Предварительный диагноз и его обоснование
Д.м.н. Бондаренко А. Л.
Преподаватель: д.м.н. Утенкова Е.О.
История болезни
Дима, 7 лет
Основной диагноз: Сальмонеллез (высев Salmonella enteritidis), гастроинтестинальная форма, гастроэнтеритический вариант, острое течение, тяжелая степень тяжести.
Осложнения: дегидратация II степени.
Сопутствующий диагноз: Энтеробиоз.
Куратор: студентка 6 курса
634 группы
Педиатрического факультета
Киров 2020
Паспортные данные
Возраст: 7 лет
Диагноз при поступлении: острый инфекционный гастроэнтерит, дегидратация II степени.
Заключительный диагноз:
Основной диагноз: Сальмонеллез (высев Salmonella enteritidis), гастроинтестинальная форма, гастроэнтеритический вариант, острое течение, тяжелая степень тяжести.
Осложнения: дегидратация II степени.
Сопутствующий диагноз: Энтеробиоз.
Жалобы больного
На повышение температуры до 39,80С, рвоту 6-7 раза и жидкий стул до 15 раз, обильный, зловонный, по типу «болотной тины», на боли в животе вокруг пупка.
Анамнез болезни
Заболевание началось остро с повышения температуры до 39,80С, рвоты 4 раза и жидкого стула 2 раза, непереваренного, с примесью небольшого количества слизи, зелени, болей в животе вокруг пупка. Вызван участковый врач. Назначены смекта, регидрон, рисовый отвар, парацетамол при повышении температуры. На фоне проводимой терапии лихорадка сохранялась на прежнем уровне, рвота до 6-7 раз в сутки, стул участился до 15 раз, обильный, зловонный, по типу «болотной тины» и ребенок был госпитализирован в инфекционный стационар на 4 сутки от начала заболевания.
|
|
|
Эпидемиологический анамнез
Накануне заболевания гулял на улице, ел пирожок с мясом.
Анамнез жизни
В детстве рос и развивался согласно возрасту, от сверстников в физическом и умственном развитии не отставал. Хронических заболеваний нет, операции, травмы отрицает. Контакты с больными ВИЧ-инфекцией, туберкулезом отрицает.
Аллергологический анамнез: не отягощен.
Наследственность не отягощена.
Данные объективного обследования
Общее состояние: тяжелое
Положение больного: пассивное, вялый.
Сознание: ясное. Ориентация в пространстве и времени сохранена.
Кожные покровы: бледные, «тени» под глазами.
Склеры глаз умеренно инъецированы.
Слизистая губ яркая, сухая, слизистая полости рта суховата, язык густо обложен, суховат.
Подкожные вены малозаметные. Отёков нет.
Подчелюстные, шейные лимфоузлы мелкие, мягкие, безболезненные.
Система органов дыхания.
ЧДД = 40/мин. Дыхание через нос, ритм правильный, вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют.
Перкуторно над всей поверхностью легких ясный легочной звук.
|
|
|
При аускультации дыхание везикулярное выслушивается над всей поверхностью легких, хрипов и побочных дыхательных шумов нет.
Система органов кровообращения.
Пульс лучевой артерии: симметричный, ритмичный, частота 84 в минуту, удовлетворительного наполнения, не напряжен.
Осмотр сердечной области: выпячивания нет, сердечный и верхушечный толчок отсутствуют.
Пальпация: верхушечный толчок в V межреберье, ширина 2 см, умеренной силы, не высокий. Патологических пульсаций нет.
Перкуссия: границы относительной сердечной тупости на 1 см кнаружи от правого края грудины, левая граница на 1 см кнутри от срединноключичной линии, в V межреберье, верхняя граница расположена по верхнему краю III ребра.
Аускультация: Тоны сердца приглушены, соотношение тонов сердца во всех точках сохранено.
Система органов пищеварения.
Состояние слизистой полости рта: афт, изъязвлений, налётов, энантем не наблюдается.
Язык: сухой, обложен по центру белым налетом.
Глотание – свободное.
Глотка: физиологической окраски, отёчности тканей нет.
Живот: слегка вздут газами.
Пальпация поверхностная: мягкий, болезненный при пальпации по ходу кишечника.
|
|
|
Пальпация глубокая:
В левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка - 1.5 см в диаметре, мягкая, подвижная, эластичная, болезненная, урчит.
В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка - 2 см в диаметре, мягкая, подвижная, болезненная, урчит.
На уровне пупка пальпируется поперечно-ободочная кишка - 3 см в диаметре, плотная, подвижная, болезненная, урчит.
Печень и желчный пузырь: Печень +1/3 +2см +2см из-под края реберной дуги, нижний край печени плотный, ровный, закругленный, с гладкой поверхностью, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется, симптомы Ортнера, Василенко, Мерфи, Георгиевского-Мюсси – отрицательные.
Пальпируется край селезенки. Стул жидкий, обильный, темно-зеленого цвета.
Мочеполовая система.
Выпячивание над лобком, в области почек отсутствует. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочится редко, небольшими порциями.
Нервная система.
Сознание не нарушено, вялый. Сухожильные рефлексы сохранены. Патологические рефлексы и менингеальные симптомы не наблюдаются.
Предварительный диагноз и его обоснование
Учитывая наличие у больного:
· синдрома гастроэнтерита: рвота 4 раза, жидкий стул 2 раза, непереваренного, с примесью небольшого количества слизи, зелени(энтеритный стул), болей в животе вокруг пупка, живот слегка вздут газами, болезненный при пальпации по ходу кишечника, урчит во всех отделах.
|
|
|
· синдрома дегидратации(Кожные покровы бледные, «тени» под глазами, слизистая губ яркая, сухая, слизистая полости рта суховата, язык густо обложен, суховат, ЧДД 40 в минуту, тахикардия, Мочится редко, небольшими порциями.)
· предположительно инфекционную этиологию заболевания
поставлен предварительный диагноз:
Острый инфекционный гастроэнтерит, дегидратация II степени.
План обследования
Лабораторные:
1. ОАК
2. СОЭ
3. ОАМ
4. Бх исследование крови: электролиты, АСТ, АЛТ, креатинина, мочевины, о.белок, альбумин, билирубин.
5. Копрограмма.
6. Бактериологическое исследование кала на кишечную группу
Результаты обследования
1. ОАК
Дата добавления: 2020-11-15; просмотров: 72; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!