Лекция 17-18. Местная хирургическая патология и ее лечение. Повреждения и хирургические заболевания грудной клетки и ее органов
Содержание учебного материала
1.Ушиб грудной клетки. Клинические симптомы, первая помощь, лечение
2.Сдавление и сотрясение грудной клетки. Клинические симптомы, первая помощь, лечение
3.Переломы ребер, грудины, ключицы. Клинические симптомы, первая помощь, лечение
4. Открытые повреждения грудной клетки. Клинические симптомы, первая помощь, лечение
5. Ранения сердца и перикарда. Клинические симптомы, первая помощь, лечение
Закрытые травмы груди
Ушиб грудной клетки.
Причины: удар тупым предметом, падение.
Приоритетные проблемы:
локальная боль, усиливающаяся при глубоком вдохе и движении;
мелкие кровоизлияния или большие гематомы в результате травмы сосудов мягких тканей, отек.
Неотложная помощь: местное применение холода в первые сутки, затем тепловые процедуры для рассасывания гематомы, ненаркотические анальгетики. При наличии обширной гематомы потенциальной проблемой является ее нагноение, поэтому в ЛПО медсестра обеспечивает пункцию гематомы и наложение давящей повязки с соблюдением правил асептики.
Сдавление грудной клетки (травматическая асфиксия).
Причина возникновения — сдавление между неподвижными плоскостями, при взрывах и обвалах. Как правило, сопровождается переломами ребер, повреждениями органов грудной полости.
Приоритетные проблемы: одышка, слабый пульс, в тяжелых случаях — потеря сознания, асфиксия, остановка сердца.
|
|
|
Приоритетная абсолютная проблема — симптом «декольте»: точечные кровоизлияния на коже головы, шеи, грудной клетки выше линии сосков на фоне цианоза. Аналогичные кровоизлияния — на слизистой полости рта, трахеи, конъюнктиве и сетчатке глаз, во внутреннем ухе и барабанной перепонке; временная потеря слуха, зрения, речи.
Алгоритм неотложной помощи:
• освободить пострадавшего от сдавления;
• обезболить ненаркотическими анальгетиками;
• обеспечить доступ свежего воздуха;
• провести простейшие противошоковые мероприятия (при угрозе шока);
• транспортировать в ЛПО в положении сидя или полусидя.
В ЛПО при сдавлениях без повреждений органов брюшной полости медицинская сестра обеспечивает пациенту постельный режим с приподнятым изголовьем (положение Фовлера), оксигенотерапию и помогает врачу выполнить вагосимпатическую блокаду. В тяжелых случаях больные лечатся в ОРИТ.
Вывих ключицы.
При прямой травме вывих происходит в области акромиального конца ключицы, при падении на отведенную руку — в области грудинного конца. Приоритетные проблемы:
боль, деформация в области повреждения;
симптом «клавиши» (выстоящий конец ключицы опускается при надавливании и приподнимается при отпускании);
|
|
|
ограничение активных движений в плечевом суставе.
Неотложная помощь: введение ненаркотических анальгетиков, транспортная иммобилизация (шина Крамера; повязка Дезо или косыночная на предплечье), транспортировка в ЛПО пешком в сопровождении или в положении сидя. Ведущий метод лечения в стационаре — открытое вправление с использованием остеосинтеза, так как консервативное лечение неэффективно. После операции руку фиксируют гипсовой повязкой Вайнштейна. Период реабилитации длится 2-3недели, трудоспособность восстанавливается через 7-8 недель
Перелом ключицы.
Причина перелома — прямая травма: падение на локоть, плечо, вытянутую руку; сдавление плечевых суставов. Часто встречается у детей и взрослых. Приоритетные проблемы пациента:
ü локальная боль;
ü деформация;
ü крепитация;
ü патологическая подвижность;
ü гематома;
ü вынужденное положение поврежденной конечности (пострадавший удерживает предплечье и прижимает его к туловищу здоровой рукой).
При переломах со смещением возможны потенциальные проблемы:
ü парезы, параличи (повреждение сосудисто-нервного пучка);
ü дефект кожи (перфорация ее костным отломком);
|
|
|
ü асфиксия (скопление воздуха под кожей из-за повреждения легкого костными отломками).
Неотложная помощь:
ü введение ненаркотических анальгетиков;
ü транспортная иммобилизация (шина Крамера; повязка Дезо; кольца Дельбе в состоянии максимального отведения обоих плечевых суставов назад);
ü транспортировка в ЛПО пешком в сопровождении или в положении сидя. Методы лечения в ЛПО.
Консервативное лечение включает: обезболивание 1 % раствором новокаина в область перелома (гематому), одномоментную репозицию при смещении отломков, наложение гипсовой повязки Вайнштейна на 4—6 недель. При переломах без смещения для лечебной иммобилизации используют повязку Дезо с обязательным прошиванием бинтов. При осложненных переломах и в случае безуспешной одномоментной репозиции показана операция с внутрикостным введением спицы или металлического стержня. После оперативного вмешательства проводится фиксация перелома гипсовой повязкой Вайнштейна на 3—4 недели. Срок реабилитации — 2 недели, трудоспособность восстанавливается через 1,5—2,0 месяцев после травмы.
Переломы ребер.
За последние годы резко возросло количество закрытых торакальных повреждений, сопровождающихся множественными переломами ребер и других костей скелета (88 %). Среди них лидируют переломы ребер. Причины различны: прямой удар большой силы, резкое сдавление грудной клетки («рулевые травмы»). При большой площади удара образуется подвижный участок — «реберный клапан». Наиболее частая локализация переломов — по вертикальным линиям грудной клетки: паравертебральная, средняя подмышечная, парастернальная.
|
|
|
Приоритетные проблемы, локальная боль, усиливающаяся при вдохе и движении; недостаточное откашливание, одышка, цианоз, тахикардия (при множественных переломах; отставание поврежденной стороны грудной клетки при дыхании).
Потенциальные проблемы пациента: асфиксия (скопление воздуха под кожей из-за повреждения легкого), нарушение сна из-за кашля, кровохарканье (повреждение легочной ткани), скопление крови в брюшной полости — гемоперитонеум (повреждение печени, селезенки при переломе нижних ребер), гемоторакс, пневмоторакс.
Алгоритм оказания неотложной помощи при переломе ребер:
ü обезболить;
ü обеспечить проходимость ВДП и доступ свежего воздуха;
ü иммобилизировать грудную клетку тугим бинтованием на выдохе;
ü при необходимости провести простейшие противошоковые мероприятия;
ü транспортировать в ЛПО в положении сидя или полусидя.
Принципы лечения
Неосложненные переломы одного, двух ребер лечатся в травматологическом пункте. Пациенты с множественными и осложненными переломами нуждаются в госпитализации. Лечение всегда начинается с обезболивания. Медсестра должна приготовить 1—2 % новокаин, обеспечить асептику, положение пациента на перевязочном столе.
Для создания лечебной иммобилизации грудной клетки необходимо обеспечить пациенту брюшной тип дыхания с помощью лейкопластырных повязок по Велеру.
Медсестра накладывает широкую полосу (10 см) пластыря в нижней части грудной клетки, а при переломе верхних ребер через здоровое надплечье дополнительно выполняется лейкопластырная «портупея» для ограничения движения руки.
При множественных двойных переломах ребер в зависимости от локализации используются различные методы фиксации «реберных клапанов»: положение пациента в постели, применение «пелота» или мешочков с песком.
Большие «реберные клапаны» лечатся скелетным вытяжением за грудину или ребра с помощью груза (2—5 кг) в течение 2—4 недель. Этот метод исключает парадоксальное дыхание и создает условия для нормальной вентиляции легких.
Трудоспособность восстанавливается через 1,5—2,0 месяцев.
Для облегчения диафрагмального дыхания пациенту готовится постель с приподнятым изголовьем (положение Фаулера), медсестра следит за функцией кишечника, обеспечивая ежедневный стул. В сестринском уходе большое внимание следует уделять профилактике пневмоний.
Открытые травмы груди
Виды открытых повреждений грудной клетки:
по отношению к атмосфере: непроникающие, проникающие;
по характеру раневого канала: слепые, сквозные.
Причиной проникающих ранений является поражение холодным и огнестрельным оружием. Проникающие ранения осложняются повреждением внутренних органов грудной клетки: легких, сердца, диафрагмы, крупных сосудов.
Ранения легких.
Непроникающие ранения легких опасны осложнениями, связанными с попаданием инфекции: флегмоной, остеомиелитом, пневмонией и др. Проникающие сопровождаются пневмо- и гемотораксом. Воздух попадает в плевральную полость через раневое отверстие (наружный пневмоторакс) или из поврежденного легкого (внутренний (спонтанный) пневмоторакс). Наружный пневмоторакс может быть закрытым, открытым и клапанным.
Закрытый пневмоторакс. Воздух попадает в плевральную полость через раневой канал в момент ранения. По ходу канала смещаются мягкие ткани и закрывают его просвет. Доступ воздуха в полость прекращается. Если воздуха попало мало, он потом рассосется; если много — это отразится на функции легкого, но резких нарушений не будет.
Открытый пневмоторакс. Плевральная полость сообщается с окружающей средой через раневой канал, так как он зияет. При вдохе воздух входит в плевральную полость, при выдохе с шипением выходит («шипящая» рана). У пострадавшего развивается парадоксальное дыхание. На стороне пневмоторакса давление становится близким к атмосферному, а на здоровой стороне остается отрицательным. При каждом вдохе и выдохе смещается средостение. Это нарушает работу сердца и легких. В результате развивается гипоксия. Раздражение рецепторов плевры может привести к плевропульмональному шоку.
Клапанный (напряженный) пневмоторакс. Воздух поступает в плевральную полость при каждом вдохе, а клапан из мягких тканей препятствует его выходу, в результате происходит нарастающее скопление воздуха между листками плевры, опасное для жизни. Нарушается работа сердечно-сосудистой и дыхательной системы. Состояние больного быстро ухудшается. Собирая информацию у пациента с ранением грудной клетки, медсестра обращает внимание на жалобы: локальную боль, кашель, затрудненное дыхание. Закончив объективное и субъективное обследование, медсестра ставит сестринский диагноз. Приоритетные проблемы, кашель, нарастающая одышка, частое и поверхностное дыхание, цианоз, вынужденное положение, тахикардия, падение АД, набухание вен шеи, отставание поврежденной половины грудной клетки при дыхании. Потенциальные проблемы: риск смерти и вторичного инфицирования раны. Алгоритм оказания доврачебной помощи при закрытом пневмотораксе: достаточно наложить асептическую повязку на рану.
Алгоритм оказания доврачебной помощи при открытом и клапанном пневмотораксе:
ü закрыть рану на грудной клетке стерильной салфеткой или рукой в стерильной перчатке;
ü обработать края раны спиртсодержащим антисептиком;
ü наложить окклюзионную повязку;
ü ввести ненаркотический анальгетик;
ü обеспечить доступ свежего воздуха.
ü провести простейшие противошоковые мероприятия;
ü транспортировать пациента в ЛПО в положении сидя или полусидя.
В случае очевидно тяжелого состояния пострадавшего с клапанным пневмотораксом, когда в плевральной полости скопилось большое количество воздуха, недостаточно закрыть его поступление окклюзионной повязкой. Необходимо перевести клапанный пневмоторакс в открытый. Первый способ — плевральная пункция. Для этого по верхнему краю второго ребра по среднеключичной линии вводится игла с широким просветом (типа Дюфо).
Второй способ — использование импровизированного лепесткового клапана Хеймлиха, канюля которого вводится по верхнему краю ребра в плевральную полость.
Гемоторакс — это скопление крови в плевральной полости.
Ранения сердца. Причины: холодное или огнестрельное ранение, реже наблюдается перфорация отломками ребер, катетером, электростимулятором. Приоритетные проблемы: страх смерти; боль в области раны (чаще в проекции сердца или рядом); бледность кожных покровов с цианозом; слабый пульс, низкое АД; тоны сердца приглушены.
Неотложная помощь:
ü наложение асептической повязки, не извлекая оружие повреждения,
ü не обезболивать,
ü экстренно транспортировать пациента в специализированное отделение.
Принципы лечения
Только своевременная операция, выполненная квалифицированными специалистами, дает возможность спасти пострадавшего. Оперативное лечение пациентов с травмами грудной клетки Пациенты с повреждениями груди лечатся в травматологических пунктах, травматологических и торакальных отделениях стационара. Консервативное лечение закрытых, неосложненных травм проводится амбулаторно. При наличии осложненных закрытых повреждений груди и всех открытых травм пациент подлежит госпитализации. При ранении органов грудной полости проводится торакотомия, которая всегда заканчивается введением дренажей. К дренажу присоединяется специальная установка, обеспечивающая активную аспирацию (водоструйный, электрический отсос), или подводный дренаж по Бюлау (внешний конец дренажной трубки опускается в банку под слой антисептической жидкости). В послеоперационном периоде медицинская сестра обеспечивает пациенту положение Фаулера в постели, осуществляет уход за дренажными системами, уделяя особое внимание пассивному дренированию по Бюлау. Стерильный сосуд с антисептической жидкостью подвешивают к кровати на 80 см ниже уровня пациента, так как эта система функционирует по принципу сифона: отток жидкости происходит во время повышения внутриплеврального давления (выдох, кашель и др.). Для исключения заброса жидкости из банки в плевральную полость на вдохе, на конец дренажной трубки привязывают палец от хирургической перчатки с отверстием (клапан Хеймлиха). Медсестра ведет строгий контроль количества и качества выделений по дренажной системе. Дренажи удаляют из полости плевры через 1—2 дня, когда прекращается выделение воздуха или жидкости. При пневмо- или гемотораксе используется также закрытый метод хирургического лечения — плевральная пункция (лечебная или диагностическая). Медсестра готовит набор инструментов и обеспечивает асептику во время манипуляции. При скоплении воздуха пункция делается во втором межреберье по средней ключичной линии, при скоплении жидкости в 4— 7-м межреберье — по задней подмышечной или средней лопаточной линии.
Дата добавления: 2020-04-25; просмотров: 625; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!