Диагностические критерии ревматойдного артрита.осложнения.формулировка диагноза.
Ревматоидный артрит (РА) - аутоиммунное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся хроническим эрозивным артритом (синовитом) и системным поражением внутренних органов.
Классификация [1-3,5,7]:
Клинические варианты НА:
· олигоартрит крупных суставов;
· асимметричный артрит суставов кистей;
· серонегативный олигоартрит суставов кистей;
· мигрирующий нестойкий полиартрит.
Рабочая классификация ревматоидного артрита:
Основной диагноз:
· Ревматоидный артрит серопозитивный (М05.8);
· Ревматоидный артрит серонегативный (М06.0);
· Особые клинические формы ревматоидного артрита;
- синдром Фелти (М05.0);
- болезнь Стилла у взрослых (М06.1).
· Ревматоидный артрит вероятный (М05.9, М06.4, М06.9).
Клиническая стадия:
· Очень ранняя стадия: длительность болезни менее 6 мес.;
· Ранняя стадия: длительность болезни 6 мес - 1 год;
· Развернутая стадия: длительность болезни более 1 года при наличии типичной симптоматики;
· Поздняя стадия: длительность болезни 2 года и более + выраженная деструкция мелких (III—IV рентгенологическая стадия) и крупных суставов, наличие осложнений.
Степень активности болезни:
· 0 - ремиссия (DAS28<2,6);
· I - низкая (DAS28 = 2,6-3,2);
· II - средняя (DAS28=3,3-5,1);
· III - высокая (DAS28>5,1).
Внесуставные (системные) признаки:
· Ревматоидные узелки;
· Кожный васкулит (язвенно-некротический васкулит, инфаркты ногтевого ложа, дигитальный артериит, ливедо-ангиит);
· Нейропатия (мононеврит, полинейропатия);
· Плеврит (сухой, выпотной), перикардит (сухой, выпотной);
· Синдром Шегрена;
· Поражение глаз (склерит, эписклерит, васкулит сетчатки).
Инструментальная исследование:
Наличие или отсутствие эрозий: неэрозивный; эрозивный (данные рентгенографии, МРТ, УЗИ)
|
|
|
Рентгенологическая стадия (по Штейнброкеру):
I - околосуставной остеопороз;
II - околосуставной остеопороз + сужение суставной щели, могут быть единичные эрозии
III - признаки предыдущей стадии + множественные эрозии+ подвывихи в суставах;
IV - признаки предыдущих стадии + костный анкилоз.
Дополнительная иммунологическая характеристика - антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП):
АЦЦП - присутствуют (+).
АЦЦП - отсутствуют (-).
Функциональный класс (ФК):
· I класс - полностью сохранены возможности самообслуживания, занятием непрофессиональной и профессиональной деятельностью.
· II класс - сохранены возможности самообслуживания, занятием непрофессиональной деятельностью, ограничены возможности занятием профессиональной деятельностью.
· III класс - сохранены возможности самообслуживания, ограничены возможности занятием непрофессиональной и профессиональной деятельностью.
|
|
|
· IV класс – ограничены возможности самообслуживания, занятием непрофессиональной и профессиональной деятельностью.
Осложнения:
· Вторичный системный амилоидоз.
· Вторичный остеоартроз
· Остеопороз (системный)
· Остеонекроз
· Туннельные синдромы (синдром карпального канала, синдромы сдавления локтевого, большеберцового нервов).
· Подвывих в атланто-аксиальном суставе, в т.ч. с миелопатией, нестабильность шейного отдела позвоночника
· Атеросклероз
В диагнозе необходимо отразить
· Основной диагноз,
· Клиническую стадию,
· Активность болезни,
· Внесуставные (системные) проявления,
· Инструментальную характеристику,
· Серопозитивность по АЦЦП,
· Функциональный класс,
· Осложнения.
ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [1-10]
Диагностические критерии:
Жалобы:
· боль, отечность, утренняя скованность преимущественно в мелких суставах кистей;
· затруднение сжатия кисти в кулак и боль у основания пальцев стоп при ходьбе;
· быстрая утомляемость;
· общее недомогание;
· потеря в весе;
· повышение температуры;
· улучшение состояния при приеме НПВП.
Анамнез:
В анамнезе необходимо уточнить:
· продолжительность симптомов артрита;
· наличие и длительность утренней скованности;
· наличие «суточного ритма» боли в суставах с характерным усилением боли в ранние утренние часы;
· стойкость признаков симметричного поражения суставов;
· сведения о сопутствующей патологии, предшествующей и сопутствующей терапии, вредных привычках, которые влияют на выбор методов лечения и оценку ближайшего и отдаленного прогноза.
Физикальное обследование:
Поражение суставов:
Наиболее характерные проявления в дебюте заболевания:
· Боль (при пальпации и движении) и симметричная припухлость (связана с выпотом в полость сустава) поражённых суставов.
· Снижение силы сжатия кисти.
· Утренняя скованность в суставах (длительность зависит от выраженности синовита).
· Ревматоидные узелки (редко, проявление системности заболевания). Наиболее характерные проявления - в развёрнутой и финальной стадиях заболевания.
· Кисти: ульнарная девиация, обычно развивающаяся через 1-5 лет от начала болезни; поражение пальцев кистей по типу «бутоньерки» (сгибание в проксимальных межфаланговых суставах) или «шеи лебедя» (переразгибание в проксимальных межфаланговых суставах); деформация кисти по типу «лорнетки».
· Коленные суставы: сгибательная и вальгусная деформация, киста Бейкера.
· Стопы: подвывихи головок плюснефаланговых суставов, тибиальная девиация, деформация большого пальца.
· Шейный отдел позвоночника: подвывихи в области атлантоаксиального сустава, изредка осложняющиеся компрессией спинного мозга или позвоночной артерии.
· Связочный аппарат и синовиальные сумки: тендосиновит в области лучезапястного сустава и кисти; бурсит, чаще в области локтевого сустава;
Внесуставные проявления:
Иногда могут превалировать в клинической картине. Кардиоваскулярные и тяжелые инфекционные осложнения являются факторами риска неблагоприятного прогноза.
· Конституциональные симптомы: генерализованная слабость, недомогание, похудание, субфебрильная лихорадка.
· Сердечно-сосудистая система: перикардит, васкулит, раннее развитие атеросклероза.
· Лёгкие: плеврит, интерстициальное заболевание лёгких, ревматоидные узелки в лёгких (синдром Каплана).
· Кожа: ревматоидные узелки, утолщение и гипотрофия кожи; дигитальный артериит, микроинфаркты в области ногтевого ложа, сетчатое ливедо.
· Нервная система: компрессионная нейропатия, симметричная сенсорно - моторная нейропатия, множественный мононеврит, шейный миелит.
· Мышцы: генерализованная амиотрофия.
· Глаза: сухой кератоконъюнктивит, эписклерит, склерит, периферическая язвенная кератопатия.
· Почки: амилоидоз, васкулит, нефрит (редко).
|
|
|
|
|
|
Лабораторные исследования:
· ОАК;
· Биохимический анализ крови (АлТ, АсТ, общий белок и фракции, глюкоза, креатинин, холестерин):
· СРБ;
· РФ;
· АЦЦП.
Инструментальные исследования:
· Рентгенологическое исследование суставов;
· Ультразвуковое исследование суставов;
· МРТ кистей;
· ЭКГ;
· Эхокардиография;
· Рентгенография легких в двух проекциях.
Для ранней диагностики ревматоидного артрита и направления на консультацию к врачу-ревматологу необходимо наличие следующих критериев:
· определяемая при осмотре припухлость хотя бы одного периферического сустава;
· положительный симптом «сжатия» кистей и/или стоп;
· утренняя скованность длительностью 30 минут и более.
Для верификации диагноза рекомендуется применение Классификационных критериев ревматоидного артрита (таблица 1).
Таблица 1. Классификационные критерии:
| Баллы | |
| A. Клинические признаки поражения суставов (припухлость и/или болезненность при объективном исследовании) (0-5 баллов) 1 крупный сустав -2-10 крупных суставов - 1-3 мелких сустава (крупные суставы не учитываются) - 4-10 мелких суставов (крупные суставы не учитываются) - >10 суставов (как минимум 1 мелкий сустав) | 0 1 2 3 5 |
| B. Тесты на РФ и АЦЦП (0-3 балла, требуется как минимум 1 тест) -Отрицательны - Слабо позитивны для РФ или АЦЦП (превышают верхнюю границу нормы, но не более, чем в 3 раза) - Высоко позитивны для РФ или АЦЦП (более чем в 3 раза превышают верхнюю границу нормы) | 0 2 3 |
| C. Острофазовые показатели (0-1 балл, требуется как минимум 1 тест) - Нормальные значения СОЭ и СРБ - Повышение СОЭ или СРБ | 0 1 |
| D. Длительность синовита (0-1 балл) < 6 недель ≥6 недель | 0 1 |
Согласно этим критериям, выделяют 4 категории суставов (таблица 2)
Таблица 2. Категории суставов в критериях:
| Суставы исключения: не учитываются изменения дистальных межфаланговых суставов, первых запястно-пястных суставов и первых плюснефаланговых суставов |
| Крупные суставы: плечевые, локтевые, тазобедренные, коленные, голеностопные |
| Мелкие суставы: пястнофаланговые, проксимальные межфаланговые, 2-5 плюснефаланговые, межфаланговые суставы больших пальцев кистей, лучезапястное суставы |
| Другие суставы: суставы, которые могут быть поражены при РА, но не включены ни в одну из перечисленных выше групп (например, височно-нижнечелюстной, акромиально-ключичный, грудинно-ключичный и др.) |
Диагностический алгоритм: (схема)
Осложнения ревматоидного артрита
Кожные проявления.
Примерно у пятой части больных ревматоидным артритом развиваются так называемые ревматоидные узелки – ограниченные уплотнения в мягких тканях, как правило, под кожей, особенно на локтях, предплечьях, на пятках или на пальцах. Узелки эти могут развиваться постепенно или появляться неожиданно, что может быть свидетельством перехода к более тяжёлой, активной форме заболевания. Ревматоидные узелки могут формироваться и в других органах, таких, как лёгкие или сердце.
Воспаление кровеносных сосудов, сопровождающее РА, или васкулит, может привести к изменениям кожи и окружающих тканей, которые могут покрываться участками изъязвлений.
У пациентов возможны также сыпь и другие изменения кожи, как по причине РА, так и из-за принимаемых лекарств. И поэтому так важно предупреждать врача относительно любых подобных изменений.
Осложнения со стороны глаз.
Ревматоидный артрит может сказаться и на глазах, причём в нескольких направлениях. Воспаление эписклеры - тонкой мембраны, которая покрывает снаружи склеру или белок глаза - является частым осложнением РА. Как правило, протекает довольно легко, хоть и сопровождается покраснением и болезненностью. Склерит - воспаление самого белка глаза - является более серьёзным осложнением и может привести даже к потере зрения.
Ревматоидный артрит также сопровождается риском развития синдрома Шегрена - состояния, при котором иммунная система атакует слёзные железы, что сопровождается сухостью, чувством песка в глазах. Если не принять мер, эта сухость может привести к инфицированию и образованию рубцов на конъюнктиве (мембране, покрывающей глаза и веки изнутри) и роговице. Если у вас диагностирован ревматоидный артрит, спросите у врача, нет ли необходимости регулярной проверки зрения.
Дата добавления: 2020-04-25; просмотров: 95; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!