По типу циркуляторных нарушений
Эта классификация предусматривает следующие виды шока: гиповолемический;кардиогенный;перераспределительный (дистрибутивный).
Клиническая классификация
Клиническая классификация подразделяет шок на четыре степени по степени его тяжести.
· Шок I степени. (компенсированы) Состояние пострадавшего компенсированное. Сознание сохранено, ясное, больной контактен, слегка заторможен. Систолическое артериальное давление (АД) превышает 90 мм ртутного столба, пульс учащен, 90–100 ударов в минуту. Прогноз благоприятный.
· Шок II степени. (декомпенсированный обратимый)Пострадавший заторможен, кожный покров бледен, тоны сердца приглушенны, пульс частый – до 140 ударов в минуту, слабого наполнения, максимальное АД снижено до 90–80 мм рт. ст. Дыхание поверхностное, учащенное, сознание сохранено. На вопросы пострадавший отвечает правильно, говорит медленно, тихим голосом. Прогноз серьёзный. Для спасения жизни требуется проведение противошоковых мероприятий.
· Шок III степени. (декомпенсированный необратимый) Больной адинамичен, заторможен, на боль не реагирует, на вопросы отвечает односложно и крайне медленно или вовсе не отвечает, говорит глухим еле слышным шёпотом. Сознание спутанное или отсутствует вовсе. Кожа бледная, покрыта холодным потом, выражен акроцианоз. Тоны сердца глухие. Пульс нитевидный – 130–180 ударов в минуту, определяется только на крупных артериях (сонной, бедренной). Дыхание поверхностное, частое. Систолическое АД ниже 70 мм ртутного столба, центральное венозное давление (ЦВД) равно нулю или отрицательное. Наблюдается анурия (отсутствие мочи). Прогноз очень серьёзный.
|
|
|
· Шок IV степени проявляется клинически как одно из терминальных состояний. Тоны сердца не выслушиваются, пострадавший без сознания, кожный покров серого цвета приобретает мраморный рисунок с застойными пятнами типа трупных (признак снижения кровенаполнения и застоя крови в мелких сосудах), губы синюшные, артериальное давление ниже 50 мм рт. ст., зачастую не определяется вовсе. Пульс едва ощутим на центральных артериях, анурия. Дыхание поверхностное, редкое (всхлипывающее, судорожное), едва заметное, зрачки расширены, рефлексов и реакций на болевое раздражение нет. Прогноз почти всегда неблагоприятный.
Ориентировочно тяжесть шока можно определить по индексу Альговера, то есть по отношению пульса к значению систолического АД. Нормальный индекс — 0,54; 1,0 — переходное состояние; 1,5 — тяжелый шок.
По патогенезу
Ряд источников[1] приводит классификацию шока в соответствии с основными патогенетическими механизмами.
Эта классификация подразделяет шок на: гиповолемический; кардиогенный; травматический, инфекционно-токсический; септический; анафилактический; нейрогенный; комбинированные (сочетают элементы различных шоков).
|
|
|
Травматический шок – остро развивающееся и угрожающее жизни
состояние, которое наступает в результате воздействия на организм тяжелой
механической травмы. Травматический шок – это первая стадия тяжелой формы острого
периода травматической болезни со своеобразной нервно-рефлекторной и сосудистой
реакцией организма, приводящей к глубоким расстройствам кровообращения, дыхания,
обмена веществ, функций эндокринных желез. Пусковыми механизмами травматического
шока являются: болевая и избыточная (афферентная) импульсация, острая массивная
кровопотеря, травматизацияжизненноважных органов, психическое потрясение.
Диагностические критерии:
Наличие механической травмы, клинические признаки кровопотери, уменьшение
артериального давления, тахикардия.
Характерные симптомы шока:
· холодная, влажная, бледно-цианотичная или мраморная кожа;
· резко замедленный кровоток ногтевого ложа;
· затемненное сознание;
· диспноэ;
· олигурия;
· тахикардия;
· уменьшение артериал
|
|
|
Алгоритм лечения травматического шока:
Общие мероприятия:
1. Оценить тяжесть состояния больного (необходимо ориентироваться на жалобы
больного, уровень сознания, окраску и влажность кожных покровов, характер дыхания и
пульса, уровень артериального давления).
2. Обеспечить меры, направленные на остановку кровотечения.
3. Прервать шокогеннуюимпульсацию(адекватное обезболивание).
4. Нормализация ОЦК.
5. Коррекция метаболических расстройств.
6. В остальных случаях:
• Уложить больного с приподнятым ножным концом на 10-45%, положение
Тренделенбурга.
• Сохранить или обеспечить венозный доступ - катетеризация периферической вены
(для реанимационной бригады - катетеризация магистральных сосудов).
• Обеспечить проходимость верхних дыхательных путей и доступ кислорода (при
необходимости ИВЛ).
Специфические мероприятия:
1. Остановка наружного кровотечения на догоспитальном этапе осуществляется
временными способами (тугая тампонада, наложение давящей повязки, пальцевое
прижатие непосредственно в ране или дистальнее нее, наложение жгута и т.д.).
Продолжающееся внутреннее кровотечение на догоспитальном этапе остановить
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
|
|
|
практически невозможно, поэтому действия врача скорой помощи должны быть
направлены на скорейшую, бережную доставку больного в стационар.
2. Обезболивание:
1-й вариант – внутривенное введение 0,5 мл 0,1% раствора атропина, 2 мл 1%
раствора дифенгидрамина(димедрол), 2 мл 0,5% раствора диазепама(реланиум,
седуксен), затем медленно 0,8-1 мл 5% раствора кетамина(калипсол).
При тяжелой черепно-мозговой травме – кетамин не вводить!
2-й вариант – внутривенное введение 0,5 мл 0,1% раствора атропина, 2-3 мл 0,5%
раствора диазепама(реланиум, седуксен) и 2 мл 0,005% раствора фентанила.
При шоке сопровождающимся ОДН внутривенно ввести натрия оксибутират80-100
мг/кг в сочетании с 2 мл 0,005% раствора фентанила или 1 мл %5 раствора кетамина в 10-
20 мл изотонического раствора 0,9% натрия хлорида или 5% глюкозы.
3. Транспортная иммобилизация.
4. Восполнение кровопотери:
При неопределяемом уровне артериального давления скорость инфузии должна
составлять 250-500 мл в минуту. Внутривенно вводят 6% раствор полиглюкина. При
возможности выбора отдают предпочтение 10% или 6% растворам гидроксиэтилкрахмала
(стабизол, рефортан, HAES-steril). Одномоментно можно переливать не более 1 литра
подобных растворов. Признаками адекватности инфузионной терапии является то, что
через 5-7 минут появляются первые признаки определяемости АД, которые в
последующие 15 минут повышаются до критического уровня (САД 90 мм р.ст.).
При шоке легкой и средней степени, предпочтение отдается кристаллоидным
растворам, объем которых должен быть выше объема потерянной крови, так как они
быстро покидают сосудистое русло. Вводят 0,9 % раствор натрия хлорида, 5% раствор
глюкозы, полиионные растворы – дисоль, трисоль, ацесоль.
С целью выигрыша во времени при невозможности проведения инфузионной
терапии целесообразно использовать внутривенное введение допамина– 200 мг в 400 мл
5% раствора глюкозы со скоростью 8-10 капель/мин.
С целью увеличения венозного возврата крови к сердцу и стабилизации клеточных
мембран внутривенно вводят одномоментно до 300 мг преднизолона или адекватные дозы
других препаратов этой группы.
Для коррекции метаболического ацидоза используют 4% раствор натрия
гидрокарбоната из расчета 3 мл/кг массы тела больного.
Показания для госпитализации: абсолютныеьного и пульсового давления.
Билет № 31
1. Неотложная помощь при синдроме Уотерхауза – Фридериксена.
Неотложная помощь. Пенициллин (наиболее эффективна калиевая соль бензилпенициллина) - 200000-500000 ЕД/(кг х сут) в 8-12 инъекциях (желатльно внутривенно) или другие антибиотики широкого спектра действия; внутривенно струйно вводят гидрокортизон (10-25 мг/кг) и параллельно преднизолон (3-5 мг/кг) до подъема АД, а затем перехоодят на капельное введение в половинной дозе. Одновременно внутримышечно вводят ДОКСА 5-8 мг. Если лечение начато в период до 12ч с момента заболевания, внутривенно вводят 3000-5000 ЕД гепарина и 5000-10000 ЕД фибринолизина на одно введение 1 раз в сутки в течение 2-4 дней по контролем состояния свертывающей системы крови.
Проводят дезинтоксикационную терапию: раствор Рингера или изотонический раствор хлорида натрия, 5% раствор глюкозы по 500-600 мл каждого, гемодез - 100-300 мл, альбумин - 60-100 мл. Для предупреждения некроза тканей показано введение трасилола (контрикала) от 1500 до 5000 ЕД; вводят противосудорожные препараты (оксибутират натрия - 50-150 мг/кг с интералом 5 ч, препараты калия (4% раствор калия хлорида - 30-100 мл); для понижения температуры тела применяют анальгин 50% раствор по 0,1 мл на 1 год жизни. не более 1 мл. Холод на крупные сосуды, печень и др. Позднее показано введение плазмы, крови, гамма-глобулина, витаминов.
2. Понятие об ангионевротическом отёке (отёке Квинке). Неотложная помощь.
Ангионевротический отёк, отёк Квинке – это выраженный отёк ткани, вызванный аллергической реакцией немедленного типа в ответ на контакт с аллергеном, например, на укус насекомого. Отёк Квинке обычно не несёт угрозу жизни. Это не касается тех случаев, когда развивается ангионевротический отёк глотки и гортани: в этом случае нарушается дыхание и человек может погибнуть от удушья. Отёк Квинке может начинаться с сильного зуда кожи и слизистых, с появления крапивницы. Могут присоединяться бронхоспазм и падение артериального давления.
При ангионевротическом отёке гортани дыхание становится затруднённым на вдохе, при полном перекрытии дыхательных путей развивается удушье (асфиксия).
Ангионевротический отёк является одной из форм анафилаксической реакции
Неотложная ( первая ) помощь при отеке квинке 1. Гормонотерапия: преднизолон 60—90 мг в/м или в/в; дексазон 8—12 мг в/в; 2. Десенсибилизирующая терапия: супрастин 2% — 2,0 в/м; 3. Мочегонные: лазикс 40—80 мг в/в стуйно в 10—20 мл физиологического раствора; 4. Ингибиторы протеаз: контрикал — 30000 ЕД в/в в 300 мл физиологического раствора, эпсилон-аминокапроновая кислота 5% — 200 мл в/в капельно, затем — по 100 мл через 4 часа или по 4 г peros 4—5 раз в день до полного купирования реакции; 5. Дезинтоксикационная терапия достигается проведением гемо-сорбции, энтеросорбции. Госпитализация в аллергологическое отделение.
3. Симптомы и неотложная помощь при электортравме.
Общие симптомы электротравмы
Клиническая картина обусловлена тяжестью электротравмы. Превалируют изменения со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной и центральной нервной системы.
Частота сердечных сокращений обычно уменьшена (брадикардия), пульс напряжен, тоны сердца глухие, возможна аритмия. В тяжелых случаях развивается фибрилляция сердца с прекращением кровообращения.
Спастическое поражение мышц гортани и дыхательной мускулатуры приводит к нарушению ритмичности и глубины дыхания и к развитию асфиксии.
Нарушения центральной нервной системы проявляются в разбитости, головокружении, нарушении зрения, усталости, а иногда и в возбуждении.
Характерно наличие парезов, параличей и невритов. При судорожном сокращении мышц возможны их разрывы, а также компрессионные и отрывные переломы костей. При тяжелых поражениях отмечается потеря сознания. В позднем периоде возможно развитие недостаточности функции печени и почек.
Причиной внезапной смерти при поражении электрическим током являются фибрилляция желудочков и остановка дыхания. Смерть может наступить не сразу, а через несколько часов после травмы.
В некоторых случаях развивается так называемая "мнимая смерть" - состояние, при котором отсутствует сознание, сокращения сердца редкие и определяются с трудом, дыхание поверхностное, редкое, - то есть наблюдается крайнее угнетение основных жизненно важных функций.
Несмотря на внешнее сходство, такое состояние не является клинической смертью, а наблюдаемые симптомы могут подвергнуться обратному развитию даже через довольно длительный промежуток времени. Поэтому при электротравме принято оказывать помощь (в том числе и реанимационные мероприятия) вплоть до появления трупных пятен и трупного окоченения.
Неотложная помощь: Первая помощь. Одним из главных моментов первой помощи является немедленное прекращение действия электрического тока. Это достигается выключением тока (поворотом рубильника, выключателя, пробки, обрывом проводов), отведением электрических проводов от пострадавшего (сухой веревкой, палкой), заземлением или шунтированием проводов (соединить между собой два токоведущих провода). Прикосновение к пострадавшему незащищенными руками при неподключенном электрическом токе опасно. Отделив пострадавшего от проводов, необходимо тщательно осмотреть его. Местные повреждения следует обработать и закрыть повязкой, как при ожогах (см. Ожоги)При повреждениях, сопровождающихся легкими общими явлениями (обморок, кратковременная потеря сознания, головокружение, головная боль, боли в области сердца), первая помощь заключается в создании покоя и доставке больного в лечебное учреждение. Необходимо помнить, что общее состояние пострадавшего может резко и внезапно ухудшиться в ближайшие часы после травмы: возникают нарушения кровоснабжения мышцы сердца (стенокардия и инфаркт миокарда), явления вторичного шока и т. д. Подобные состояния иногда наблюдаются даже у пораженного с самыми легкими общими проявлениями (головная боль, общая слабость); поэтому все лица, получившие электротравму, подлежат госпитализации. В качестве первой помощи могут быть даны болеутоляющие (0,25 г амидопирина, 0,25 анальгина), успокаивающие (микстура Бехтерева, настойка валерианы), сердечные средства (капли Зеленина и др.).
Первая помощь при остановке сердца должна быть начата как можно раньше, т.е. в первые 5 мин, когда еще продолжают жить клетки головного и спинного мозга. Помощь заключается в одновременном проведении искусственного дыхания и наружного массажа сердца с частотой 50 — 70 в 1 мин
По возможности искусственное дыхание нужно сочетать с введением сердечных средств. После того как к пострадавшему вернется сознание, его необходимо напоить (вода, чай, компот, но не алкогольные напитки, кофе), тепло укрыть.
Билет № 32
1. Клиническая картина травматического шока (по стадиям), диагностика, шоковый индекс. Неотложная помощь.
Стадии травматического шока:
1. Компенсированный – имеютсявсепризнакишока, придостаточномуровне АД,
организм способен бороться.
2. Декомпенсированный – имеютсявсепризнакишока и резковыраженагипотензия.
3. Рефрактерныйшок – вся проводимая терапия безуспешна.
Приобъективномклиническомобследованиивыявляется:
В развитиитравматическогошокавыделяютдвефазы:
Эректильнаястадиянаступаетнепосредственнопослетравмы и характеризуется
выраженнымпсихомоторнымвозбуждениембольногонафонецентрализации
кровообращения. Поведениебольныхможетбытьнеадекватно, онимечутся, кричат,
совершаютбеспорядочныедвижения, эйфоричны, дезориентированы, сопротивляются
обследованию и оказаниюпомощи. Вступить в контакт с нимиподчасбываеткрайне
нелегко. Артериальноедавлениеприэтомможетбытьнормальнымилиблизким к
нормальному. Могутбытьразличныенарушениядыхания, характеркоторыхопределяется
видомтравмы. Этафазакратковременна и к моментуоказанияпомощиможетсмениться
торпиднойилипрекратиться.
Дляторпиднойфазыхарактернозатемнениесознания, ступор и развитие
коматозногосостояниякаккрайнейстепенигипоксииголовногомозга, вызванной
нарушениямицентральногокровообращения, в снижение АД, мягкий, частыйпульс,
бледныекожныепокровы. В этойстадиинадогоспитальномэтапеврачскоройпомощи
долженопиратьсянауровеньартериальногодавления и попытатьсяопределитьобъем
кровопотери.__
Диагностическиекритерии:
Наличиемеханическойтравмы, клиническиепризнакикровопотери, уменьшение
артериального давления, тахикардия.
Шоковый индекс Алговера это соотношение пульса к систолическому артериальному давлению.Нормальная величина ШИ = 60/120 = 0,5
Примечание. 60 — ЧСС в I мин, 120 — нормальная величина систолического АД в мм рт.ст. При шоке 1 ст. (кровопотеря 15-25% ОЦК) ШИ=1 (100/100), при шоке II ст. (кровопотеря 25-45% ОЦК) ШИ=1,5 (120/80), при шоке III ст. (кровопотеря более 50% ОЦК) ШИ=2 (140/70). В диагностике шока на первоначальном этапе используют общедоступные клинические тесты, на втором — лабораторные и специальные методы исследования. В конечном итоге контроль направлен на выяснение механизмов возникновения шока, определения его глубины и эффективности проводимых мер.
Неотложная помощь в 29 билете 3 вопрос
2. Определение ОНМК. Симптомы и неотложная помощь.
Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) - это группа клинических симптомов, которые развиваются по причине острого расстройства кровоснабжения головного мозга.
Инсульт — острое нарушение кровообращения в головном мозге с развитием стойких симптомов поражения, вызванных инфарктом или кровоиз
лиянием в мозговое вещество. Транзиторная ишемическая атака — преходящее нарушение мозгового кровообращения, при котором неврологические
симптомы регрессируют в течение 24 ч.
Дата добавления: 2020-04-25; просмотров: 109; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!