Какие признаки заболеваний печени и желчного пузыря можно выявить при общем осмотре пациентов.
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
Учреждение образования
«Гомельский государственный медицинский университет»
Кафедра пропедевтики внутренних болезней
Обсуждено на заседании кафедры пропедевтики внутренних болезней
27 января 2018
Протокол № 1
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА
для проведения занятия со студентами
II курса лечебного факультета и ФПСЗС
по пропедевтике внутренних болезней
Тема № 6 (лечебный факультет, ФПСЗС, 3 часа)
Общий осмотр, осмотр брюшной полости, перкуссия и пальпация печени и селезенки. Самостоятельный сбор анамнеза и общий осмотр пациента
студентами с написанием фрагмента истории болезни.
Учебные и воспитательные цели, мотивация для усвоения темы, требования к исходному уровню знаний
Цель занятия
Научиться выявлять при общем осмотре, осмотре полости рта и живота признаки, характерные для заболевания печени и желчевыводящих путей. Научиться методам объективного клинического обследования пациентов с заболеваниями гепатобилиарной системы – пальпации и перкуссии печени, желчного пузыря, селезенки.
Мотивация для усвоения темы
Практически здоровые люди иногда могут испытывать кратковременные боли и чувство тяжести в правом подреберье. Указанные симптомы отмечаются при значительных физических нагрузках у малотренированных лиц, при избыточном употреблении жирной пищи, обильном употреблением крепких алкогольных напитков. Это объясняется перерастяжением связочного аппарата печени и дискинетическими явлениями в желчевыводящих путях.
|
|
|
У здоровых людей общий осмотр позволяет констатировать отсутствие признаков, характерных для заболевания печени и желчевыводящих путей: кожные покровы и видимые слизистые оболочки обычной окраски и влажности, форма живота соответствует конституциональному типу.
Знание характерных жалоб и умение выявить при общем осмотре признаки, присущие пациентам с заболеванием печении и желчевыводящих путей, позволяет заподозрить заболевания гепатобилиарной системы и целенаправленно осуществить диагностический поиск.
Требования к исходному уровню знаний
Студент должен знать
1. Характерные данные общего осмотра, осмотра полости рта и живота при заболеваниях печени и желчевыводящих путей.
2. Основные объективные симптомы и болезненные зоны, свидетельствующие о воспалении желчного пузыря.
3. Методику перкуссии печени по способу М.Г. Курлова.
4. Методику определения границ абсолютной тупости печени по способу В.П. Образцова.
|
|
|
5. Методику пальпации нижнего края печени.
6. Методику пальпации и перкуссии селезенки.
7. Методику пальпации желчного пузыря.
Студент должен уметь
1. Проводить общий осмотр и осмотр отдельных частей тела у больных с заболеваниями печени и желчевыводящих путей.
2. Клинически оценивать данные осмотра больных с заболеваниями гепатобилиарной системы.
3. Определять болезненные точки и симптомы при заболеваниях желчного пузыря.
4. Определять перкуторно размеры печени по способу М.Г.Курлова.
6. Определять границы печени по методу В.П. Образцова.
7. Проводить пальпацию нижнего края печени и давать клиническую оценку данным пальпации.
8. Проводить пальпацию селезенки и определять ее перкуторные размеры.
9. Систематизировать и давать интерпретацию данным объективного исследования больных с заболеваниями печени и желчевыводящих путей.
Контрольные вопросы из смежных дисциплин
1. Анатомия органов брюшной полости.
2. Функции печени и желчного пузыря.
3. Желчеобразование и желчеотделение.
4. Гистологическое строение печени.
5. Биохимические аспекты образования и обмена билирубина
Контрольные вопросы по теме занятия
|
|
|
1. Какие признаки заболеваний печени и желчного пузыря можно выявить при общем осмотре больных?
2. Осмотр живота у больных заболеваниями печени и желчевыводящих путей: методика, диагностическое значение. Механизмы возникновения асцита и его диагностика при заболеваниях печени.
3. Какие симптомы и болезненные зоны свидетельствуют о воспалении желчного пузыря?
4. Методика перкуторного определения границ и высоты абсолютной тупости печени, причины их изменения.
5. Методика перкуссии печени по способу М.Г. Курлова, размеры печени в норме.
6. Методика пальпации нижнего края печени.
7.Характеристика нижнего края печени в норме и при патологии.
8.Методика пальпации желчного пузыря.
9.Методика перкуссии селезенки, ее размеры в норме, изменения при патологии.
10. Методика пальпации селезенки, диагностическое значение.
Практическая часть занятия
1. Определение болезненных точек и перкуторных симптомов при заболеваниях желчного пузыря.
2. Определение перкуторно размеров печени по М.Г. Курлову.
3. Определение границы печени по способу В.П. Образцова.
4. Проведение пальпации нижнего края печени и оценка данных пальпации.
5. Проведение пальпации селезенки и определение ее перкуторных размеров.
|
|
|
6. Систематизация и интерпретация данных объективного исследования больных с заболеваниями печени и желчевыводящих путей.
Ход занятия
В ходе занятия отрабатываются практически навыки (см. п. 1-6) и обсуждаются контрольные вопросы согласно темы занятия.
Какие признаки заболеваний печени и желчного пузыря можно выявить при общем осмотре пациентов.
При общем осмотре в первую очередь определяют общее состояние пациента. При выраженной функциональной недостаточности печени (например, цирроз печени, рак) оно становится очень тяжелым вследствие выраженной интоксикации. Тяжелое состояние пациента может наблюдаться при острых воспалительных заболеваниях печени, желчного пузыря (например, абсцесс печени, острый холецистит). Однако при многих хронических заболеваниях печени и желчных путей общее состояние долгое время может оставаться удовлетворительным.
При печеночной колике пациенты беспокойны, мечутся в постели в поисках положения, при котором боли менее ощутимы.
Нарушение сознания в виде резкой эйфории или его угнетение вплоть до полной потери бывает при печеночной энцефалопатии, кульминацией которой является печеночная кома.
Общий вид пациента в большинстве случаев не изменяется. Гиперстенический тип телосложения со склонностью к ожирению характерен для пациентов с желчно-каменной болезнью. Значительное похудание, вплоть до развития кахексии, наблюдается при циррозах печени или при злокачественных опухолях печени и желчных путей.
При осмотре кожи и слизистых оболочек можно выявить желтуху, которая может быть различной интенсивности и оттенка. Раньше всего выявляется желтушность склер глаз, нижней поверхности языка и мягкого неба, затем окрашиваются ладони, подошва, и, наконец, вся кожа. Осмотр склер помогает дифференцировать истинную желтуху от экзогенной, так как длительный прием акрихина, риваноля, каротина (морковь), употребление большого количества апельсинов и мандаринов могут вызвать незначительную желтушность кожных покровов, но окрашивания склер при этом не происходит. Печеночная желтуха обычно сопровождается кожным зудом.
Желтушная окраска кожи может быть различных оттенков. Оранжево-желтый цвет кожи наблюдается при паренхиматозной желтухе. Лимонно-желтый цвет характерен для гемолитической желтухи. Зеленовато-желтый цвет обусловлен накопление биливердина и наблюдается чаще при механической желтухе.
В ряде случаев можно отметить бледность кожи вследствие анемизации при кровотечениях из варикозно расширенных пищеводных или геморроидальных вен при наличии синдрома портальной гипертензии. Серо-бурый или коричневый цвет кожи характерен для гемохроматоза – заболевания, связанного с нарушением обмена железа в организме и накоплением гемосидерина в различных органах и тканях.
При осмотре кожных покровов пациента можно выявить следы расчесов вследствие интенсивного зуда, часто расчесы подвергаются инфицированию и нагноению. Могут наблюдаться проявления геморрагического диатеза – петехиальная сыпь и кровоизлияния в кожу (синяки).
Нарушения холестеринового обмена проявляются внутрикожным отложением холестерина (ксантоматоз) в виде желтовато-белых отложений различной величины, которые располагаются особенно часто на веках и у внутреннего угла глаза (ксантелазмы), реже на коже кистей рук, локтей, стоп, грудной клетки, плеч, бедер (ксантомы).
Важным симптомом являются так называемые сосудистые звездочки, представляющие собой слегка возвышающиеся над поверхностью кожи пульсирующие телеангиоэктазии размером от 2 до 5 мм, изредка больше. Наиболее часто сосудистые звездочки располагаются на шее, лице, плечах, спине в межлопаточной области, реже на слизистых оболочках носа, рта, глотки. В сочетании с сосудистыми звездочками у пациентов с хроническим поражением печени могут наблюдаться так называемые печеночные ладони - симметричное покраснение кожи на ладонях в области тенора и гипотенора, обусловленное расширением мелких сосудов кожи. Механизмы возникновения сосудистых звездочек и печеночных ладоней связывают с нарушением распада эстрогенов в печени; эстрогены обладают расширяющим действием на сосуды кожи. Кроме того, при осмотре кистей рук нередко обнаруживают изменения пальцев по типу барабанных палочек.
Признаком нарушения инактивации женских половых гормонов в печени является гинекомастия (увеличение молочных желез) и нарушение роста волос на подбородке, груди, животе у мужчин. У женщин уменьшается рост волос в подмышечных областях, на лобке, нарушается менструальный цикл.
При осмотре полости рта можно выявить явления ангулярного стоматита, характерные для гиповитаминоза группы В, встречающегося при хронических заболеваниях печени. Язык имеет гладкую поверхность и ярко-красную окраску – «малиновый» язык, что связывают также с избытком эстрогенов в печени.
Наличие зеленовато-бурого кольца Кайзера-Флейшера по периферии роговицы глаз характерно для болезни Коновалова-Вильсона (заболевание характеризуется снижением синтеза в печени церулоплазмина – транспортного белка меди и повышенным отложением меди в тканях).
Осмотр живота у пациентов заболеваниями печени и желчевыводящих путей: методика, диагностическое значение. Механизмы возникновения асцита и его диагностика при заболеваниях печени.
Осмотр живота позволяет обнаружить ряд важных симптомов для диагностики заболеваний печени и желчевыводящих путей.
Живот может быть значительно увеличен вследствие скопления в брюшной полости свободной жидкости (асцит), который встречается при циррозе печени с портальной гипертензией, а также в результате значительной гепато- и спленомегалии. Во время осмотра пациента в вертикальном положении живот выглядит отвисшим, так как жидкость стекает вниз; в горизонтальном положении живот распластан («лягушачий» живот). Во время осмотра пациента в вертикальном положении нередко можно увидеть выпяченный пупок вследствие повышения внутрибрюшного давления. Этот признак отличает увеличение живота при асците и наличии крупных внутрибрюшных опухолей от увеличения живота при значительном ожирении, при котором пупок западает.
При осмотре живота можно выявить расширенную венозную сеть на передней брюшной стенке. Расширенная венозная сеть представляет собой анастомозы между системами воротной, верхней и нижней полых вен и является признаком портальной гипертензии. Расширенные и извитые венозные коллатерали, располагающиеся вокруг пупка, лучеобразно отходящие в разные стороны, образуют так называемую «голову Медузы»; они характерны для синдрома портальной гипертензии, наблюдающегося при циррозах печени, тромбозе и сдавлении воротной вены.
При местном осмотре области правого подреберья можно заметить локальную гиперпигментацию кожи вследствие частого прикладывания грелки, что свидетельствует о длительных болях в этой области.
При значительном увеличении печени и выраженном истощении пациента может наблюдаться выпячивание правого подреберья и подложечной области. Если брюшная стенка тонкая, иногда можно отметить, что область выбухания неровная, бугристая (например, при опухолях и кистах печени). Желчный пузырь может выпячивать брюшную стенку только при значительном его увеличении, особенно у истощенных пациентов (например, при водянке желчного пузыря, раке общего желчного протока и головки поджелудочной железы, сдавливающей общий желчный проток). В случае значительного увеличения селезенки наблюдается выбухание области правого подреберья.
Дата добавления: 2019-11-16; просмотров: 159; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!