда такая редкая возможность будет считаться пациентом важной. Например, смертельные случаи, связанные с анестезией, являются крайне редкими для плановой хирургии (<1:25 000 случаев); тем не менее, считается надлежащим и юридически необходимым обсудить эту редкую возможность с пациентами до такого хирургическое вмешательство, потому что верятность смерти очень важна. Следовательно, если женщине, для которой потеря преэмбриона или эмбриона из-за ОК важна, не дать возможность осознать и обсудить это, даже если эта потеря оценивается маловероятной, то это являлось бы нарушением права на информированное согласие. Другие полагают, что такое чрезмерное внимание к возможным постфертилизационным действиям может привести к тому, что женщины выберут менее эффективный метод контрацепции и, следовательно, увеличится частота незапланированной беременности. Однако и тот, и другой взгляды отказываются признавать важность незавимости женщины в принятии решений, основанных на осознанном информированном согласии. Во время обсуждения с пациентом в рамках получения информированного согласия избыточное внимание к любому отдельному возможному риску может привести неправильному информированию; однако, если не упоминать о возможном риске, то это тоже не является правильным инфорованием. Следовательно, обсуждение этого возможного риска должно происходить и должно выдерживаться на основе имеющихся медицинских данных.
|
|
|
Один из возможных подходов к этому сложному вопросу может заключаться в том, чтобы спросить пациентку, желает ли она эту информацию. Врач или организация может сказать, например: «- Большую часть времени препарат действует через предотвращение образования яйцеклетки. Это предотвращает беременность. Тем не менее, женщины на этом ОК, тем не менее, могут иногда забеременеть. Некоторые врачи считают, что этот ОК может вызвать потерю некоторых из этих беременностей очень рано во время беременности до того, как Вы бы даже узнали, что Вы были беременны. Было ли бы для Вас важно узнать больше об этой возможности в принятии решения о том, стоит ли использовать этот ОК?»
|
|
|
Если ответ утвердительный, то дальнейшее объяснение этих рассматриваемых вопросов будет указано, и оно должно происходить в настолько понятных выражениях, насколько это возможно. Согласие, полученное на основе надлежащей информации, требует осознанного понимания пациентом и врачом информации, раскрытия этой информации, а также пояснений.14,15 Если любой механизм действия любого ОК нарушает моральные рамки любой конкретной женщины, неспособность врачом или организацией раскрыть эту информацию фактически исключила бы вероятность того, что согласие женщины было подлинно осознанным (действительно информированным) 13,14,93 и это серьезно подрывает ее независимость.13
|
|
|
Кроме того, существует возможность негативного психологического воздействия на женщин, которые считают, что человеческая жизнь начинается с оплодотворения, и которым не было предоставлено информированного согласия об ОК, и кто позже узнает о возможных постфертилизационных действиях ОК.94 Реакции на это могут включать разочарование, раздражение, чувство вины, печаль, гнев, ярость, депрессию или ощущение того, что врач или организация нарушила их права.5 Необходимы дальнейшие исследования для определения точной частоты постфертилизационных действий ОК.
ВЫВОДЫ
Имеющиеся доказательства подтверждают гипотезу о том, что когда овуляция и оплодотворение происходят у женщин, принимающих ОК, постфертилизационные действия работают в ряде случаев и предотвращают клинически признанную беременность. Врачи должны понимать и уважать убеждения пациентов, которые считают, что жизнь человека начинается и ценна с момента оплодотворения. Поскольку было бы трудно предсказать, какие пациенты могли бы возразить против того, чтобы им выписали ОК, если бы они были осведомлены о возможных постфертилизационных действиях, то для получения полноценного информированного согласия необходимо уведомлять всех пациентов о возможности постфертилизационных действий ОК, а подробную информацию о имеющихся данных предоставлять тем, кто их просит.
Принято к публикации 18 марта, 1999.
Мы благодарим Джона Р. Хартмана, доктора медицинских наук,
Крис Каленборн, доктора медицинских наук,
Г. Гейл Стифенс, доктора медицинских наук,
Уильям Тоффлер, доктора медицинских наук и
Рэнди Олкорн, доктора медицинских наук, за их помощь в концептуальной разработке данной статьи и в выявлении важных источников.
Reprints: Joseph B. Stanford, MD, MSPH, Department of Family and Preventive Medicine, University of Utah, 50 North Medical Dr, Salt Lake City, UT 84132 (e-mail: jstanford@dfpm.utah.edu).
1. Hatcher RA, Trussell J, Stewart F, et al. Contraceptive Technology. 17th rev ed. New York, NY: Ardent Media Inc; 1998.
2. Asbell B. The Pill: A Biography of the Drug That Changed the World. New York, NY: Random House; 1995.
3. Wilkinson J. Ethical problems at the beginning of life. In: Wilkinson J, ed. Christian Ethics in Health Care: A Source Book for Christian Doctors, Nurses and Other Health Care Professionals. Edinburgh, Scotland: Handsel Press Ltd; 1988:176-208.
4. Ryder RE. “Natural family planning”: effective birth control supported by the Catholic Church. BMJ. 1993;307:723-726.
5. Spinnato JA. Mechanism of action of intrauterine contraceptive devices and its relation to informed consent. Am J Obstet Gynecol. 1997;176: 503-506.
6. Tonti-Filippini N. The pill: abortifacient or contraceptive? a literature review. Linacre Q. February 1995:5-28.
7. Grou F, Rodrigues I. The morning-after pill: how long after? Am J Obstet Gynecol. 1994;171:1529- 1534.
8. Glasier A, Thong KJ, Dewar M, Mackie M, Baird DT. Mifepristone (RU 486) compared with highdose estrogen and progestogen for emergency postcoital contraception. N Engl J Med. 1992; 327:1041-1044.
9. Weiss BD. RU 486: the progesterone antagonist. Arch Fam Med. 1993;2:63-69.
10. Speroff L, Darney P. A Clinical Guide for Contraception. Baltimore, Md: Williams & Wilkins; 1992.
11. Physicians’ Desk Reference. Montvale, NJ: Medical Economics; 1998.
12. Kastrup EK, ed. Drug Facts and Comparisons. St Louis, Mo: Facts & Comparisons; 1997.
13. Alderson P, Goodey C. Theories of consent. BMJ. 1998;317:1313-1315.
14. Applebaum PS, Lidz CW, Meisel A. Informed Consent: Legal Theory and Clinical Practice. New York, NY: Oxford University Press; 1987:35-65.
15. Beauchamp TL. Informed consent. In: Veatch RM, ed. Medical Ethics. Boston, Mass: Jones & Bartlett Publishers Inc; 1989:173-200.
16. American College of Obstetricians and Gynecologists. Preembryo Research: History, Scientific Background, and Ethical Considerations. Washington, DC: American College of Obstetricians and Gynecologists; 1994. ACOG Committee Opinion 136.
17. Baird DT, Glasier AF. Hormonal contraception (drug therapy). N Engl J Med. 1993;328:1543- 1549.
18. Hormonal Contraception. Washington, DC: American College of Obstetricians and Gynecologists; October 1994. ACOG Technical Bulletin 198.
19. Wolf DP, Blasco L, Khan MA, Litt M. Human cervical mucous, V: oral contraceptives and mucus rheologic properties. Fertil Steril. 1979;32:166- 169.
20. Aref I, Hefnawi F, Kandil O, Abdel-Aziz MT. Effect of minipills on physiologic responses of human cervical mucous, endometrium, and ovary. Fertil Steril. 1973;24:578-583.
21. Somkuti SG, Sun J, Yowell CW, Fritz MA, Lessey BA. The effect of oral contraceptive pills on markers of endometrial receptivity. Fertil Steril. 1996; 65:484-488.
22. Steiner M, Dominik R, Trussell J, Hertz-Picciotto I. Measuring contraceptive effectiveness: a conceptual framework. Obstet Gynecol. 1996;88 (suppl 3):24S-30S.
23. Chowdhury V, Joshi UM, Gopalkrishna K, Betrabet S, Saxena BN. ‘Escape’ ovulation in women due to the missing of low dose combination oral contraceptive pills. Contraception. 1980;22:241- 247.
24. Kumar TC, Dhah RS, Chitlange CM, et al. Effects of intranasal administration of norethisterone on follicular genesis, cervical mucus, vaginal cytology, endometrial morphology and reproductiveendocrine profile in women. Contraception. 1991; 44:245-267.
25. Grimes DA, Godwin AJ, Rubin A, Smith JA, Lacarra M. Ovulation and follicular development associated with three low-dose oral contraceptives: a randomized controlled trial.Obstet Gynecol. 1994;83:29-34.
26. Van der Vange N. Seven Low-dose Oral Contraceptives and Their Influence on Metabolic Pathways and Ovarian Activity [master’s thesis]. Utrecht, the Netherlands: Reijksuniversiteit te Utrecht; 1986:88.
27. Martinez-Manautou J, Giner-Velasquez J, CortesGallegos V, et al. Daily progestogen for contraception: a clinical study. BMJ. 1967;2:730-732.
28. Chi I. The safety and efficacy issues of progestinonly oral contraceptives: an epidemiologic perspective. Contraception. 1993;47:1-21.
29. Potter LS. How effective are contraceptives? the determination and measurement of pregnancy rates. Obstet Gynecol. 1996;88(suppl 3):13S23S.
30. Sondheimer SJ. Cervical mucus and contraception. Semin Reprod Endocrinol. 1986;4:383- 386.
31. Fraser IS, Jansen RP. Why do inadvertent pregnancies occur in oral contraceptive users? effectiveness of oral contraceptive regimens and interfering factors. Contraception. 1983;27:531- 551.
32. Chang MC, Hunt DM. Effects of various progestins and estrogen on the gamete transport and fertilization in the rabbit. Fertil Steril. 1970;21: 683-686.
33. Alvarez F, Brache V, Fernandez E, et al. New insights on the mode of action of intrauterine contraceptive devices in women. Fertil Steril. 1998; 49:768-773.
34. Baird DD, Weinberg CR, Wilcox AJ, McConnaughey DR, Musey PI, Collins DC. Hormonal profiles of natural conception cycles ending in early unrecognized pregnancy loss. J Clin Endocrinol Metab. 1991;72:793-800.
35. Stewart DR, Overstreet JW, Nakajima ST, Lasley BL. Enhanced ovarian steroid secretion before implantation in early human pregnancy. J Clin Endocrinol Metab. 1993;76:1470-1476.
36. Stewart DR, Celniker AC, Taylor CA Jr, Cragun JR, Overstreet JW, Lasley BL. Relaxin in the periimplantation period. J Clin Endocrinol Metab. 1990; 70:1771-1773.
37. Cavanagh AC. Identification of early pregnancy factor as chaperonin 10: implications for understanding its role. Rev Reprod. 1996;1:28-32.
38. Cavanagh AC. An update on the identity of early pregnancy factor and its role in early pregnancy. J Assist Reprod Genet. 1997;14:492-495.
39. Bose R. An update on the identity of early pregnancy factor and its role in early pregnancy. J Assist Reprod Genet. 1997;14:497-499.
40. Norman RJ, McLoughlin JW, Borthwick GM, et al. Inhibin and relaxin concentrations in early singleton, multiple, and failing pregnancy: relationship to gonadotropin and steroid profiles. Fertil Steril. 1993;59:130-137.
41. Taylor CA Jr, Overstreet JW, Samuels SJ, et al. Prospective assessment of early fetal loss using an immunoenzymometric screening assay for detection of urinary human chorionic gonadotropin. Fertil Steril. 1992;57:1220-1224.
42. Wilcox AJ, Weinberg CR, O’Connor JF, et al. Incidence of the early loss of pregnancy. N Engl J Med. 1988;319:189-194.
43. Miller JF, Williamson E, Glue J, Gordon YB, Grudzinskas JG, Sykes A. Fetal loss after implantation: a prospective study. Lancet. 1980;2:554-556.
44. Zinaman MJ, Clegg ED, Brown CC, O’Connor J, Selevan SG. Estimates of human fertility and pregnancy loss. Fertil Steril. 1996;65:503-509.
45. Eskenazi B, Gold EB, Lasley BL, et al. Prospective monitoring of early fetal loss and clinical spontaneous abortion among female semiconductor workers. Am J Ind Med. 1995;28:833-846.
46. Berg AO. Dimensions of evidence. J Am Board Fam Pract. 1998;11:216-223.
47. Umapathysivam K, Jones WR. Effects of contraceptive agents on the biochemical and protein composition of human endometrium. Contraception. 1980;22:425-440.
48. Bartoli JM, Moulin G, Delannoy L, Chagnaud C, Kasbarian M. The normal uterus on magnetic resonance imaging and variations associated with the hormonal state. Surg Radiol Anat. 1991;13:213- 220.
49. Demas BE, Hricak H, Jaffe RB. Uterine MR imaging: effects of hormonal stimulation. Radiology. 1986;159:123-126.
50. McCarthy S, Tauber C, Gore J. Female pelvic anatomy: MR assessment of variations during the menstrual cycle and with use of oral contraceptives. Radiology. 1986;160:119-123.
51. Brown HK, Stoll BS, Nicosia SV, et al. Uterine junctional zone: correlation between histologic findings and MR imaging. Radiology. 1991;179:409- 413.
52. Fleischer AC, Herbert CM, Sacks GA, Wentz AC, Entman SS, James AE Jr. Sonography of the endometrium during conception and nonconception cycles of in vitro fertilization and embryo transfer. Fertil Steril. 1986;46:442-447.
53. Rabinowitz R, Laufer N, Lewin A, et al. The value of ultrasonographic endometrial measurement in the prediction of pregnancy following in vitro fertilization. Fertil Steril. 1986;45:824-828.
54. Ueno J, Oehninger S, Brzyski RG, Acosta AA, Philput CB, Muasher SJ. Ultrasonographic appearance of the endometrium in natural and stimulated in-vitro fertilization cycles and its correlation with outcome. Hum Reprod. 1991;6:901- 904.
55. Glissant A, de Mouzon J, Frydman R. Ultrasound study of the endometrium during in vitro fertilization cycles. Fertil Steril. 1985;44:786-790.
56. Abdalla HI, Brooks AA, Johnson MR, Kirkland A, Thomas A, Studd JW. Endometrial thickness: a predictor of implantation in ovum recipients?Hum Reprod. 1994;9:363-365.
57. Dickey RP, Olar TT, Taylor SN, Curole DN, Matulich EM. Relationship of endometrial thickness and pattern to fecundity in ovulation induction cycles: effect of clomiphene citrate alone and with human menopausal gonadotropin. Fertil Steril. 1993; 59:756-760.
58. Gonen Y, Casper RF, Jacobson W, Blankier J. Endometrial thickness and growth during ovarian stimulation: a possible predictor of implantation in in-vitro fertilization. Fertil Steril. 1989;52:446- 450.
59. Schwartz LB, Chiu AS, Courtney M, Krey L, Schmidt-Sarosi C. The embryo versus endometrium controversy revisited as it relates to predicting pregnancy outcome in in-vitro fertilizationembryo transfer cycles. Hum Reprod. 1997;12: 45-50.
60. Shoham Z, Di Carlo C, Patel A, Conway GS, Jacobs HS. Is it possible to run a successful ovulation induction program based solely on ultrasound monitoring? the importance of endometrial measurements. Fertil Steril. 1991;56:836-841.
61. Noyes N, Liu HC, Sultan K, Schattman G, Rosenwaks Z. Endometrial thickness appears to be a significant factor in embryo implantation in in-vitro fertilization. Hum Reprod. 1995;10:919-922.
62. Vera JA, Arguello B, Crisosto CA. Predictive value of endometrial pattern and thickness in the result of in vitro fertilization and embryo transfer. Rev Chil Obstet Ginecol. 1995;60:195-198.
63. Check JH, Nowroozi K, Choe J, Lurie D, Dietterich C. The effect of endometrial thickness and echo pattern on in vitro fertilization outcome in donor oocyte-embryo transfer cycle. Fertil Steril. 1993;59:72-75.
64. Oliveira JB, Baruffi RL, Mauri AL, Petersen CG, Borges MC, Franco JG Jr. Endometrial ultrasonography as a predictor of pregnancy in an invitro fertilization programme after ovarian stimulation and gonadotrophin-releasing hormone and gonadotrophins. Hum Reprod. 1997;12:2515- 2518.
65. Bergh C, Hillensjo T, Nilsson L. Sonographic evaluation of the endometrium in in-vitro fertilization IVF cycles: a way to predict pregnancy? Acta Obstet Gynecol Scand. 1992;71:624-628.
66. Lessey BA. Endometrial integrins and the establishment of uterine receptivity.Hum Reprod. 1998; 13(suppl 3):247-258.
67. Ilesanmi AO, Hawkins DA, Lessey BA. Immunohistochemical markers of uterine receptivity in the human endometrium. Microsc Res Tech. 1993; 25:208-222.
68. Somkuti SG, Yuan L, Fritz MA, Lessey BA. Epidermal growth factor and sex steroids dynamically regulate a marker of endometrial receptivity in Ishikawa cells. J Clin Endocrinol Metab. 1997; 82:2192-2197.
69. Sulz L, Valenzuela JP, Salvatierra AM, Ortiz ME, Croxatto HB. The expression of alpha(v) and beta3 integrin subunits in the normal human Fallopian tube epithelium suggests the occurrence of a tubal implantation window. Hum Reprod. 1998;13: 2916-2920.
70. Hoshino K, Kumasaka T. Contractile responsiveness of the isolated guinea pig oviduct to autacoids at different phases of the sexual cycle or under ovarian steroid treatment [in Japanese]. Nippon Sanka Fujinka Gakkai Zasshi. 1991;43:429-436.
71. Stanford JB, Daly KD. Menstrual and mucus cycle characteristics in women discontinuing oral contraceptives [abstract]. Paediatr Perinat Epidemiol. 1995;9:A9.
72. Task Force on Intrauterine Devices for Fertility Regulation, The World Health Organization’s Special Programme of Research Development and Research Training in Human Reproduction. A multinational case-control study of ectopic pregnancy. Clin Reprod Fertil. 1985;3:131-143.
73. Mol BW, Ankum WM, Bossuyt PM, Van der Veen F. Contraception and the risk of ectopic pregnancy: a meta-analysis. Contraception. 1995;52: 337-341.
74. Job-Spira N, Fernandez H, Coste J, Papiernik E, Spira A. Risk of chlamydia, PID, and oral contraceptives. JAMA. 1990;264:2072-2074.
75. Thorburn J, Berntsson C, Philipson M, Lindblom B. Background factors of ectopic pregnancy, I: frequency distribution in a case-control study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1986;23:321-331.
76. Coste J, Job-Spira N, Fernandez H, Papiernik E, Spira A. Risk factors for ectopic pregnancy: a casecontrol study in France, with special focus on infectious factors. Am J Epidemiol. 1991;133:839- 849.
77. Kalandidi A, Doulgerakis M, Tzonou A, Hsieh CC, Aravandinos D, Trichopoulos D. Induced abortions, contraceptive practices, and tobacco smoking as risk factors for ectopic pregnancy in Athens, Greece. Br J Obstet Gynaecol. 1991;98:207-213.
78. Franks AL, Beral V, Cates W Jr, Hogue CJ. Contraception and ectopic pregnancy risk. Am J Obstet Gynecol. 1990;163(4, pt 1):1120-1123.
79. Storeide O, Veholmen M, Eide M, Bergsjo P, Sandvei R. The incidence of ectopic pregnancy in Hordaland County, Norway 1976-1993. Acta Obstet Gynecol Scand. 1997;76:345-349.
80. Coste J, Job-Spira N, Aublet-Cuvelier B, et al. Incidence of ectopic pregnancy: first results of a population-based register in France. Hum Reprod. 1994;9:742-745.
81. Aboud E. A five-year review of ectopic pregnancy. Clin Exp Obstet Gynecol. 1997;24:127-129.
82. De Muylder X. Ectopic pregnancy in Zimbabwe. Int J Gynaecol Obstet. 1991;35:55-60.
83. Liukko P, Erkkola R, Laakso L. Ectopic pregnancies during use of low-dose progestogens for oral contraception. Contraception. 1977;16:575- 580.
84. Bonnar J. Progestagen-only contraception and tubal pregnancies. Lancet. 1974;1:170-171.
85. Lawson P. Experience with norethisterone 0.35 mg daily as an oral contraceptive. Br J Fam Plann. 1982;8:8.
86. Sheth A, Jain U, Sharma S, et al. A randomized double-blind study of two combined and two progestin-only oral contraceptives. Contraception. 1982;25:243-252.
87. Vessey M, Meisler L, Flavel R, Yeates D. Outcome of pregnancy in women using different methods of contraception. Br J Obstet Gynaecol. 1979; 86:548-556.
88. Lauritsen JG. The significance of oral contraceptives in causing chromosome anomalies in spontaneous abortions. Acta Obstet Gynecol Scand. 1975;54:261-264.
89. Sackoff J, Kline J, Susser M. Previous use of oral contraceptives and spontaneous abortion. Epidemiology. 1994;5:422-428.
90. Gray RH, Pardthaisong T. In utero exposure to steroid contraceptives and survival during infancy. Am J Epidemiol. 1991;134:804-811.
91. Grimes DA, Cook RJ. Mifepristone (RU 486): an abortifacient to prevent abortion? N Engl J Med. 1992;327:1088-1089.
92. Grimes DA. Emergency contraception-expanding opportunities for primary prevention. N Engl J Med. 1997;337:1078-1079.
93. Katz J. The Silent World of Doctor and Patient. New York, NY: Free Press; 1984:130-164.
94. Cruz P. Angry over withheld information. Life Advocate. September/October 1998:4.
Дата добавления: 2021-02-10; просмотров: 40; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!