Особые клинические формы ревматоидного артрита
Синдром Фелти - симптомокомплекс, включающий нейтропе-нию, спленомегалию, гепатомегалию, тяжелое поражение суставов, внесуставные проявления (васкулит, нейропатия, легочный фиброз, синдром Шегрена), гиперпигментацию кожи нижних конечностей и высокий риск инфекционных осложнений.
Болезнь Стилла взрослых - заболевание, характеризующееся рецидивирующей фебрильной лихорадкой, артритом, макулопапулезной сыпью, высокой лабораторной активностью, серонегативностью по ревматоидному фактору.
Синдром Шегрена - системное аутоиммунное заболевание, особенностями которого является поражение секретирующих эпителиальных желез с развитием сухого кератоконъюнктивита и ксеростомии. Синдром Шегрена чаще развивается у женщин (10-25:1) в возрасте старше 30 лет. Выделяют первичный, не ассоциирующийся с другими ревматическими заболеваниями и вторичный, возникающий на фоне ревматоидного артрита, СКВ, других системных заболеваний соединительной ткани, хронического гепатита и других заболеваний.
Клинические проявления: поражение экзокринных желез проявляется сухим кератоконъюнктивитом. Больных беспокоит зуд, жжение, резь в глазах. При присоединении инфекции возникают язвы на роговице, возможна перфорация роговицы. При поражении слюнных желез развивается картина сиаладенита: сухость во рту, хронический паренхиматозный паротит, на поздних стадиях - прогрессирующий пришеечный кариес, затруднение при глотании пищи. При синдроме Шегрена имеет место сухость слизистых оболочек носа, глотки, трахеи, половых органов, кожи. Желудочно-кишечный тракт: хронический атрофический гастрит с секреторной недостаточностью, поражение двенадцатиперстной кишки в виде гипомоторной дискинезии, запоры, явления хронического панкреатита с ферментативной недостаточностью. Системные проявления: поражение суставов - полиартралгии, рецидивирующий
|
|
|
неэрозивный артрит мелких суставов с развитием деформаций. Вовлечение в патологический процесс мышц в виде миалгий, полимиозита. Поражение лимфатической системы регионарная и/или генерализованная лимфаденопатия, возможно развитие лимфомы, макроглобулине-мии Вальденстрема. Со стороны органов дыхания: интерстициальный легочный фиброз, плеврит, интерстициальная пневмония. Поражение почек: хронический интерстициальный нефрит. Поражение кожи: хроническая крапивница, гиперпигментация, редко - гипергаммаглобули-немическая или криоглобулинемическая пурпура.
Лабораторные и инструментальные методы исследования
Общий анализ крови: часто гипохромная анемия, реже нормохром-ная анемия, ускоренная СОЭ, при синдроме Фелти - нейтропения.
|
|
|
Биохимический анализ крови: повышение СРБ, острофазовых показателей, иногда повышение уровня печеночных ферментов.
Иммунологические исследования: повышение содержания IgM, положительный ревматоидный фактор, коррелирующий с тяжестью и степенью прогрессирования ревматоидного артрита. У больных синдромом Шегрена высокие титры антинуклеарного фактора, АТ к Ro/La
Анализ синовиальной жидкости: применяют для дифференциальной диагностики ревматоидного артрита с остеоартрозом, микрокристаллическими и септическими артритами.
Рентгенологическое исследование суставов: выявляет околосуставной остеопороз (ранний признак ревматоидного артрита), эрозии на суставных поверхностях, можно выявить остеолиз (разрушение) суставных поверхностей, анкилоз (сужение суставных щелей), подвывихи в пястно-фаланговых и плюснефаланговых суставах.
Сиалография: применяют для диагностики синдрома Шегрена.
Тест Шиммера: используют для выявления сухого кератоконъюн-ктивита у больных синдромом Шегрена. Снижение слезоотделения после стимуляции (10 мм от метки специальной бумажной полоски в течение 5 мин).
Дифференциальный диагноз в дебюте ревматоидного артрита проводят с другими заболеваниями суставов - остеоартроз, микрокристаллические артриты, серонегативные спондилоартриты; с острыми инфекционными заболеваниями, протекающими с поражением суставов (краснуха, грипп, гепатит, лаймоборрелиоз, корь); с ревматической полимиалгией, системными васкулитами.
|
|
|
Лечение
Основные цели лечения:
• подавление симптомов артрита и внесуставных проявлений;
• предотвращение деструкции, нарушений функции и деформации суставов;
• сохранение (улучшение) качества жизни;
• достижение ремиссии;
• увеличение продолжительности жизни (на популяционном уровне). В основе терапии ревматоидного артрита лежит мультидисциплинарный подход, основанный на использовании нефармакологических и фармакологических методов, привлечение врачей других медицинских специальностей (ортопеды, физиотерапевты, кардиологи, неврологи, психологи и др.).
Медикаментозную терапию РА подразделяют на 2 вида - противовоспалительную и базисную.
Противовоспалительное лечение заключается в применении НПВП, использующихся в качестве симптоматической терапии и глюкокортикоидных гормонов.
НПВП (применяются локально и системно)
|
|
|
Локальное применение: 2,5% гель кетопрофена, 5% крем ибупрофена или 1% вводно-спиртовая жировая эмульсия диклофенака диэтиамина
- 10 см полоски крема на коленные суставы, 2-5 см - на суставы кистей, лучезапястные суставы.
Перорально:
- неселективные ингибиторы ЦОГ-1 и ЦОГ-2: диклофенак натрия 100-150 мг в сутки, напроксен 1000-1500 мг в сутки, кетопрофен 300 мг в сутки;
- селективные ингибиторы ЦОГ-2: мелоксикам 15 мг в сутки однократно, нимесулид по 200 мг 2 раза в день, целекокосиб 200 мг 2 раза в сутки во время еды.
ГКС (применяются локально и системно).
Системное назначение:
Лечение низкими дозами (менее 10 мг/сут в перерасчете на преднизолон) позволяет адекватно контролировать ревматоидное воспаление. Применяют только в комбинации с базисными препаратами. Или сред- ние/высокие дозы при тяжелых системных проявлениях с целью профилактики остеопороза на фоне лечения ГК обязателен прием препаратов кальция (1000-1500 мг) и витамина D (400-800 МЕ).
Внутрисуставное введение (имеет вспомогательное значение): триамцинолон по 10-40 мг в зависимости от размера сустава или дипроспан от 0,25 до 2 мл.
Базисная противовоспалительная терапия РА позволяет замедлить рентгенологическое прогрессирование, снизить потребность в НПВП и ГКС, улучшить качество и продолжительность жизни (табл. 59, 60).
Лечение «базисными» противоревматическими препаратами необходимо начинать как можно раньше, особенно у пациентов, у которых имеются следующие факторы риска:
- высокие титры РФ;
- выраженное увеличение СОЭ;
- поражение более 20 суставов;
- внесуставные проявления.
Эффективность базисных противовоспалительных препаратов в виде моноили комбинированной терапии доказана в плацебоконтролируемых исследованиях.
| Сульфасалазин | 1-2 мес | По 1 г 2-3 раза в сутки внутрь |
| Метотрексат | 1-2 мес | 7,5-20 мг в неделю внутрь или внутримышечно |
| Ленфлюнамид | 4-12 нед | 10-20 мг/сут внутрь |
| Азатиоприн | 2-3 мес | 50-150 мг/сут внутрь |
Ортопедическое лечение заключается в проведении эндопротезирования тазобедренных и коленных суставов, хирургическом лечении деформаций кистей и стоп.
Осложнения
• Увеличение риска кардиоваскулярных осложнений (сокращение продолжительности жизни на 3-18 лет, связанное с кардиоваску-лярной летальностью).
• Амилоидоз почек.
• Хроническая почечная недостаточность.
• Остеонекроз головок костей (чаще всего бедренной).
• Инфекционные осложнения.
• Диффузный остеопороз.
Дата добавления: 2020-04-25; просмотров: 122; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!