Синдром хронической коронарной недостаточности
Морфологический субстрат: стабильная атеросклеротическая бляшка в коронарной артерии со стенозом просвета более 70%.
Патогенез: преходящая ишемия миокарда, появляющаяся при повышении потребности миокарда в О2 и невозможности увеличения доставки О2 в соответствии с потребностью из-за стеноза коронарной артерии.
Симптомы и признаки синдрома хронической коронарной недостаточности
• Cтабильная стенокардия (стенокардия напряжения без ухудшения в течение последнего месяца).
• Инструментальные признаки преходящей ишемии миокарда при стресс-тестах (депрессия сегмента ST, если стресс-тест проводится под ЭКГ контролем или нарушения локальной сократимости ЛЖ, если стресс-тест проводится под контролем ЭхоКГ).
• КАГ – стенозы коронарных артерий более 70%.
Синдром поражения миокарда
В синдром поражения миокарда входят физикальные признаки (данные перкуссии границ сердца, пальпации сердца), данные ЭКГ, рентгенологического исследования и ЭхоКГ, которые указывают на изменение камер сердца (дилатацию и/или гипертрофию желудочков, дилатацию предсердий).
Необходимо отличать гипертрофию от дилатации. Под гипертрофией понимают утолщение стенки желудочка и увеличение массы миокарда. Дилатация – это расширение полости предсердия или желудочка.
Синдром поражения миокарда может быть следствием синдрома поражения эндокарда, когда при клапанных пороках происходит перегрузка давлением или объемом камер сердца с последующим их ремоделированием (дилатацией или гипертрофией):
|
|
|
- при МС перегрузка давлением ЛП приводит к дилатации ЛП;
- при МН перегрузка объемом ЛП и ЛЖ приводит к дилатации ЛП, дилатации и гипертрофии ЛЖ;
- при АС перегрузка давлением ЛЖ приводит к концентрической гипертрофии ЛЖ;
- при АН перегрузка объемом ЛЖ приводит к дилатации и гипертрофии ЛЖ.
При синдроме артериальной гипертензии (гипертоническая болезнь или симптоматические гипертензии) увеличивается постнагрузка на ЛЖ, что приводит к его гипертрофии и у части пациентов может развиться также и дилатация ЛЖ.
У пациентов, перенесших ИМ, часто развивается постинфарктное ремоделирование ЛЖ с его последующей дилатацией и иногда с формированием постинфарктной аневризмы ЛЖ.
Главной причиной ремоделирования ПЖ (его дилатации и гипертрофии) является ЛГ, которая увеличивает постнагрузку на ПЖ.
При некоторых заболеваниях сердца синдром поражения миокарда будет являться ведущим синдромом. При этих заболеваниях возникает первичное поражение сердечной мышцы (миокардиты, кардиопатии).
При выделении синдрома поражения миокарда сначала указывается какая камера изменена и тип изменения (гипертрофия и/или дилатация), признаки этого изменения и объяснение причины.
|
|
|
Гипертрофия ЛЖ
При изолированной гипертрофии ЛЖ происходит утолщение стенок ЛЖ на несколько миллиметров, поэтому физикальные признаки гипертрофии ЛЖ (пальпация верхушечного толчка (ВТ) и оценка положения левой границ сердца при перкуссии) малоинформативны.
Пальпация: резистентный ВТ.
ЭКГ: увеличение амплитуды зубцов R в левых грудных отведениях (V5-V6). Выявляются амплитудные ЭКГ критерии гипертрофии ЛЖ.
ЭхоКГ: утолщение межжелудочковой перегородки (МЖП) и задней стенки ЛЖ (ЗСЛЖ) в диастолу более 11 мм.
Дилатация ЛЖ
Пальпация: смещение ВТ левее среднеключичной линии, разлитой ВТ. При тяжелой дилатации ВТ может смещаться до передней подмышечной линии и еще левее и вниз – в 6-7-го межреберья.
Перкуссия: смещение левой границы сердца влево.
Рентген: смещение 4-й дуги левого контура влево.
ЭхоКГ: конечно-диастолический размер ЛЖ (КДР ЛЖ) более 56 мм.
При очень выраженной дилатации ЛЖ говорят о кардиомегалии. Критерии кардиомегалии: смещение ВТ до передней подмышечной линии и еще левее, КДР ЛЖ более 63 мм, кардио-торакальный индекс при рентгенологическом исследовании более 55-60%.
|
|
|
Гипертрофия и дилатация ПЖ
При поражении ПЖ гипертрофия и дилатация ПЖ развиваются одновременно, поэтому их объединяют. Преобладающим вариантом ремоделирования ПЖ является его дилатация.
Пальпация: сердечный толчок и эпигастральная пульсация, усиливающаяся на вдохе.
Перкуссия: смещение правой границы сердца вправо.
ЭКГ: смещение электрической оси сердца (ЭОС) вправо (угол α более 90°), увеличение амплитуды зубца r в отведении V1, амплитудные критерии гипертрофии ПЖ.
ЭхоКГ: расширение ПЖ, утолщение стенки ПЖ более 5 мм.
Дилатация левого предсердия
Рентген ОГК: увеличение 3-й дуги левого контура, сглаженная талия сердца.
ЭКГ: расширение и двугорбый зубец р (р-mitrale) в отведениях I, aVL, V5, V6.
ЭхоКГ: размер ЛП более 40 мм.
Дилатация правого предсердия
ЭКГ: высокий остроконечный р (р-pulmonale) в отведениях II, III, aVF.
ЭхоКГ: расширение ПП.
В табл. 1 приведены физикальные и инструментальные признаки синдрома поражения миокарда.
Таблица 1. Физикальные и инструментальные признаки синдрома поражения миокарда
| Гипертрофия ЛЖ | Дилатация ЛЖ | Дилатация и гипертрофия ПЖ | Дилатация ЛП | Дилатация ПП | |
| Пальпация | резистентный ВТ | смещение ВТ влево разлитой ВТ | сердечный толчок | ||
| Перкуссия | смещение левой границы влево | смещение правой границы вправо | |||
| Рентген | смещение 4-й дуги влево | смещение правого контура вправо | смещение 3-й дуги | смещение правого контура вправо | |
| ЭКГ | ↑R V5-V6 | ЭОС вправо ↑r V1 | Р-mitrale | P-pulmonale | |
| ЭхоКГ | МЖП > 11 мм ЗСЛЖ > 11 мм | КДРлж > 56 мм | расширение ПЖ | ЛП > 40 мм | расширение ПП |
Синдром поражения перикарда
|
|
|
Симптомы острого перикардита (при минимальном выпоте в перикард)
Жалобы: перикардиальные боли (резкие боли в области сердца с признаками плевральной боли – усиление боли на вдохе)
Аускультация: шум трения перикарда
ЭКГ: диффузный подъем сегмента ST в большинстве отведений ЭКГ
Симптомы перикардиального выпота (при большом выпоте в перикард)
Перкуссия: расширение границ сердца
Аускультация: глухие тоны сердца, ослабление тонов сердца
Рентген: сглаженные дуги сердца, трапециевидное сердце, расширение границ сердечной тени
ЭКГ: снижение амплитуды комплекса QRS
ЭхоКГ: выпот в полости перикарда
Симптомы тампонады сердца
Тампонада сердца развивается при быстром нарастании выпота в перикарде, что приводит к ограничению диастолического растяжения желудочков, нарушению их наполнения и тяжелым нарушения гемодинамики.
Осмотр: тяжелое состояние пациента, вынужденное положение, набухшие шейные вены.
Исследование пульса и давления: снижение АД, тахикардия, парадоксальный пульс (ослабление или исчезновение пульса на вдохе из-за снижения АД на вдохе при тампонаде).
Рентген: расширение сердечной тени, сглаженные дуги сердечной тени
ЭКГ: снижение амплитуды QRS
ЭхоКГ: выпот в перикарде и признаки тампонады: снижение скоростей потоков на митральном и аортальном клапане на вдохе, нарушение движения МЖП, качающееся сердце
Дата добавления: 2019-11-16; просмотров: 85; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!