УСТАНОВЛЕНИЕ ДАВНОСТИ ОБРАЗОВАНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ
Начинать установление давности травмы следует с оценки реактивности организма пострадавшего и состояния тканей до исследуемого повреждения.
Конечно, выразить реактивность точной величиной и столь же точно установить ее влияние на гистологические параметры, характеризующие давность травмы, на современном уровне развития науки невозможно, однако учитывать надо следующее.
1. Особенности социального положения и физические состояния, снижающие реактивность, замедляющие все реакции и снижающие их интенсивность, диагностируемые по материалам дела или у секционного стола. Это истощение (как алиментарного, так и любого иного генеза), хроническая алкогольная интоксикация, общее переохлаждение организма как причина смерти, сахарный диабет и другие эндокринные расстройства, любое хроническое заболевание с поражением жизненного важных органов в стадии декомпенсации, шизофрения, отсутствие постоянного места жительства и работы. При тяжелой, особенно смертельной травме (тяжелая черепно-мозговая травма, сочетанные повреждения, шок, массивная кровопотеря), заживление всех повреждений также происходит значительно медленнее. При коме, вызванной черепно-мозговой травмой, некоторые реакции на черепно-мозговую травму отсутствуют даже через 24-48 ч (Пуша-ков С.М., 1993).
2. Физические состояния, снижающие реактивность, замедляющие все реакции и снижающие их интенсивность, диагностируемые при лабораторных исследованиях: тяжелые отравления и иммунодефициты. Их диагностика, соответственно, возможна только в случае изъятия и направления материала на эти исследования.
|
|
|
При травмах на фоне алкогольной интоксикации тяжелой степени клеточные реакции, даже гемолиз эритроцитов кровоизлияния, могут запаздывать в 2 раза и более.
Иммунодефицитные состояния диагностируют при исследовании мазка крови (общий анализ и иммунограмма), органов иммуногенеза (тимус, селезенка, лимфоузлы) и кроветворения (костный мозг из ребра и бедренной кости). Чем более полный набор этих исследований проведен, тем точнее получается учет реактивности организма.
3. Физические состояния, ускоряющие и/или усиливающие все реакции и заживление повреждения.
Прежде всего, это возраст. Например, Т. К. Осипенкова (2000) приводит данные, согласно которым у детей пере-16 ломы срастаются в два раза быстрее (за 1,5-2 мес.), чем у людей 50-60 лет (за 3-4 мес.) и в 1,5 раза быстрее, чем у людей 20-30 летнего возраста.
Выраженный лейкоцитоз в крови, вызванный развитием острого или обострением хронического гнойного процесса, в том числе не связанного с травмой, приводит к усилению клеточных реакций. Так, в одном нашем наблюдении при давности травмы 30 мин наблюдалось большое количество нейтрофилов на границе кровоизлияния (26 в одном поле зрения при увеличении х400), что объяснялось наличием у пострадавшего обострения хронического гнойного бронхита с выраженным лейкоцитозом в крови (лейкоциты 28,7 при норме 4,0-9,0).
|
|
|
4. Особенности исследуемого повреждения.
В операционных ранах, причиненных в асептических условиях, обнаруживается гораздо менее выраженная лейкоцитарная реакция, чем в ранах такой же давности, но полученных в бытовой обстановке. Периваскулярные кровоизлияния, лейкоцитарные инфильтраты, макрофагальная и фибробластическая реакции более выражены при нанесении повреждений тупыми предметами, чем острыми.
Авторы, исследовавшие ссадины, ушибленные раны, черепно-мозговую травму и повреждения внутренних органов, указывают более поздние сроки начала лейкоцитарной реакции, чем при кровоизлияниях и переломах костей.
Больший объем повреждения обусловливает повышенную концентрацию медиаторов воспаления, что приводит к ускорению некротических процессов и, в частности, гемолиза, а также усиливает диапедез клеток белой крови. Но увеличение объема повреждения приводит к замедлению очищения очага от некротизированных тканей, что, в свою очередь, замедляет начало процессов организации в виде пролиферации фибробластов.
|
|
|
Осложнения, начиная от банального нагноения гематомы и кончая формированием ложного сустава, также препятствуют своевременному заживлению.
Большинство исследователей отмечает различную динамику реактивных процессов при разной локализации. Например, В.С. Громов, Н.И. Неволин (1989) приводят сводную таблицу сроков формирования костной мозоли, которые весьма различны для разных костей.
Т. К. Осипенкова (2000) включает в число местных факторов, влияющих на регенерацию костной ткани в исходе переломов, нарушение кровоснабжения отломков и их иннервации. Однако этот фактор замедляет и заживление иных повреждений.
5. На динамику заживления влияют также наличие и характер оказания медицинской помощи, в частности, распределение крови и микрогемоциркуляция изменяются под влиянием инфузионной терапии (Индиаминов С., 1987), сроки заживления переломов зависят от конструкции применяемых фиксаторов (Осипенкова Т.К.,2000). Проведение оперативных вмешательств является повторной травматизацией тканей и запускает новую волну всех реактивных процессов.
6. Еще один важный аспект учета реактивности организма — это сравнение всех исследуемых повреждений. Вот почему при множественных травмах надо брать на исследование ткани не только из области смертельного повреждения, но и из прочих — они несут информацию о реактивности. Если хотя бы на одно повреждение какая-либо реакция выражена, то объяснять ее малую выраженность при других повреждениях снижением реактивности нельзя.
Далее следует описать образцы тканей из мест повреждений и оценить результаты в соответствии с приведенной ниже таблицей.
Дата добавления: 2020-11-29; просмотров: 55; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!