Повышенное соотношение внематочной к внутриматочной беременности

⇐ ПредыдущаяСтр 3 из 4Следующая ⇒

Если бы ОК не имели бы такого (таких) постфертилизационного(ых) действия(ий) на маточные трубы и эндометрий, то снижение частоты внутриматочной беременности у женщин принимающих ОК должно было быть пропорциональным к снижению частоты внематочных беременностей у женщин принимающих ОК. Если соотношение внематочная / внутриматочная беременность увеличивается то, это указывает на то, что действует один или несколько постфертилизационных действий. Все опубликованные данные, которые мы смогли просмотреть показали, что у женщин, принимающих ОК, повышается соотношение внематочных к внутриматочным беременностям, и количество внутриматочных беременностей превышает количество ожидаемое среди контрольных групп беременных женщин, не принимающих ОК. Исследования, выполненные методом серии случаев с контролем, были проведены в 33 медицинских-научных центрах в 17 странах и включают в себя больше чем 2800 женщин принимающих ОК и женщин из контрольных групп.^72-77 Отношение шансов в этих исследованиях варьировались от 1,7 (95% доверительный интервал [ДИ], 1,1 − 2,5)⁷² до 1,8 (95% ДИ, 0,9−3,4)⁷³, 4,3 (95% ДИ, 1,5−12,6)⁷⁴, 4,5 (95% ДИ, 2,1−9,6)⁷⁵ до 13,9 (95% ДИ 1,8−108,3)⁷⁶. Письмо Job-Spira et al.⁷⁴, по-видимому, представляет собой тот же набор данных из 279 наблюдаемых и участников контрольной группы, что и в исследовании Coste et al.⁷⁶ Мета-анализ, проведенный Mol et al.⁷³, включает в себя 2 публикации,^72,75 но к одной из них может относиться исследование женщин принимающих прогестиновые ОК.⁷²Таким образом, из 5 публикаций только 2 можно включить в обзор взаимосвязи комбинированных пероральных контрацептивов с внематочной беременностью.^75,76 Эти 2 исследования из 7 родильных домов в Париже во Франции и 3 в Швеции вовлекли 484 женщины с внематочной беременностью и 289 беременных женщин были включены в контрольные группы. Исследования указывают, что, по меньшей мере, некоторое защитное действие от внутриматочной беременности обеспечивается за счет постфертилизационных предимплантационных действий. Мы признаем, что исследования, в которых в контрольную группу вошли небеременные женщины, не показали увеличенный риск внематочной беременности у использующих КОК. В нашем обзоре мы ограничили наш анализ исследованиями, в которых в контрольную группу вошли беременные женщины, потому что мы разделяем мнение исследователей ^73,76 в этой области, что «... при рассмотрении ситуации, когда женщина забеременела во время приёма контрацептивов, следует сосредоточиться на контрольной группе состоящей из беременных женщин».⁷³ Таким образом, использование КОК, по-видимому, связано с повышенным риском внематочной имплантации или неподтвержденной потери преэмбрионов. Мы рассматривали этот уровень качества доказательной базы как II.2 (от хорошего к очень хорошему) (Таблица).

Внематочная беременность − это особая форма (постфертилизационной) потери после оплодотворения, которая сопряжена с существенными рисками для женщины, а значит и абсолютный риск внематочной беременности у женщин, принимающих ОК, будет интересен врачам-клиницистам и пациентам. Преобразование относительного риска внематочной беременности в абсолютный риск имеет много присущих ему трудностей, которые были рассмотрены в других научных публикациях.⁷⁸Тем не менее, адаптированный метод, предложенный Franks et al.⁷⁸ позволит рассчитать, что частота внематочной беременности у женщин, принимающих ОК, будет произведением 3-х показателей: (1) общий уровень наступления беременности на 1000 женщин в год среди тех, кто принимает ОК, (2) доля внематочных беременностей в сравнении со всеми беременностями для сопоставимой контрольной популяции, не принимающей ОК, и (3) относительный риск внематочной беременности у женщин, принимающих ОК, по сравнению с сопоставимой контрольной популяцией, который можно оценить по отношению шансов из исследований, проведенных методом «случай-контроль». Для первого показателя Potter²⁹ предлагает 40 для «хорошо соблюдающих режим», 80 для «плохо соблюдающих режим». Для второго показателя доля внематочная беременность в 1990-е годы, по оценкам, составляет 1 на каждую 56⁷⁹ − 64^80,81беременностей (0,0156 до 0,0179). Логически обоснованный диапазон для третьего показателя будет составлять от 1,1 до 13,9, основываясь на исследованиях, рассмотренных выше. Эта модель рассчитала бы абсолютный риск в диапазоне от 0,7 (40 × 0,0156 × 1,1) до 19,9 (80 × 0,0179 × 13,9) внематочных беременностей на 1000 женщин в год. Мы смоги найти только одно исследование, которое было проведено в Зимбабве и показало абсолютный риск внематочной беременности у женщин, принимающих ОК, в размере 0,5⁸² на 1000 женщин в год.

Риск внематочной беременности выше при использовании прогестиновых пероральных контрацептивов. Внематочная беременность подробно обсуждалась рядом исследователей, как осложнение прогестиновых контрацептивов, имеющее клинически значительную возможность.^82-84 Отношение шансов наступления внематочной беременности для женщины, принимающей прогестиновые ОК (по сравнению с беременными из контрольной группы), было показано только в одном исследовании и было в размере 79,1 (95% ДИ, 8,5−735,1).⁷⁴ Из расчета, что общий клинический уровень наступления беременности находится в диапазоне от 30 до 70 на 1000 женщин в год, это приравнивается к ожидаемому абсолютного риску от 4 до 99 внематочных беременностей на 1000 женщин в год ([30 или 70] × [0,0156 или 0,0179] × [8,5 или 79,1]) у женщин, принимающих прогестиновые ОК. Такие результаты разумно согласуются с абсолютным уровнем внематочной беременности у женщин, принимающих прогестиновые ОК, который по данным исследований имеет диапазон примерно от 3^82,83,85 до 20^84,86на 1000 человек женщин в год.

Данные исследований, выполненных методом серии случаев с контролем, показывают, что женщины с клинически подтвержденной беременностью не более или менее вероятно имеют выкидыш по причине применения ОК после того, как беременность была клинически признанна.^87-90 Однако, эпидемиология, биология и признанные факторы риска клинически признанной потери эмбриона или плода (выкидыш после клинически признанной беременности), по-видимому, не могут быть применены к ранней (непризнанной) потере преэмбриона или эмбриона, поскольку имеющиеся доказательства/данные свидетельствуют о том, что механизмы раннего установления и поддержания беременности качественно и существенно отличаются от более позднего поддержания беременности.⁹⁰

КОММЕНТАРИЙ

Мы нашли доказательства, подтверждающие существование постфертилизационных действий ОК в предотвращении клинически признанной беременности, качество доказательной базы которых варьируется от плохого (уровень III) до очень хорошего (уровень II.2). В частности, доказательства, основанные на изменениях в биохимии и гистологии эндометрия (уровень III), доказательства, основанные на толщине эндометрия и восприимчивости эндометрия к имплантации по результатам исследований in vitro оплодотворения (уровень II.2) и доказательства, основанные на изменении интегринов эндометрия (уровень II.3), все это подтверждает возможность периимплантационных или постимплантационных действий. Кроме того, доказательства, основанные на соотношениях рисков внематочной к внутриматочной беременности, полученные в ходе многочисленных исследований, проведенных методом «случай-контроль» (уровень II.2), поддерживают возможность предимплантационного, периимплантационного или постимплантационного действий после оплодотворения. Тем не менее, мы смогли найти немного данных, которые помогли бы количественно оценить эти постфертилизационные действия. Кажется вероятным, что для «хорошо соблюдающих» инструкцию по применению КОК постфертилизацинные механизмы, вероятно, выполняют небольшую, но немаловажную роль. Для прогестиновых пероральных контрацетивов, для КОК с низкими дозами эстрогена и для «плохо соблюдающих» инструкцию по применению любых пероральных контрацептивов, постфертилизационные действия, вероятно, играют повышенную роль. В любом случае медицинская литература не поддерживает гипотезу о том, что постфертилизационные действия ОК не существуют.

Несмотря на доказательства, которые свидетельствуют, что постфертилизационные действия ОК работают, по крайней мере, в некоторых случаях, и на тот факт, что постфертилизационные механизмы действия ОК описаны в настольном справочнике врачей Physicians' Desk Reference ¹¹, в Drug Facts and Comparisons ¹² и в большинстве классических учебниках-пособиях по гинекологии, семейной медицине, сестринскому уходу и общественному здравоохранению, мы наблюдаем, что немногие врачи и пациенты осведомлены о возможности проявления постфертилизационных действий. Поэтому мы считаем, что возможность возникновения постфертилизационных действий, вероятно, обычно не представляется пациентам как часть их информированного согласия на использование ОК. Кроме того, нас беспокоит то, что только один из многих информационных раздаточных материалов для пациентов об ОК, которые мы и другие исследователи ⁵ рассмотрели, в том числе материалы изданные производителями ОК, упоминает о возможном постфертилизационном механизме, несмотря на тот факт, что эта информация почти всегда входит в профессиональную информацию по этим самым ОК при регистрации их нежелательных явлений или реакций.

Поскольку существуют доказательства, подтверждающие существование постфертилизационных действий и поскольку невозможно заранее знать, какие именно пациенты нашли бы возможность наступления этого действия неприемлемой, мы считаем, что отсутствие информации о постфертилизационных действиях в информационных материалах об ОК для пациентов представляет собой возможную неспособность к предоставлению полного информированного согласия. Кроме того, если этот механизм действия ОК нарушает моральные требования женщины, то неспособность раскрыть эту информацию серьезно подрывает ее моральную самостоятельность (автономность). Если информация о механизме действия ОК намеренно удерживается или искажается, то происходит неэтичный обман. Неспособность раскрыть информацию, которая может привести пациента к выбору другого метода лечения, в принципе считается неэтичной.^12,13 Следовательно, очевидно, что неспособность проинформировать пациентов о возможном постфертилизационном механизме действия ОК − это невозможность дать информированное согласие.

Дата добавления: 2021-02-10; просмотров: 61; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 1 234 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!