Психологическая дизадаптация, обусловленная недостаточностью подкорковых структур мозга.
1. Развитие детей с недостаточностью базальных ядер головного мозга изобилует эпитетами ленивый», «невнимательный», «неуправляемый», «иногда становится будто бешеным» и т.п. Они отличаются выраженной эмоциональной лабильностью, быстрой пресыщаемостью, неловкостью, тенденцией к ригидности психических процессов, подчас просто неадекватными поведенческими реакциями на происходящее. Уже из этого описания очевидно, что в рамках данного синдрома также накапливается когорта детей с диагнозом СДВГ.
Обычный анамнез такого ребенка, с самого рождения отличавшегося от своих сверстников: с первого дня был гипертонус, поздно сел, встал, всегда был неловким, излишне чувствительным, капризным, неуправляемым в поведении, патологически упрямым; долго молчал и всегда невнятно говорил; явления энуреза зачастую длятся вплоть до 10—12 лет; изменяется аппетит и формула сна.
На первый план у них выступает очевидный дефицит наиболее базовых уровней неврологического и сенсо-моторного обеспечения ВПФ. Прежде всего, движения и речи. Заметно излишество, нерасчетливость, неловкость двигательных и жесто-мимических актов. Иногда возникают тики, насильственное гримасничанье, неожиданные вокализационные реакции в виде вскриков, похрюкивания, неконтролируемого смеха. Как правило, имеет место обилие синкинезий (сопутствующих движений), мышечных дистоний (гипо-и гипертонуса), вычурных поз и ригидных телесных установок. Отмечается утрированный «артистизм» или, напротив, маловыразительность, скованность, малоподвижность, ошибочно принимаемые за истощаемость. Отчетливо снижение двигательной и речевой инициативы, чередующееся неожиданными взрывами гиперактивности. Дети отвлекаемы, неловки, долго не могут овладеть операциями, требующими тонкой моторной дифференциации. Их поведение, в целом - диспластично, что патогномонично и для протекания их психической деятельности вообще.
|
|
|
Именно при данном синдроме возникает первичное нарушение кинестетического праксиса, моторной неловкости (в руках и речевом аппарате), что не встречается в детском возрасте ни при каком другом варианте развития в норме или патологии. Снижение кинестетических (артикуляторных) возможностей в речи вторично приводит к снижению фонематического слуха. Ведь человек любит слышать самого себя, а при трудностях артикуляции он каждый раз слышит, как сам же по-разному произносит одно и то же слово. Соответственно, звуковые образы слов формируются искаженно, что приводит к специфической недостаточности функций речевого звукоразличения в целом.
|
|
|
Исполнительная (кинетическая) сторона графической деятельности (письма, рисунка) крайне затруднена: «как курица лапой». Причем разобрать свой почерк иногда не может даже он сам. В тетрадях — грязь, поля и строчки «игнорируются»; буквы и цифры «пляшут» в разные стороны, наблюдается микро- и макрография, а чаще — и то, и другое. Нельзя сказать, что у этих детей особенно страдает какая-либо психическая функция. Но постоянные флуктуации внимания, «застывания» со ссылкой на то, что он как раз подумал о другом, «неряшливость» и т.п., могут привести к неуспеху в любом виде деятельности.
Изолированная дефицитарность базальных ядер редко приводит к грубым задержкам речевого развития. Точнее, характерен ее поздний дебют, обилие проблем звукопроизнесения и т.п. Но речь как язык, как правило, хорошо развита. Светская беседа с этими детьми (если вам удалось инициировать их речевую активность) — развернутое действо. Одновременно, их речь дизартрична (с «кашей во рту»), иногда с оттенком скандирования; нередки элементы заикания, повышенного слюноотделения, шумного преддыхания, а порой и логоневроза. Они могут разговаривать довольно монотонно, голос и общая речевая мелодия не выровнены по громкости, темпу и тембру.
|
|
|
Нельзя назвать ни одного стойкого дефекта при выполнении этими детьми экспериментальных тестов. На фоне несбалансированной энергетики, диспластичности и трудностей инициации любого поведенческого актаони демонстрируют показатели когнитивной деятельности в рамках возрастных нормативов; неплохо читают (про себя), считают и пишут (с точки зрения грамотности). Но характерная недостаточность базовых, фоновых компонентов психической деятельности, плавности, переключаемости, удержания оптимального уровня тонуса часто сводят «на нет» все их достижения. Ведь они могут «застрять» или, наоборот «выпасть в прострацию» в любой момент.
Отметим особо: истощаемость этих детей, которая постоянно дискутируется, – миф. Точнее, она возникает в обрамлении иных патофеноменов в пубертатном возрасте, в 12-14 лет. До той поры они «истощаемы» исключительно там, где перед ними стоят задачи, которые им не даются и/или не автоматизированы. Этот тезис относится ко всем вариантам отклоняющегося развития. Единственная когорта детей, демонстрирующая истинную истощаемость – дети с серьезной соматической патологией. Этот факт имеет принципиальное значение не только для дифференциальной диагностики, но и для прогноза, выбора путей коррекции и т.д.
|
|
|
Помимо первичных патологических механизмов, обусловленных дефицитарностью базальных ядер, при данном синдроме наблюдается вторичный нейропсихологический радикал: несформированность подкорково-корковых отношений. Повседневная жизнь этих детей – пример несбалансированности инициации и тонизирования поведения за счет внешних социальных условий и внутренней аутостимуляции. Оптимальный вариант психолого-педагогической помощи им — сознательное «снижение» на уровень, адекватный мозговой организации данного синдрома. То есть - коррекция и абилитация с минимальной опорой на речь и максимальным привлечением двигательных, телесно-ориентированных, изобразительных, паралингвистических средств. Однако нельзя забывать о том, что произвольная саморегуляция таких детей вторично также плохо сформирована. Это необходимо учитывать при выборе стратегии и тактики психолого-педагогического сопровождения.
2 . При недостаточности стволовых структур мозга у детей возникает дисгенетический синдром. Первое, что необходимо подчеркнуть при описании данного синдрома — факт прогрессирующего нарастания числа таких детей в современной детской популяции; именно они составляют сегодня подавляющеее количество случаев учебной и социальной дизадаптации.
Объективный статус этих детей характеризуется накоплением дизэмбриогенетических ( обусловленных внутриутробными проблемами)иневрологических стигм, знаков. Наиболее постоянными являются глазодвигательные дисфункции: неравномерность парного движения глаз, отсутствие конвергенции и т.п. Имеет место обилие истинных и псевдопатологических синкинезий (сопряженных ненужных движений рук, языка, ног при выполнении какого-то действия), мышечных (гипо- и гипертонус) дистоний, недостаточность координаций глаз-руки-язык.
Данные неблагоприятные знаки сочетаются с явлениями дизонтогенеза ритмики мозга (вплоть до псевдоэпилептического статуса с правополушарным акцентом), специфическими особенностями гормонального и иммунного статуса, вегетативными и аффективными дисфункциями. Поголовно наблюдаются проблемы желудочно-кишечного тракта, поджелудочной железы, желчевыводящих путей. Практически — 100% встречаемости тех или иных остеопатий, особенно в шейных отделах позвоночника; дефицита системы блуждающего нерва. Перечисленное — очевидный системный патофеномен нервно-соединительнотканного дизонтогенеза.
Обобщая показатели объективного статуса этой категории детей, можно обозначить функциональную нейросоматическую тетраду дисгенетического синдрома:
¨ недостаточность шейных, грудных (отчасти — и поясничных) отделов позвоночника; соответственно, проблемы мышц спины и т.п.; сбои мозгового кровообращения и, в первую очередь — венозного оттока;
¨ недостаточность системы блуждающего и, соответственно, добавочного, тройничного, языкоглоточного и лицевого нервов;
¨ недостаточность поджелудочной железы и/или желчевыводящих путей; склонность к аутоиммунным, обычно – ревматическим эксцессам;
¨ недостаточность стволовых (прежде всего, гипоталамо-диэнцефальных) образований, инвариантно приводящая к дизонтогенезу парной работы полушарий мозга.
Следует особо акцентировать, что именно эта категория детей является группой риска по отношению к различного рода токсикоманиям, включая психологические (секты, Интернет и т.п.), психосексуальным девиациям, аутотравматизму в целом. Большинство случаев поведенческого патофеномена СДВГ также протекает в рамках этого синдрома.
Для создания симультанного, целостного образа и понимания сути происходящего, рекомендую ознакомиться, например, с описанием «системы блуждающего нерва»,одного из участников обозначенной «нейросоматической тетрады». И просто немного поразмыслить о возможных последствиях его недостаточности.Думаю, что постоянные дискуссии о том, почему у современных детей так много всяких (сменяющих друг друга, как мозаика в калейдоскопе) заболеваний и проблем, намного утратят свой накал. И настанет, наконец, момент, когда специалисты разных направлений поймут, что профессиональная изоляция сегодня становится просто знаком профнепригодности.
Данный синдром,корни которого — в раннем пре- и/или перинатальном периоде развитияребенка, самым патологическим образом сказывается на процессах обучения и социальной адаптации вне зависимости от их конкретного содержания. Именно эти дети демонстрируют наиболее грубые и труднокорригируемые патофеномены в поведении и обучении: при овладении чтением, письмом, математическими знаниями и т.д.
Дисгенетический синдром, наряду с целым рядомнейродинамических, вегето-висцеральных и мотивационно-личностных отклонений,включаетсимптомы несформированности всех звеньев и уровней вербальных и невербальных психических процессов. Строго говоря, он «вбирает в себя» практически все синдромы отклоняющегося развития, которые были рассмотрены выше.
Это обстоятельство не является неожиданным, если учесть центральную роль стволовых образований мозга в становлении специализации (латерализации) мозговых полушарий и их парного взаимодействия. Ведь формирование мозговой организации психических процессов идет снизу—вверх (от ствола и других подкорковых структур к коре головного мозга), справа—налево (от правого полушария к левому), слева—вниз (от передних отделов левого полушария к подкорковым образованиям). Обратная передача информации от левого полушария к правому идет под приоритетным контролем стволовых структур. А иерархия и этапы формирования взаимодействия полушарий жестко детерминированы онтогенезом комиссур мозга от стволового уровня к мозолистому телу.
Поскольку дизонтогенетические процессы подобны нормативным, при дисгенетическом синдроме имеет место следующая синдромальная иерархия. Дисфункция стволовых образований (1) предопределяет функциональную несформированность правого полушария (2). Закономерно нарастает дизонтогенез межполушарных взаимодействий (3) и, соответственно, функциональная несформированность левого полушария (4). Апофеозом всего перечисленного к 9—11 годам становится явная недостаточность, ослабление нисходящих модулирующих влияний от передних/лобных отделов левого полушария к подкорковым образованиям (5).
Вся эта драматургия закономерно нарастает в процессе взросления ребенка, но вначале не заметна обыденному восприятию. Первый тревожный «звонок» раздается в 3—4 года в связи с очевидным, наглядным отставанием психо-речевого развития. Затем, к 5—7 годам, обнаруживается явная неготовность ребенка к соблюдению норм обучения вообще. Одновременно появляются первые подозрения в связи с явной угрозой дисграфий и дизлексий. Все участники педагогического процесса (учителя, родные, сверстники) уже без обиняков констатируют у ребенка «странности» мышления и общения. Вот тогда-то с «ярлыком» необучаемости, гиперактивности, а то и с клинико-психопатологическим диагнозом он появляется в поле зрения специалистов. Причины всего этого весьма неблагоприятного сценария становятся понятными из данных нейропсихологического обследования «проблемных детей» с дисфункцией стволовых структур мозга.
В двигательной сфере у этой когорты детей имеет место накопление случаев патологической/компенсаторной леворукости. Как показали клинические исследования, послеоперационное развитие таких детей сопровождается в 50 % случаев спонтанной сменой ведущей руки. Они становятся «правшами». Этот феномен наблюдается только до 7-летнего возраста. Аналогичная картина возникает и в процессе коррекционной работы по методу «замещающего онтогенеза» с «нормативной» когортой.
При этом синдроме наблюдаются грубые дефекты как реципрокных, разнонаправленных так и синергических, одновременных сенсомоторных координаций (руки—ноги, глаза—язык, рука—глаза—язык и т.д.) с обилием синкинезий, вычурных поз и патологических ригидных телесных установок. Недостаточен динамический (кинетический) праксис. Кроме того, у детей фиксируются феномены использования различных стратегий при выполнении одного и того же задания правой и левой рукой и иные свидетельства межполушарной дезинтеграции. Практически во всех сферах деятельности можно наблюдать своеобразные «качели», когда попеременно включается активность то одного, то другого полушария мозга.
В оптико-гностической сфере у них — своего рода «координатный коллапс»: инверсия вектора (горизонтального и вертикального) восприятия. Их восприятие и интерпретация информации (текста, картинки, написанного на доске) идет не так, как это принято в норме, а снизу—вверх и справа—налево. Одновременно имеет место фрагментарность восприятия при сканировании перцептивного поля (текста, картинок, букв, доски) с тенденцией к левостороннему игнорированию. Выявляется грубая патология всех уровней и аспектов пространственных представлений: структурно-топологические дефекты, дизметрии, зеркальность и т.п. Специфичными именно для этих детей являются не 180-, а 90-градусные реверсии (развороты эталона) при рисовании и копировании.
В мнестической сфере обнаруживаются выступающие на первый план дефекты избирательности памяти вне зависимости от ее модальности при относительно сохранном объеме и прочности. Очевидна отчетливая тенденция реминисценции («лестничного ума», как это называют англичане, аналогичного в русской традиции понятию «крепок задним умом»).
В речевой функции — налицо задержка формирования доминантного по речи полушария вплоть до 10—12 лет. Очевидно, что данное обстоятельство имманентно связано с огромным числом случаев задержек речевого развития, а, следовательно, дисграфий и дизлексий. Имеет место задержка становления обобщающей и регулирующей функции слова.
При самом мягком варианте на первый план выступают дефекты фонетико-фонематического анализа и синтеза на фоне стертой дизартрии и тенденция к аномическим (трудности называния) проявлениям. Отчетливо обнаруживает себя несформированность и обеднение самостоятельной речевой продукции с обилием вербальных «штампов» и аграмматизмов.
В целом, основным радикалом этого синдрома является системная задержка и искажение формированиякак специализации правого и левого полушарий, так и их взаимодействия. Подчас поведение этих детей производит впечатление мерцающего, качелеобразного включения то правого, то левого полушария мозга – «межполушарных качелей». Подчеркнем еще раз, первично (как правило, еще внутриутробно или во время родов) имела место та или иная «травма» стволовых структур мозга. По объективным нейропсихологическим законам эта неприятность повлекла за собой целую цепочку крайне неблагоприятных событий:
¨функциональный статусправого полушария можно обозначить как вторично дефицитарный; при этом гипофункция его задних отделов зачастую сочетается с гиперфункцией передних;
¨межполушарный взаимообмен, инициация которого закладывается справа, дефицитарен как третий участник целостного онтогенетического процесса;
¨левое полушарие, функционально развивается в условиях постоянного энерго-информационного «обкрадывания». Ведь вектор активации направлен от правого полушария к левому. Возникает его недостаточность: дефицит четвертого порядка по отношению к статусу стволовых образований, правого полушария и межполушарного взаимодействия.
¨ наиболее остро реагирует на весь этот нарастающий дизонтогенетический процесс функциональный статус передних/лобных отделов мозга. И (как следствие) формируемый ими нисходящий контроль за деятельностью подкорковых систем мозга; этот уровень актуализации дисгенетического синдрома занимает почетное пятое место.
В целом такая палитра проблем предопределяет формирование широкого круга поведенческих дизадаптаций, в частности, многих вариантов СДВГ. Иногда внешним фасадом данного синдрома (особенно у девочек) выступает типичная грубая «лобная» симптоматика, не характерная для детей, а скореенапоминающая таковую у взрослых. Следует еще раз особо подчеркнуть псевдопроцессуальныйее характер. Как показали клинические данные, после оперативного вмешательства у детей с поражением стволовых структур мозга эти патофеномены элиминировались. Хотя до лечения они в наиболее тяжелой форме могли проявляться как аутистическое поведение и/или мутизм, выраженная гиперактивность, олигофреноподобный статус и т.п.
Особенно отчетливо и вредоносно у этих детей актуализируется феномен «мерцающей» функциональной включенности левого полушария в опосредование психической деятельности. Такая латентная функциональная инактивностьлевой гемисферы мозга является легко прогнозируемой и подтвержденной лонгитюдными исследованиями предтечей широкого круга дизадаптивных эксцессов ввиду снижения регуляторных и обобщающих функций речи.
Отличительной чертой дисгенетического синдрома является его спонтанная возрастная динамика, актуализирующаяся (внешне) в элиминации дефектов к 9—10 годам. Однако сенсибилизированное нейропсихологическое обследование всякий раз выявляет ту же картину, что и в младшем возрасте, но в модифицированном варианте. Это заставляет еще раз обратить внимание на необходимость проведения именно сенсибилизированного нейропсихологического обследования, работая с детьми. При обычном, «щадящем» обследовании вы просто не увидите половины информации. Соответственной будет и цена вашим результатам, которые лягут в основу квалификации типа развития и путей коррекции.
Это спонтанное «сглаживание» дисгенетического синдрома по мере взросления происходит вследствиекомпенсирующего влияния речевого опосредствования. Такой тип развития фасадно(по мере взросления) может выглядетьотносительноудовлетворительным. Но ядерный патологический радикал, пребывая в латентном состоянии, начинает постепенно включаться во все более обширные зоны частных ВПФ, саморегуляции и самоосознания ребенком себя в окружающем мире. Эти влиянияявляютсяпредпосылкой возникновения широкого круга уже не диз-, а дезадаптивных эксцессов.
Принципиально важно для понимания нейропсихологического «пафоса» по поводу лавинообразного нарастания этого типа развития понимание одного обстоятельства. Наиболее пагубным образом, как и следовало ожидать, он отражается нафункциональном формировании самых значимых для развития человека систем — лобных долей мозга.
Как известно, работа именно этих зон мозга кардинально отличает Homo sapiens от его филогенетических предков. В их подчинении находятся: произвольная саморегуляция (программирование, целеполагание и контроль за протеканием собственного поведения), неразрывно связанная с речевой компетентностью и процессы мышления. Неискушенному взгляду несформированность лобных систем не всегда заметна в младшем возрасте. Сюжет начинает реализовываться в 7—8 лет, достигая апогея к подростковому периоду. Тогда уже всем становится понятно, что ребенок не в состоянии ни спрогнозировать свое поведение (особенно его конечный результат), ни объяснить себе и окружению, зачем он «это сделал?», ни оттормозить нежелательные порывы.
Указанный тип мозговой организации психических процессов (без изоморфного ему клинико-психолого-педагогического сопровождения) может привести и приводит к накоплению в детской популяции критической массы широкого спектра дизадаптивных (системных психосоматических и психопатологических) феноменов. К тому же у описываемой когорты уже рождаются свои дети, а, согласно законам генетики…
Около половины детской популяции в целом (по суммарной оценке различных авторов) можно охарактеризовать как неблагополучную, а дисгенетический синдром констатируется в той или иной степени выраженности примерно у 70—80% этой когорты, следовательно — это и есть нынешняя общепопуляционная нейропсихологическая «норма».
Психолого-педагогическое сопровождение этих детей становится общегосударственной проблемой. Это очевидно и наглядно демонстрируется все увеличивающимся числом психологических, логопедических, медико-психолого-педагогических, медико-психолого-социальных центров, консультаций и т.п. Но возрастающий спрос (как известно и специалистам, и учителям, и родителям) никак не может удовлетвориться имеющим место предложением. Количество детей, нуждающихся в поддержке и помощи профессионалов, по крайней мере, не уменьшается, о чем свидетельствуют многомесячные очереди и необъятный перечень актуально неразрешимых проблем.
Метод замещающего онтогенеза – базовая нейропсихологическая технология, созданная в середине 90-х годов прошлого века, обращена, прежде всего, к этой когорте детей. И возникла она в связи исследованием и описанием дисгенетического синдрома (Семенович 1991, 1995, 1997, 2002 и др.). Данная технология профилактики и коррекции процессов развития применима к любому из типов учебной дизадаптации. Но для детей с дисгенетическим синдромом ей нет альтернативы.
Дата добавления: 2020-11-15; просмотров: 93; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!