Дифференциально-диагностическая характеристика инсульта. Неотложная помощь.
Оказание неотложной помощи при ранах, защита раны от инфицирования.
Патогенез электротравмы. Неотложная помощь.
Вопрос
Инсульт – острое нарушение мозгового кровообращения с развитием
стойких симптомов поражения, вызванных инфарктом или кровоизлиянием в мозговое
вещество. Инсульты – острые нарушения кровообращения в головном и спинном мозге.
Классификация
Основные клинические формы:
1. Преходящие нарушения – состояние, при котором очаговая симптоматика
подвергается полному регрессу за период менее 24 часов:
а) транзиторные ишемические атаки – преходящее нарушение мозгового
кровообращения с очаговой симптоматикой, развившейся вследствие кратковременной
локальной ишемии мозга;
б) острая гипертоническая энцефалопатия.
2. Геморрагические инсульты - нетравматическое кровоизлияние в головной и
спинной мозг.
3. Ишемические инсульты при тромбозе, эмболии, стенозе и сдавлении сосудов, а
также при снижении общей гемодинамики (нетромботическое размягчение) –
заболевание, приводящее к уменьшению или прекращению кровоснабжения
определенного отдела головного мозга.
4. Сочетанные инсульты, когда одновременно имеются участки размягчения и
очаги кровоизлияний.
5. Субарахноидальное кровоизлияние.
Факторы риска ишемического инсульта:
- атеросклеротические поражения;
- артерио-артериалъные и кардиоцеребральные эмболии;
|
|
|
- поражения системы крови.
Факторы риска геморрагического инсульта:
- артериальная гипертензия;
- ангиомы;
- микроаневризмы артериальной системы мозга;
- системные заболевания инфекционно-аллергической природы;
- геморрагический диатез и различные формы лейкоза, сопровождающиеся
гипокоагулянтностью крови;
- передозировка антикоагулянтов;
- кровоизлияния в первичную или метастатическую опухоль мозга.
Факторы риска субарахноидального кровоизлияния:
- инфекционно-токсические, паранеопластические, грибковые поражения артерий,
располагающихся в субарахноидальном пространстве;
- артерииты различной этиологии;
- заболевания крови;
- тромбозы мозговых вен и синусов.
- значительное и быстрое повышение АД при сильном внезапном физическом
напряжении во время подъема тяжести, дефекации, сильном кашле, крайнем
эмоциональном напряжении, во время полового акта;
- выраженное ухудшение венозного оттока во время ночного сна у больных,
имеющих тяжелые резко выраженные атеросклеротические поражения мозговых сосудов;
- прорыв в субарахноидальное пространство поверхностно расположенных
внутримозговых геморрагии;
- тяжелая алкогольная интоксикация.
|
|
|
Диагностические критерии:
Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) развивается внезапно
(минуты, реже часы) и характеризуются появлением очаговой и/или общемозговой и
менингеальной неврологической симптоматики:
Очаговые неврологические симптомы:
- двигательные (геми-, моно- и парапарезы);
- речевые (сенсорная, моторная афазия, дизартрия);
- чувствительные (гемигипалгезия, нарушение глубокой и сложных видов
чувствительности и др.);
- координаторные (вестибулярная, мозжечковая атаксия, астазия, абазия и др.);
- зрительные (скотомы, квадрантные и гемианопсии, амавроз, фотопсии и др.);
- расстройства корковых функций (астереогноз, апраксия и др.).
Общемозговые симптомы:
- снижение уровня бодрствования об субъективных ощущений «неясности»,
«затуманенности» в голове и легкого оглушения до глубокой комы;
- головная боль, головокружение несистемного характера, тошнота, рвота, шум в
голове.
Менингеальная симптоматика:
- напряжение заднешейных мышц;
- положительные симптомы Кернига, Брудзинского (верхний, средний, нижний),
Бехтерева и др.
Диагностические критерии геморрагического инсульта:
- резкая головная боль, рвота;
- быстрое (или внезапное) угнетение сознания, сопровождающееся появлением
|
|
|
очаговых симптомов;
- развивается обычно днем, внезапно, во время бодрствования;
- лицо багровое (плетор), глаза закрыты, кожные покровы гиперемированы, нередко
отмечается обильное потоотделение, недержание мочи, пульс напряжен, артериальное
давление повышено - при массивном кровоизлиянии в полушария;
Диагностические критерии ишемического инсульта:
- постепенное (на протяжении часов или минут) нарастание очаговых симптомов,
соответствующих пораженному сосудистому бассейну;
- общемозговые симптомы менее выражены;
- развивается при нормальном или низком артериальном давлении;
- нередко во время сна.
Диагноз транзиторной ишемической атаки ставится ретроспективно.
Диагностические критерии острой гипертонической энцефалопатии:
- резкая, распирающая головная боль;
- тошнота, рвота;
- угнетение сознания, в ряде случаев судорожным синдромом;
- очаговая неврологическая симптоматика.
Диагностические критерии субарахноидального кровоизлияния:
- внезапная резчайшая головная боль, нередко иррадиирущая вдоль позвоночника;
боль сходна с сильным ударом по голове ("разрыв чего-то в голове");
- психомоторное возбуждение, головокружение, потемнение в глазах, боли в области
|
|
|
глазниц, шум в ушах;
- угнетение сознания, иногда достигающее степени комы. Часто сознание
постепенно восстанавливается, хотя сохраняется оглушение;
- повторная рвота;
- генерализованные или фокальные эпилептические припадки;
- нарушения ритма дыхания или его патологические формы;
- повышение артериального давления;
- изменения сердечного ритма (чаще брадикардия);
- гипергликемия.
Дифференциальная диагностика:
Гипогликемия. Симптомы сходны с таковыми при ОНМК, почти всегда возникают
у больных сахарным диабетом, принимающих гипогликемические лекарственные
средства; возможны эпилептиформные припадки. Единственный способ правильно
поставить диагноз – определить концентрацию глюкозы в крови.
Эпилептический припадок. Внезапное начало и прекращение приступа; во время
приступа снижена чувствительность, наблюдают непроизвольные движения, после
приступа наступает сонливость или спутанность сознания; очаговая неврологическая
симптоматика, исчезающая в течение 24 часов. Ключом к диагнозу служат сходные
приступы в прошлом, однако следует помнить, что эпилептический припадок может
сопровождать инсульт.
Осложненный приступ мигрени. По началу и наличию очаговой неврологической
симптоматики напоминает инсульт; до и после приступа сильная головная боль;
выражены нарушения чувствительности и зрения. Данное состояние следует заподозрить
у молодых пациентов, чаще женщин с сильными головными болями в анамнезе; при
мигрени может развиться инсульт.
Внутричерепное образование (опухоль или метастазы, абсцесс, субдуральная
гематома). Очаговые симптомы развиваются в течение нескольких дней, могут
затрагивать более одной области кровоснабжения мозговых артерий; нередко в анамнезе
наличие злокачественных опухолей или травмы черепа.
Черепно-мозговая травма. Анамнез, наличие следов травмы на голове.
Менингоэнцефалит. Анамнез, признаки инфекционного процесса, сыпь, гнойные
заболевания ушей и придаточных пазух носа.
На догоспитальном этапе не требуется дифференциации характера инсульта и его
локализации.
Неотложная помощь – смотрите билет № 34!
Вопрос
Защита раны от инфекции. Общее понятие о гнойной инфекции. Рана, как и всякая другая, например полученная при работе (производственная), связана с рядом серьезных опасностей. Во-первых, нанесение всякой раны вызывает сильные боли. Эти болевые раздражения, поступающие через периферическую нервную систему в центральную, могут вызвать тяжелое осложнение - травматический шок. Во-вторых, всякое ранение сопровождается большим или меньшим кровотечением, и, наконец, любая рана легко инфицируется, т. е. в нее могут попасть микробы, вызывающие гнойное заражение. Все это может вызвать тяжелые осложнения и даже привести больного к смерти, независимо от той болезни, по поводу которой произведена операция.
Однако современная наука выработала меры, позволяющие почти полностью устранить эти опасности. К числу таких мер относится, во-первых, обезболивание, во-вторых, остановка кровотечения (гемостаз) и, в-третьих, асептика и антисептика. Все эти меры носят название хирургической профилактики (предупреждения) в отличие, например, от санитарной профилактики, предупреждающей с помощью соответствующих санитарно-гигиенических мер развитие общих заразных заболеваний.
Мысль о том, что гнойно-гнилостное течение ран, имеющее такое сходство с гниением, есть результат микробного заражения, высказывалась некоторыми врачами давно, причем рекомендовалось даже соблюдение чистоты и мытье рук как мера борьбы с послеродовым заражением, но необходимость этого не была доказана и эти меры не проводились в жизнь.
Бинтование и обработка раны:
1. Кожу вокруг раны очищают от видимого загрязнения и, отступив 1-2 см от ее краев, смазывают ватным тампоном, смоченным настойкой йода или раствором бриллиантовой зелени так, чтобы антисептик не попал в рану.
2. Рану закрывают стерильной салфеткой и 2-3 турами фиксируют к бинтуемой поверхности (асептическая повязка).
3. В проекции раны укладывают плотно сложенную марлю или бинт для локального сдавливания кровоточащих тканей (исключается при открытых переломах) и бинтуют последующими турами (давящая повязка).
Если края раны сильно разошлись, перед наложением повязки их надо сблизить (но не до полного смыкания) и в таком положении зафиксировать 2-3 полосками лейкопластыря.
Если из раны выступают какие-либо ткани (мозг, кишечник, фрагменты костей), их следует сверху прикрыть стерильной марлей, ни в коем случае не вправляя внутрь.
Оказание неотложной помощи при ранах – смотрите билет № 34!!!
Вопрос
ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ ТРАВМА
Электрическая травма — воздействие электрической энергии, вызываю-
щее местные и общие расстройства в организме. Доля электрических травм
среди всех механических повреждений составляет около 2,5%. Летальность
при электрической травме равна приблизительно 10%.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Поражающее действие электрического тока зависит от его физических
характеристик. Для человека опасными считают силу тока, равную 0,1 А и
более, напряжение 40 В и более. С увеличением частоты тока увеличивается
опасность получения электрической травмы. Сила тока молнии составляет
сотни тысяч ампер, напряжение — десятки миллионов вольт, температура —
около 25 000 "С.
Электричество подразделяют на техническое и атмосферное (удар мол-
нией).
■ Основные варианты поражения техническим электричеством.
□ При непосредственном контакте с проводником электрического
тока.
□ Поражение от «шагового напряжения» при касании земли вблизи ле-
жащего на ней электропровода. а Бесконтактно: при коротком
замыкании в высоковольтной сети.
■ Основные варианты поражения молнией.
□ Сверхвысокое напряжение электрического тока. □
Ударная волна.
□ Мощный световой импульс.
а Мощный звуковой импульс (гром). Воздействие электрического тока на
биологические ткани имеет специфический и неспецифический характер.
■ Специфический характер.
□ Биологическое действие тока — раздражение гладкой и поперечно-
полосатой мускулатуры, эндокринной системы и нервной
системы-Тоническое сокращение мускулатуры вызывает сокращение
диафрагмы, фибрилляции сердечной мышцы, спазм голосовой щели,
спазмсосудов. Это приводит к нарушению или прекращению функций
внешнего дыхания и сердечно-сосудистой деятельности.
□ Электрохимическое действие — расхождение ионов и изменение их кон
центраций у разных электрических полюсов с формированием у анода
коагуляционного некроза, а у катода — колликвационного некроза.
□ Тепловое действие, обусловленное различной электропроводностью
биологических тканей. Чем выше коэффициент сопротивления тканей,
тем больше тепла выделяется. Кожа обладает низкой тепло-
проводностью, и поэтому истинные электроожоги всегда глубокие,
вплоть до обугливания.
□ Механическое действие — быстрое выделение тепла при прохож
дении электрического тока приводит к взрывоподобному эффекту
с возможным отрывом конечности и отбрасыванием пострадавшего в
сторону. Чем выше напряжение, тем сильнее механическое действие.
■ Неспецифичекий характер.
□ Световое излучение: вспышка при коротком замыкании (пламя элек
трической дуги) часто приводит к поражению органов зрения (ожог
роговицы, конъюнктивы, электроофтальмопатия).
□ Звуковой эффект: при ударе молнией, сопровождающейся громом,
возможно поражение органа слуха (разрыв барабанной перепонки,
тугоухость).
□ Эффект металлизации тканей: происходит разбрызгивание мелких
частиц металла от электрического проводника при коротком замыка-
нии с впитыванием этих частиц в кожу.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Электрическую травму подразделяют на степени.
■ I степень: потери сознания нет, кратковременные судорожные сокра-
щения мышц.
■ II степень: потеря сознания, судорожное сокращение мышц, сохранение
функций сердца и дыхательной системы.
■ III степень: потеря сознания, нарушение либо сердечной деятельности,
либо дыхания (либо того и другого вместе).
■ IV степень: моментальная смерть.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
При поражении техническим электричеством отмечают следующие сим-
птомы.
■ Общее проявление травмы выражается в нарушении сердечной деятельнос
ти (фибрилляция желудочков), дыхательной деятельности (спазм голосо
вой щели, клоническое сокращение диафрагмы и паралич дыхательного
центра) и развитии «электрического шока». Клинически это состояние
пострадавшего называют «мнимой смертью при поражении электри-
ческим током» (которое без оказания экстренной медицинской помощи
может окончиться летальным исходом). Это состояние проявляется
отсутствием сознания, бледностью кожных покровов («белая асфиксия»
при первичной остановке сердца) или синюшностью кожных покровов
(«синяя асфиксия» при первичной остановке дыхания), отсутствием ды-
хательных экскурсий и АД.
Местные проявления
□ Истинные электрические ожоги всегда глубокие и имеют характер
плотного тёмно-коричневого некроза или обугливания при прямом
контакте с проводником электрического тока. При осмотре больного
необходимо выявить точки входа и выхода электротока. Они имеют
различную локализацию и размер. Чаще это небольшие округлые
плотные некрозы с полным отсутствием чувствительности, обычно
локализованные в области кистей, локтевых сгибов, подмышечных
впадин, задней поверхности коленных суставов, голеностопных сус-
тавов, пяток. Обнаружение меток тока важно для определения «петли
тока» (т.е. пути прохождения тока по организму пострадавшего),
которую подразделяют на верхнюю петлю (обе верхние конечности и
туловище) и нижнюю петлю (нижние конечности). Наиболее опасен
вход тока через левую верхнюю конечность и левую половину туло-
вища, а также голову.
□ Ожог пламенем электрической дуги: короткое замыкание приводит к
выделению большого количества тепла с образованием поверхностных
ожогов кожных покровов и поражением органов зрения.
□ Вторичные термические ожоги: воспламенение одежды при коротком
замыкании сопровождается развитием ожогов различной локализации
и глубины. Как правило, площадь поражения большая.
□ Сочетанные и комбинированные поражения: возможные вывихи, под-
вывихи и переломы конечностей. При падении с высоты возможны
множественные переломы с повреждением внутренних органов и
развитием травматического шока, часто возникают закрытые и от-
крытые ЧМТ.
Для поражения атмосферным электричеством (удар молнией) характерна
следующая клиническая картина.
■ Первичное поражение — непосредственное попадание молнии в человека.
Всегда сопровождается летальным исходом.
■ Вторичное поражение — поражение физическими факторами молнии
при дистантном контакте с атмосферным электричеством. Поражение
молнией также возможно через бытовые электрические приборы и
радиоаппаратуру, которые становятся проводниками электрического
тока. При вторичном поражении молнией пострадавший теряет созна-
ние на период от нескольких минут до нескольких суток, и развиваются
клонические судороги. После восстановления сознания больные
возбуждены, беспокойны, дезориентированы, кричат от боли в конеч-
ностях и в местах ожогов, бредят. Могут развиваться галлюцинации,
парез конечностей, гемипарезы и парапарезы, мозговые нарушения.
Часто больные жалуются на сильную головную боль, боль и резь в
глазах, нарушения зрения вплоть до слепоты (отслойка сетчатки), шум в
ушах. Нередко выявляют ожоги век и глазного яблока, помутнение
роговицы и хрусталика. На кожных покровах иногда отчётливо видны
своеобразные древовидные знаки в виде ветки папоротника (знаки
молнии) багрово-бурого цвета по ходу сосудов. В отдельных случаях
могут появиться нарушения слуха, загрудинная боль, кровохарканье,
отёк лёгких. Неврологические расстройства (парезы, параличи,
гиперестезия и др.) могут сохраняться длительное время__
ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
■ Оценивают состояние сознания, рефлексов, реакции зрачков на свет,
цвет кожных покровов, наличие и частоту дыхательных движений,
пульса, АД.
■ Определяют наличие ожоговых ран, их глубину и локализацию, распо-
ложение «меток тока», общую площадь ожоговой поверхности, других
видимых повреждений.
Лечение
ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
■ Электрическая травма II—IV степени.
■ Пострадавшие пожилого и старческого возраста.
■ Наличие у пострадавшего врождённой или приобретенной сердечно-
сосудистой патологии.
■ Ожог пламенем электрической дуги при поражении органов зрения.
■ Воздействие атмосферного электричества.
РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ОСТАВЛЕННЫХ ДОМА БОЛЬНЫХ
Дома можно оставить пациента молодого возраста без сердечно-сосу-
дистой патологии только в том случае, если врач убедился, что не было
потери сознания с судорогами любой продолжительности. При сомнениях в
этом оставлять пострадавшего дома нельзя! Рекомендованы следующие
мероприятия.
■ Строгий постельный режим.
■ Назначение обезболивающих ЛС при наличии поверхностных ожогов.
■ Антигистаминные ЛС, ацетилсалициловая кислота в дозе 0,25—0,5 г/сут.
■ Наложение повязок с мазью левомеколь* или левосин* и обработка лица
аэрозолем декспантенола.
■ Консультация травматолога, при необходимости окулиста в амбулатор-
ных условиях.
СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ
■ Если до приезда бригады выполнялись реанимационные мероприятия,
врач обязан продолжить их выполнять до получения результата. При не-
обходимости следует провести интубацию трахеи и выполнять ИВЛс по-
мощью мешка Амбу. Если сердечная деятельность не восстанавливается,
необходимо воспользоваться дефибриллятором с целью восстановления
сердечной деятельности. Если восстановились функции сердца и дыхания,
необходимо начать проведение противошоковой терапии и транспортиро-
вать пострадавшего в горизонтальном положении с повёрнутой головой
на бок для предупреждения аспирации рвотными массами в ближайшее
лечебное учреждение. Никогда нельзя оставлять пациента без присмотра
даже в приёмном покое, пока пациент не передан другому врачу.
■ Проведение противошоковой терапии. □ Катетеризация магистральных вен.
□ ЭКГ.__
Назначение наркотических и ненаркотических обезболивающих ЛС:
50% р-р метамизола натрия (например, анальгин*, баралгин*) + 2% р-р
прометазина (например, пипольфен*), 2% р-р тримеперидина
(промедола*) по 1 мл. При резком возбуждении, сильной боли в/в или
в/м назначают 2,5% р-р хлорпромазина (например, аминазин") по 1 мл
+ 2% р-р тримеперидина (промедола") по 1 мл + 1% р-р
ди-фенгидрамина (например, димедрола") по 1 мл или фентанила в
дозе 2 мл + дроперидол по 2—4 мл под контролем АД.
□ Проведение инфузионной терапии: при низком АД необходимы
внутриартериальное введение растворов декстрана, внутривенная
ин-фузия 500 мл 5% р-ра глюкозы с 90 мг преднизолона" или с 250 мг
гидрокортизона.
□ Ингаляции увлажнённого кислорода.
□ Симптоматическая терапия.
□ Транспортная иммобилизация при механических повреждениях.
□ Сухая или влажно-высыхающая асептическая повязка на ожоговые
раны.
■ В случаях, когда врач констатирует смерть, необходимо оформить медицинскую документацию с указанием времени и обстоятельств гибели пострадавшего.
Билет № 37
Дата добавления: 2020-04-25; просмотров: 110; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!