Принципы лечения и тактика ведения больных с ревматойдном артритом на амбулаторном этапе.

ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [1-10]

Тактика лечения [1-10]
Лечение пациентов должно проводиться врачами-ревматологами (в виде исключения – врачами общей практики, но при консультативной поддержке врача-ревматолога) с привлечением специалистов других медицинских специальностей (ортопеды, физиотерапевты, кардиологи, невропатологи, психологи и др.) и основываться на тесном взаимодействии врача и пациента

Немедикаментозное лечение:
· Избегать факторов, которые потенциально могут провоцировать обострение болезни (интеркуррентные инфекции, стресс и др.);
· Отказ от курения и приёма алкоголя;
· Курение может играть роль в развитии и прогрессировании РА. Выявлена ассоциация между количеством выкуриваемых сигарет и позитивностью по РФ, эрозивными изменениями в суставах и появлением ревматоидных узелков, а также поражением лёгких (у мужчин);
· Поддержание идеальной массы тела;

· Сбалансированная диета, включающая продукты с высоким содержанием полиненасыщенных жирных кислот (рыбий жир, оливковое масло и др.), фрукты, овощи потенциально подавляет воспаление, снижает риск кардиоваскулярных осложнений;

· Обучение пациентов (изменение стереотипа двигательной активности и др.);
· Лечебная физкультура (1 -2 раза в неделю);
· Физиотерапия: тепловые или холодовые процедуры, ультразвук, иглорефлексотерапия, лазеротерапия;
· Ортопедическое пособие (профилактика и коррекция типичных деформаций суставов и нестабильности шейного отдела позвоночника, ортезы, стельки, ортопедическая обувь);
· Санаторно-курортное лечение показано только больным в стадии ремиссии;
На протяжении болезни необходимы активная профилактика и лечение сопутствующих заболеваний.

Медикаментозное лечение:
Лечение пациентов должно проводиться врачами-ревматологами (в виде исключения – врачами общей практики, но при консультативной поддержке врача-ревматолога) и основываться на тесном взаимодействии врача и пациента
Лечение РА основано на рациональном применении медикаментозной терапии, включающей НПВП, ГК, БПВП и ГИБП.

Основные принципы стратегии «Лечение до достижения цели» (Treat To Target, T2T):
· Лечение должно быть персонифицированным;
· Лечение БПВП, в первую очередь МТ, должно начинаться как можно раньше, желательно в течение первых 1-6 месяцев от начала болезни («окно возможности»);
· Лечение должно быть максимально активным с быстрой эскалацией дозы МТ до 25-30 мг/нед и последующим изменением (при необходимости) схемы лечения (в том числе комбинированная терапия) в течение 3-6 месяцев для достижения максимально возможного терапевтического эффекта;
· В случае недостаточной эффективности стандартной терапии базисными препаратами показано рациональное назначение ГИБП.

Перечень основных лекарственных средств:

Лекарственное средство (международное непатентованное название)	Фармакологические группы	Способ введения и ед.измерения (таблетки, ампулы, капсула)	Разовая доза	Кратность применения (кол-во раз в день)**	Длительность применения (кол-во дней)	Уровень доказательности
Цитостатическая терапия
Метотрексат	антиметаболит	внутрь	7,5-25 мг	1 раз в неделю	длительно	УД- А [17 – 21]
Метотрексат	антиметаболит	п/к	7,5-25 мг	1 раз в неделю	длительно	УД- А [22, 23]
Лефлуномид	иммунодепрессант	таблетки	20 мг	1	7	УД- А [24, 25]
Сульфасалазин	сульфаниламиды	внутрь	500-2000 мг	2-3 раза в сутки	длительно	УД- А [19,27]
Глюкокортикостероидная терапия
метилпреднизолон	Синтетический глюкокортикостероидный гормональный препарат	внутрь	4-16мг	1-2 раза в сутки	курсами	УД- А [17, 18, 19, 28, 29]
преднизолон	Синтетический глюкокортикостероидный гормональный препарат	внутрь	5-15мг	1-2 раза в сутки	курсами	УД- А [17, 18, 19, 28, 29]
Нестероидные противовоспалительные препараты
Диклофенак	Производный уксусной кислоты	внутрь	75-200 мг	1-3 раз в сутки	курсами	УД – В [18,19, 30]
мелоксикам	производное оксикама, селективный ингибитор ЦОГ-2	внутрь	7,5-15 мг	1-2 раз в сутки	длительно	УД – В [18,19, 31]
нимесулид	НПВП из класса сульфонамидов	внутрь	100-200 мг	1-2 раз в сутки	длительно	УД – В [18,19, 32]
лорноксикам	производное оксикама, селективный ингибитор ЦОГ-2	внутрь	8-32мг в сутки	1-2 раз в сутки	курсами	УД – В [18,19, 33]
ацеклофенак	Производное фенилуксусной кислоты	внутрь	100 мг в сутки	1 раз в сутки	длительно	УД – В [18,19, 34]
эторикоксиб	Коксибы	внутрь	по 60-120 мг в сутки	1-2 раза в сутки	длительно	УД – В [18,19, 35–36]
кетопрофен	Производное пропионовой кислоты	внутрь	50-150 мг	1-3 раза в сутки	5 дней	УД – В [18,19, 37]
Генно-инженерные-биологические препараты
Тоцилизумаб	Иммунодепрессант, блокатор рецепторов интерлейкина 6	Подкожно	162 мг/0,9 мл	1раз в месяц	длительно	УД – А [17, 20, 38, 39]
этанерцепт	Рекомбинантный химерный белок к ФНО-а и лимфотоксину	п/к	50 мг	1 раз в неделю	длительно	УД – А [17, 20, 43]
адалимумаб	Рекомбинантные человеческие моноклональные антитела к ФНО	п/к	40 мг п/к	1 раз в 2 недели	длительно	УД – А [17, 20, 44]
голимумаб	Рекомбинантные человеческие моноклональные антитела к ФНО	п/к	50 мг п/к	1 раз в месяц	длительно	УД – А [17, 20, 45]
Препараты кальция и витамина D
Кальция карбонат 2500 мг, (эквивалентно элементарному кальцию 1000 мг), холекальциферол 22 мкг (800 МЕ витамина Д3)		внутрь	1 таблетка	1 раз в сутки	На все время проведения глюкокортикоидной терапии	УД – А

Перечень дополнительных лекарственных средств:

Лекарственное средство (международное непатентованное название)	Фармакологические группы	Способ введения	Разовая доза	Кратность применения	Длительность курса лечения	Уровень доказательности
Опиоидные анальгетики
трамадол	Опиоидный наркотический анальгетик	в/м	50г-100мг	1-2 раз в сутки	1-5 дней	УД – В [18, 19, 46, 47]
трамадол	Опиоидный наркотический анальгетик	Внутрь	50 мг 1мл,2 мл	1-2 раз в сутки	5-10 дней	УД – В [18, 19, 46, 47]
Витамины
Фолиевая кислота	витамин	Внутрь	1 мкг	10-15 мкг в неделю	длительно	УД –А [65]

В случае недостижения цели при применении МТ и/или других БПВП (с ГК или без них), следует рассмотреть вопрос о назначении ГИБП (см. таблицу ниже).

Показания для назначения ГИБП:
· больные РА, недостаточно отвечающие на МТ и/или другие синтетические БПВП;
· больные с умеренной/высокой активностью РА, при наличии признаков плохого прогноза: (а) высокая активность болезни, (б) РФ+ /АЦЦП+, (в) раннее появление эрозий, (г) быстрое прогрессирование (появление более 2 эрозий за 12 мес даже при снижении активности);
· больные с сохраняющейся умеренной/высокой активностью или с плохой переносимостью терапии, по крайней мере, двумя стандартными БПВП, одним из которых должен быть МТ в течение 6 месяцев и более или менее 6 месяцев в случае необходимости отмены БПВП из-за развития побочных эффектов (но обычно не менее 3 мес.).

Для решения вопроса о необходимости проведения ГИБТ пациент направляется на экспертную комиссию, в состав которой входят главный (внештатный) ревматолог региона, ведущие ревматологи, имеющие опыт применения ГИБП.
Для направления на комиссию пациент должен быть обследован:
· Общий анализ крови, микрореакция;
· Общий анализ мочи;
· АЛТ, АСТ;
· Креатинин;
· Общий белок;
· Глюкоза;
· Общий холестерин;
· СРБ, РФ;
· АЦЦП;
· Маркёры вируса гепатитов В, С;
· Реакция Райта-Хеддлсона;
· Анализ на ВИЧ;
· Рентгенография органов грудной клетки (давностью не более полугода);
· Рентгенография кистей и стоп в прямой проекции (давностью не более 1 года);
· ЭКГ (пациентам старше 50 лет);
· Эхо-КГ.
Подбор, определение показаний и противопоказаний для ГИБП и первое инфузионное введение ГИБП проводится исключительно в специализированных ревматологических стационарах, персонал которых обладает навыками проведения ГИБТ, имеющих необходимое оборудование и лекарственные препараты для оказания реанимационной помощи пациентам в случае развития внештатных ситуаций. Последующие инфузионные введения должны проводиться исключительно в кабинетах антицитокиновой (биологической) терапии, а при их отсутствии – в палате (отделении) дневного стационара при ревматологическом отделении (стационаре).
Препараты, вводимые шприц-ручкой (смартджектом) предполагают самостоятельное введение пациентом, желательно под контролем лечащего врача.

Алгоритм действий при неотложных ситуациях: нет.

Другие виды лечения: нет.

Показания для консультации специалистов:
· консультация травматолога/ортопеда - для решения вопроса об оперативном вмешательстве;
· консультация пульмонолога, кардиолога, нефролога, гематолога, офтальмолога – при РА с системными поражениями, тяжелом течении;
· консультация гастроэнтеролога – при поражении ЖКТ.

Профилактические мероприятия [1-5]:
Первичная профилактика: отсутствует.
Вторичная профилактика:
· отказ от курения, особенно для родственников первой степени родства больных АЦЦП позитивным РА;
· своевременно распознавать начавшееся обострение заболевания и коррекция терапии;
· распознавание осложнений лекарственной терапии;
· профилактика побочного действия лекарственной терапии.

Мониторинг состояния пациента:
Все больные РА подлежат диспансерному наблюдению:
· несоблюдение рекомендаций и самостоятельное прерывание лечения — независимые факторы неблагоприятного прогноза болезни;
· тщательный мониторинг клинико-лабораторной активности РА;
· посещение ревматолога не реже 2 раз в 3 мес.;
· каждые 3 мес: общие анализы крови и мочи, биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, креатинин);
· Ежегодно: исследование липидного профиля (с целью профилактики атеросклероза), денситометрия (диагностика остеопороза), рентгенография костей таза (выявление асептического некроза головки бедренной кости).

---

Дата добавления: 2020-04-25; просмотров: 84; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!