Глава 8. Психотерапевтические методы в работе с пожилыми людьми.
В арсенале современной психотерапии существует достаточно мало методов, разработанных специально для работы с людьми пожилого возраста. Более известны и распространены методы, разработанные на модели более ранних возрастов, но адаптированные к психологическим особенностям возрастов поздних. Так Б.Д. Карвасарский (47,48) описывает комплекс психотерапевтических средств, который может быть успешно использован в геронтологической практике. Этот комплекс нацелен на восстановление и активизацию телесных, психических и социальных функций, навыков и возможностей, а также на решение конкретных проблемных ситуаций, с которыми пациент пожилого возраста не может справиться самостоятельно.
Использование психотерапевтических методов в геронтопсихологической практике связано с отходом в последний период от дефицитарной модели старения, согласно которой этот процесс является общим снижением интеллектуальных и эмоциональных возможностей. В настоящее время психотерапевтическая практика исходит из положения о том, что поведение человека пожилого возраста определяется не столько объективными моментами ситуации, сколько формой и характером их субъективного восприятия и переживания. Б.Д. Карвасарский отмечает, что при использовании психотерапевтических программ необходим детальный анализ конкретной ситуации и ее когнитивного содержания, а также многосторонняя ориентация мер вмешательства (медицинские, психологические, социальные, экологические и др.) Специфичным в использовании психотерапевтических программ является принцип активации и реактивации ресурсов пациента, так как невостребованные функции угасают. При этом необходимо внимательно следить за мерой "напряжения" функций, поскольку равно опасно как их недостаточное напряжение, так и перенапряжение. Особенности личности пожилого и его стратегия адаптации к возрастному фактору определяет характер психотерапевтического воздействия и конкретный выбор применяемых психотерапевтических методов и приёмов (48).
|
|
|
Анализируя зарубежный опыт использования психотерапевтических методов в геронтологии, Б.Д. Карвасарский указывает, что наименее эффективным в работе с пожилыми являются глубинно-психологические и психоаналитические методы психотерапии. В то же время в геронтологии активно развивается поддерживающая психотерапия пожилых и поведенческая психотерапия (48).
Поддерживающая психотерапия используется для продолжения психотерапевтической работы с пожилыми пациентами, переживающими депрессию, психотерапевтические заболевания, сильную тревожность, другие заболевания нервно-психического происхождения. Этот вид психотерапии направлен на стабилизацию и поддержание удовлетворительного эмоционального состояния, помощь в разрешении имеющихся у пожилого человека трудностей, конфликтных ситуаций, в перестройке нарушенных отношений личности. В зависимости от особенностей личности пожилого, его отношения к собственной старости, от характера складывающихся у него межличностных связей, поддерживающая психотерапия пожилых может применять различные психотерапевтические методы: рациональную психотерапию, аутогенную тренировку, различные варианты поведенческой терапии, тренинг когнитивных навыков. Большое значение приобретает поддерживающая семейная психотерапия в рамках семейной психотерапии. Благополучие семьи, имеющей одного или нескольких беспомощных (или считающих себя таковыми) стариков часто бывает неустойчивым, особенно в случаях возникновения кризисных ситуаций, поэтому, по мнению Э.Г. Эйдемиллера (66) поддерживающая семейная терапия может оказать семье большую помощь. К тому же при работе с пожилыми психотерапия и консультации родственников, обсуждение с ними проводимых и планируемых мероприятий повышают их эффективность и делают более стабильными результаты психотерапевтических воздействий (48).
|
|
|
В некоторых случаях проживания в семье или специальном заведении, где за старым человеком организован уход, у него может проявиться нежелательное поведение (как, например, социальное иждивенчество при самообслуживании, передвижении), в связи с чем снижается самостоятельность и растет зависимость старых людей. С целью преодоления этих явлений используется такой метод поведенческой психотерапии, как оперантное обусловливание. Его применения предполагает поиск индивидуальных позитивных стимулов для пациента, определение частных целей и поощрения их достижения (149). Оперантное обусловливание предполагает управление результатами поведения пожилого человека для воздействия на само поведение. Поэтому здесь важен первоначальный этап поведенческой диагностики. Этот этап предполагает определение подкрепляющей значимости окружающих старого человека объектов, установление иерархии их подкрепляющей силы. Это делается путем прямого наблюдения за поведением человека и установления связи между частотой проявления поведения и имеющимися в это время объектами и событиями, происходящими в окружении. При этом важно выявить первый элемент, который с большей степенью вероятности направляет поведение в нужное русло. Для этого используется разнообразное варьирующее подкрепление (выражение уважения, благодарности за помощь и др.) Полезными для стариков являются ежедневные прогулки: они повышают жизненный тонус, улучшают обмен веществ, частично нивелируют сенсорную депривацию. Но старики, часто не испытывают потребности в них и не видят смысла выходить из дома, если за ними осуществляется уход. Так, для формирования у старого человека привычки к каждодневным прогулкам его взрослые дети или обслуживающие его люди могут для начала увлечь его совместными выходами (с целью получения совета) в ближайший от дома магазин, торгующий ассортиментом товаров, который еще может вызвать у старого человека некоторый интерес (149).
|
|
|
|
|
|
Элементарные обучающие процессы помогают пациенту вести себя адекватно постоянно меняющимся требованиям окружающей среды. Часто способность старых людей к обучению недооценивается, тогда как в большинстве случаев в результате тренинга они не только восстанавливают утраченные функции и навыки, но и вырабатывают новые. Все тренинговые программы строятся с учетом еще имеющейся у пациента продуктивности (48). Это относится, прежде всего, к широко распространенному на западе тренингу когнитивных навыков, который, в случае нормального старения, строится с учетом естественных для поздних возрастов изменений познавательных функций, подробно описанных выше.
Э.Д. Смит (52) приводит отдельные фрагменты тренинга когнитивных навыков, которые просты, доступны любому старому человеку и способствуют значительной компенсации слабовыраженной когнитивной дефицитарности. Так, при снижении функции внимания пожилому человеку рекомендуется выработать правило проверять себя и сделать это привычкой. Например, в определенные моменты (положим перед выходом из дому), регулярно задерживаться на пороге, чтобы проверить, погашен ли свет, выключен ли газ. Как уже отмечалось, возрастное нарушение внимания снижает подсознательный контроль за последовательностью раздражителей, в связи с чем пожилой человек путает последовательность действий, перескакивает с одной мысли на другую, проявляет рассеянность. Или во время писания, задумавшись над выражением мысли в момент, когда рука выводила букву, которая должна присутствовать в следующем слове, пожилой человек может незаметно для себя объединить два слова. По этой причине людям в преклонном возрасте рекомендуется внимательно перечитывать написанное, и, если раньше они никогда не пользовались ластиком и замазкой для исправления письма, теперь находят эти предметы в высшей степени полезными (52).
Тренинг когнитивных навыков позволяет успешно справляться со снижением эффективности памяти. Как указывает Э. Смит (52), пожилой человек может успешно избавиться от потери своих вещей, придумав для каждой свое место или кладя их только туда, куда он наверняка догадается заглянуть в течение дня; полезно будет также выработать себе правило брать на заметку место, куда кладешь свои вещи, и, наоборот, находясь вне дома, не выпускать из рук очки и кошелек. Разыскивая пропавший предмет (или припоминая давнее событие), полезно мысленно проследить шаг за шагом свои действия, а потом, с учетом своих привычек, внимательно осмотреть маршрут движения, по ходу которого могла быть оставлена потерянная вещь.
У многих пожилых людей ослабление памяти мешает серьезному чтению. Э. Смит (52) в этом случае рекомендует заниматься чтением на свежую голову, а в некоторых случаях полезно делать заметки. Если на столе толстый роман, стоит выписать для памяти всех действующих в нем героев. Отложив чтение на ночь и возобновляя его на следующий день, лучше вернуться на несколько абзацев назад, чтобы вспомнить связь с предыдущими событиями.
Во многих случаях пожилые люди любят перечитывать книги, полюбившиеся с юности; с одной стороны , их легче читать, а с другой - доставляет удовольствие сопоставить новое впечатление с тем, что сохранилось в памяти от прошлого знакомства с книгой. Стихи, к которым часто возвращаешься, или, что еще лучше, которые заучены наизусть, с годами нравятся еще больше из-за богатства ассоциаций и чувств, связанных с ними. Э. Смит (52) указывает, пожилой человек способен себе помочь, применяя какие-то свои приемы поддержки памяти, которые бывают двух видов. Первый прием, помимо начатого с юности ведения дневника, заключается в составлении памятных записок, календарных заметок, записей денежных расходов и других пометок. Для этого полезно всегда держать под рукой - у телефона, на кухне и на рабочем столе - карандаш и листок бумаги, завести тетрадь для списка вещей, оставленных на даче, перечня того, что надо сделать по возвращении туда, или описания мест, где спрятаны ценные вещи. Поиск нужного слова при написании статьи или важного письма, что нередко в старости вырастает в большую проблему, весьма облегчит вам словарь-тезаурус.
Другой способ помочь слабеющей памяти состоит в выработке привычки чем-нибудь выделить или усилить вещь, которую надо запомнить. Такая потребность может возникнуть в местах, где невозможно или трудно сделать записи, например в церкви или в постели. В этом случае поможет составление специальных выражений и многократное их повторение про себя или намеренное соединение этой вещи с предстоящим событием или лицом, при котором это может понадобиться (52).
Слабеющей памяти помогут дополнительные ассоциации, привлеченные к состоявшемуся событию или разговору, для чего какое-то время спустя надо постараться припомнить не только все событие, но и что-то сопутствовавшее ему: место и время, как светило солнце, кто при этом присутствовал и прочее. Привычка периодически обращаться к воспоминанию хорошо закрепляет в памяти события, мысли, содержание разговора, стихи и многое другое. При этом первое воспоминание лучше осуществить по горячим следам и как можно раньше. Так, если хочется лучше запомнить увиденное в поездке, полезно через некоторое время еще раз обозреть приглянувшиеся места или понравившиеся произведения искусства и сделать это аналитически, сравнивая свежие впечатления со старыми, потому что чем пристальнее мы вглядываемся и чем больше замечаем особенностей, тем прочнее запоминаются образы и легче приходит на ум, когда это требуется. Очень полезно ночью или по пути домой перебрать в памяти все виденное и свои впечатления о нем, причем сделать это несколько раз. Такие приемы хорошо тренируют память, а память, как всякая иная функция организма, чтобы не угаснуть, нуждается в постоянной работе и тренировке (52).
В большинстве случаев тренинг когнитивных навыков охватывает восстановление не одной, а нескольких функций одновременно. Такие занятия, как разгадывание кроссвордов, пополнение знаний языков, истории или иной дисциплины путем чтения, посещения специальных лекториев или клубов, существующих при музеях - особенно эффективная форма обучения, поддерживающая функции внимания, памяти, логического мышления. При этом Э. Смит (52) подчеркивает, что для того, чтобы изучить в пожилом возрасте какой-то предмет или приобрести определенные навыки, нужно, во-первых, с самого начала спланировать свои действия и приступить к их осуществлению более тщательно и систематически, чем это делалось в молодости; во-вторых, наметить для себя самое главное в предмете и сосредоточить на нем внимание; и, в-третьих, переходить к следующему разделу, только хорошо усвоив и закрепив в памяти предыдущий.
Следует отметить, что тренинг когнитивных навыков считается одним из самых эффективных, распространенных и развитых методов психотерапии в работе с пожилыми. Выше шла речь о наиболее простых его приемах, используемых при легкой возрастной дефицитарности пожилых. Однако, следует отметить, что зарубежные геронтологи успешно используют этот вид психотерапии в целях когнитивной стимуляции при глубокой дефицитарности и добиваются при этом более длительной ремиссии. Так известная программа RO (Reality orientation - "Ориентировка в реальности") предполагает обеспечение стариков информацией относительно тех вопросов, в которых они чаще всего делают ошибки в ходе исследования их ментального статуса. Это касается информации о датах и времени года, расположении объектов (комнат, предметов) в их реальном окружении (151).
Чем глубже дефицитарность, тем более сложные программы тренинга когнитивных навыков используют геронтологи. Так когнитивный прием "ориентации в календаре" дополняют такими стимулами для запоминания как значимые эмоциональные воспоминания, сохранившиеся у старого человека (83,149). Этот подход, соединивший в себе приемы тренинга когнитивных навыков и оперантного обусловливания, способствует не только когнитивной стимуляции пациентов, но и улучшению их эмоционального состояния (83,149) Необходимость подключения приемов оперантного обусловливания определено тем, что у старых людей страдает не столько способность вспоминать (эта способность легче всего поддается компенсации), а произвольность всей системы процессов памяти (потребность улучшения памяти, желание вспоминать что-либо, используя для этого внешние стимулы), в связи с этим пожилые люди в ходе когнитивной тренировки пролистывают календарь автоматически, не осознавая цели этого занятия. В связи с нарушением произвольности познавательных процессов дополнение тренинга когнитивных навыков приемами оперантного обусловливания считается эффективным и необходимым (83).
Б.Д. Карвасарский отмечает, что психотерапия в работе с пожилыми людьми должна включать как общетерапевтические подходы, так и специальные методы психотерапии. К первым относятся: создание терапевтической среды, атмосферы любви и доверия (если пожилой человек живет в семье), сотрудничества с обслуживающим персоналом (в случае пребывания в специальном заведении для пожилых), выработка положительных установок к методам лечения и непосредственному окружению, повышение психической и социальной активности (48).
Психотерапия средой означает использование терапевтического потенциала взаимодействия пациента с окружением. При этом под средой понимают все, что окружает человека (вещи, люди, процессы, события). Обычно этот вид психотерапии используется в условиях стационара, но его возможности могли быть использованы шире: в различных полустационарных и нестационарных формах социального обслуживания пожилых, в ходе поддерживающей психотерапии в семье. Создатели метода психотерапии средой исходили из положения, что приспособление к среде является основным принципом жизни; оно требует от каждого индивида постоянной мобилизации всех сил и способностей. При излишне щадящем режиме ослабленные, но все же имеющиеся у пациента силы бездействуют, что приводит к их дальнейшему ослаблению и патологической адаптации. Основная цель психотерапии средой - максимализация адаптивных возможностей человека. С этой целью используются, прежде всего, приемы оптимизации складывающихся у пациента взаимоотношений с окружающими (демократизация способов общения, участие пациентов в психотерапевтическом процессе, формирование у них новых социальных ролей) (47).
К организации среды некоторые авторы относят также меры, возвращающие или стимулирующие чувствительность: визуальные (цветовое оформление помещений, частая смена настенных украшений), акустические (музыкальные программы, самодеятельность), меры, направленные на оживление обоняния и вкуса. Сама смена пространственной среды может способствовать возрастающей стимуляции в психофизической и социальных сферах (48).
По данным, приведенным Б.Д. Карвасарским (48), изучение отношения больного к терапевтической среде, проводившееся в течение нескольких лет в клинике гериатрической психиатрии Института им. В.М. Бехтерева, показало, что отношения с персоналом и в целом возможность лечения в условиях клиники реабилитационного профиля оцениваются больными положительно. Показательно, что из многих личных и профессиональных характеристик врача и медицинской сестры больные отдают предпочтение их эмпатическим качествам, то есть привлекательности, способности к сопереживанию, сочувствию. Отношение пожилых больных к разного рода восстановительным (психо- и социокорригирующим и активирующим) методам, приемам и к лекарственной терапии оказывается различным. У многих больных при общем положительном отношении к проводившимся восстановительным мероприятиям все же преобладает установка на лекарственные препараты, что, по-видимому, зависит от пассивной позиции и укоренившегося традиционного представления пожилых людей о лечении. Как правило, больные, находясь в стационаре, высоко оценивают возможности широких внебольничных социальных контактов и развлекательных мероприятий (частые свидания с родственниками и друзьями, клубные встречи с выписанными больными, домашние отпуска, посещения кинотеатра, экскурсии по городу, участие в сеансах музыкотерапии, в литературных вечерах, коллективных просмотрах слайдов и т. д. (48).
В гериатрических клиниках и специальных заведениях для пожилых людей (домах престарелых, дневных стационарах, клубах пожилых) применяются также групповые психотерапевтические методы. Целью групповой психотерапии лиц пожилого возраста являются привлечение их к социальному взаимодействию, повышение самооценки, усиление независимости, ориентация на реальность и постоянно меняющуюся действительность. Используются различные групповые техники: групповая дискуссия, музыкальная терапия, психогимнастика и др. (48). При работе с пожилыми включаются не все, но некоторые механизмы лечебного действия групповой психотерапии:
1. Сообщение информации: получение пациентом в ходе групповой психотерапии разнообразных сведений об особенностях человеческого поведения, межличностного взаимодействия, конфликтов, нервно-психического здоровья и пр.; выяснение причин возникновения и развития нарушений; информация о сущности психотерапии и ходе психотерапевтического процесса; информационный обмен между участниками группы. Подобная информация поступает не столько дидактически, сколько в процессе общения с другими и знакомства с их проблемами.
2. Внушение надежды: появление надежды на успех лечения под влиянием улучшения состояния других пациентов и собственных достижений. Успешные, продвинутые в психотерапии пациенты служат остальным в качестве позитивной модели, открывая им оптимистические перспективы. Наиболее сильно этот фактор действует в открытых психотерапевтических группах.
3. Универсальность страданий: переживание и понимание пациентам того, что он не одинок, что другие члены группы также имеют проблемы, конфликты, переживания, симптомы. Такое понимание способствует преодолению эгоцентрической позиции и появлению чувства общности и солидарности с другими, а также повышает самооценку.
4. Альтруизм: возможность в процессе групповой психотерапии помогать друг другу, делать что-то для другого. Помогая другим, пациент становится более уверенным в себе, он ощущает себя способным быть полезным и нужным, начинает уважать себя и верить в собственные возможности. Особенно важны такие переживания для пациентов с низкой самооценкой.
5. Имитационное поведение: пациент может обучаться более конструктивным способам поведения за счет подражания психотерапевту и другим успешным членам группы. Очевидно, что в большей степени образцом для подражания является психотерапевт и это накладывает определенные ограничения на его поведение, предъявляет особые требования к его самоконтролю и саморегуляции (Jalom).
В то же время зарубежные психотерапевты рекомендуют крайне осторожно использовать групповые психотерапевтические методы в работе с пожилыми людьми. Основной механизм этой системы методов (создание эффективной обратной связи, позволяющей пациенту адекватнее и глубже понять себя, увидеть собственные неадекватные отношения и установки) в виду особенностей изменения личности в поздних возрастах может создать ситуацию, провоцирующую повышение уровня тревожности, озабоченности пожилых людей, углубление депрессии ( ).
В связи с этим среди противопоказаний к использованию групповых техник в работе с пожилыми специалисты отмечают выраженные "заострения" личностных черт пациентов, сильные депрессивные симптомы, снижение слуха, затрудняющее участие в групповых дискуссиях. В то же время, групповые занятия могут быть полезны, когда пожилые люди объединены общими заботами и интересами, разделяют проблемы друг друга, могут использовать группу для получения информации и организации поддержки. Примером может служить роль группы для людей с хроническими болезнями или недееспособностью ( ).
В настоящее время в отечественной психотерапии незаслуженно мало внимания уделяется разработке специальных методов психотерапии пожилых. В зарубежной практике в этой области наметился очевидный прогресс. При этом наиболее разработанными являются методы психотерапии старческой депрессии. При этом также имеется в виду адаптация психотерапевтических подходов, стратегий и приемов, разработанных для более ранних возрастов, для применения в геронтологической практике. Ниже будут описаны основные направления психотерапии депрессии, адаптированные специально для работы с пожилыми.
Бихевиоральная психотерапия депрессии.
Все исследования в этом направлении основаны на классических работах Питера Левинсона (107), которые были впоследствии адаптированы для терапии депрессии у пожилых (108, 149,150). Основе этого подхода лежат следующие утверждения: основной предпосылкой для формирования депрессивного состояния является низкая степень позитивного подкрепления поведения. В ходе консультирования психотерапевт устанавливает, какие именно поступки, акты поведения совершают и не совершают депрессивные люди. П. Левинсон установил, что депрессивные люди используют меньше паттернов поведения (особенно приятных или подкрепляемых), чем недепрессивные. Таким образом, низкий уровень подкрепляемого поведения ведет к снижению настроения, которое, в свою очередь, снижает уровень поведения так, что в результате создает порочный круг. Исследование проходило следующим образом: сто шестьдесят пунктов, содержащихся в "Плане приятных событий" и оцененные пациентом как наиболее приятные, были введены в план действий этого пациента. Далее в течение месяца он должен был ежедневно перечислять действия, которые совершил. Так П. Левинсон выявил связь между настроением и приятной (подкрепляемой) деятельностью. Ориентация данного подхода на психотерапию депрессии у пожилых пациентов предполагает обязательное использование семи основных принципов (150):
- Пациенты как активные участники психотерапевтического процесса. Психотерапевты, работающие с пожилыми, знают по опыту, что данный последним прямой совет изменить свое поведение - не является успешным.
Психотерапевт, взаимодействующий с пожилым пациентом, должен выступать как его помощник, развивая отношения сотрудничества, поддержки и вдохновляя пациента на активное участие в процессе. Психотерапевт отводит себе роль эксперта в области методов психотерапии и подчеркивает, что сам пациент является экспертом в области своих собственных переживаний и навыков. Такой подход позволяет отчасти преодолеть общую психологическую некомпетентность, упрямство и инертность, присущую многим пожилым людям, и включает психообучающий эффект, который ориентирует пожилых пациентов относительно их проблем, техники метода и процесса позитивного изменения.
Психотерапия начинается с выяснения принципов и рациональности подхода: терапевт объясняет пациенту, что его настроение связано с каждодневной активностью. Вовлечение в те виды деятельности, которые являются наиболее приятными и поощряемыми, способствует улучшению настроения, и, напротив, снижение частоты таких паттернов поведения приводит к ухудшению настроения. Пассивность, бездеятельность являются прямой причиной депрессии.
- Взаимодействие с пациентом. Работа с пожилым пациентом предполагает большую долю здравого смысла и отсутствие (по возможности) специфической психологической терминологии в рассуждениях психотерапевта. Проведение длительного опроса, тестирования может снизить интерес пожилых людей к процессу психотерапии, поэтому терапевт должен уделять особое внимание в ходе идентификации подкрепляющих стимулов визуальной диагностике (наблюдению в естественной и моделируемой обстановке) и сократить психотерапевтический сеанс по времени. Сам процесс психотерапии заключается в том, чтобы наметить вместе с пациентом программу различных подкрепляемых заданий в целях разрыва порочного круга пассивности и бездеятельности. Однако, в работе с пожилыми людьми следует помнить, что вдохновения депрессивных пациентов на позитивную активность далеко не всегда приводит их к реальным действиям. Ключевым моментом бихевиоральной психотерапии пожилых является установление таких эмпатических отношений с ними, которые рождают желание пациентов что-либо сделать хотя бы ради сохранения этих отношений. В контексте эмпатических отношений психотерапевт, получив первый положительный эффект (совершенное подкрепляемое действие и установления его связи с улучшением настроения), далее может работать с пациентами по развитию индивидуальных планов последовательности действий и получению согласия пациентов действительно предпринять эти шаги. В работе с пожилыми пациентами должен неукоснительно соблюдаться коллаборативный подход, уважительное отношение к мудрости пациента, его ответственности за собственное поведение.
- Использование последовательных и специальных заданий. Это ключевое условие успешности бихевиорального подхода к терапии депрессии. Исходные задания должны планироваться особенно тщательно (они должны всецело учитывать возможности пожилых). При этом важно достигнуть согласия, выполнить первое задание и обязательно получить первоначальный, хотя бы малый успех. Если пациент успешно выполнит первое задание, психотерапевту будет легче ввести следующую часть плана терапии.
Задания должны быть последовательными, то есть терапия должна начинаться с простых шагов, которые с большей вероятностью будут успешными, и далее постепенно переходить к более сложному и естественному поведению. Например, с пожилым человеком для начала можно договориться о том, что он будет делать простые физические упражнения ежедневно в течение большего времени. Очень важно подчеркнуть, что первые задания для пожилых клиентов должны быть специфическими, то есть учитывающими уклад их жизни, очень конкретными и рассчитанными на определенное время и место. Далее психотерапевт вместе с пациентом разрабатывает тщательный, детализированный и последовательный план действий. Следует помнить, что обобщенные, неконкретные, непонятные пациентам задания ведет к неуспеху.
- Саморегуляция настроения и самоуправление поведением. Пациенты учатся контролировать свое настроение и управлять им. Для этого психотерапевт постоянно побуждает их осознавать связь между тем, что они делают, и своими эмоциональными переживаниями. Во время встреч с психотерапевтом они подробно по дням описывают свои ощущения и переживания (лучше предложить им для этого вести краткий дневник) и отмечают свой актуальный эмоциональный статус на шкале депрессии (это обычная шкала настроения, которая выполняет роль обратной связи). Далее пациенты описывают (так же по дням) паттерны своего поведения, оценивая каждый из них принятый или не принятый.
- Увеличение количества приятных событий (актов адаптивного поведения).
В процессе первой встречи с психотерапевтом пожилой пациент определяет, какие события своей жизни он считает приятными. Этот подход существенно отличается от простого совета быть более активными или императивного навязывания пациенту серии заданий, хотя преследует ту же цель - побудить человека к выбору адаптивного поведения. Можно предоставить пациенту список событий или действий и предложить ему отметить те, которые он считает приятными (150).
Далее в ходе беседы психотерапевт получает от пациента информацию о том, насколько часто он совершает поступки, которые считает приятными событиями своей жизни. Обычно этот исходный рейтинг у депрессивных пациентов оказывается низким (при этом терапевт подчеркивает связь между низким рейтингом и плохим настроением пациента). Далее психотерапевт вместе с пациентом разрабатывают конкретный план увеличения количества приятных событий. Этот план для пожилых пациентов должен быть обязательно представлен в письменной форме, расписан конкретно по времени и месту действия. В этом плане пациент впоследствии отмечает выполненные задания.
Критическим моментом психотерапии является установление и осознание пациентом связи между эффективностью выполнения заданий и улучшением настроения. Это обычно происходит в ходе психотерапевтического сеанса, но, в некоторых случаях, пожилые люди в силу присущего им упрямства могут отрицать эту связь. Здесь прямые убеждения не имеют силы, но большую помощь может оказать краткий дневник с описанием динамики настроения пациента и результаты тестирования по шкале депрессии. Пациент и психотерапевт внимательно анализируют все имеющиеся данные, чтобы убедиться в связи между тем, что человек делает, и тем, что он ощущает. В результате пациент должен сделать самостоятельный вывод об эффективности избранного пути.
- Уменьшение неприятных событий (актов неадаптивного поведения).
Депрессивные люди имеют большую склонность оценивать многие события своей жизни как неприятные или стрессогенные, поскольку не имеют навыков совладания с ними. В ходе психотерапии пациенты под руководством психотерапевта создают свою шкалу этих неприятных событий. При этом события оцениваются как неприятные только на основе их субъективного восприятия самими пациентами (без какого либо обыкновенного оценивания их со стороны психотерапевта). Психотерапия, направленная на уменьшение количества неприятных событий, так же должна начинаться с попытки решения простых проблем, которые пациент хорошо контролирует. Например, пожилой пациент хочет иметь больше веских аргументов в спорах со взрослой дочерью, которая его очень тревожит. Однако, это очень сложная цель, которую с первого раза трудно достичь. Поэтому, лучше предложить пациенту начать с простых заданий, выполнение которых зависит от самого пациента (например, ограничить время уборки квартиры, чтобы заняться другими делами).
- Обретение когнитивных и социальных навыков.
В ходе бихевиоральной психотерапии депрессии, пациент обретает навыки совладания с жизненными трудностями, изменяет свои социальные установки, становится более уверенным в себе, активным, достигает высокого уровня адаптивного поведения применительно к условиям своей жизни (149). В целом, благодаря этому подходу, пожилые люди обретают тот образ жизни, который в американской психологии называется "успешным старением" (129). Основной принцип поведенческого подхода в психотерапии пожилых заключается в том, что человек обретает способность что-либо менять в своем поведении, именно это придает ему уверенность в себе самом и в завтрашнем дне (149).
Когнитивно-бихевиоральная психотерапия депрессии.
В целом, когнитивно-бихевиоральная психотерапия, или моделирование поведения, базируется на внутренних переработки информации и является обучающим процессом, обеспечивающим пациента новым опытом. Несмотря на обилие общих черт с бихевиоральной психотерапией, когнитивно-бихевиоральная терапия обличается признанием примата именно когнитивной модели в решении проблемы улучшения настроения у депрессивных клиентов.
В соответствии с классической формулировкой Аарона Бека (76), депрессивные люди склонны интепретировать события своей жизни в исключительно негативной форме и преувеличивать значимость и чистоту негативных событий. У них пессимистический взгляд на самих себя, на других людей, на будущее. Депрессивные пациенты считают себя менее способными, чем другие люди, в связи с такими когнитивными ошибками, как "сверхобобщение", принцип "все или ничего", минимализация позитивных событий.
Модификация когнитивно-бихевиоральной терапии для пожилых (150) предполагает значительное изменение процедуры психотерапии, традиционно включающей проведение функционального поведенческого анализа, изменение представлений о себе, коррекцию дизадаптивных форм поведения и иррациональных установок и развитие компетентности в социальном функционировании. В работе с пожилыми сеанс психотерапии должен обязательно проводиться в комфортном темпе. Необходимо также проверить, нет ли у пожилого пациента негативных установок относительно психотерапии. Фокус психотерапии должен быть смещен с принципа "здесь и сейчас" на анализ жизненного пути. Желательно поддерживать связь с лечащим врачом пожилого пациента в случае глубокой депрессии и использовать помощь и подкрепляющее влияние родственников.
Психотерапия начинается с объяснения рациональности метода: психотерапевт объясняет пациенту, что характер интерпретации людьми событий их жизни определяет их актуальные переживания и настроение. При этом психотерапевт может использовать обобщенные примеры или примеры из опыта своих пациентов.
Например, пожилая женщина, нанимаясь на новую работу, прошла собеседование, но в дальнейшем не получила никакого ответа с места предполагаемой работы. Она сделала вывод о том, что кампания предпочла нанять молодую женщину на это место, и что она вообще больше никогда не получит работы. Психотерапевт убедил ее проверить свои предположения, позвонив в эту кампанию. Выяснилось, что с ней собирались вскоре связаться для прохождения следующего собеседования. Этот пример показывает, как неверные предположения приводят к "сверхобобщениям", катастрофической интерпритации событий и, соответственно, углублению депрессивных переживаний (149).
Далее когнитивно-бихевиоральная психотерапия осуществляет обзор и анализ текущего поведения и всех видов деятельности пациента. Анализируя самоотчет пациента, психотерапевт отмечает поведенческие установки и относящиеся к жизни ожидания, планы и нормы пациента (все когнитивные аспекты в настоящем, прошлом и будущем), наблюдает моторные (вербальные и невербальные), эмоциональные и когнитивные (мысли, образы) признаки, оценивает последствия поведения.
Важный шаг терапии - побуждение пациента к активности в плане решения насущных задач. Это необходимо по двум причинам. Увеличение активности депрессивного пациента является хорошим способом безотлагательного разрыва круга бездеятельности, которая сопровождает депрессию. К тому же, этот поступок можно анализировать вместе с пациентом с точки зрения типичного образца его личностной интерпретации событий и его интерперсональных установок.
Обсудив предполагаемое действие с самим пациентом и получив его согласие выполнить это действие, психотерапевт может предложить пациенту сначала выполнить его мысленно. При этом психотерапевт выясняет у клиента, какие причины могут помешать ему выполнить это действие. Препятствия должны быть осознанны пациентом. Далее можно выработать план преодоления этих препятствий с тем, чтобы заданное действие было обязательно выполнено.
Основной акцент когнитивно-бихевиоральной психотерапии приходится на выделение специфических паттернов мышления, способов оценки пациентами событий своей жизни. У депрессивных людей паттерны мышления характеризуются логическими ошибками, что приводит к иррациональным установкам, неверным заключениям и, соответственно, к депрессивным переживаниям. Депрессивный клиент может сосредоточиться на негативных моментах прошлого опыта и игнорировать позитивные события (150).
Другой типичный паттерн мышления депрессивных клиентов заключается в неверном выводе о намерениях окружающих его людей или в преувеличении негативных последствий какого-либо события. Рассмотрим описанный выше пример с опытом устройства пожилой женщины на работу. Он демонстрирует пример иррациональной установки (ей предпочли более молодую работницу), которая возникает неосознанно, быстро и спонтанно в момент оценки пациентом сложившейся ситуации. Психотерапевт предлагает пациенту вести краткие записи случившихся с ним событий, своих оценок этих событий и своих переживаний по этому поводу.
Когда нерациональные паттерны мышления выявлены, терапевт и пациент совместно разрабатывают план выявления тех установок, которые за ними стоят. Много времени отводится проверке тех допущений, которые делает клиент, и поиску позитивных альтернатив. При этом находятся реальные основания поступков окружающих людей, иррациональные установки постепенно замещаются рациональными. В качестве подкрепления используется реальная проверка фактов. Следующий диалог между терапевтом и пожилой пациенткой иллюстрирует использование этих технологий (149).
Пациентка: Мой сын и его жена игнорируют меня. Поэтому они не пригласили меня, когда ездили в Массачусетс забрать моего внука из колледжа на каникулы.
Терапевт: Может быть вы видите какие-либо другие причины тому, почему они так поступили?
Пациентка: Нет, я думаю, что им просто неприятно быть со мной.
Терапевт: А не могли бы они считать, что такое длительное путешествие может быть пагубным для вашего здоровья? А, может быть, у них возникли семейные проблемы, и они хотели бы их обсудить?
Пациентка: Я никогда не думала об этом. У них, вероятно, могли быть другие причины (149).
Поиск альтернатив успешен только в том случае, если психотерапевт не оспаривает доводы пациента, а лишь использует вопросы для сбора информации, которую впоследствии анализирует вместе с пациентом. Анализ всей информации помогает пациенту изменить отношение к ситуации, а также выработать позитивные функциональные установки относительно себя, отношения к себе окружающих и общего хода своей жизни. Приведем пример негативного "сверхобобщения" в оценке ситуации пожилой пациенткой, а так же использования психотерапевтом приема доказательств и выработки у пациентки более позитивной установки на всю жизнь (149).
Пациентка: Мой муж оставил меня ради молодой женщины. У нас нет детей и некому заботиться обо мне. Я абсолютно одинока в этом мире.
Терапевт: Кто же обычно навещает вас?
Пациентка: Мои соседи по дому, но у них много своих проблем.
Терапевт: Видитесь ли вы с кем-нибудь из родственников?
Пациентка: Раз в неделю я общаюсь со своим братом, и моя племянница приходит навестить меня. Но у них свои семьи и свои заботы.
Терапевт: Общаетесь ли вы с какими-либо общественными организациями?
Пациентка: Я хочу стать членом Общества старших горожан, но пока не вошла в их число. Когда хорошая погода, я хожу в церковь.
Терапевт: Исходя из ваших слов, вы одиноки, так как живете без мужа. Но, если вы взглянете на свою каждодневную жизнь, то окажется, что вы общаетесь со многими людьми.
Пациентка: Да, пожалуй, я не абсолютно одинока, но просто живу одна.
В этом примере, психотерапевт, проверяя доказательства крайнего утверждения пациентки (о том, что она абсолютно одинока) показал неточность этого утверждения. При этом он не спорил с пациенткой, а лишь собрал информацию, подвергающую сомнению "сверхобобщения" пациентки относительно катастрофичности ее жизненной ситуации.
Прогресс в терапии депрессии проявляется в том, что пациенты учатся осознавать свои иррациональные установки, выдвигать альтернативные объяснения ситуаций, с которыми им приходится сталкиваться, и проверять эти альтернативы. Психотерапевтическая работа с пожилыми людьми осложняется тем фактом, что их иррациональные установки, обусловленные депрессивным состоянием, накладываются на социальные стереотипы восприятия, характерные для старости (149). Например, пожилая пациентка может утверждать, что они слишком стара, чтобы измениться, и все ее несчастья обусловлены ее частичной недееспособностью. Психотерапевт с малым опытом работы с пожилыми людьми может принять это заключение как справедливое и не подлежащее сомнению и, тем самым, поддержать иррациональные установки пациентки, что приведет к углублению ее депрессивных переживаний. На самом деле, проверка утверждений подобного рода приводит к заключению, что они представляют собой вариант "сверхобобщения" в оценке ситуации, и что пациент при всех обстоятельствах имеет альтернативы, которые он игнорировал.
Когнитивно-бихевиоральная терапия депрессии пожилых людей предполагает тщательную организацию самой психотерапевтической процедуры. Первые встречи психотерапевта и пациента посвящены установлению доверительных отношений сотрудничества, предупреждению или устранению у пациента установки на осуждение метода работы и действий психотерапевта (76). По мере того, как фокус психотерапии смещается на анализ установок пациента, психотерапевт должен исключить момент спора в общении. Он также не должен поощрять проявления чрезмерной зависимости у пациента. Пожилого пациента следует обязательно подготовить к возможности рецидивов и помочь ему овладеть способами совладания с ними. Во время итоговых встреч психотерапевт обычно дает характеристику метода психотерапии и его эффекта, обобщает поставленные проблемы и наиболее успешные технологии, предположительно очерчивает круг будущих проблем. Предлагает пациенту возобновить общение, если произойдет что-либо непредвиденное. Психотерапевт должен показать пациенту, что тенденция преувеличивать негативные события у него потенциально существует и может проявить себя в неожиданной ситуации, однако проведенный курс психотерапии обеспечивает пациента необходимыми навыками совладания с возможными рецидивами.
Дата добавления: 2020-04-08; просмотров: 1032; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!