ОРГАНЫ МАЛОГО ТАЗА Прямая кишка (rectum)

ГЛАВА

12

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ МАЛОГО ТАЗА

 

Малый таз (pelvis minor) — это совокуп­ность костей и мягких тканей, распо­лагающихся ниже пограничной линии llinea terminalis). Лежащий выше погра­ничной линии большой таз (pelvis ma-jor) и, в частности, крылья подвздошных костей изнутри являются косТной осно­вой брюшной полости, а своей наружной поверхностью они составляют костную основу ягодичной области.

Выход из малого таза замыкается та­зовой (diaphragma pelvis) и мочеполовой (diaphragma urogenitale) диафрагмами, образованными мышцами и фасциями. Мочеполовую диафрагму у мужчин про­бодает мочеиспускательный канал, у женщин — мочеиспускательный канал и влагалище. Через тазовую диафрагму у лиц обоего пола проходит прямая киш­ка. Малый таз характеризуется тремя основными особенностями: 1) физиоло­гической изменчивостью объема, формы и положения органов (например, напол­ненный мочевой пузырь может дости­гать пупка, матка, увеличиваясь в пе­риод беременности, меняет топографи­ческие соотношения не только в полости малого таза, но и в брюшной полости); 2) специализацией оперативных вмеша­тельств, проводимых на органах таза, и областей хирургии, к которым они отно­сятся, — гинекологии и урологии; 3) мно­жественностью оперативных доступов к органам.

КОСТИ, МЫШЦЫ И ФАСЦИИ МАЛОГО ТАЗА

Костное тазовое кольцо образуют две та­зовые кости и крестец. В свою очередь. каждая тазовая кость состоит из под­вздошной, лобковой и седалищной кос­тей. В образовании костного тазового

кольца принимает участие L_v позвонок, который нависает над входом в таз, об­разуя на границе с крестцом мыс — рго-montorium. В состав костного тазового кольца входит спереди лобковый симфиз (symphisis pubica), сзади — парный крест-цово-подвздошный сустав — (articulatio sacroiliaca). Это мало по дв ижные сочле­нения, которые позволяют только не­значительное перемещение костей отно­сительно друг друга. Общая подвижность между костями таза составляет 4—10°. Крестец с тазовой костью с каждой сто­роны соединяется двумя мощными связ­ками; крестцово-бугорной (lig. sacrotu-berale) и крестцово-остистой (lig. sacro-spinale). Эти связки дополняют костное кольцо таза в задненижнем его отделе и превращают большую и малую седалищ­ные вырезки в одноименные отверстия — foramen ischiadicum majus et minus.

Костное тазовое кольцо имеет вход — верхняя апертура таза (apertura pelvis superior), и выход из малого таза — ниж­няя апертура таза (apertura pelvis infe-rior). Размеры входа в малый таз, огра­ниченный мысом, пограничной линией, лобковым гребнем и лобковым симфи­зом, имеют значение в акушерской прак­тике (рис. 163). Прямой размер входа в малый таз (diameter recta) — от мыса до лобкового симфиза — равен 11 см, косой размер (diameter obliqua) — от лобкового бугорка до крестцово-под­вздошного сустава — равен 12 см. Попе­речный размер входа в малый таз (dia-meter transversa), соединяющий наибо­лее отдаленные точки пограничной ли­нии, равен 13 см. Обычно акушеры опре­деляют наружный прямой размер — рас­стояние от лобкового симфиза до углуб­ления между последним поясничным и

280

 

 

первым крестцовым позвонками, равное 20—21 см. Для определения истинного прямого размера (conjugata vera, s. ob-stetrica — конъюгата акушеров, которая обычно равна 11 см) вычитают из значе­ния наружного прямого размера 10 см.

Apertura pelvis inferior образована копчиком, крестцово-бугорной связкой, ветвью седалищной кости, нижней ветвью лобковой кости, образующими подлоб-ковый угол (angulus subpubicus).

Прямой размер выхода из малого та­за — расстояние от копчика до подлоб-кового угла, равное 9,5 см. Размер недо­статочен для прохождения головы рож­дающегося ребенка. Однако в период бе­ременности тазовые сочленения разрых­ляются, копчик при родах отходит кзади на 1,5—2 см, увеличивая прямой размер выхода до 11 —11.5 см, т. е. прямой раз­мер выхода становится равным прямому размеру входа. Поперечный размер вы-хода — расстояние между седалищными буграми, равное 11 см.

Уменьшение размеров костного тазо­вого кольца свидетельствует о сужении таза (равномерно суженный, плоско су­женный таз), что представляет акушер­скую патологию (при значительных сте­пенях сужения} и нередко требует хи­рургических вмешательств. Линия, сое­диняющая середину прямых размеров входа и выхода из малого таза и прохо­дящая через середину полости таза, на­зывается осью таза (axis pelvis) (рис. 164). Линия изогнута кзади и в акушерстве называется проводной линией таза.

В физиологическом положении таз на­клонен кпереди, а между плоскостью входа и горизонтальной плоскостью об разуется угол. Этот угол у женщин равен 54—55° и называется углом наклоне­ния таза — mclinatio pelvis.

Костное тазовое кольцо отличается по половым признакам. У мужчин таз уже и длиннее, у женщин — короче и шире. Вход в малый газ у мужчин сердцевид­ной формы, у женщин — овальной. У мужчин подлобковый угол равен 70— 75°, у женщин — 90—100°. Крестец и копчик у женщин больше отходят кзади и круче изогнуты, образуя скат.

Мышцы таза делятся на париетальные и висцеральные. Париетальные мышцы представлены внутренней запиратель-ной мышцей (m. obturatorius internus) (рис. 165). Она начинается от запира-тельной мембраны (membrana obturato-ria) и внутренних краев запирательного отверстия тазовой кости, проходит через малое седалищное отверстие и вклини­вается между мышцами-близнецами: верхней близнецовой (m. gemellus supe-rior) и нижней близнецовой (m. gemellus inferior). Пройдя между близнецовыми мышцами, внутренняя запирательная мышца прикрепляется к внутренней по­верхности большого вертела бедренной кости.

Вторая париетальная мышца — гру­шевидная (m. piriformis). Она начина­ется от передней поверхности SII-IV по­звонков, проходит через большое седа­лищное отверстие и также прикрепля-

281

ется к внутренней поверхности большого вертела бедренной кости выше места прикрепления внутренней запиратель-ной мышцы. Грушевидная мышца, про­ходя через большое седалищное отвер­стие, образует две щели: надгрушевид-ное отверстие — над грушевидной мыш­цей и нодгрушевидное отверстие — ни­же грушевидной мышцы. Через эти от-верстия выходят ягодичные ветви внут­ренней подвздошной артерии и нервы крестцового сплетения. Висцеральные мышцы таза образуют диафрагму таза (рис. 166). Различают три висцеральные мышцы: наружный сфинктер заднего прохода (m. sphincter ani externus), мышца, поднимающая зад­ний проход (m. levator ani), и копчиковая мышца (m. coccygeus). Мышца, подни­мающая задний проход, состоит из двух главных частей: лобково-копчиковой (m. pubococcygeus) и подвздош но-копчи­ковой мышц (m. ileococcygeus). Лобково-копчиковая мышца начинается от лобко­вой кости, направляясь кзади, вплетает­ся в наружную соединительно-тканную оболочку прямой кишки и прикрепляется к копчику коротким мощным сухожи-

 

282

 

 

лием. Подвздошно-копчиковая мышца начинается от подвздошной кости. Ее волокна, вплетаясь в стенку прямой кишки, направляются кзади, прикреп­ляясь к копчику и формируя вместе с сухожилием предыдущей мышцы заднепроходно-копчиковую связку (lig. anococcygeum).

Копчиковая мышца располагается в

задних отделах диафрагмы таза, начи­наясь ,от седалищной ости и прикреп­ляясь к боковой поверхности крестца.

Фасции. В области таза различают две фасции: париетальную и висцераль­ную (рис. 167). Эти фасции, по описанию Н. И. Пирогова, являются уплотненной, гомогенной клетчаткой таза и частично редуцированной лобково-копчиковой мыш-

283

 

 

цей. Выстилая боковые стенки таза, па­ риетальная фасция переходит на т. 1е-vator ani, покрывает ее верхнюю по­верхность и. расщепляясь, переходит на нижнюю. При этом часть фасции, кото­рая направляется от нижней части лоб­кового симфиза к седалищной ости, уп­лотняется, образуя сухожильную дугу фасции таза — arcus tendineus fasciae pelvis.

Впереди фасция образует, натяги­ваясь между лобковым симфизом и пред­стательной железой у мужчин или лоб­ковым симфизом и мочевым пузырем — у женщин, лобково-предстательную (lig. puboprostaticum) или лобково-пузыр-ную (lig. pubovesicale) связку. Между этими довольно толстыми складками за­ключена глубокая ямка, на дне которой в фасции имеются отверстия. Через них проходят вены, соединяющие мочепу-зырное (plexus venosus vesicalis) с влага­лищным и маточным венозными сплете­ниями.

Сосуды и нервы, проходящие через париетальную фасцию таза, обычно срастаются с ней. Поскольку m. levator ani закрывает нижнюю половину внут­ренней запирательной мышцы (m. obtu-ratorius internus), фасция покрывает

только ее верхнюю половину, переходя на m. levator ani. В этом месте от па­риетальной фасции таза отходит листок, покрывающий внутреннюю запиратель-ную мышцу, который прикрепляется к краям запирательного отверстия тазовой кости и называется fascia obturatoria. Продолжаясь на промежность, fascia pelvis покрывает нижнюю поверхность диафрагмы таза и мочеполовой диафраг мы и называется поверхностной фас­цией промежности (fascia perinei super-ficialis).

Висцеральная фасция покрывает ор­ганы малого таза. По обе стороны моче­вого пузыря, предстательной железы (у женщин влагалища) и прямой кишки фасция таза отдает листки, идущие в са­гиттальной плоскости от лобковой кости к крестцу. Таким образом, органы мало­го таза оказываются заключенными в пространстве, ограниченном спереди лобковыми костями, сзади — крестцом и копчиком, с боков сагиттально идущими отростками фасции таза. Это простран­ство посредством брюшинно-нромежно-стной фасции (fascia peritoneoperinealis) делится на передний и задний отделы. Фасция, которую еще называют брю-шинно-промежностным апоневрозом (апо-

284

неврозом Денонвилье — Салищева), про­ходит во фронтальной плоскости, разде­ляя органы мочеполовой системы и пря­мую кишку. Следовательно, в переднем отделе висцерального пространства у мужчин располагается мочевой пузырь, предстательная железа, семенные пу­зырьки и ампулы семявыносящих про­токов, у женщин — мочевой пузырь, матка и влагалище. Задний отдел содержит и у мужчин, и у женщин прямую кишку.

Фасция таза образует футляры для органов малого таза. Наиболее хорошо выражены фасции предстательной же­лезы (капсула Пирогова — Ретция) и прямой кишки (капсула Амюсса).

Передние отделы дна таза называются мочеполовой диафрагмой — diaphragma urogenitale (рис. 168, 169). Здесь распо­лагается поперечная глубокая мышца промежности (m. transversus perinei pro-fundus), которая сверху покрывается верхней (fascia diaphragmatis urogenita-lis superior), а снизу — нижней фасцией мочеполовой диафрагмы, или перепон­кой промежности (fascia diaphragmatis urogenitaiis inferior, s. membrana peri-nei). Последняя представляет фиброз­ную пластинку, прикрепленную с каж­дой стороны к нижней ветви лобковой и ветви седалищной кости. Передний край ее отделяется от нижней поверх­ности лобкового симфиза небольшим от­верстием, через которое проходит глубо­кая дорсальная вена полового члена (кли­тора — у женщин).

Пространство между глубокой попе­речной мышцей промежности и лобко­выми костями замыкают две связки: по­перечная связка промежности (lig. trans-versum perinei) и дугообразная связка лобка (lig. arcuatum pubis).

ОТДЕЛЫ МАЛОГО ТАЗА

В полости малого таза условно выделяют три отдела (этажа): брюшинный, под-брюшинный и подкожный (рис. 170).

Брюшинный отдел таза (cavum pel-vis peritoneale) фактически является нижним этажом брюшной полости, где располагаются органы или части орга-' нов. покрытые брюшиной (прямая киш-

ка, матка, верхняя и заднебоковые стен­ки мочевого пузыря).

В полости мужского таза брюшина пе­реходит с пере дне боковой стенки живота на переднюю стенку мочевого пузыря, покрывает верхнюю, заднюю и часть бо­ковых стенок мочевого пузыря и пере­ходит на переднюю стенку прямой киш­ки, образуя между мочевым пузырем и прямой кишкой прямокишечно-пузыр­ное углубление (excavatio rectovesicalis) (рис. 171). С боков оно ограничено пря­мокишечно-пузырными складками брю­шины (piicae rectovesicales), которые идут в переднезаднем направлении от мочевого пузыря к прямой кишке. В пря­мокишечно-пузырном углублении может помещаться часть петель тонкой кишки и сигмовидная ободочная кишка.

У женщин брюшина переходит с моче­вого пузыря на дно матки, сзади — на всю кишечную поверхность матки и час­тично влагалища (1—2 см), а затем на переднюю стенку прямой кишки. Таким образом в полости женского таза образу­ются два углубления: пузырно-маточное (excavatio vesicouterina) и прямокишеч­но-маточное (excavatio rectouterina}, или дугласово пространство (рис. 172). При переходе с матки на прямую кишку брю­шина образует две боковые складки (рП-сае rectouterinae), которые тянутся в переднезаднем направлении, достигая

285

 

 

крестца. В пузырно-маточном углубле­нии может располагаться большой саль­ник, в прямокишечно-маточном — петли тонкой кишки. Поскольку прямокишеч­но-маточное углубление глубже, в нем может скапливаться при травмах и вос­палении кровь, гной, моча. В этих слу­чаях задняя часть свода влагалища вы­бухает и может быть пунктирована че­рез влагалище.

Подбрю шинный отдел таза (cavum

pelvis subperitoneale] располагается меж­ду брюшиной и париетальной фасцией таза, покрывающей m. levator ani. В этом отделе у мужчин находятся предстатель­ная железа, тазовые части мочеточников, внебрюшинные отделы мочевого пузыря, прямой кишки, семенных пузырьков, та­зовых частей семявыносящих протоков и их ампулы. У женщин здесь находятся те же участки мочеточников, мочевого пузыря и прямой кишки, что и у мужчин,

286

шейка матки, тазовый отдел влагалища. Располагающиеся в подбрюшником от­деле таза органы окружены соедини­тельно-тканными футлярами и клетчат­кой. Здесь же проходят кровеносные со­суды, лежат нервные сплетения таза и лимфатические узлы.

Артерии. Основной артерией малого таза является внутренняя подвздошная артерия (а. iliaca interna). Она берет начало от общей подвздошной артерии, проходит кнутри от m. psoas major и на­правляется вниз и кпереди. Ствол арте­рии короткий (3—4 см) и отдает парие­тальные и висцеральные ветви (рис. 173). Париетальные ветви внутренней под­вздошной артерии: подвздошно-пояснич-ная артерия (а. iliolumbalis); латераль­ные крестцовые артерии (аа. sacrales laterales); запирательная артерия (а. ob-turatoria); верхняя (а. glutea superior) и нижняя ягодичные артерии (а. glutea inferior).

Висцеральные ветви внутренней под­ вздошной артерии: пупочная артерия (а. umbilicalis), отдающая верхние моче-пузырные артерии; нижняя мочепузыр-ная артерия (а. vesicalis inferior); маточ­ная артерия (а. uterina); средняя прямо­кишечная артерия (а. rectalis media); влагалищная артерия (а. vaginalis); внутренняя половая артерия (а. pudenda interna). Висцеральные ветви предназна­чены для кровоснабжения внутренних органов, располагающихся в полости ма­лого таза, о чем свидетельствуют и их наименования. Париетальные ветви кро­воснабжают мышцы таза и ягодичной области.

Вены. Париетальные ветви внутренней подвздошной артерии сопровождаются одной, чаще двумя, одноименными вена­ми. Висцеральные ветви образуют во­круг органов хорошо выраженные веноз­ные сплетения. Различают венозное спле­тение мочевого пузыря (plexus venosus vesicalis), предстательной железы (ple-xus venosus prostaticus), матки (plexus venosus uterinus), влагалища (plexus ve-nosus vaginalis) и прямой кишки (plexus venosus rectalis). Вены от прямой кишки, в частности v. rectalis superior, посред­ством нижней брыжеечной вены впадают в воротную вену, vv. rectales mediae et

inferiores — в систему нижней полой ве ны. Они соединяются между собой, образуя портокавальные анастомозы. Другие венозные сплетения, формируя отводящие вены, вливаются в систему нижней полой вены.

Нервы. Крестцовое нервное сплетение расположено на грушевидной мышце и образовано передними ветвями IV, V по­ясничных и I, II, III крестцовых спинно­мозговых нервов. Из сплетения возни кают короткие мышечные ветви (гг. mus-culares), n. gluteus superior, n. gluteus inferior, n. cutaneus femoris posterior, n. ischiadicus. Эти нервы из полости малого таза через над- и подгрушевидное отверстия выходят в ягодичную область. Вместе с ними через foramen infrapiri-forme выходит половой нерв (п. puden-dus), который, пройдя короткое расстоя­ние вместе с одноименными сосудами, возвращается в полость таза через fora-men ischiadicum minus. Половой нерв возникает из I—IV крестцовых нервов и дает ряд ветвей, иннервирующих на­ружный сфинктер заднего прохода, мышцы промежности, кожу задней по­верхности мошонки и больших половых губ, glans penis (clitoridis). N. puden-dus — сложный нерв, так как в его со­ставе кроме спинно-мозговых волокон есть симпатические и парасимпатиче­ские. На боковой стенке таза, ниже Н-nea terminalis, проходит запирательный нерв (п. obturatorius). Он возникает из поясничного сплетения (L_n__]V), про­никает в запирательный канал и далее на бедро, иннервируя тазобедренный су­став, все приводящие мышцы бедра и кожу над ними.

Органы малого таза иннервируются от крестцовых узлов симпатического ствола и II, III и IV крестцовыми нер­вами, дающими парасимпатическую ин­нервацию . Крестцовые узлы симпати­ческого ствола представлены 4 узлами, лежащими вдоль медиального края пе­редних крестцовых отверстий. От них отходит ряд ветвей, образующих вместе с ветвями нижнего брыжеечного спле­тения нижнее подчревное, или тазовое, сплетение (plexus hypogastricus inferior, s. ptexus pelvinus). Из этого сплетения возникают вторичные сплетения, иннер-

287

 

 

вирующие мочевой пузырь (plexus vesi-cales), предстательную железу (plexus prostaticus), семенные пузырьки и семя-выносящий проток (plexus deferentialis), пещеристые тела полового члена (пп. са-vernosi penis), прямую кишку (plexus rectalis), у женщин — матку, яичники, влагалище (plexus uterovaginalis).

Парасимпатическая иннервация пред­ставлена волокнами, входящими в состав передних корещков II—IV крестцовых спинно-мозговых нервов, образующих plexus sacralis. Эти волокна отделяются от сплетения в виде внутренностных нервов таза (пп. splanchnici pelvini) и на­правляются к ptexus hypogastricus infe-

288

пог, иннервируя с последним тазовые органы. Nn. splanchnici pelvini содержат в себе также возбуждающие (сосудо­расширяющие) волокна — пп. erigen-tes — для пещеристых тел полового чле­на (клитора,) обусловливающие эрек­цию.

Лимфатические узлы, В полости таза различают париетальные и висцераль­ные лимфатические узлы. Париетальные лимфатические узлы располагаются вдоль общей и наружной подвздошных артерий и принимают лимфу от нижней конечности, ягодичной области, нижней половины стенки живота, поверхност­ных слоев промежности, от наружных половых органов. Вторая группа пари­етальных узлов сопровождает внутрен­нюю подвздошную артерию и принимает лимфу от большинства тазовых органов. Третья группа узлов лежит на передней поверхности крестца у передних крест­цовых отверстий. Крестцовые лимфати­ческие узлы получают лимфу от задней стенки таза и прямой кишки. Висцераль­ ные лимфатические узлы располагаются около органов таза и называются около-мочепузырными, околоматочными, око­ловлагалищными и околопрямокишеч­ными. Отток от них идет в узлы, сопро­вождающие внутреннюю подвздошную артерию. Выносящие лимфатические со­суды тазовых регионарных лимфатиче­ских узлов направляются к лимфатиче­ским узлам, лежащим у нижней полой вены, аорты, нижней брыжеечной арте­рии.

Клетчаточные пространства. Клетчат­ка таза отделяет заключенные в нем ор­ганы от стенок таза, окружает тазовые органы, располагается между ними и окружающими их фасциальными фут­лярами.

В боковых отделах малого таза между листками фасции таза расположены ла­теральные Клетчаточные пространства (spatium laterale). В клетчатке этих про­странств находятся общие и внутренние подвздошные сосуды, лимфатические уз­лы, нервные сплетения, мочеточники, семявыносящие протоки. Она сопровож­дает сосуды и нервы, направляющиеся к органам таза и в соседние области, что способствует распространению гной-

ных затеков в висцеральные клетчаточ-ные пространства органов малого таза, в ягодичную область через над- и под-грушевидное отверстия (по ходу верхних и нижних ягодичных сосудов и нервов) и далее по ходу седалищного нерва на заднюю поверхность бедра, через запи-рательный канал в клетчатку глубоких слоев передней поверхности бедра,

Клетчаточное пространство, располо­женное вокруг мочевого пузыря, состоит из двух пространств: предпузырного (spatium prevesicale) и позадипузырного (spatium retrovesicale). Предпузырное клетчаточное пространство находится между лобковым симфизом и фасцией мочевого пузыря, дном его служит моче­половая диафрагма таза. В клетчатке располагаются мочепузырное и предста­тельное венозные сплетения, артерии, кровоснабжающие мочевой пузырь. Гной­ные затеки из этого пространства могут распространяться на бедро (через бед­ренный и запирательный каналы), в ла­теральные пристеночные пространства, на переднюю стенку живота.

Позадипузырпое клетчаточное прост­ранство располагается между задней стенкой мочевого пузыря и брюшинно-промежностным апоневрозом. Дном яв­ляется мочеполовая диафрагма таза. Здесь расположены тазовая часть моче­точников, предстательная железа, семя-выносящие протоки, семенные пузырь­ки, венозное сплетение предстательной железы. Распространение гнойных зате­ков возможно в область пахового канала (вдоль ductus deferens), в забрюшинное пространство (по ходу мочеточников).

Позадипрямокишечное клетчаточное пространство располагается между пря­мой кишкой с ее фасцией и крестцом. Нижнюю границу его образует фасция, покрывающая m. levator ani. Вверху по­зади прямокишечное пространство сооб­щается с забрюшинным пространством. Клетчатку, расположенную с боков от прямой кишки, называют параректаль-ной. В клетчатке позадипрямокишечного пространства располагаются а. rectalis superior, крестцовый отдел симпатиче­ского ствола, крестцовые артерии, нерв­ное сплетение, лимфатические узлы. Распространение гнойных затеков воз-

289

можно в забрюшинное пространство, боковые пристеночные клетчаточные пространства.

В женском тазу практическое значе­ние имеет околоматочное (параметралъ-ное ) клетчаточное пространство, которое располагается вокруг шейки матки и пе­реходит в клетчатку, заключенную меж­ду листками широкой маточной связки, особенно у ее основания (рис. 174). Клет­чатка околоматочного пространства вни­зу доходит до диафрагмы таза, вверху сообщается с забрюшинной клетчаткой подвздошной ямки, сбоку и сзади через большое седалищное отверстие — с клет­чаткой ягодичной области. В околома­точном клетчаточном пространстве рас­полагаются маточная артерия, мочеточ­ник, яичниковые сосуды, маточное ве­нозное и нервное сплетения. Гнойные затеки из параметрального простран­ства могут распространяться в забрю-шинную клетчатку (по ходу мочеточни­ков), в клетчатку подвздошной ямки и ягодичной области.

ОРГАНЫ МАЛОГО ТАЗА Прямая кишка (rectum)

Прямая кишка является конечным отде­лом толстой кишки и прилегает к перед­ней поверхности крестца. Начало пря-

мой кишки соответствует уровню верх­него края 8_Ш позвонка. В зависимости от местоположения кишки (она располо­жена во всех этажах таза) в ней выде ляют тазовую и промежностную части. Границей между ними является место соединения со стенкой кишки медиаль­ной части мышцы, поднимающей задний проход (m. levator ani).

В связи с особенностями анатомиче­ского строения и топографии в прямой кишке выделяют три отдела: надампу-лярный, ампулярный и заднепроходный (анальный) канал. Они отличаются прежде всего своим диаметром: самая широкая часть — ампула прямой кишки, участок над ней (длина 3—4 см) — над-ампулярный отдел, конечный отдел — заднепроходный канал (длина 4—5 см). ,

Складки слизистой оболочки прямой кишки в разных отделах расположены неодинаково. В первых двух они направ­лены циркулярно, их выраженность за­висит от функционального состояния, но обычно самые высокие они в надам-пулярном отделе. В ампулярном отделе имеется одна циркулярная складка на правой стенке, две — на левой, располо­женные у верхней и нижней границы ампулы. Их положение соответствует изгибу прямой кишки во фронтальной плоскости, выпуклостью обращенному влево. Верхняя и нижняя циркулярные складки соответствуют также поло­жению третьего (мышца Гепнера) и внутреннего сфинктеров заднего про­хода.

В заднепроходном канале складки сли­зистой оболочки расположены продоль­но, 'что обусловлено преимущественно продольным расположением в этом отде­ле вен подслизистого сплетения. Углуб­ления между складками заднепроход­ного канала называются заднепроход­ными пазухами (sinus anales), которые книзу заканчиваются слепо, ограничи­ваясь заднепроходными заслонками (val-vulae anales) слизистой оболочки аналь­ного отдела прямой кишки.

Прямая кишка в сагиттальной плос­кости образует два изгиба: верхний — крестцовый, нижний — промежностный. Первый выпуклостью обращен кзади, второй — кпереди.

290

 

 

В брюшинном отделе полости малого таза прямая кишка покрыта брюшиной, которая в области надампулярного отде­ла образует короткую толстую брыжей­ку, расположенную в сагиттальной плос­кости. В ее толще проходят ветви верх­них прямокишечных сосудов (а. et v. rec-talis superior|. В области ампулы брю­шина покрывает переднюю и боковые (частично) стенки кишки, переходя с них на матку (у мужчин — на мочевой пу­зырь) и на боковые стенки таза. В силу этого здесь образуются два углубления: парная околопрямокишечная ямка и прямокишечно-маточное углубление (у мужчин — прямокишечно-пузырное уг­лубление).

Большая часть ампулы прямой кишки расположена в подбрюшником отделе таза, где она покрыта висцеральной фасцией таза (рис. 175). Между послед­ней и стенкой кишки спереди и сзади имеются передний и задний отделы вис­церального пространства прямой кишки (см. Топографию фасций и клетчаточ-ных пространств таза, с. 283). В клет­чатке этого пространства располагаются

средняя прямокишечная артерия (а. гес-talis media) и подфасциальное венозное сплетение.

Между передней стенкой ампулы пря­мой кишки и стенкой влагалища (у муж­чин — мочевым пузырем, ампулами се-мявыносящих протоков, семенными пу­зырьками и предстательной железой) расположена прямокишечно-влагалищ­ная (прямокишечно-пузырная) перего­родка (septum rectovaginale, septuni rec-tovesicale). У боковых стенок ампулы, на расстоянии 2 см от нее, находятся мочеточники, которые затем идут кпере­ди от нее. Задняя стенка ампулы прямой кишки прилегает к передней поверх­ности крестца, где в позадипрямокишеч-ном клетчаточном пространстве распо­ложена крестцовая группа лимфатиче­ских узлов.

Промежностная часть прямой кишки окружена наружным сфинктером, меди­альной частью мышцы, поднимающей задний проход, клетчаткой седалищно-прямокишечной ямки, в которой распо­ложены ветви нижней прямокишечной артерии (а. rectalis inferior) и гюдкож-

291

ное прямокишечное венозное сплетение.

Кровоснабжение прямой киш­ки осуществляется пятью прямокишеч­ными артериями: а. rectalis superior (ко­нечная ветвь нижней брыжеечной арте­рии), а. rectalis media (парная от а. iliaca interna) и а. rectalis inferior (парная от а. pudenda interna).

Вены прямой кишки относятся к сис­темам воротной (v. rectalis superior) и нижней полой вены (vv. rectalis niedia et inferior) и образуют три сплетения: под­кожное, подслизистое и подфасциальное. Подкожное сплетение располагается в области наружного сфинктера заднего прохода. В подслизистой оболочке на­ходится наиболее развитое венозное сплетение. Оно состоит из клубков вен, располагающихся между пучками кру­говых мышц и образующих венозное кольцо —- zona haemorrhoidalis. Подфас­циальное сплетение располагается меж­ду продольным мышечным слоем и фас­цией прямой кишки.

Иннервация прямой кишки от нижнего брыжеечного, аортального и подчревного сплетений. Промежностная часть прямой кишки иннервируется вет­вями п. pudendus.

Лимфоотток происходит в пахо­вые лимфатические узлы от промеж-ностной части прямой кишки, в крест­цовые и внутренние подвздошные уз­лы — от ампулярного, а в нижнебры­жеечные узлы — от надампулярного от­дела прямой кишки.

Мочевой пузырь (vesica urinaria)

Мочевой пузырь располагается у взрос­лых в полости малого таза. Верхушка его находится за лобковым симфизом и выше его верхнего края выступает лишь при наполнении. В раннем детском воз­расте мочевой пузырь лежит выше лоб­кового симфиза, с возрастом опускается и у людей старого возраста находится ниже симфиза. Дно мочевого пузыря фиксировано к мочеполовой диафрагме, верхушка его обращена в сторону брюш­ной полости. Место перехода мочевого пузыря в мочеиспускательный канал представляет собой суженную часть, ко­торая у мужчин проходит в предста-

тельной железе, у женщин соединена с мочеполовой диафрагмой. В фиксации мочевого пузыря, наряду с соединением с мочеполовой диафрагмой, некоторое значение имеет лобково-предетательная (лобково-пузырная) связка, идущая от задней нижней части лобкового симфи­за. У женщин мочевой пузырь сравни­тельно прочно соединен с передней стен­кой влагалища. Указанные связки фик­сируют только нижнюю часть органа, так как мочевой пузырь является под­вижным, значительно увеличивающимся в объеме органом.

Верхушка пузыря обращена кпере­ди, вверху она соединена со срединной пупочной складкой (plica umbilicalis me-diana] — заросшим мочевым протоком. К верхней и задней частям мочевого пузыря прилегают отделенные брюши­ной и клетчаткой петли тонкой кишки, к передней стенке — лобковый симфиз и верхние ветви лобковых костей. Между ними находится указанное предпузыр-ное клетчаточное пространство с его фасциями и клетчаткой. К заднему отде­лу дна пузыря прилегает предстатель нал железа, семенные пузырьки, перед­няя стенка прямой кишки, отделенная от пузыря прямокишечно-пузырной пе­регородкой и передним околопрямоки­шечным клетчаточным пространством. У боковых стенок пузыря проходит семя-выносящий проток, а еще кзади и выше от него — мочеточник.

У женщин к мочевому пузырю снизу прилегает венозное сплетение, кзади располагаются матка и верхний отдел передней стенки влагалища. Выше дна пузыря, между ним и маткой, проникает брюшина, образуя пузырно-маточное углубление (рис. 176). Сверху и с боков к пузырю могут прилегать (особенно при наполненном пузыре) не только петли тонкой кишки, но и слепая кишка, и чер­веобразный отросток, сигмовидная, а иногда и поперечная ободочная кишки.

Определенное практическое значение имеет поперечная пузырная складка па­риетальной брюшины (plica vesicalis transversa), расположенная в месте пере­хода брюшины с задней поверхности передней стенки живота на мочевой пу­зырь. При значительном наполнении мо-

292

чевого пузыря она находится на несколь­ко сантиметров выше лобкового симфи­за, что дает возможность подойти к пу­зырю внебрюшинно. Мочевой пузырь имеет хорошо выраженную мышечную оболочку и подслизистую основу, вслед­ствие чего слизистая оболочка образует складки. В области дна различают мо-чепузырный треугольник (trigonum vesi-сае), отличающийся отсутствием скла­док из-за малой выраженности подсли-зистой основы в этом месте. В нем хорошо видны три угла: в задне-боковых отде­лах — отверстия мочеточников, с распо­ложенной между ними межмочеточнико-вой складкой (plica interureterica), внизу и кпереди — внутреннее отверстие моче­испускательного канала (ostium urethrae internum). Непроизвольный сфинктер мочевого пузыря охватывает началь­ный отдел мочеиспускательного канала, образуя m. sphincter vesicae. Произволь­ный сфинктер располагается в окруж-

ности     перепончатой части уретры (m. sphincter urethrae).

Кровоснабжение мочевого пу­зыря происходит из системы внутренней подвздошной артерии. Верхняя часть ор­гана снабжается верхними мочепузыр-ными артериями, отходящими либо от передней ветви основного ствола внут­ренней подвздошной артерии, либо от пу­почной артерии. К дну мочевого пузыря и нижней части тела подходят нижние мочепузырные артерии, отходящие от внутренней подвздошной артерии. До­полнительными источниками кровоснаб­жения дна мочевого пузыря нередко яв­ляются ветви средней прямокишечной артерии. Отток венозной крови идет в мочепузырное сплетение (plexus venosus vesicalis), которое имеет многочислен­ные связи с предстательным и прямо­кишечным сплетениями. Из мочепузыр-ного сплетения венозная кровь оттекает по верхним и нижним мочепузырным

293

венам, а также в средние прямокишеч­ные вены.

Лимфоотток от мочевого пузы­ря совершается в подвздошные и под-чревные лимфатические узлы, узел в об­ласти бифуркации общей подвздошной артерии и далее в поясничные лимфа­тические узлы. От шейки пузыря часть сосудов направляется в околоаорталь­ные лимфатические узлы, а также узлы, находящиеся у мыса крестца. Лимфати­ческие сосуды мочевого пузыря имеют многочисленные связи с лимфатически­ми сосудами других органов таза.

Иннервация мочевого пузыря осуществляется за счет симпатических и парасимпатических нервных волокон, образующих в боковых отделах дна мо-чепузырные сплетения. В формировании сплетений принимают участие ветви правого и левого нижних подчревных сплетений и I!—IV крестцовые спинно­мозговые нервы, от которых идут пп. splan-chnici pelvini, содержащие парасимпати­ческие волокна.

---

Дата добавления: 2021-01-21; просмотров: 81; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!