Адаптация схематерапии для судебно-психиатрической праткики

Схема-сфокусированная терапия в судебно-психиатрической практике: Теоретическая модель и клинические рекомендации

Дэвид П. Бернштейн, Арнуд Арнц и Марие де Вос

2007 год

До недавнего времени было доступно мало эмпирически обоснованных методов лечения для пациентов с расстройствами личности (РЛ). Схематерапия (СТ) недавно показала свою эффективность в амбулаториях (не являющихся судебно-экспертными) для пациентов с пограничными расстройствами личности, что ставит вопрос, может ли она также быть эффективной для судебно-экспертных пациентов с РЛ. В течение последних двух лет мы сотрудничаем с голландскими судебно-медицинскими учреждениями с целью адаптации подхода СТ для решения проблем, связанных с этой популяцией. В этой статье мы представляем нашу судебно-медицинскую модификацию теоретической модели СТ и даем рекомендации по внедрению СТ в судебно-медицинскую практику.

В течение последних двух лет мы сотрудничаем со специалистами в Нидерландах с целью адаптации и интеграции СТ (также известной как "схема-сфокусированная когнитивная терапия", или "схематерапия") (SFT; Young, 1999; Young, Klosko, & Weishaar, 2003) в их работу с судебными пациентами. Наш опыт сотрудничества с голландскими судебно-психиатрическими клиниками (известными как "TBS-клиники"), включая проведение тематических конференций и семинаров, консультации с медицинским персоналом, супервизии терапевтов и, самое главное, изучение опыта и творческого синтеза специалистов, работающих в этих учреждениях, обеспечивает базу знаний, на основе которой были разработаны идеи, описанные в данной статье.

СТ является интегративной формой психотерапии, сочетающей когнитивные, поведенческие, психодинамическую теорию объектных отношений и экзистенциальные/гуманистические подходы (Young et al., 2003), и была разработана Джеффри Янгом в качестве лечения для пациентов с расстройствами личности и другими трудно поддающимися лечению проблемами, которые часто показывают плохие результаты при других формах терапии (Young, 1999; Young et al., 2003). В многоцентровом рандомизированном клиническом исследовании, которое недавно было завершено в Нидерландах, пациенты с пограничным расстройством личности, которым была проведена СТ, показали значительное улучшение их симптомов и функционирования в течение трехлетнего курса лечения, а также в течение одногодичного интервала наблюдения (Giesen-Bloo et al., 2006). Эти результаты говорят о том, что СТ является эффективным методом лечения пограничного расстройства личности, поднимая вопрос, может ли она также быть эффективной при лечении тяжелых расстройств личности у заключенных. Именно в этом духе мы осуществили проект по адаптации и тестированию эффективности метода СТ у заключенных, страдающих расстройствами личности.

Расстройства личности широко распространены в популяциях с криминальным поведением (de Ruiter, & Greeven, 2000; Hildebrand & de Ruiter, 2004; Leue, Borchard, & Hoyer, 2004; Rasmussen, Storsaeter, & Levander, 1999; Timmerman & Emmelkamp, 2001). В голландских судебно-психиатрических клиниках от двух третей до 90% пациентов имеют расстройство личности (DSM-IV), что было установлено в ходе структурированного диагностического интервью (de Ruiter, & Greeven, 2000; Hildebrand & de Ruiter, 2004; Timmerman & Emmelkamp, 2001). Антисоциальное, нарциссическое, пограничное и параноидное расстройства личности являются наиболее распространенными специфическими личностными расстройствами в этой группе населения. Личностные расстройства связаны с повышенным риском рецидива (повторного совершения преступления) (Hemphill, Hare, & Wong, 1998; Hiscoke, Langstrom, Ottosson, & Grann, 2003; Jamieson & Taylor, 2004; Putkonen, Komulainen, Virkkunen, Eronen, & Lonnqvist, 2003; Rosenfeld, 2003; Salekin, Rogers, & Sewell, 1996). Например, в недавнем исследовании, проведенном в Великобритании, заключенные пациенты с расстройствами личности имели в семь раз больше шансов на последующее серьезное правонарушение после выписки из больницы строгого режима, чем пациенты с другими психиатрическими проблемами (например, шизофренией) (Jamieson & Taylor, 2004). Повышенный риск рецидива при психопатии (социопатии) - тяжелом варианте Антисоциального расстройства личности – показан многими исследованиями (Hemphill et al., 1998; Salekin et al., 1996). Таким образом, одним из главных приоритетов должно быть улучшение лечения заключенных пациентов с личностными расстройствами.

СТ все чаще применяется в судебно-психиатрических учреждениях по всему миру, включая Соединенные Штаты, Канаду, Великобританию и Нидерланды (Rijkeboer, 2005; Tunnissen & Muste, 2002; Young et al., 2003). Адаптация и интеграция СT в судебно-экспертные условия ставит уникальные задачи. Например, СТ не была разработана в качестве метода лечения судебно-экспертных заболеваний. В прошлом "типичным" пациентом, проходящим СТ, был человек с расстройством личности, проходящий амбулаторное лечение в психиатрическом мед. Учреждении, психологическом центре или в рамках частной практики (Young et al., 2003). Амбулаторные пациенты с расстройствами личности отличаются от пациентов, проходящих судебно-психиатрическое лечение. Для последних более характерны такие проблемы как склонность к насилию, обманам/манипуляции, чувство безысходности и зависимости. Кроме того, в судебно-психиатрических учреждениях индивидуальная терапия обычно проводится в условиях, когда используются различные методы лечения (например, художественная, музыкальная или драматическая терапия) и другие методы реабилитации (например, профессиональная и педагогическая подготовка) (de Ruiter, 2000). Наконец, в судебно-психиатрических учреждениях пациенты либо находятся в заключении, либо, если лечение проводится в амбулаторных условиях, под строгим надзором (например, условно-досрочное освобождение).

Таким образом, теоретическая модель и методы лечения, на которых первоначально основывалась СТ, требуют адаптации для удовлетворения специфических потребностей судебно-психиатрических пациентов. В этой статье мы представляем нашу адаптацию теоретической модели СТ для судебно-психиатрических, а также рекомендации по внедрению СТ в судебно-психиатрическую практику (Таблица 1). Потому что СТ является относительно новой формой психотерапии, и только сейчас начинает использоваться в судебно-психиатрических учреждениях. До сих пор нет установленных стандартов того, как следует применять СТ в сложной организационной среде судебно-психиатрической больницы. Наши рекомендации предлагаются в качестве основы для дальнейшей профессиональной дискуссии по адаптации СТ как амбулаторного метода терапии к условиям судебно-психиатрических учреждений.

ПЕРВОНАЧАЛЬНАЯ МОДЕЛЬ СТ: РАННИЕ НЕАДАПТИВНЫЕ СХЕМЫ И НЕАДАПТИВНЫЕ КОПИНГИ

В первоначальной модели СТ Янга (Young, 1999; Young et al., 2003) базовыми единицами анализа были ранние дезадаптивные схемы (Early Maladaptive Schemas (EMS). EMS - это хронические, малоадаптивные черты (темы) или модели поведения (паттерны), которые берут начало в неблагоприятном детском опыте и темпераменте; Янг выявил 18 паттернов, таких как Покинутость, Недоверие/Насилие и Дефективность
(см. Таблицу 2). Например, Схема Покинутости подразумевает ожидание того, что человек неизбежно будет брошен (оставлен) в близких отношениях. Эти схемы - глубоко укоренившиеся убеждения. Они подобны абсолютным истинам, которые направляют восприятие и поведение людей. Например, человек со схемой Покинутости уверен, что его бросят. Речь идет не о том, "если", а о том, "когда” это произойдет.

Когда схемы активизируются, они вызывают сильные эмоции, такие как печаль, страх и гнев. Янг выдвинул гипотезу, что люди справляются с активацией схемы тремя способами: капитуляцией перед схемой, избегание схемы и чрезмерная компенсация схемы (Young, 1999; Young et al., 2003). Капитуляция перед схемой означает подчинение ей. Например, кто-то со схемой Покинутости, может бессознательно привлечь тот самый тип людей, которые, скорее всего, бросят его или ее. Когда пациента отвергают, это укрепляет веру в то, что то, что он будет брошен, неизбежно. Избегание схемы означает избегание людей или ситуаций, которые активизируют схему. Например, человек со схемой Покинутости может вообще избегать близких отношений, потому что он уверен, что он будет страдать от еще одного болезненного отвержения. И, наконец, чрезмерная компенсация схемы означает выполнение действия, противоположного схеме. Например, человек со схемой Покинутости может получить компенсацию, оставив отношения до того, как кто-то бросит его.

Таблица 1

Рекомендации для наилучшей клинической практики при применении Схематерапии в судебно-экспертной практике

1. Работа с режимами в СТ является предпочтительной формой практики с более тяжелыми личностными расстройствами. 2. Высокий балл PCL-R не является критерием исключения для лечения с помощью СТ. 3. Рекомендуется обучать персонал СТ - ее целям, принципам и методам, а также предоставлять шанс задать вопросы и высказать сомнения по поводу СТ. 4. Успешное внедрение СТ зависит от наличия достаточно безопасной среды в учреждении, направленной на поддержание выздоровления пациента. 5. СТ придерживается таких принципов лечения заключенных пациентов, как риск, необходимость и ответственность, а именно, что лечение должно быть предоставлено пациентам, которые больше всего в этом нуждаются, включая тех пациентов, которые считаются наиболее резистентными к лечению, и должно быть сосредоточено на снижении основополагающих психологических факторов риска повторного насилия и рецидива (повторного правонарушения) у этих пациентов. 6. Как правило, психиатрическая коморбидность (например расстройства I оси) не является противопоказанием для СТ. 7. Существуют некоторые сопутствующие условия, которые могут быть противопоказаниями для СТ, такие как низкий уровень интеллекта, неврологические нарушения, расстройства аутистического спектра и некоторые психотические расстройства. 8. Использование психотропных препаратов также не является противопоказанием для СТ. 9. СТ должна сочетаться с установленными принципами и методами лечения наркозависимости, если мы хотим повысить эффективность при лечении пациентов с двойным диагнозом - зависимости и расстройства личности. 10. Тщательная диагностика и оценка состояния пациентов является необходимым условием для СT. 11. Строгость работы с заключенными пациентами обусловливает необходимость тщательной подготовки специалистов по СТ. 12. Регулярные супервизии или коллегиальные интервизии необходимы для обеспечения эффективного проведения СТ в области судебно-медицинской сферы. 13. Терапевты должны иметь не менее 3 лет опыта психотерапии, прежде чем осваивать Схематерапию. 14. Рейтинги компетентности терапевтов должны стать стандартной практикой, особенно в судебно-психиатрических учреждениях, в которых компетентность терапевтов может повлиять на риск рецидива (повторного правонарушения, насилия) у пациентов.

СХЕМА-РЕЖИМЫ ПРИ ТЯЖЕЛЫХ РАССТРОЙСТВАХ ЛИЧНОСТИ

Со временем Янг обнаружил, что стандартные методы СТ, в которых особое внимание уделяется Неадаптивным схемам и копингам, имеют ограниченную эффективность при лечении тяжелых личностных расстройств (Young et al., 2003). Одной из причин этого является то, что пациенты с тяжелыми расстройствами личности часто имеют так много схем, что обсуждение их всех становится неудобным. Во-вторых, люди с тяжелыми личностными расстройствами имеют относительно неинтегрированные части личности. В результате они часто быстро переключаются между эмоциональными состояниями, что затрудняет терапевтам целенаправленное вмешательство. Янг разработал работу со схема-режимами как более управляемую и эффективную альтернативу для лечения переключений эмоциональных состояний (Young et al., 2003).

Работа с режимами является предпочтительной формой практики СТ с более тяжелыми расстройствами личности (Пункт 1, Таблица 1), такими как антисоциальное, пограничное, нарциссическое и параноидное расстройства личности, которые являются наиболее распространенными личностными расстройствами в судебной практике (например, Hildebrand & de Ruiter, 2005). «Работа с режимами» включает в себя набор техник, которые позволяют терапевту работать с быстро колеблющимися эмоциональными состояниями и справляться с реакциями, характерными для тяжелых расстройств личности. Схема-режимы определяются как эмоциональные состояния или "часть личности", которая доминирует в мыслях, эмоциях и поведении человека в данный момент времени (Young et al., 2003). Янг определил 11 схема-режимов, сгруппированные по 4 категориям: Детские режимы, Дисфункциональные копинговые режимы, Неадаптивные родительские режимы и Компенсаторные режимы (Young et al., 2003). Определения приведены в Таблице 3.

При тяжелых расстройствах личности режимы относительно диссоциированы друг от друга; пациенту не хватает сильного Здорового взрослого, который осознавал различные эмоциональные состояния пациента и мог бы модерировать и интегрировать их, взяв их под сознательный контроль (Young et al., 2003). По этой причине пациенты с тяжелыми личностными расстройствами часто "переключаются" между режимами, как в момент терапевтических сессий, так и вне их. Переключение между режимами происходит автоматически и часто без осознания, как самого эмоционального состояния, так и его последствий для здоровья пациента. Например, пациент с Антисоциальным расстройством личности может колебаться между безэмоциональным режимом ("Отстраненный защитник"), усилиями по самоуспокоению в результате употребления наркотиков или алкоголя, или другого зависимого поведения ("Отстраненный самоутешитель"), примитивными яростными реакциями в ответ на нарциссические травмы или покинутость ("Режим сердитого ребенка"), обесценивание ("режим Самовозвеличения"), хитрые попытки мошенничества и манипулирования ("Режим Жульничества"), попытки унизить или запугать ("режим Угрозы и нападения"), безжалостные акты насилия, направленные на устранение угрозы, соперничества или препятствия ("режим Хищника"). Цель работы в - помочь пациенту смягчить или устранить различные неадаптивные режимы и разработать более сильный режим Здорового взрослого, который может помочь пациенту удовлетворить свои основные эмоциональные потребности более адаптивным и успешным образом.

Таблица 2

Ранние неадаптивные схемы и их распределение по категориям

Разобщенность и отвержение 1. Покинутость/нестабильность 2. Недоверие/насилие 3. Эмоциональная депривация 4. Дефективность/стыд 5. Социальная изоляция/отчуждение Нарушение личностной автономии и непризнание достижений 6. Зависимость/некомпетентность 7. Подверженность физическому вреду или болезням 8. Слитность с другими/неразвитое Я 9. Обреченность на неудачу Нарушенные границы 10. Обладание особыми правами/грандиозность 11. Недостаток самоконтроля/самодисциплины Направленность на других 12. Подчинение 13. Самопожертвование 14. Поиск одобрения/признания Сверхбдительность и подавление 15. Негативность/пессимизм 16. Подавление эмоций 17. Сверхжесткие стандарты/повышенная критичность 18. Карательность

Ожидание, что они неизбежно будут оставлены. Ожидание от других насилия, унижения, плохого обращения, обмана, манипуляций, извлечения выгоды Ожидают, что никто не сможет в достаточной степени удовлетворить их потребности в эмоциональной заботе, сочувствии (эмпатии) и защите. Чувство того, что человек дефектный, плохой, нежелательный, неполноценный Чувство того, что человек всегда чужой, непохожий и отчужденный от других людей. Ожидание, что без помощи других человек не сможет справиться с повседневными обязанностями. Преувеличенные опасения, что неизбежная катастрофа может произойти в любой момент и что он не сможет предотвратить ее. Чрезмерная эмоциональная вовлеченность и близость к другим в ущерб полной индивидуализации или нормальному социальному развитию. Убежденность в том, что человек потерпел или неизбежно потерпит неудачу или же окажется неадекватным в области достижения результатов. Убеждение, что человек выше других, имеет особые права и привилегии или не связан обычными правилами социальной взаимности. Постоянная трудность или отказ от само- контроля и нарушенная толерантность к фрустрации, что мешает достижению целей. Чрезмерная передача контроля другим, потому что человек чувствует себя принужденным, чтобы избежать гнева, возмездия или отказа. Чрезмерное внимание к добровольному удовлетворению потребностей других людей за счет собственных. Чрезмерный акцент на получении одобрения, признания или внимания со стороны других людей. Всепроникающий, пожизненный акцент на негативные аспекты жизни (например, боль, смерть, потеря) при минимизации положительных или оптимистических аспектов. Чрезмерное подавление спонтанного действия, эмоции или коммуникации. Вера в то, что нужно стремиться к тому, чтобы достигнуть очень высоких внутренних стандартов поведения. Вера в то, что люди должны подвергаться суровому наказанию за свои ошибки.

Мы предлагаем расширить схемную модель для заключенных пациентов, включив четыре новых режима, характерных для этой группы и не включенных в 11 режимов, предложенных Дж. Янгом. Это режим рассерженного защитника, режим хищника, жульничества и манипуляций, Гиперконтроллера (Обсессивный и параноидный субтипы).

Рассерженный защитник - это режим, в котором пациент использует гнев, чтобы защитить себя от того, что воспринимает как угрозу или опасность. В режиме рассерженного ребенка, который важно отличать от режима рассерженного защитника, пациент проявляет свою ярость, которую не может контролировать, обычно в ответ на чувство несправедливости. Цель рассерженного защитника создать «стену ярости», которая будет держать источник угроз на безопасном расстоянии

Режим хищника - это состояние, в котором пациент фокусирован на избавлении от угроз, соперника, препятствия или врага в холодной, грубой и расчетливой манере. Режим хищника важно отличить от рассерженного ребенка и рассерженного защитника, каждый из которых связан с проявлениями злости. Также его важно отличить от режима Угроз и нападения, в которых нападение на других используется для достижения чувства собственного превосходства.

Режим жульничества и манипуляций - это состояние, в котором пациент хитрит, обманывает и манипулирует для достижения конкретной цели, связанной с насилием над другими или избеганием наказания.

Пациент при этом может притворяться, изображая другой характер, давать ложную информацию, или вести себя в соблазняющей, манипулирующий или в театральной манере для достижения своих целей.

В режиме Гиперконтроллера внимание пациента сужено из-за обсессивных руминаций, направленных на избегание угрозы. В обсессивном варианте пациент пытается избежать источник опасности путем установления порядка, повторений и ритуалов. Пациенты с параноидным субтипом пытаются найти, а затем проконтролировать источник опасности, обычно путем обнаружения и раскрытия того, что им представляется опасным.

Описанные выше дополнения концептуальной модели СТ помогают терапевтам и пациентам обнаруживать наиболее распространенные режимы у заключенных с РЛ. По нашему опыту, схема-режимы часто проявляются предсказуемым образом. В некоторых случаях изучение смены режимов помогает понять последовательность событий, приведших к совершению преступления.

Клинический случай №1

Омар, мужчина с нарциссическим и параноидным РЛ, осужденный за убийство и получающий терапию в клинике TBS. Его преступление стало результатом одержимости женщиной-коллегой, с которой он был едва знаком. Он – мужчина восточного происхождения с очень высоким интеллектом, выросший в бедных районах Нидерландов. Его родители были религиозными, строгими и консервативными. Они настаивали на том, что он сможет получить шансы на лучшую жизнь только путем тяжелой работы и получения образования. Пациент был очень ответственным, старательным студентом, нацеленным на получение высоких оценок. С другой стороны, он ощущал себя изгоем в голландском обществе из-за своего происхождения, бедности и стеснительности. В то же время, он втайне ощущал свое превосходство над другими. Он мечтал жениться на красивой, белой(не восточной) девушке, которая будет вызывать зависть у других , и даст ему возможность почувствовать себя успешным в голландском обществе.

Как подросток, Омар был одержим голубоглазой одноклассницей-блондинкой.

Когда она отвергла его ухаживания, он преследовал ее в течение нескольких месяцев.

Несколько лет спустя, когда ему было 20 с небольшим, ситуация повторилась со светловолосой коллегой. Когда коллега отказалась встречаться с ним, он ощутил себя униженным (Режим униженного ребенка). Он руминировал об отвержении, ощущал его как несправедливое. «Если бы она узнала меня лучше, она бы в конце концов согласилась бы стать моей девушкой». В эти моменты он верил, что будет всегда чувствовать себя аутсайдером и неудачником. Со временем он решил добиваться женщины своей мечты упорнее. После принятия решения, он стал чувствовать себя не пристыженным и отвергнутым, а могущественным и превосходящим других. Он фантазировал о чувстве триумфа, которое испытает прохаживаясь рука об руку со светловолосой красавицей-голландкой. Таким образом, это изменение в настроении отразило переход из режима униженного Ребенка в режим Само-возвеличивания, режим в котором ощущение собственной исключительности и превосходства компенсировало более глубокое чувство собственной никчемности.

В этом состоянии грандиозности он преследовал девушку еще упорнее. Он часто звонил ей домой, приглашал на свидания, посылал маленькие подарки и даже разговаривал с ее друзьями, пытаясь добиться их помощи в ухаживаниях. В начале, девушка вежливо отказывала. Он игнорировал ее отказы и продолжал ухаживания. Со временем, когда ее тревога и раздражение усилились, она недвусмысленно дала понять, что не заинтересована в нем. Он был взбешен. Он распалялся и руминировал об унизительной несправедливости. Вместо того, чтобы принять выбор девушки, он стал агрессивно преследовать ее. Когда она рассерженно попросила его оставить ее в покое, он стал вербально агрессивен. Это изменение в настроении было связано с переходом из режима Само-возвеличивания в режим Угроз и Нападения. Он использовал угрозы и агрессию для достижения желаемого. Неудивительно, что его агрессивное поведение привело к последующим отказам, что только усиливало агрессивность поведения пациента.

В этот момент размышления пациента о сложившейся ситуации приобрели параноидный оттенок. Он был убежден, что девушка намеренно унижает его, что ее друзья в курсе и исподтишка смеются над ним. Он начал вычислять «участников заговора».

Этот переход к параноидальным реакциям отражает очередную смену режима и переход в режим параноидного Гиперконтроллера - режим, в котором внимание сфокусировано на обнаружении источника предполагаемой угрозы или унижения. В конце концов, пациент решил, что нашел источник проблемы. Он уверился, что лучшая подруга девушки настроила ее против него.

На смену чувствам злости и стыда пришел холодный расчет. Он решил избавиться от человека, “вставшего на его пути”. Он был уверен, что женщина, в которую он влюблен, ответит взаимностью, если только ему представится заслуженный шанс. Он был уверен, что ее лучшая подруга могла повлиять на ее решение. И решил, что в случае отказа помочь, убьет подругу.

Этот переход в сторону холодной злости и расчета отражает смену режима - на режим Хищника. В этом режиме человек сконцентрирован на получении желаемого или избавлении от препятствий в холодной безжалостной манере. Пациент реализовал своей план. Когда подруга девушки отказалась помочь, он зарезал ее. Когда его спросили о мотивах, он сказал, что содеянное было единственным способом дать возлюбленной ощутить ту боль, которую он испытывал. Это было актом мести за испытанное унижение отвержения. На его взгляд, это был акт восстановления справедливости, о котором он не сожалел.

Таким образом, со стороны «бессмысленное» убийство становится понятным при рассмотрении переходов от режима к режиму, которые проходил пациент. От унижения (режим униженного ребенка) к неуспешной попытке обрести ощущение грандиозности (Само-возвеличиватель), к злости и агрессии (режим Угроз и Нападения), к отчаянной попытке найти источник унижения (Параноидный Гиперконтроллер) , и в конце концов, к холодному и безжалостному плану уничтожения обидчика (режим Хищника).

У людей с тяжелыми расстройствами личности и склонностью к насилию эти режимы часто сменяют другу друга в предсказуемом порядке с трагическим финалом.

Эти режимы, тесно связаны с риском совершения преступлений и рецидивизмом. Работа с описанными режимами может приводить к снижению рисков совершения преступлений в будущем.

Психопатия (*здесь слово психопатия используется в западноевропейском понимании отличном от российского, аналогично российской концепции социопатии): концептуализация схема-режимов

С точки зрения схема-режимов, мы предполагаем, что пациенты с тяжелыми психопатиями часто оказываются в особенно дезадаптивных режимах, таких как режим Хищника, режим Жульничества, режим Самовозвеличивателя и режим Угроз и нападения. В режиме Хищника, психопаты расчетливо и безжалостно уничтожают все препятствия, стоящие на их пути для достижения желаемого. Именно это поведение является признаком «истинного» психопата.

Режим Хищника можно рассматривать как разновидность режима, необходимого для выживания, -экстремальный компенсаторный режим, возникающий при видении мира как «места, где выживает сильнейший», где все «делятся на жертв и насильников», «хищников и добычу». Согласно нашей рабочей гипотезе, режим Хищника развивается, если детство пациента протекает в условиях огромной опасности и/или унижения ребенка, часто в среде где другие моделируют поведение Хищника и где подобное поведение ценится (Jaffee, Caspi, Moffitt, & Taylor, 2004; Lang, af Klinteberg, & Alm, 2002; Marshall & Cooke, 1999; Poythress, Skeem, & Lilienfeld, 2006; Weiler, & Widom, 1996). Ребенок научается, что может заработать уважение других и преодолеть свои чувства страха и стыда став Хищником: блокируя собственные чувства, выключая чувства сочувствия и сожаления, обучаясь видеть признаки слабости в других , при этом не показывая собственной слабости; демонстрируя свою силу и авторитет при любой возможности, особенно демонстрируя физическую силу, чтобы внушить страх окружающим. Они обучаются использовать обман, обольщение и манипуляции для того, чтобы заманить своих потенциальных жертв. Совершаемое насилие закрепляет режим хищника, постепенно отмирают чувства жалости и сочувствия.

Мы предполагаем, что этот режим с большей вероятностью развивается у людей, с генетической склонностью к черствости (Taylor, Loney, Bobadilla, Iacono, & McGue, 2003; Viding, Blair, Moffitt, & Plomin, 2005). У этих пациентов сочетается генетическая предрасположенность и условия воспитания.

Клинический случай № 2

Ребенком Карлос, пациент с психопатией, систематически был жертвой насилия и издевок своего отца-психопата. Его отец настаивал, что он должен всегда доказывать, что он «мужчина»-сильный жесткий, способный перетерпеть любую боль не жалуясь, никогда не избегающий драки, никогда не терпящий малейшего намека на неуважение к себе. Любой намек на слабость и уязвимость делал его «нюней». Его отец моделировал эти ценности, терроризируя всю семью. Он требовал полнейшего подчинения. Его слово было законом. За любым непослушанием следовало пугающее и унизительное избиение.

В детстве Карлос был изгоем среди ровесников. У него не было близких друзей, и он не вписывался ни в одну социальную группу. У него были трудности с обучением и поведением, он был гиперактивным. Он получил ярлык «плохого ребенка» - ярлык, который стал основой для его образа себя. Он чувствовал себя одиноким и стыдился себя (режим Униженного ребенка). К подростковому возрасту он понял, что лучший способ выжить в мире его отца – стать похожим на отца. Он регулярно использовал физическую силу для запугивания своих девушек (режим угроз и нападения). Он подружился с другим делинквентным подростком, который разделял его хищнический взгляд на жизнь и вместе с которым нападал на других. Он участвовал в разных преступлениях, включая ограбления и торговлю наркотиками. Он так часто использовал алкоголь и наркотики, что почти постоянно находился в связанном с ПАВ состоянии эмоционального онемения (Режим Отстраненного Защитника), позволявшем ему отстраняться от чувств сострадания и сожаления, которые могли бы блокировать жесткое и хищническое поведение. Со временем он стал инфорсером (инфорсер- член гангстерской банды, функцией которого является принуждение к выполнению её требований или приведение в исполнение её приговоров) для местного наркобарона, выполняя его поручения, связанные с запугиванием других и иногда хладнокровными убийствами (режим Хищника). В режиме Хищника он описывал себя как «роботоподобного», «ничего не чувствующего», сфокусированного только на выполнении задания. Это было «просто работой». Много лет спустя после длительного тюремного заключения пациент заразился ВИЧ. Он стал участвовать в программе лечения наркозависимых и после длительного периода трезвости развилось депрессивное состояние, связанное с чувством сожаления о содеянном.

В модели Hare, которая отражает доминирующий в последние 200 лет взгляд на психопатию, психопатические черты генетически предопределены и не могут меняться. (Hare, 1993). Широко используемый Psychopathy Checklist -Revised ([PCL-R] Hare, 1991), основанный на подходе Hare, рассматривает психопатию как неизменный пожизненный диагноз. Широко распространено убеждение, что это заболевание неизлечимо. В то же время, доказательств этого факта, основанных на высококачественных исследованиях, немного.

Все больше данных говорят о многоликости психопатий, наличии разных субтипов и разных этиологий (Edens, Marcus, Lilienfeld, & Poythress, 2006; Taylor, et al., 2004; Viding, et al., 2005). Часть пациентов могут быть чувствительны к лечению, а часть-нет.

Вышеуказанные соображения о значимости уровня PCL-R как предиктора рецидивизма (Hemphill et al., 1998; Salekin et al., 1996), не должны рассматриваться как показатель излечимости пациентов до того, как будут получены достаточные доказательства, основанные на исследованиях. Высокие показатели PCL-R не являются фактором исключения для схемной терапии.

Адаптация схематерапии для судебно-психиатрической праткики

Схематерапия включает в себя техники из когнитивной, поведенческой, основанной на теории объектных отношений и экзистенциальной/гуманистической терапий (Young, 1999; Young et al., 2003)

Например, используются техники когнитивной терапии для модификации дезадаптивных убеждений о себе и других, экспириентальные техники для проявления чувств и работы со связанными со схемами эмоциями; терапевтические отношения для создания «корректирующего эмоционального опыта» в контексте близких отношений; поведенческих техник для обучения навыкам совладания и разрушения дезадаптивных поведенческих паттернов (Young, 1999; Young et al., 2003). Основные техники схемной терапии это «ограниченное родительство» и эмпатическая конфронтация (Young, 1999; Young et al., 2003).

В рамках ограниченного родительства терапевт дает пациенту тепло, поддержку и наставничество, которых пациенту не хватало в детстве Согласно схемной модели, разрушительные жизненные паттерны (Ранние дезадаптивные схемы, схема-режимы) произрастают из врожденного темперамента пациента и неспособности значимых взрослых удовлетворить потребности пациента (например, в любви, наставничестве, защите. В рамках ограниченного родительства терапевт пытается удовлетворить неудовлетворенные потребности в разумных границах.

В эмпатической конфронтации терапевт конфронтирует с дезадаптивными поведенческими паттернами пациента, его неадаптивным поведением, но в эмпатической и не угрожающей форме (Young, 1999; Young et al., 2003). Концептуальная модель СТ (т.е. ранние дезадаптивные схемы, копинг-механизмы и режимы) предоставляет объективный, но не унизительный язык для выполнения этого. На первой стадии СТ лечения терапевт рассказывает концептуальную модель СТ и в сотрудничестве с пациентом проводит несколько сеансов, оценивая пагубные поведенческие паттерны в жизни пациента, переводя их в термины СТ. Таким образом, со временем пациент учится распознавать и понимать свои повторяющиеся дезадаптивные паттерны, используя концепцию СТ. Впоследствии, когда пациент вновь демонстрирует саморазрушительное поведение, терапевт может конфронтировать с этими паттернами, используя концепцию, которая является эмоционально и морально нейтральной и легкой для понимания.

Как отмечалось выше, пациенты с тяжелыми расстройствами личности, которые чаще всего встречаются среди заключенных, являются особенно сложными из-за изменяющегося эмоционального состояния. В модели СT эти состояния называются режимами (Young et al., 2003). В дополнение к разрабатываемой концепции режимов, которую мы уже обсуждали ранее, Янг разработал интервенции, который терапевт может использовать в качестве оружия для борьбы с различными режимами при их появлении. Например, различного рода вмешательства, когда пациент проваливается в режим уязвимого ребенка, рассерженного ребенка или режим угрозы и нападения. Таким образом, осознание терапевтом быстро изменяющегося эмоционального состояния пациента направляет его вмешательства на то, чтобы “выдернуть” пациента из его дезадаптивного режима в режимы, которые более продуктивны для терапевтической работы (то есть в режим уязвимого ребенка или здорового взрослого). Более подробное описание техник терапии режимов для работы с тяжелыми личностными расстройствами вы найдете в руководстве Янга и соавт. (2003).

Недавно проведенные исследования показали ограниченную эффективность когнитивного и поведенческого подходов на выборке судебно-психиатрических пациыентов с тяжелыми расстройствами личности (Timmerman & Emmelkamp, 2005). СТ является более эффективной альтернативой для заключенных с тяжелыми личностными расстройствами по нескольким причинам. Во-первых, теоретическая модель представляет концепцию, благодаря которой пациент и терапевт могут лучше понять смысл запускающих событий. Например, пациент может прийти к осознанию того, что он наиболее склонен к актам агрессии в моменты, когда чувствует насилие, покинутость или унижение (например, режимы ребенка, подвергнутого насилию, покинутого и униженного). Таким образом, СТ может увеличить эффективность стандартных когнитивно-поведенческих техник, связывая их с ранними дезадаптивными схемами и режимами пациента. Во-вторых, СТ включает в себя экспериенциальные техники для эмоциональной работы со схемами, которые не встречаются в стандартном когнитивно-поведенческом подходе. В-третьих, в СТ терапевтические отношения являются критически важными, именно они помогают измениться пациенту с тяжелыми личностными расстройствами, чей детский опыт со значимым взрослым, был неадекватным или токсическим. Этот подход «ограниченного родительства» не входит в когнитивную и поведенческую терапию. Наконец, работа с режимами обеспечивает концептуальную основу и набор вмешательств для управления быстро меняющимся эмоциональным состоянием у пациентов с расстройством личности. В нашей собственной терапевтической работе с заключенными мы пришли к выводу, что СТ подход может быть адаптирован для работы с судебно-психиатрическими пациентами без особых корректировок. Основное отличие состоит в том, что терапевты должны быть начеку и адаптированы с теми режимами, которые чаще всего встречаются у заключенных (например, режим атаки и нападения), но реже распространены в популяции психически больных. Таким образом, основной подход СТ остается прежним, но может быть подогнан к терапевтическим потребностям этой сложной выборки.

Дата добавления: 2019-11-16; просмотров: 159; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

12 3 4 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!