МЕХАНИЗМЫ ДЕЙСТВИЯ ПЕРОРАЛЬНЫХ КОНТРАЦЕПТИВОВ (ОК)
Постфертилизационные действия пероральных контрацептивов и информированное согласие
Авторы: Walter L. Larimore, MD; Joseph B. Stanford, MD, MSPH.
Аннотация
Основным механизмом действия пероральных контрацептивов (ОК) является ингибирование овуляции, но этот механизм не всегда действует. Когда происходит «прорывная» овуляция, тогда срабатывают вторичные механизмы, чтобы предотвратить клинически диагносцируемую беременность. Эти вторичные механизмы могут срабатывать как до, так и после оплодотворения. Действия ОК после оплодотворения могут быть серьёзным препятствием для некоторых пациентов, которые хотят знать о таком действии.В данной статье проводится оценка имеющихся данных о постфертилизационных действиях пероральных контрацептивов (приводящих к прерыванию развития жизни после оплодотворения вследствие применения ОК, прим. ред.) и делается вывод о наличии достаточных данных, подтверждающих гипотезу о том, что эффективность пероральных контрацептивов в определенной степени зависит от постфертилизационных механизмов действия. Однако имеется недостаточно данных для количественной оценки постфертилизационных механизмов действия. Несмотря на недостаток количественных данных, исходя из принципов получения информированного согласия, необходимо чтобы пациентки, которые могут возражать против любых постфертилизационных потерь, должны быть осведомлены об этом механизме действия. Таким образом, они смогут дать полноценное информированное согласие на использование пероральных контрацептивов.
|
|
|
Статья
Пероральные контрацептивы (ОК) являются одними из наиболее широко изученных и используемых препаратов в мире,1 и они доступны без рецепта в некоторых странах, хотя все еще практически недоступны в некоторых других. В Америке ОК способствовали повышению приемлемости контроля над рождаемостью,2 хотя для многих пациентов вопросы контрацепции имеют нравственую, этическую и религиозную значимость 3,4. Для пациентов, которые считают, что человеческая жизнь начинается с момента оплодотворения (зачатия), метод контроля рождаемости, который может прервать развитие жизни после оплодотворения (постфертилизационное действие), может быть неприемлемым. 5,6 Постфертилизационный механизм действия работает при приеме экстренной (посткоитальной) контрацепции (когда она принимается слишком поздно, чтобы предотвратить овуляцию)7,8, лютеолитических средств (т.е. RU-486)9 и внутриматочных средств5, поэтому эти методы неприемлемы для ряда пациенток. Хотя постфертилизационные действия уже упоминались как вторичный механизм действия ОК,10-12 данные о таком механизме действия нацеленно не изучались. Цель этой статьи состояла в том, чтобы рассмотреть и оценить имеющиеся данные о постфертилизационных действиях ОК (прерывании развития жизни после оплодотворения вследствие применения ОК, прим. ред.) и инициировать дискуссию о получении информированного согласия у пациенток, основываясь на предпосылке, что пациентки, для которых постфертилизационные действия важны, имеют право принимать решение, на основании наилучших имеющихся данных.13-15
|
|
|
Авторский комментарий см. на странице 133
Наш анализ фактических данных включал обзор аннотаций всех исследований ОК, опубликованных с 1970 года и доступных на MEDLINE, в которых обсуждались широко используемые ОК, включая низкодозированные (50 мкг эстрогена), фазные комбинированные пероральные контрацептивы (КОК), низкодозированные монофазные КОК и чисто прогестиновые ОК. Также мы рассмотрели раздаточные материалы для пациентов производителей ОК и самые последние издания различных медицинских научных пособий и справочников.
Поскольку существует различия в определениях и использовании терминологии в репродуктивной медицине, мы использовали определения Комитета этики Американской академии акушерства и гинекологии для терминов оплодотворения, имплантации, эмбриона и преэмбриона.16 Преэмбрион - это общий термин, который включает в себя стадии развития человека, которые происходят после оплодотворения до появления первичной полоски примерно через 14 дней после оплодотворения. С этого момента и до конца восьмой недели после оплодотворения используется термин эмбрион. Имплантация − это процесс, при котором преэмбрион прикрепляется к эндометриальной выстилке / слизистой оболочке матки. Этот процесс начинается через 5-7 дней после оплодотворения и может длиться несколько дней. Для этого обзора мы определили действия постфертилизации, как механизмы действия, которые действуют после оплодотворения для предотвращения клинически признанной внутриутробной беременности (имплантации и т.д.). Мы специально искали исследования, ссылающиеся на любые постфертилизационные действия ОК. Когда многие исследования указывали на сходные результаты, мы приводили самые последние или наиболее методологически обоснованные ссылки или систематические или обзорные анализы по конкретным вопросам.
|
|
|
МЕХАНИЗМЫ ДЕЙСТВИЯ ПЕРОРАЛЬНЫХ КОНТРАЦЕПТИВОВ (ОК)
|
|
|
В литературе обсуждается несколько механизмов действия ОК. В то время как первичным действием ОК является угнетение/ингибирование овуляции путем подавления секреции гипофизарного гонадотропина (этот механизм действует большую часть времени),1,10,12 вторичные механизмы действия срабатывают во время «прорывной» овуляции для предотвращения клинически подтвержденной беременности.17,18 Мы классифицировали эти вторичные механизмы действия как происходящие либо до оплодотворения (префертилизационные действия), либо после (постфертилизационные действия). Вторичные префертилизационные действия могут включать изменения в цервикальной слизи, которые ограничивают проникновение сперматозоидов,2,17-20 а также изменения в эндометрии и фаллопиевых трубах, которые могут препятствовать нормальному продвижению сперматозоидов.2,17,18,21
Частота возникновения «прорывной» овуляции различается в зависимости от формы выпуска и дозировки используемого препарата ГК.2,10,12,18,22 При приеме ОК «прорывная» овуляция более вероятна на более низких дозировках эстрогена и при менее регулярном, неидеальном приеме.10,12,16,17,23-25 Идеальный приём ОК − это прием их последовательно и правильно (то есть в правильном порядке, вовремя, во все без исключения дни и без других лекарств, которые могут снизить эффективность ОК). Обычный приём описывается как разнообразие реального использования ОК, которые обычно встречаются у женщин. 1,11,12,18 Некоторые малые исследования, изучавшие небольшое число женщин в течение 6 или менее циклов, сообщали о частоте «прорывной» овуляции близкой к 0. Однако исследования, оценивавшие женщин в течение 6 и более циклов, выявили частоту овуляции в диапазоне от 1,7% 25 до 28,6% 23 циклов. У прогестиновых пероральных контрацептивов частота «прорывной» овуляции составляет от 33% 26 до 65% 20,27,28.
Очевидно, что «прорывная» овуляция может привести к незапланированной беременности1,17,18; однако частота беременностей при обычном приёме сильно варьируются и часто недооценивается.29 Прямой анализ незапланированных беременностей при идеальном приёме КОК сообщают о показателях от 0,1 до 1,0 на 100 женщинолет и 3 на 100 женщинолет в первый год обычного приёма.1,10,12,17,18,20 О днако большинство этих исследований не учитывают беременности заканчивающиеся искусственными абортами, выполненных по желанию. Один общенациональный анализ, который изучал заниженные показатели в отчетности искусственных абортов, выполненных по желанию женщины, показал, что показатели незапланированной беременности в течение первого года использования ОК составляли 4% у женщин, «хорошо соблюдающих» инструкцию, 8% для «плохо соблюдающих» инструкцию и до 29% для других женщин.29 Частота наступления беременности значительно выше среди принимавших прогестиновые пероральные контрацептивы, чем среди употребляющих КОК.1,17,18 Нескорректированный анализ наступления беременностей во время приема прогестиновых пероральных контрацептивов показал частоту от 0,5 до 1,0 на 100 женщинолет при идеальном приёме и от 3 до 7 на 100 женщинолет в первый год при обычном приёме.1,10,12,17,18,20 Однако, эти показатели частоты наступления беременности не учитывают беременности, закончившиеся искусственными абортами, выполненные по желанию женщины,29 и эти показатели почти наверняка занижены. Прогестиновые препараты, как сообщается, оказывают сильное воздействие как на цервикальную слизь, так и на эндометрий.19-21,30,31 Хотя это привело к предположению, что «основной механизм их действия заключается в том, чтобы... сделать цервикальную слизь (слизь шейки матки) неблагоприятной к переносу/для передвижения сперматозоидов»,17 данные экспериментальной модели на животных 32 и данные о частоте внематочной беременности (повторно рассмотренные ниже) предполагают, что постфертилизационные действия также выполняют определенную роль.
Теоретически постфертилизационные действия ОК могут включать в себя любой 1 или более из следующих 3-х механизмов действия:
(1) Постфертилизационное предимплантационное действие, состоящее в более медленном перемещении преэмбриона через фаллопиеву трубу, что предотвращает его имплантацию в матке; результатом этого может быть либо неподтвержденная потеря/гибель преэмбриона, либо эктопическая (трубная, внематочная) беременность, если все закончилось имплантацией в маточную трубу.
(2) Периимплантационное действие заключается в изменении эндометрия таким образом, что преэмбрион, достигший матки, не сможет успешно имплантироваться в слизистую оболочку матки.
(3) Постимплантационное действие может возникнуть в результате изменения эндометрия, недостаточного для предотвращения имплантации, но неблагоприятного для поддержания беременности; преэмбрион или эмбрион, уже имплантированный в слизистую оболочку матки, не сможет поддерживать себя достаточно долго, чтобы привести к клинически диагносцированной беременности.
Дата добавления: 2021-02-10; просмотров: 71; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!