ВНЕДРЕНИЕ СТ В СУДЕБНО-ПСИХИАТРИЧЕСКУЮ ПРАКТИКУ
Судебно-психиатрическое учреждение является сложной организацией, в которой специалисты различных областей и подходов объединяются для достижения конкретной терапевтической цели – это снижение риска рецидива у пациента (de Ruiter, 2000). Каждый раз для всей организации введение нового подхода, такого как СT, может иметь последствия. Некоторые специалисты приветствуют и даже могут принять новое терапевтическое направление, тогда как другие могут быть озадачены или даже почувствовать угрозу. По этой причине желательно обучить персонал СТ: рассказать о целях, принципах и методах, дать шанс задать вопросы и высказать свои опасения по поводу СТ (Пункт 3). Важно отметить ценность междисциплинарного командного подхода в лечении заключенных, где различные терапевтические подходы могут играть важную роль. Более того, важно подчеркнуть, что СТ не являются панацеей.
Интеграция СТ в междисциплинарную терапевтическую команду
Одна из самых частых жалоб Схема-терапевтов, работающих в тюрьмах, состоит в том, что их позиция ограниченного родительства противопоставляет их другим членам многопрофильной терапевтической бригады, которые проявляют в отношении пациентов больше наказания и меньше сочувствия. Одна терапевт описала свои ощущения, как львицы-защитницы, чувствующей себя фрустрированной и беспомощной, в тот момент, когда ее пациент подвергался чрезмерно суровому наказанию за нарушение. В противоположность этому, терапевтическая команда видела терапевта обманутым манипуляциями пациента, который использовал свое обаяние для создания с ней коалиции против всего персонала. С точки зрения СТ, мы можем рассматривать данную ситуацию, как сложную групповую динамику, в которой режимы пациента пробудили соответствующие режимы у сотрудников, включая и терапевта.
|
|
|
Клинический случай №3
Ян, пациент с антисоциальным расстройством личности, попал в порочный круг неповиновения и наказания, в котором его агрессивный отказ закончить занятие и покинуть гимназию привел к чрезмерно строгим санкциям со стороны персонала. Пациент подвергался физическому насилию в детстве, и научился реагировать на наказание самодовольной демонстрацией безразличия (режим рассерженного защитника). Вместо того, чтобы показать раскаяние при наказании, он ухмылялся и поворачивался спиной, как будто бы говоря: «Вы можете думать, что вы сильнее меня, но ничего из того, что вы делаете, повлиять на меня не может». Ничего удивительного, что сотрудников приводил в ярость его вызов, и они начинали применять еще более строгое наказание, пытаясь установить границы его нежеланию сотрудничать, но это только провоцировало дальнейшее неповиновение пациента. Эскалация цикла в конечном итоге привела к тому, что пациент провел несколько недель в изоляторе – наказанию, которое чрезмерно по отношению к первоначальному нарушению, а именно: отказу покинуть гимназию, когда ему было велено. Таким образом, враждебное неповиновение пациента (режим агрессивного защитника) вызвало карательную сторону терапевтической группы (режим карающего родителя), инициировав разрушительную и взаимоподкрепляющую модель.
|
|
|
В отличие от его вызывающего поведения по отношению к терапевтической команде, пациент мог показать свою уязвимую сторону терапевту, с которым он продолжал встречаться в течение периода уединения. Он доверился переживанию болезненных чувств одиночества и бессилия (режим уязвимого ребенка). Он сказал, что отчаянно пытается помириться с терапевтической командой и получить возможность присоединиться сообществу клиники. Его попытки вступить в контакт с членами терапевтической команды неизменно отвергались. Он чувствовал плохое обращение с ним, но не мог установить связь между его поведением и чрезмерной реакцией персонала клиники. Терапевт чувствовал, что уязвимость пациента была подлинной, и пытался вмешаться в ситуацию от его имени, однако другая часть команды не проявляла сочувствия. Схематерапевт с позиции «ограниченного родительства» должен поддерживать пациента, но в тоже время помогать ему научиться брать ответственность за свое поведение. Концептуализация режимов обеспечивает эмоциональную и морально-нейтральную форму, благодаря которой можно представить пациенту паттерны саморазрушающего поведения. Такие карательные ситуации, хоть и болезненные для пациента, дают ему возможность осознать свою роль в провоцировании и поддержании этой эскалации в конфликтах и, в конечном счете, научиться разрывать эти паттерны. Если терапевт в попытке спасти пациента присоединяется к нему, противопоставив себя терапевтической команде, то она может лишить его возможности учиться последствиям своих действий.
|
|
|
В тоже время, терапевтическая команда также несет некоторую ответственность за улучшение такого рода трудных взаимодействий. Обучение персонала основам СТ может способствовать разрешению этих конфликтов. Изучив модель режимов, членам команды легче понять смысл провокаций пациентов, сохраняя объективность и понимание отсутствия угроз, а также возможность собственных чрезмерных реакций на них.
|
|
|
Однажды переформулированные подобные ситуации в терминах СТ могут помочь легче их разрешать.
Излишне говорить, что безопасная среда и поддержка выздоровления пациентов является залогом успешного внедрения СТ (Пункт 4). Ни одна форма психотерапии, независимо от того насколько искусно ее проводят, не может быть успешной, если среда в учреждении опасна или жестока. В модели СТ мы ожидаем, что суровая или угрожающая среда в тюрьме только усилит те дезадаптивные режимы у заключенных, которые СТ старается смягчить, такие как режим агрессивного защитника, режим атаки и нападения, режим жульничества и манипуляции и режим хищника. Мы предполагаем, что обычно данные режимы появляются в детстве, когда есть угроза выживанию ребенка, как крайняя форма адаптации к жестокому обращению или пренебрежению. Ничего удивительного, что те же режимы могут проснуться позже в жизненных условиях, имитирующих их детское прошлое. В противоположность, тюремная среда, которая воспринимается пациентами как безопасная, скорее справедливая, чем карательная, обеспечивает благоприятные условия для внедрения СТ. Сама по себе тюрьма играет важную роль в перевоспитании заключенных. Если в ней безопасно, есть поддержка и валидация, то создаются условия для заключенных, способствующих изменению дезадаптивного и изучению более адаптивного и здорового поведения (то есть развитию более сильного и адаптивного режима здорового взрослого).
Отбор заключенных для СТ
В принципе каждый заключенный с расстройством личности может проходить Схематерапию. В отличие от некоторых форм психотерапии, которые исключают несогласных с терапевтическим контрактом или слишком «хрупких» для конфронтации пациентов (например, Clarkin, Yeomans, & Kernberg, 1999), в СТ как нет формальных критериев исключения, так и нет стремления лечить более «здоровых», «высокофункциональных», «понимающих» или «мотивированных» пациентов. Фактически СТ отвечает необходимым принципам лечения заключенных, учитывая риск, потребности и ответственность (Gendreau, Goggin, French, & Smith, 2006; Wong & Gordon, 2004), а именно то, что лечение должно быть предоставлено прежде всего заключенным, которые в нем больше всего нуждаются, в том числе резистентным к терапии, и должно быть направлено на улучшение основных психологических факторов риска насилия и рецидива (Пункт 5).
Дата добавления: 2019-11-16; просмотров: 115; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!