Дегенерация дисков при остеохондрозе
Костные структуры позвонка
Позвоночный столб является центральной осью тела. Он представляет собой многозвеньевую систему и выполняет следующие основные функции для спинного мозга, позвоночных нервов и сосудов:
- опорную
- двигательную
- защитную.
Нагрузки, воздействующие на различные сегменты позвоночного столба, возрастают по мере приближения к его основанию, которым является таз, и достигает наибольшей величины на уровне нижних поясничных позвонков.
Тела позвонков у новорожденного имеют округлые верхние и нижние поверхности и напоминают собой двояковыпуклую линзу. В дальнейшем по мере роста человеческого организма они уплощаются и ближе к зрелому возрасту, когда появляются вторичные ядра окостенения в периферических отделах замыкательных пластин, формируется кольцо, не полностью замкнутое сзади и срастающееся с телом позвонка, когда возраст человека достигает 16-22 лет.
|
Шейные, грудные и поясничные позвонки называются истинными,
а крестцовые и копчиковые — ложными.
Позвонки отдельных сегментов позвоночного столба имеют разную величину и форму в зависимости от их назначения и функций, специфичных для каждого функционального отдела позвоночного столба.
|
|
|
Каждый позвонок (рис. 25), за исключением первого и второго шейных позвонков состоит из двух основных частей:
- массивного, цилиндрической формы, тела
- и, имеющей высокодифференцированную форму, тонкой дужки. Обе части образуют канал, в котором расположен спинной мозг. Каждая дужка имеет семь отростков: сзади остистый, с боков поперечные, а сверху и снизу парные верхние и нижние суставные отростки. Остистый и поперечные отростки зачастую используются в практике мануальной терапии как короткие рычаги при выполнении контактных ручных способов правки.
|
Тела позвонков, приспособленные к тому, чтобы нести на себе тяжесть тела, выполняют роль опоры. Их хрящевые замыкательные пластины защищают губчатое вещество позвонков от чрезмерного давления, а также выполняют роль посредника в гемодинамике и обмене жидкостей между телами позвонков и межпозвонковыми дисками. Назначение дужек заключается в механической защите (с трех сторон) спинного мозга и в сочленении между собой смежных позвонков с помощью суставов. Остистые и поперечные отростки являются местом прикрепления межпозвонковых связок и мышц, обеспечивая этим увеличение момента силы. |
|
|
Шейный отдел позвоночника представлен семью позвонками. Два верхних позвонка (атлант и аксис) обеспечивают возможность вращения головы в горизонтальной плоскости, поэтому их еще называют вращательными.
Атлант — позвонок CI (рис. 26) соединяется с черепом с помощью атланто-окцитального сочленения, образованного суставными ямками боковых масс позвонка и мыщелков затылочной кости. По верхней поверхности задней дуги атланта пролегает бороздка, в которой располагается первая резервная петля позвоночной артерии. Рядом с ней проходит позвоночный нерв С8. Атланто-окципитальный сустав зачастую может блокироваться и вызывать рефлекторный спазм позвоночной артерии и патологическую ирритацию CI нерва. В результате может развиться типичный синдром позвоночной артерии и затылочная боль — окципитальгия.
|
|
|
На внутренней поверхности передней дуги атланта имеется суставная фасетка, предназначенная для сочленения с зубовидным отростком позвонка СII. В латеральной массе CI позвонка имеется вырезка овальной формы или замкнутое отверстие. Некоторые исследователи считают такое замкнутое овальной формы отверстие аномалией развития (аномалия Киммерли) и приписывают ей основную роль в патогенезе синдрома позвоночной артерии. Однако исследования 78-ми человеческих скелетов в анатомических театрах многих медицинских институтов позволили автору установить, что отверстие позвоночной артерии в боковой массе атланта оказалось замкнутым у 72-х скелетов и лишь у 6-ти скелетов оно имело форму овальной вырезки. Из этого следует вывод, что было бы более справедливым отнести к аномалии развития незаращение овального отверстия.
Специальными флюорографическими исследованиями доказано, что атлант и череп вращаются единым блоком. Ротационные
движения головы осуществляются за счет атлантоосевого соединения
(Г. С. Юмашев М.Ю. Фурман, 1984 г.), включающего парные латеральные суставы, образованные суставными поверхностями позвонков CI — СII, а также сустав между фасеткой атланта и зубовидным отростком аксиса. Межпозвонковый диск между этими позвонками отсутствует.
|
|
|
|
располагается зуб — рудимент тела
атланта.
Между поперечными отростками CI — СII позвонков располагается вторая резервная петля позвоночной артерии — единственное место, где она не прикрыта сзади структурой суставных отростков.
Поэтому при рефлекторном напряжении задней нижней косой мышцы головы, наблюдающемся часто при окципитальгии и миогенной кривошее, в незащищенном месте позвоночная артерия может испытывать механическое сдавление или же раздражение выше указанной мышцей.
Все последующие шейные позвонки соединены между собой межпозвонковыми дисками. Позвонки СIII — CVII обеспечивают сгибание и разгибание шеи и поэтому называются сгибательными.
Тела шейных позвонков в отличие от того, что наблюдается в поясничном и грудном отделах, отделены друг от друга диском не на всем протяжении. В боковых частях тела позвонков вытянуты вверх, обхватывая тело вышележащего позвонка. Поэтому тело каждого позвонка как бы сидит в седле, образуемом телом нижележащего позвонка (рис. 28).
|
Указанные вытянутые края тел позвонков называются полулунными, или крючковидными отростками (proc. uncinatus) или, по Fraser (1958) — нейроцентральными. Место соединения крючковидного отростка с нижнебоковым углом тела вышележащего позвонка [сустав Люшка (1858)] было названо Trolard (1898) унковертебральным сочленением. Вертикальный размер межпозвонковых дисков вблизи унковертебральных сочленений уменьшается. Поверхности унковертебральных сочленений покрыты суставным хрящом. Снаружи сустав покрыт капсулой. Некоторые авторы (Rathcke, Tondury, 1944, Bartschi-Rochaix, 1949) не считают это образование суставом и называют его унковертебральной щелью. Wassilew (1965) проследил его развитие как в онтогенезе (оно почти не встречается до 20-летного возраста), так и в эксперименте, заключив, что оно образуется вследствие воздействия определенных статико-динамических нагрузок. Костные разрастания в области крючковидных отростков унковертебрального сустава могут механически раздражать и травмировать позвоночную артерию и шейные позвоночные нервы В латеральных отделах поперечных отростков шейных позвонков имеются неправильно округлой формы отверстия. Располагаясь строго одно над другим, они образуют своего рода канал, в котором проходит позвоночная артерия, вена и симпатический нерв, берущий начало от звездчатого узла, расположенного на головке второго ребра. Взаимоотношение этих образований с костными разрастаниями при унковертебральных артрозах, а также с измененными межпозвонковыми дисками при остеохондрозе имеет важное значение для объяснения патогенеза гемодинамических нарушений и неврологических симптомов. Задние грыжи межпозвонковых дисков в шейном отделе встречаются довольно редко, благодаря достаточной прочности задней продольной связки в этом отделе и относительно небольшими размерами высоты межпозвонковых дисков. Латеральные же грыжи образуются чаще. Они могут механически сдавливать позвоночные нервы, артерию, симпатический нерв и в зависимости от уровня поражения проявляться той или иной клинической картиной (плече-лопаточный периартроз, эпикондилез, стилоидоз, синдром плечо-кисть и др.).
При слабости сумочно-связочного аппарата различной этиологии в момент чрезмерного сгибания или разгибания шейного отдела позвоночника могут возникать подвывихи в дугоотросчатых суставах — лестничный псевдоспондилолистез.
|
Грудной отдел.
Первые четыре позвонка этого отдела мало чем отличаются по своей массе, форме и величине от нижних шейных позвонков. Начиная с позвонка DV (рис. 29), тела позвонков становятся массивнее и увеличиваются в размерах, а самые нижние — почти не отличаются от верхних поясничных позвонков. Поперечные отростки грудных позвонков массивнее и толще, чем шейные, они отклонены строго назад, а остистые — резко вниз. К передним поверхностям поперечных отростков примыкают бугорки ребер, образуя реберно-поперечные суставы. Суставные поверхности межпозвонковых дисков лежат почти во фронтальной плоскости. Межпозвонковые отверстия и позвоночный канал в
грудном отделе гораздо уже, чем в других отделах.
Функциональной особенностью этого отдела позвоночника в известной мере является то, что суставные отростки тел позвонков соединяются во фронтальной плоскости, а ребра, соединяясь с позвонками, образуют жесткий каркас, ограничивающий наклоны туловища в стороны и воспринимающий на себя часть осевой нагрузки на позвоночник. Относительно небольшая высота межпозвонковых дисков в этом отделе значительно сказывается на амплитуде движения, которая составляет в каждом ПДС 3-7°. Все это создает благоприятные условия для нормального функционирования позвоночника и уменьшает предпосылки для развития деструктивно-дегенеративных процессов в его костных и хрящевых структурных образованиях. Грыжа межпозвонкового диска в грудном отделе позвоночника — явление довольно редкое, но если она возникает, то наиболее часто в нижнем грудном отделе вследствие его большей подвижности. Однако межпозвонковые диски грудного отдела не являются исключением, они также подвергаются закономерным морфологическим и структурным изменениям, характерным остеохондрозу. В результате межпозвонковые диски могут значительно уплощаться, уменьшая при этом высоту расстояния между позвонками, и вторично воздействовать на позвоночно-реберные сочленения: нарушать конгруэнтность их суставных поверхностей, растягивать капсулу суставов и даже образовывать блокировки последних.
Поясничный отдел.
Тела позвонков (рис. 30) массивные, остистые и поперечные отростки — толстые и крупные. Суставные отростки заметно выступают над телами, их суставные поверхности, за исключением нижних суставных отростков LV и верхних SI позвонков располагаются в сагитальной поверхности или под небольшим углом к ней. Позвоночный канал в этом отделе приобретает форму треугольника, особенно на уровне ПДС LV — SI, в его боковых углах образуются карманы (рецессусы).
|
В виду того, что необходимость высокоамплитудных движений связана с выполнением большинства бытовых и рабочих актов, становится объяснимым тот факт, что частота возникновения грыж дисков приходится на поясничный отдел, подвергающийся нагрузке и подвижности, а также имеющий межпозвонковые диски, отличающиеся гораздо большей высотой, чем в других отделах позвоночника.
Крестец и копчик.
Крестец (рис. 31) имеет форму пирамиды, обращенной вершиной вниз, образован пятью позвонками, которые между 16-25 годами жизни человека окончательно срастаются между собой и представляют единый костный блок. Вместе с двумя тазовыми костями крестец образует тазовое кольцо, представляющее своего рода опорный мост для всего позвоночника.
|
Основную нагрузку туловища, передаваемую позвоночным столбом на таз, принимают на себя три верхних
крестцовых позвонка, которые имеют самую мощную структуру по отношению к другим позвонкам. Углы в месте перехода поясничного отдела позвоночника в крестцовый составляют 130-170°.
Копчик состоит из 2-3 позвонков и завершает структуру позвоночного столба.
Знание анатомии крестца и копчика поможет специалисту мануальной терапии составить правильное представление о патогенезе кокцигодинии, проведению ручного способа лечения данного заболевания и выполнению сакральной блокады.
Межпозвоночные суставы образованы двумя взаимодействующими единицами, а именно: передним суставом, залегающим между телами позвонков, и задним, залегающим между парными суставными отростками. Функция переднего сустава зависит от межпозвонкового диска, который в силу особенностей своего строения может обеспечить лишь неболь шой объем движений. Характер подвижности отдельных отрезков позвоночного столба определяется установкой суставных отростков по отношению к продольной оси позвоночника. В шейном отделе поверхности суставных отростков располагаются строго горизонтально и осуществляют следующие движения: сгибание и разгибание, ротацию и наклоны в стороны. В грудном отделе, как об этом уже упоминалось, поверхности суставных отростков располагаются под небольшим углом к вертикальной оси позвоночника, и они выполняют в небольшом объеме наклоны в стороны, сгибание и разгибание. В поясничном отделе суставные поверхности отростков располагаются вертикально в сагитальной плоскости, поэтому обеспечивают самую большую амплитуду сгибательных и разгибательных движений. Суставные отростки между позвонками LV-SI располагаются почти горизонтально во фронтальной плоскости и выполняют ротационные движения позвоночника в вертикальной оси. Суставные отростки задних суставов позвонков покрыты гиалиновым хрящем. Их собственные капсулы тонки и непрочны, однако сами суставы укреплены дополнительно прочными связками. Шминке Санто (Schminke Е. Santo, 1932) в исследованиях по патогенезу люмбаго обратил внимание на то, что от синовиальной оболочки задних межпозвонковых суставов отходят небольшие синовиальные складки в форме узких «дискоидов». Такие же складки были обнаружены и в реберно-поперечных суставах Несколько позже Г. Тендури (X. Топ- dury, 1948) и Г. Келлер (X. Keller, 1953) доказали, что такие складки могут защемляться между суставными поверхностями и виду того, что они содержат обилие нервов и сосудов, в таких случаях могут развиваться блокировки суставов.
Межпозвоночные отверстия образованы сверху и снизу ножками дужек смежных позвонков, спереди — заднебоковой поверхностью тел позвонков и межпозвонковых дисков, а сзади суставными отростками. Их форма и величина варьирует в зависимости от индивидуальных особенностей образующих их позвонков. В более поздних стадиях развития остеохондроза дегенеративные изменения распространяются на суставные отростки, изменяя при этом форму и величину межпозвонковых отверстий. В результате может развиваться дискартрогенная нестабильность, при которой могут механически раздражаться и даже сдавливаться проходящие через эти отверстия нервы и сосуды.
Позвоночный канал обычно имеет треугольную форму, но нередко она бывает овальной, округлой или принимает конфигурацию клеверного листа. Сзади канал защищен желтой связкой и дужками позвонков, спереди телами позвонков и задней продольной связкой. Твердая мозговая оболочка на всем протяжении только соприкасается со стенками позвоночного канала, она окружена жировой и рыхлой соединительной тканью, выполняющими роль мягкой эластичной защитной «подушки» для спинного мозга и его нервных корешков.
Межпозвонковые диски
Следует помнить о том, что наши знания о межпозвонковых дисках имеют большую историю. Еще в 1655 году Везалий впервые описал строение межпозвонковых дисков, и только два сто
летия спустя Доменико Котугно (1764) привел описание ишиаса как заболевания. Первая иллюстрация, на которой была изображена задняя протрузия студенистого ядра межпозвонкового диска, появилась в 1824 году в книге Чарлея Велла, изданной в Лондоне, а полное описание межпозвонкового диска сделал в последующем Вирхов в 1837 году (цит. по А. Дзяк, 1981).
Межпозвонковые диски (их всего 23) являются отдельной структурной частью межпозвонковых суставов. Соединяя тела позвонков, они одновременно выполняют амортизационную защиту позвоночника от сил тяжести тела и других вертикальных нагрузок. При этом сила, которая давит на межпозвонковый диск, уравновешивается, равной по величине, но противоположной по направлению, упругостью фиброзного кольца и пульпозного ядра.
Дегенеративно-деструктивные изменения в межпозвонковых дисках занимают первое место среди причин возникновения вертеброгенных заболеваний. В этой связи необходимо рассмотреть последовательность развития анатомо-морфологических изменений в межпозвонковых дисках с тем, чтобы в дальнейшем иметь правильное представление о патогенезе заболевания и механизме действия ручных способов лечения.
Межпозвонковые диски составляют в молодом возрасте у здорового человека 1/4 длины всего позвоночника. Они имеют разную высоту, в шейном отделе приблизительно 4 мм, в грудном 5-7 мм, а в поясничном около 10 мм. Диски имеют несколько больший диаметр, чем сами тела позвонков, благодаря чему позвоночник приобретает форму бамбуковой палки. В шейном отделе диски составляют 40%, в грудном 20%, а в поясничном 30% высоты позвоночника (Г.С. Юмашев, М.Е. Фурман, 1984). Одни авторы относят межпозвонковые диски к хрящевым образованиям непрерывного костного скелета и, следовательно, не считают их суставами в обычном понимании, другие же — относят их к симфизам, т.е. прерывающимся соединениям костных структур, по крайней мере, начиная с 8-ми летнего возраста человеческого организма.
Межпозвонковый диск (рис 32) состоит из студенистого ядра и фиброзной капсулы. Сверху и снизу он ограничивается от примыкающих тел позвонков покровными (замыкательными) пластинами, которые представляют
собой не кальцинированный
суставной хрящ. Эти пластины
достаточно прочны и выдерживают
большое напряжение при всех
видах нагрузок на позвоночник.
ГС. Юмашев и М.Е. Фурман (1984)
сравнивают замыкательные
пластины, покрытые гиалиновым
хрящем, с суставными концами;
студенистое ядро, содержащее жидкость типа синовиальной, уподобляют полости сустава, а фиброзное кольцо рассматривают
как капсулу сустава и его связочный аппарат. А. Хем и Д. Кормак (1983) относят межпозвонковый диск к симфизам, так как он является соединением, в котором отдельные позвонки удерживаются вместе с помощью комбинации гиалинового и волокнистого хряща. Это обстоятельство позволило И З. Пуринып (1978) назвать межпозвонковое соединение амфиартротическим сочленением.
Межпозвонковые диски, как и другие хрящевые структуры, относятся к брадитрофным тканям и у взрослого человека они не содержат ни кровеносных сосудов, ни нервов.
Студенистое ядро составляет около 50-60% объема межпозвонкового диска и располагается в капсуле диска несколько асимметрично — ближе к заднему краю позвонка Оно имеет консистенцию полузастывшего желе, на вид белого, блестящего, просвечивающегося тела.
Орман Бидлл (Beadle Ormond, 1931) в обзоре об исследованиях Шморля по структуре и анатомии межпозвонковых дисков указывает на то, что «... только в детском возрасте пульпозное ядро настолько морфологически отличается от фиброзного кольца, что его (ядро — прим, авт.) можно легко вылущить». Детальное исследование микроскопической структуры студенистого ядра впервые осуществил Б. Сюльвен (В. Sylven, 1951). Им, в частности, было отмечено, что молодое и свежее ядро, при увеличении в 10 тыс. раз, представляет собой решетку из тонких фибрилл толщиной около 50 мл. микрон, окутанную бесструктурным веществом, близким по химическому составу к межклеточному веществу самих фибрилл. Краниально и каудально фибриллы прикрепляются под острым углом к покровным (замыкательным) пластинам. По периферии ядра количество фибрилл увеличивается, и они располагаются более системно в виде узкой полоски волокнистого хряща, которая без четкой границы переходит в фиброзное кольцо.
Студенистое ядро составляет наиболее специализированный и важный в функциональном отношении элемент межпозвонкового диска. Оно не абсолютно несжимаемо, как считают некото-
рые исследователи: так, в результате потери воды, под действием сильного сжатия, оно незначительно уменьшает свою форму и объем. Студенистое ядро выполняет три функции:
1) является точкой опоры для вышележащего позвонка; утрата этого качества может послужить началом целой цепи патологических состояний позвоночника;
2) выполняет роль амортизатора при действии сил
растяжения и сжатия и распределяет эти силы равномерно во все стороны: по периметру фиброзного кольца и на хрящевые пластины тел позвонков;
3) является посредником в обменен жидкостей между фиброзным кольцом и телами позвонков.
Тела позвонков как будто катаются на своего рода «подшипнике» из гелеобразного ядра (рис. 33).
Во время вентральной флексии
ядро сдавливается в его
вентральной части, во время
дорзальной флексии
(гиперэкстензии) позвоночника —
в дорзальной. Во время таких
движении суставные отростки дуг
|
позвонков.
|
Фиброзное кольцо по своей консистенции напоминает вид старательной резинки. Его вентральная часть рыхло срощена с передней продольной связкой, а дорзальная — прочно с задней продольной связкой. Фиброзное кольцо образуется из концентрически уложенных пластинок, каллагеновые волокна которых идут наискось от места прикрепления к хрящевым пластинам и контурным кольцам (по периметру) смежных позвонков. Фиброзное кольцо состоит из 10-12 пластинок, имеющих большую толщину с боков, а спереди и сзади — они более тонкие и волокнистые.
Боковые участки фиброзного кольца по толщине в два раза превосходят передние и задние его отделы, где слои волокон более узкие и менее многочисленные, волокна в отдельных слоях идут параллельно и в них содержится меньшее количество соединительной субстанции. Волокна слоев, залегающих более центрально, проникают по окружности в студенистое ядро и объединяются с его межклеточной стромой, в связи с чем отчетливой
|
границы между кольцом и ядром не определяется. Фиброзное кольцо, таким образом, окружает студенистое ядро и образует эластичный ободок межпозвонкового диска.
Назначением фиброзного кольца является объединение отдельных тел позвонков в целое функциональное единство: фиброзные кольца в совокупности обеспечивают некоторый, хотя и небольшой, объем движений позвоночника. Эта подвижность обеспечивается, с одной стороны, растяжимостью фиброзного кольца и ядер, и с другой, — специфическим косым и спиралевидным расположением его волокон. Фиброзное кольцо выполняет также роль аварийного тормоза в случае попытки совершить Движение непомерно большой амплитуды. В раннем детском возрасте фиброзное кольцо содержит кровеносные сосуды и достаточно вакулиризировано В 8-ми летнем возрасте у девочек и 10-ти летнем — у мальчиков начинается процесс облитерации (запустевания) сосудов, которые у взрослого человека уже полно-
стью отсутствуют. Обычно дегенеративные изменения в фиброзном кольце чаще обнаруживаются к 20 годам жизни человека. К этому возрасту по ходу облитерированных сосудов появляются участки гиалинового перерождения волокнистого хряща, образуются, так называемые, «слабые места». Далее под влиянием даже незначительных микротравм повседневной жизни в этих «слабых местах» образуются трещины и щели, в которые внедряются части пульпозного ядра (рис. 35). Наличие щелей и трещин в значительной мере снижает эластичность межпозвонкового диска. Трещины и щели возникают чаще всего в результате травм или при поднятии больших тяжестей, тогда такое состояние сопровождается «треском» либо «хрустом» в спине. Следует также помнить, что подобные изменения могут возникать внезапно и остро даже у детей и подростков (автору книги довелось оперировать 18 детей в возрасте от 12-ти до 16-ти лет по поводу грыжи поясничных дисков). Характерно, что при наличии дегенеративных изменений в фиброзном кольце, студенистое ядро еще долго сохраняет свою форму и структуру даже при имеющихся признаках его фрагментации, С возрастом дегенеративные изменения в фиброзном кольце заметно прогрессируют и в конечном итоге, в глубокой старости, приводят к его некрозу.
Хрящевые пластины покрывают центральную часть тел позвонков, при этом спереди и с боков они граничат с эпифизарным костным кольцом, а сзади достигают самого края тела позвонка. Отсюда берут начало волокна фиброзного кольца и студенистого ядра. Со стороны студенистого ядра пластины покрыты тонким слоем волокнистого хряща, а со стороны кости (тела позвонка) — плотно сращены с тонким слоем обызвествленного хряща.
До 8-10-ти летнего возраста покровные пластины пронизаны кровеносными сосудами, которые обеспечивают кровообращение межпозвонкового диска. В дальнейшем эти сосуды, как уже упоминалось, подвергаются облитерации и кровоснабжение межпозвонкового диска осуществляются исключительно за счет диффузии через хрящевые покровные пластины.
Функциональное значение покровных пластин заключается в том, что они представляют собой зоны роста для тел позвонков, фиксируют межпозвонковый диск между телами смежных позвонков и выполняют роль барьера между студенистым ядром и телами позвонков.
Дегенерация дисков при остеохондрозе
В данной области знаний в мировой литературе имеется много спорных и противоречивых положений.
Прогрессирующие дегенеративно-деструктивные изменения в межпозвонковых дисках Е. Шиотц (Е. Schioz, 1956) предлагает подразделять на следующие (с заметным переходом с одной — в другую) стадии:
— начальные проявления дегенерации диска (дископатия);
— разрыв фиброзного кольца с возможной внутридисковой дислокацией пульпозного ядра («протрузия») или протрузией части фиброзной капсулы («скрытая протрузия», «латентный пролапс»);
— деформация ядра в месте разрыва капсулы диска и ее протрузия («неполный пролапс», «угрожающий пролапс», «аннулярная протрузия», «выпяченный диск»);
— полная протрузия («пролапс диска», «пролапс ядра», «грыжа диска»);
— регрессия и восстановление остатков межпозвонкового диска в месте пролапса
Структурная организация грыж дисков зависит от возраста больных. Так, например, у лиц молодого возраста в составе грыж обнаруживаются участки пульпозного ядра, представляющие собой большую часть тканевых компонентов грыж, а у больных старшего возраста и пожилых грыжи диска образованы преимущественно плотной соединительной тканью и фиброзно- измененным хрящом (Н.Н. Сак, 1980).
У лиц в возрасте 16-20 лет, дистрофические изменения в дисках выражены неравномерно. Так, в фиброзном кольце наблюдаются разорванные пучки коллагеновых волокон, щели и трещины. Во внутренних отделах фиброзного кольца разрывы коллагеновых волокон обнаруживаются чаще в местах их контакта с гиалиновыми пластинами. Наблюдаются щелевые трещины, идущие косо и горизонтально, имеются участки фрагментации хряща. Через каналы деструкции в диск проникают кровеносные сосуды. Клетки студенистого ядра расположены неравномерно, часто встречаются выдавливание части пульпозного ядра через трещины за территорию гиалиновых пластин и в межбалочные пространства тел позвонков.
У больных в возрасте 27-30 лет фиброзное кольцо в наружных отделах имеет множественные мелкие трещины, а во внутренних — наблюдается вообще бесклеточные территории. Студенистое ядро становится заметно фиброзированным. Гиалиновые пластины истончены, но еще сохраняют специфику структурной организации.
У больных 31-40 лет гиалиновая пластина уплотнена и неравномерно сужена. Отмечается ее очаговый фиброз и дистрофическое обызвествление части капсул и хондриоцитов. В наружной части фиброзного кольца наблюдаются очаги дистрофического перерождения волокнистого хряща.
В возрасте 41-50 лет по ходу пучков обнаруживаются многочисленные участки разрушения коллагеновых волокон. В фиброзном кольце на всем протяжении определяются участки ослизнения и крупные кистовидные полости. Гиалиновая пластина резко сужена.
У больных 51-60 лет преобладают распространенные дистрофические изменения и редко наблюдаются разрывы частей диска. Полость диска значительно расширена, окружающие ее участки пульпозного ядра некротизированы. В гиалиновой пластине хрящевая ткань перемежается с фиброзной. Гиалиновая пластина резко суживается и достигает 4-5 слоев клеток.
В отношении того, какие из структурных и морфологических изменений следует считать возрастными, С.Д. Беззубик и
В.Е. Шуваев (1981) утверждают, что возрастом можно объяснить только лишь 19,5% всех изменений в межпозвонковом диске. По мнению В.В. Некачалова (1982) все структуры диска в постнатальном периоде претерпевают значительные изменения и, что нецелесообразно говорить о пульпозном ядре или его пролабировании у лиц старше 30-35 лет, т.к. в этой возрастной группе центральная часть диска уже представлена хондрофиброзной тканью. Поэтому сущность остеохондроза, состоит в дистрофических и деструктивных изменениях хондрофиброзной ткани, сохранность которой связана с состоянием и степенью изменений гиалиновых пластин, т.е. причина таких изменений лежит за пределами диска.
Имеется иная точка зрения в отношении патоморфологической последовательности дегенерации межпозвонкового диска изложенная С.Д. Беззубик и соавт. (1981), а именно:
— склерозирование костной замыкательной пластинки, выражающееся в утолщении костных трабекул, уменьшении размеров межтрабекулярного пространства, замещение кроветворного костного мозга жировым, нарушение конфигурации замыкательных пластин Шморля, образование остеофитов по периферии замыкательных пластин;
— дегенеративные изменения костных элементов и их диффузное истощение, образование микро- и макро-грыж Шморля, врастание сосудов со стороны кости тела позвонка,
— утолщение коллагеновых волокон фиброзного кольца, стирание их очертаний, фрагментизация и гиалинизация; образование щелей в фиброзном кольце, куда проникают секвестры студенистого ядра. Образование грануляционной ткани в наружных отделах щелей;
— гибель клеточных элементов в студенистом ядре, гомогенизация межклеточного вещества, скопление гигантских изогенных клеток по периферии щелей и секвестров, а в дальнейшем их полный распад на клеточный детрит и мелкие секвестры.
Процесс патоморфологических изменений в межпозвонковом диске можно либо замедлить, либо на ранних этапах придать ему обратное развитие. Предпосылкой такому суждению послужили исследования А.М. Зайдман и соавт. (1980). На инсулиновой модели дистрофии диска они установили, что при электрофорезе с реопирином молодые соединительно-тканные элементы дифференцируются в хрящевые, а на папаиновой модели — электрофорез с реопирином активизирует биосинтетические процессы в сохранившихся хондриоцитах. Д. Бредфорд и соавтор. (D. Bradford, 1983) исследовали действие папаина на межпозвонковых дисках собак и заметили, что студенистое ядро восстанавливается после внутридискового введения папаина. Увеличение высоты межпозвонкового диска, как утверждают авторы, было достигнуто здесь не за счет восстановления хряща, а за счет восстановления матрикса. В отношении влияния папаина на диск Г. А. Чудновский (1980) утверждает, что на ранних стадиях изменений, когда в дегенеративном хряще отстает репаративный процесс, введенный папаин «переваривает» дезорганизованные участки хряща и способствует коллагенизации и фибротизации диска.
Таким образом, выше описанные морфологические изменения межпозвонкового диска, дают основание считать, что процесс дегенерации диска есть нечто иное, как физиологическое старение его структурных образований. Такие же изменения могут проявляться в особо яркой форме и в раннем детском возрасте, с той лишь разницей, что они протекают намного быстрее. Но, с точки зрения патологической анатомии, картина при этом, как правило, одна и та же.
Дегенерация межпозвонкового диска не является изолированным процессом, она обязательно сопровождается подобными изменениями и в других подвижных частях ПДС, в результате чего в финальной стадии заболевания приводит к образованию спондилеза и спондилоартроза. Спондилез является своеобразной реакцией на неравномерное распределение давления на тело позвонка дегенеративного диска, частичного разрыва продольных связок и отрыва надкостницы от краев кости. В местах отрыва надкостницы со временем образуются очаги вторичных обывествлений (остеофиты), примыкающих друг к другу краев позвонков в виде «мостообразных» образований. Такие «мостообразные» остеофиты замыкают ПДС и выключают его из динамической цепи позвоночного столба, иными словами, они являются своего рода проявлением защитных свойств организма. Поэтому спондилез, именуемый ранее «окаменевшим памятником» предшествующим заболеваниям позвоночника, не случайно редко сопровождается выраженными клиническими симптомами Дегенеративно-деструктивные изменения в дисках оказывают также огромное влияние на механические свойства суставных отростков. Однако, дегенерация диска и спондилоартроз могут развиваться независимо друг от друга и быть, таким образом, случайным совпадением. Но, оба эти процесса являются результатом возрастных изменений. Воздействие дегенеративно измененных дисков на межпозвонковые суставы было подробно изучено Гаррис и Макнаб (J.W. Harris, L. Мас- nab, 1954), Алвик Ивр (Alvic Tvar, 1950) и др. Механическая «поломка» в одном из звеньев ПДС закономерно влияет и на другие его компоненты. Так, при дегенерированном диске, позвонок уже не «катается» на пульпозном ядре, движения между двумя смежными позвонками становятся неравномерными и неправильными до такой степени, что возникает нестабильность ПДС в виде скольжения вышележащего позвонка по отношению к нижележащему в сагитальной плоскости (рис. 36). При этом во время сгибания ось
|
отклоняется от диска к суставному отростку, что в серьезной мере угрожает суставу, т.к. постоянные микротравмы при таких усло- местах «прокладывают путь» к спондилоартрозу.
Дегенерация диска до такой степени влияет на суставные отростки, что в результате может привести даже к тяжелым формам спондилоартроза. Патогистологическая картина спондилоартроза сходна с картиной артроза других суставов. При этом хрящ суставной поверхности вначале приобретает вид бархата, в дальнейшем становится бугристым, отдельные части его покрываются волокнистой тканью и приобретают вид «матового стекла». Он становится хрупким из-за отслоения мелких кусочков («хлопьев») и образования в нем узур. Иногда возникают остеохондральные разрывы более значительной величины. Одновременно с развитием вышеприведенных патологических изменений по периферии сустава образуется хрящевая ткань в виде «короны» или «псевдогипертрофии» — предшественников образования в дальнейшем остеофитов и экзостозов.
Суставы
В связи с тем, что заболевания суставов являются объектом - применения мануального лечения, возникает необходимость краткого изложения их анатомических особенностей.
Сустав (articulationes synoviales, articuli, articulationes син.: синовиальные сочленения, соединения) — подвижные, прерывные соединения костей скелета, характеризующиеся наличием суставных поверхностей, покрытых суставным хрящом, суставной полостью и суставной сумкой, участвующих в перемещениях отдельных костей, рычагов относительно друг друга, в локомоции (передвижении) тела и сохранении его положения.
Кроме перечисленных элементов, в суставе имеются вспомогательные образования различного анатомического строения и функционального значения: связки, суставные диски, мениски, суставные губы и синовиальные сумки.
В зависимости от числа суставных поверхностей различают: простые суставы, образованные двумя суставными поверхностями, например межфаланговые, межплюсневые, плечевой суставы; сложные, образованные несколькими костями, имеющими общую капсулу, например локтевой сустав; комплексные, в полости которых имеется внутрисуставной хрящ; комбинированные суставы — несколько изолированных друг от друга суставов, объединенных общностью выполняемой функции, например височно-нижнечелюстные, атлантозатылочный, дистальный и проксимальный лучелоктевой суставы.
Сопоставление формы соединяющихся поверхностей с формой геометрических тел позволяют различать шаровидный, эллипсовидный, блоковидный, мышелковидный, цилиндрический, седловидный и плоский суставы.
Форма суставных поверхностей и их соответствие (конгруэтность) друг другу определяют степень подвижности костей, амплитуду их движения, а также количество осей, вокруг которых совершаются движения, о чем более подробно будет сказано в следующей главе.
Суставные поверхности большинства суставов покрыты гиалиновым хрящом. Толщина суставного хряща в различных суставах неодинакова. Суставная капсула — многослойный соединительный пласт, герметично отграничивающий полость сустава и состоящий из наружной фиброзной мембраны и внутренней синовиальной мембраны, образованной синовиальной оболочкой. Капсула состоит из коллагеновых и эластических волокон и рыхлой соединительной ткани, в которой проходят нервы, кровеносные и лимфатические сосуды. Пучки коллагеновых волокон прочно вплетаются в надкостницу костей, образующих сустав, а также тесно связаны с сухожилиями мышц, укрепляющих капсулу многих суставов.
Суставная полость — закрытое герметичное пространство, ограниченное синовиальной оболочкой и содержащее синовиальную жидкость, выполняющую локомоторную, метаболическую и барьерную функции.
Иннервация суставов осуществляется сегментарными позвоночными нервами соответственно мышцам, приводящим в движение суставы. В фиброзной мембране суставной капсулы нервы образуют крупнопетлистое сплетение, связанное с множественными мелкопетлистыми, расположенными в более глубоких слоях капсулы, а также в синовиальной оболочке.
Кровоснабжение суставов осуществляется суставными артериями, а также ветвями от фасциальных, мышечных, надкостных и внутрикостных артерий.
Дистрофические поражения суставов представлены главным образом артрозом различной этиологии. Наиболее часто выраженные изменения возникают в коленных, межфаланговых и межпозвоночных (дугоотросчатых) суставах.
хрящ теряет упругость, эластичность, становится сухим, шероховатым, мутным. По периферии капсулы могут образовываться кистозные полости — бугры.
Чрезмерные нагрузки на сустав могут привести к растяжению связочного аппарата и капсулы, в результате чего, зачастую, образуется ущемление небольших участков капсулы между суставными поверхностями костей, возникает блокировка сустава: острая боль, значительные ограничения движений, а также локальные признаки асептического воспаления в виде припухлости и местного повышения температуры кожных покровов.
|
Дата добавления: 2020-11-27; просмотров: 186; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!