МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ МЕТОДА
Судебно-медицинская диагностика давности повреждений мягких тканей и внутренних органов гистологическими методами
/ Богомолов Д.В. Богомолова И.Н. Фетисов В.А. Киреева Е.А. — 2010.
Судебно-медицинская диагностика давности повреждений мягких тканей и внутренних органов гистологическими методами : Методические рекомендации / Д.В. Богомолов, И.Н. Богомолова, В.А. Фетисов, Е.А. Киреева. — М.: РЦСМЭ, 2010.
Методические рекомендации предназначены для судебно-медицинских экспертов танатологических отделов и гистологических лаборатории Бюро судебно-медицинской экспертизы.
Рекомендованы к изданию Ученым советом ФГУ «РЦСМЭ Минздравсоцразвития России» (протокол № 5 от 16 сентября 2010 г.)
Авторы:
Богомолов Дмитрий Валерьевич — заведующий лабораторией морфологических исследований, доктор медицинских наук
Богомолова Ирина Николаевна — старший научный сотрудник лаборатории морфологических исследовании, кандидат медицинских наук
Фетисов Владимир Анатольевич — заведующий отделом судебно-медицинских экспертиз, доктор медицинских наук
Киреева Елена Андреевна — кандидат медицинских наук
Рецензент:
М.В.Федулова — заведующая отделом лабораторных, морфологических и специальных исследований, доктор медицинских наук
=============================================
ВВЕДЕНИЕ
Установление давности образования повреждений — одна из основных задач судебной медицины. В Российской Федерации на практике она решается практически исключительно на базе судебно-гистологического исследования образцов поврежденных тканей и органов, иногда с привлечением морфометрических и гистохимических методик. По данной теме существует множество научных работ, но результаты, полученные разными авторами, порой являются абсолютно не совпадающими даже в случаях исследования одних и тех же признаков в аналогичных повреждениях. По мере роста количества публикаций растет и количество противоречий, и в последнее время использовать литературные данные в судебно-медицинской практике стало весьма затруднительно. Настоятельная практическая потребность в решении вопроса заставляет проанализировать причины создавшегося положения и найти пути выхода из него, поэтому в основу представленных методических рекомендаций положены не только собственные данные авторов, но и результаты метаанализа всех доступных литературных данных по давности травмы — 275 источников, из них 242 отечественных и 33 зарубежных.
|
|
|
Ни один из исследователей до сих пор еще не решил главную задачу — преодоление субъективности в исследованиях. Она связана, прежде всего, с различием объектов исследования (разные виды повреждений, разный фон и т.д.) и различными методическими подходами. Кроме этого отсутствуют единые требования в отношении того, какие признаки необходимо фиксировать, какие морфологические изменения следует расценивать как определенный признак (например, что считать «муфтой», «валом», «уменьшением количества лейкоцитов»), и при каких изменениях размеров и количества исследуемых элементов следует констатировать их уменьшение или увеличение. Так, демаркационным валом одни исследователи считают любые скопления лейкоцитов на границе повреждения, другие - только непрерывно тянущиеся, одни, увидев 1-2 полнокровных сосуда, расценивают это как полнокровие органа, другие — нет, и т.д. Далее, почти все различия реактивных процессов в разные сроки имеют количественный, а не качественный характер, таким образом, использование количественных методов исследования помогло бы преодолеть это противоречие.
|
|
|
Еще один источник субъективности задается в процессе разработки методов и состоит в том, что весь материал искусственно разбивают на несколько временных интервалов (чисто условных, не имеющих никакого биологического смысла) и сравнивают их между собой, доказывая, что они различаются. Такой способ обработки данных пригоден лишь для установления принципиальной возможности использования метода, но не для его внедрения в практику, поскольку он неизбежно дает ошибки в случаях, приходящихся на границу между двумя интервалами. Кроме того, если описывать случаи, относящиеся к одному периоду, вместе, это лишает исследователей возможности заметить различия внутри выбранных ими интервалов.
|
|
|
Отсутствие детализации признаков также может вести к ошибкам. Например, практически при любой травме имеется повреждение кровеносных сосудов. Исключение составляют очень поверхностные ссадины и мелкие травмы тканей, лишенных сосудов (например, хрящевой). В поврежденном сосуде происходит выброс собственных медиаторов воспаления, поэтому концентрация их в его содержимом и стенках высокая, имеются особые медиаторы местного действия, не распространяющиеся за пределы травмированного сосуда (например, тромбопластические субстанции, освобождающиеся из поврежденной стенки сосуда, продукты дегрануляции тромбоцитов и каскадных реакций гемостаза) и развивается тромбоз. Поэтому реакция поврежденного сосуда на травму отличается от реакции интактных сосудов, окружающих зону травмы и даже находящихся в ней (при излиянии крови из сосуда она пропитывает ткани на некотором расстоянии от зоны повреждения и окружает проходящие там неповрежденные сосуды). Интактные сосуды сразу после травмы подвергаются спазму, но через несколько минут, наоборот, расширяются. Поврежденный сосуд остается спазмированным, и в нем постепенно формируется тромб. Однако и тот, и другой процесс чаще всего не перекрывают просвет сосуда полностью, а лишь уменьшают его. Благодаря этому и высокой концентрации медиаторов в травмированном сосуде лейкоцитарная реакция начинается раньше, чем в интактных. Кроме того, выходящим из поврежденного сосуда лейкоцитам приходится преодолевать меньшее расстояние, чем выходящим идущим к зоне повреждения из окружающих тканей. Поэтому в толще кровоизлияния скопления лейкоцитов появляются скорее, чем на его границе (за 1 час и менее), однако видеть их можно только в случае, если травмированный сосуд попал в исследуемый материал. Таким образом, все реакции в толще кровоизлияния и на его границе должны оцениваться раздельно.
|
|
|
Тонкие иммуногистохимические методы, позволяющие безошибочно определять принадлежность даже единичных клеток (А.К. Панченко, 2000), показали, что практически все формы клеточных реакций начинаются уже через 1 час после травмы. В этот период на границе зоны повреждения или периваскулярно можно обнаружить не только нейтрофильные лейкоциты, но также макрофаги, лимфоциты и фибробласты, хотя последние три типа клеток еще единичны и малодифференцированы (например, макрофаги еще имеют форму моноцитов, а лимфоциты не активированы). Наиболее выдающиеся гистологи прошлого (Л.И. Громов, Н.А. Митяева, 1958) при обычной световой микроскопии иногда наблюдали эти клетки при травмах давностью не более 2 часов.
Таким образом, срок обнаружения клеточных реакций разных типов зависит не столько от давности травмы, сколько от квалификации гистолога, качества изъятия материала и изготовления препарата, а также от возможности применять иммуногистохимические методы. Переход на количественные характеристики клеточных реакций повышает объективность исследования, но не решает ее в полной мере, поскольку для подсчета количества клеточных элементов необходимо определить их принадлежность, а точность этого определения зависит от тех же факторов — квалификации гистолога, танатолога и лаборантов и технической оснащенности лаборатории. В РФ внедрение новых разработок в практику идет крайне медленно и почти все судебно-медицинские учреждения предпочитают или вынуждены пользоваться устаревшими методиками, но желают использовать их возможности максимально. Для этого необходима унифицированная схема применения общепринятых показателей давности травмы, обобщающая многочисленные литературные данные и проверенная в ходе экспертной практики.
Именно на такой подход и рассчитаны данные рекомендации, представляющие собой метааналитическое обобщение литературных данных, собранных из всех крупных российских и зарубежных публикаций, а также собственных данных авторов. Предложенные нами признаки стандартизированы и детализированы, их перечень максимально полон, и приводятся сведения не только по типичным срокам появления, но также по возможным нетипичным срокам появления и срокам исчезновения. При этом авторы отказались от использования понятий «максимальная выраженность», «уменьшается» и т.д., поскольку в экспертной практике приходится иметь дело с материалом, взятым одномоментно, и проследить его изменения в динамике невозможно.
МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ МЕТОДА
Метод гистологической диагностики давности механических повреждений не требует специального материально-технического обеспечения, так как необходимые признаки изучают на стандартных гистологических препаратах. Для решения этой задачи необходимо иметь в наличии классический набор реактивов и оборудования, используемых в каждодневной практической работе гистологов, включающий 10 % раствор нейтрального формалина, заливочный парафин, термостат, микротом любого образца, гематоксилин, эозин, ксилол, толуол, спирты от 25 до 96 градусов, светооптический микроскоп.
Дата добавления: 2020-11-29; просмотров: 55; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!