Дерматологические проявления при ВИЧ инфекции
При всех манифестных формах ВИЧ инфекции наиболее частыми клиническими проявлениями являются поражение кожных покровов и слизистых оболочек. На ранних стадиях ВИЧ-инфицирования на больного приходится приблизительно 2,5 дерматологических симптомов; на поздних стадиях этот показатель возрастает до 3,7.
В процессе развития ВИЧ-инфекции поражения кожи и слизистых оболочек могут регрессировать, появляться вновь, сменять одно другим, давать разнообразные сочетания. Они могут стать распространенными и тяжелыми, принимая порой не свойственные им клинические характеристики, особенно в фатальной фазе, т.е. при СПИДе. Их природа весьма многообразна, чаще инфекционно-паразитарная, причем с отпечатком микробного пейзажа того или иного региона страны.
Для наших широт наибольшее практическое значение имеют кандидоз, вирусные заболевания, пиодермиты, сосудистые изменения, себорейный дерматит, опухолевые процессы.
Дерматологические изменения имеют важное диагностическое и прогностическое значение и позволяют впервые заподозрить СПИД у многих больных. В частности, в число 12 "индикаторных" болезней, позволяющих установить диагноз СПИДа даже при отсутствии лабораторного подтверждения ВИЧ-инфекции, входит 5 заболеваний, проявляющихся поражением слизистых оболочек или кожных покровов:
1. Кандидоз пищевода, бронхов, легких.
2. Внелегочный криптококкоз.
|
|
|
3. Герпетическая инфекция с персистирующими более одного месяца язвенными поражениями кожи и слизистых оболочек.
4. Саркома Капоши у больных моложе 60 лет.
5. Диссеминированная микобактериальная инфекция, обусловленная M. Avium или M. Kansasii.
При положительных серологических реакциях на ВИЧ перечень СПИД-индикаторных болезней расширяется и включает еще 2 заболевания, при которых могут иметь место поражения кожи и слизистых оболочек:
1. Диссеминированный кокцидиоидный микоз.
2. Диссеминированный гистоплазмоз.
Кроме того, при лабораторно подтвержденной ВИЧ-инфекции "индикаторными" заболеваниями являются саркома Капоши у больного любого возраста и диссеминированная микобактериальная инфекция, обусловленная любым видом микобактерий.
Следует подчеркнуть, что многие врачи недооценивают диагностического и прогностического значения поражения кожи и слизистых оболочек при ВИЧ-инфекции, считая основным "индикаторным" дерматологическим заболеванием саркому Капоши. Действительно, у каждого 4-го, а то и 3-го больного пре-СПИДом или СПИДом регистрируется именно это поражение кожи или слизистых оболочек. Однако, анализ новейших отечественных и зарубежных данных показывает, что при использовании соответствующих лабораторных методов более, чем у половины больных ВИЧ-инфекцией обнаруживаются вирусные, грибковые, бактериальные и протозойные поражения кожи и слизистых оболочек. На первых этапах болезни в ряде случаев эти инфекции клинически могут не проявляться. Знание этиологии, патогенеза и симптоматологии СПИД-ассоциированных дерматозов обеспечивает раннее и более полное выявление больных с ВИЧ-инфекцией.
|
|
|
Уже через несколько недель после инфицирования у ряда больных может появиться острая экзантема, обусловленная непосредственно возбудителем ВИЧ-инфекции. В дальнейшем, в процессе развития последовательных ее стадий (хроническая бессимптомная ВИЧ-инфекция, персистирующая генерализованная лимфаденопатия и СПИД-ассоциированный комплекс или преСПИД) у больных возникают различные кожные изменения. Спектр поражений кожи и слизистых оболочек при ВИЧ-инфекции весьма широк. Их условно можно разделить на 3 основные группы: неопластические, инфекционные (вирусные, грибковые, бактериальные, паразитарные) и прочие дерматозы с неясным патогенезом.
Ниже приведены наиболее частые кожные проявления, связанные с ВИЧ-инфекцией (Fisher B., Warner L., 1987):
|
|
|
1. Неопластические:
- саркома Капоши;
- лимфома (чаще В-клеточная);
- плоскоклеточный рак;
- базалиома;
- меланома.
2. Вирусные инфекции:
- простой герпес;
- опоясывающий герпес;
- ветряная оспа;
- контагиозный моллюск;
- "волосатая" лейкоплакия;
- вульгарные бородавки;
- остроконечные кондиломы;
- экзантема, обусловленная вирусом Эпштейна-Бар.
3. Бактериальные инфекции:
- абсцессы;
- фолликулиты;
- импетиго;
- эктима;
- целлюлит;
- язвы (псевдомонадные и полимикробные);
- микобактериальная инфекция;
- актиномикоз;
- атипичный сифилис;
- синдром "обожженой кожи".
4. Микотические инфекции:
- кандидоз;
- дерматомикозы;
- отрубевидный лишай;
- криптококкоз;
- гистоплазмоз;
- споротрихоз;
- скопуляриопсидоз.
5. Смешанные инфекции:
- вирусные, бактериальные, грибковые.
6. Протозойные инфекции:
- амебиаз кожи.
7. Паразитарные болезни:
- чесотка;
- норвежская чесотка.
8. Сосудистые поражения:
- васкулиты;
- телеангиоэктазии;
|
|
|
- геморрагии;
- тромбоцитопеническая пурпура;
- гиперальгезический псевдотромбофлебитический синдром;
- мраморная кожа.
9. Папулосквамозные дерматозы:
- себорейный дерматит;
- псориаз;
- розовый лишай.
10. Поражение слизистой оболочки рта:
- ангулярный стоматит;
- афтоз:
- гингивит (простой и некротический).
11. Изменения волос и ногтей:
- истончение волос;
- гипертрихоз;
- очаговая алопеция;
- деформация ногтей;
- изменение цвета ногтей.
12. Обострение уже существующих заболеваний:
- инфекционных (сифилис);
- паразитарных (чесотка);
- воспалительных дерматозов (псориаз).
13. Прочие дерматозы:
- экзантема и эритродермия;
- ксероз и ихтиоз;
- атопический дерматит;
- трофические нарушения;
- эозинофильный пустулезный фолликулит;
- папулезные и лихеноидные высыпания;
- кольцевидная гранулема;
- медикаментозные токсидермии;
- зуд;
- гангренозная пиодермия;
- локализованный акантолитический дискератоз;
- буллезный пенфигоид;
- erythema elevatum et diutinum;
- крапивница;
- преждевременное старение кожи.
Развитие кожных поражений первых двух групп обусловлено тяжелой иммунодепрессией, патогенез третьей, возможно, связан с непосредственным воздействием ВИЧ на кожу. Установлено, в частности, что в коже ВИЧ поражает не только T-лимфоциты-хелперы, но и клетки Лангерганса, играющие важную роль в дермальных иммунных реакциях и, возможно, являющиеся местом первичного внедрения и накопления ВИЧ в коже.
Поражение кожи и слизистых оболочек у лиц, инфицированных ВИЧ, характеризуются тем, что обычные неопластические и инфекционные (в большей степени вирусные и грибковые) заболевания приобретают ряд особенностей: возникают в необычных возрастных группах, имеют тяжелое течение, проявляются атипично, плохо поддаются терапии. Характер этих изменений кожи и слизистых зависит от стадии ВИЧ-инфекции, ее клинических форм, биологических свойств возбудителей вторичных инфекций, степени выраженности иммунодепрессии. Наибольшее диагностическое значение при ВИЧ-инфекции имеют следующие заболевания: саркома Капоши, кандидоз (стойкий кандидоз слизистой оболочки полости рта и перианальной области), простой и опоясывающий лишай, себорейный дерматит, контагиозный моллюск, "волосатая" лейкоплакия полости рта, вульгарные бородавки. Тяжелое течение всех указанных выше дерматозов, их генерализация при наличии общих симптомов (лихорадка, слабость, диарея, потеря массы тела и т.д.) являются плохими прогностическими признаками и свидетельствуют о развитии клинически развернутого СПИДа.
Ниже приведена краткий перечень наиболее частых СПИД-ассоциированных дерматозов:
1. Острая экзантема, обусловленная ВИЧ.
2. Микотические заболевания:
а) кандидоз слизистых оболочек и кожи;
б) дерматомикозы;
в) кератомикозы;
г) криптококкоз;
3. Вирусные заболевания:
а) пузырьковый лишай;
б) опоясывающий лишай;
в) "волосатая" лейкоплакия;
г) контагиозный моллюск;
д) вульгарные бородавки.
4. Бактериальные инфекции кожи;
5. Паразитарные болезни:
а) чесотка;
б) норвежская чесотка.
6. Себорейный дерматит.
7. Псориаз.
8. Синдром Рейтера.
9. Саркома Капоши.
10. Другие опухоли кожи.
ПРОБЛЕМА СПИДа В ПЕДИАТРИИ
Дети могут быть инфицированы ВИЧ двумя путями:
1. От инфицированной матери: трансплацентарно и при прохождении по родовым путям.
2. При переливании инфицированной крови или ее компонентов. Соответственно, заболевание может развиться внутриутробно, так и в постнатальном периоде. Наиболее частыми клиническими признаками как врожденной, так и приобретенной ВИЧ-инфекции являются: снижение массы тела, гепатоспленомегалия, тромбоцитопения, анемия, реже - желтуха. Заболевание, возникшее во внутриутробном периоде, характеризуется рядом признаков, встречающихся с большой частотой: задержка роста (75%); микроцефалия (50%); выступающая лобная часть, напоминающая по форме коробку (75%); уплощение носа (70%); умеренно выраженное косоглазие (65%); удлиненные глазные щели и голубые склеры (60%); значительное укорочение носа (65%).
У детей, инфицированных ВИЧ, наблюдаются неспецифические симптомы, определяемые изолированно, либо в различных сочетаниях. Это повторяющиеся эпизоды лихорадки, энантемы, диаррея, лимфаденопатия.
Клинические проявления СПИД у детей отличаются от таковой у взрослых больных.
1. Более редко встречаются саркома Капоши и лимфомы.
2. Реже наблюдается инфицированность вирусом гепатита В, сочетающаяся с ВИЧ-инфекцией.
3. Более выражена гипергаммаглобулинемия.
4. Реже встречается лимфопения.
5. Чаще наблюдается лимфоидная интерстициальная пневмония.
6. При сниженном количестве Т-хелперов возможно нормальное соотношение хелперы/супрессоры.
7. Очень часто развивается бактериальный сепсис, который является главной проблемой ВИЧ-инфекции у детей.
8. Первичная манифестация ВИЧ (острое мононуклеозоподобное начало) у детей встречается значительно реже.
9. В связи с первичным поражением ЦНС возбудителем СПИДа, у детей чаще имеет место и более выражена психоневрологическая симптоматика в клиническом течении заболевания.
Основной причиной заболеваемости и смертности от вторичной патологии на фоне ВИЧ являются заболевания легких. Как и у взрослых, основным этиологическим фактором служат - Pneumocystis carinii. У больных нередко наблюдается лихорадка, тахипноэ, при аускультации определяются укорочение слышимости вдоха, свистящие сухие и влажные хрипы.
Частота оппортунистических инфекций у детей, больных СПИД:
| Инфекция | Частота |
| пневмоцистная пневмония | 53 % |
| лимфоидная интерстициальная пневмония | 39 % |
| диссеминированная цитомегаловирусная инфекция | 17 % |
| кандидозный эзофагит | 15 % |
| диссеминированная микобактериальная инфекция | 8 % |
| криптоспоридиаз | 5 % |
| инфекция вирусом Эпштейна-Барра | 4 % |
| другие инфекции | 6 % |
У детей, больных СПИД, отмечаются диссеминированная цитомегаловирусная инфекция, тяжелая герпетическая инфекция и токсоплазмоз. Патологические процессы, вызванные микобактериями, криптоспоридиями и криптококками, весьма редки. Распространенный тяжелопротекающий кандидоз кожи и слизистых оболочек наблюдается практически у всех детей с синдромом приобретенного иммунного дефицита.
Широко распространены у детей с ВИЧ-инфекцией и поражения ЦНС. Признаки ВИЧ-энцефалопатии могут предшествовать другим клиническим проявлениям СПИДа. На первый план выступает задержка психомоторного развития либо утрата отдельных поведенческих характеристик, соответствующих уровню психомоторногоразвития в данном возрасте. На фоне вторичной микроцефалии имеют место признаки нарушения развития головного мозга.
Одним из распространенных проявлений СПИДа у детей являются гематологические нарушения: анемия, тромбоцитопения.
Симптоматика поражений желудочно-кишечного тракта полиморфна:
- кандидозный эзофагит;
- мальабсорбция, связанная с атрофией ворсинок энтероцитов;
- энтероколиты, вызванные микобактериями;
- цитомегаловирусные некротизирующие поражения тощей кишки;
- гипертрофические полипы толстой кишки;
- непроходимость желчевыводящих путей.
Дерматологическая патология:
- экзематозные и кандидозные стоматиты;
- остроконечные кондилломы половых органов;
- резкая задержка оволосения.
Клинико-лабораторная диагностика ВИЧ-инфекции у детей имеет особенности. Очень редко встречается лимфопения, может не быть снижения соотношения хелперы/супрессоры.
Интересной особенностью является длительное пассивное носительство после рождения антител к ВИЧ у детей от инфицированных матерей. Поэтому важно обнаружение вируса, а ни антител к нему. Диагностика ВИЧ особенно сложна при сочетании врожденных иммунодефицитов либо субклинических состояний, характеризующихся гипофункцией имунной системы. Кроме того, в первые 4 - 12 недель жизни антитела к ВИЧ могут не выявляться.
Дата добавления: 2020-04-25; просмотров: 119; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!